CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG. Cột sống bao gồm nhiều đốt sống xếp chồng lên nhau tạo nên một cột nâng đỡ toàn bộ thân mình, có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và khoảng 3 đốt sống cụt (hình 1. Cột sống người bình thường nếu chiếu lên mặt phẳng trán thì nằm trên một đường thẳng, nếu chiếu trên mặt phẳng dọc giữa thì có hình chữ S tạo một sự mềm dẻo uyển chuyển và giữ được sự thăng bằng trong tư thế đứng.
Lồng ngực, khoang bụng và các cơ bám vào cột sống giúp nâng đỡ và ảnh hưởng đến vận động của cột sống. Nếu tách khỏi các cơ, cột sống được coi như một cột tương đối mềm dẻo gồm các thân đốt sống cứng nối với nhau bởi các thành phần có thể biến dạng (khớp, đĩa đệm và dây chằng). Các đốt sống lại chia làm phần phía trước (thân) và phía sau (bản sống, gai sau, mấu khớp, và gai ngang) hai phần này nối với nhau bởi cung đốt sống. Thân đốt sống phát triển nhờ sụn tăng trưởng phía trên và dưới.
Các thành phần có thể biến dạng cho phép vận động theo các hướng theo 3 mặt phẳng của cơ thể. Ví dụ như khi cột sống vẹo sang bên theo mặt phẳng trán thì thân đốt sống cũng xoay theo mặt phẳng ngang hướng về mặt lõm của đường cong. Nếu không có mô mềm và các xương sườn gắn vào cột sống sẽ oằn xuống nếu chịu sức nặng quá 2 kg. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy nếu cắt ngang dây chằng xương sườn - đốt sống thì biến dạng sẽ tăng lên gấp đôi.
Những thực nghiệm này cho thấy sự phối hợp thường xuyên giữa độ cong theo mặt phẳng trán của cột sống và độ xoay theo mặt phẳng ngang của các thân đốt sống theo những mức độ khác nhau. luan an 4 Hình 1.1 Cột sống nhìn trước, nghiêng và sau (Nguồn: Netter FH, Atlas of Human Anatomy bản dịch NXB y học 1997) Đa số các vẹo cột sống bắt đầu phát triển từ phần mềm (phần có thể biến dạng). Biến dạng này cuối cùng gây ra sự chậm phát triển ở sụn tiếp hợp của đốt sống ở phía lõm của đường cong và tạo ra đốt sống hình nêm. luan an 5 Đây là một ví dụ của luật Heuter-Volkmann, theo đó sụn tiếp hợp phát triển chậm lại nếu nó chịu một áp lực quá cao và ngược lại sụn tiếp hợp tăng phát triển nếu lực đè lên nó giảm đi.
Đặc tính cơ học của dây chằng của cột sống có ý nghĩa rất quan trọng trong sự phát triển và điều trị vẹo cột sống. Về mặt cơ học dây chằng thể hiện tính đàn hồi, sự dãn và biến dạng của nó phụ thuộc lực tác động và thời gian tác động. Lực kéo căng và liên tục tạo ra sự căng dãn dây chằng cột sống và chùng lỏng (relaxation). Sự căng dãn của dây chằng giải thích sự tăng nặng của vẹo cột sống sau tuổi trưởng thành xương dưới tác động thường xuyên của trọng lực và giải thích tầm quan trọng của sự thường xuyên kiểm tra xem miếng đệm của áo nẹp có bị lỏng không.
KHÁI NIỆM CHUNG Vẹo cột sống là biến dạng của cột sống có đường cong sang bên trên mặt phẳng trán và biến dạng xoay đạt tối đa ở đốt sống đỉnh đường cong [2], [5], [69], [76]. Theo Ủy ban Thuật ngữ của Hội nghiên cứu vẹo cột sống Mỹ [96] thì cột sống được gọi là vẹo khi trên X - Quang góc vẹo >100 Theo Sterling A. [96] cột sống được coi là thẳng khi góc vẹo <50 và không nhìn thấy được trên lâm sàng, nghi ngờ vẹo cột sống khi góc vẹo từ 50 - 100 và gọi là vẹo cột sống khi góc vẹo >100. Biến dạng xoay của các đốt sống là hệ quả tất yếu của vẹo cột sống có biến dạng ở các đốt sống.
Điều đó được giải thích bằng việc thân đốt sống là một khối lớn có xu hướng xoay về phía lồi của đường cong là nơi có khoảng rộng hơn. Còn khối gai sống nhỏ hơn có xu hướng xoay về phía lõm của đường cong có khoảng hẹp hơn. Sự xoay của các đốt sống ở vùng ngực tạo nên sự lồi lên của các xương sườn phía sau ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ luan an 6 (Gù xương sườn), độ xoay này tăng tỷ lệ thuận với sự tăng của góc vẹo tuy mức độ tỷ lệ này khác nhau tùy từng bệnh nhân. Vẹo cột sống chia làm 2 nhóm chính: vẹo không cấu trúc và vẹo cấu trúc [47] Vẹo cột sống không cấu trúc (hay vẹo cột sống chức năng) là vẹo cột sống chưa có biến dạng ở các đốt sống (như vẹo tư thế, vẹo bù trừ, vẹo do thoát vị đĩa đệm, vẹo do viêm, đau cơ.
Vẹo cột sống tư thế dễ dàng mất đi khi loại bỏ tác nhân gây vẹo như làm hết lệch chân, điều trị hết đau do thoát vị đĩa đệm hay hết đau cơ. Vẹo cấu trúc là vẹo cột sống có biến dạng nghiêng bên, hình nêm và xoay ở đốt sống. Có thể dùng nghiệm pháp cúi về phía trước (test Adams) để phân biệt vẹo cột sống cấu trúc và vẹo cột sống chức năng. Khi bệnh nhân cúi xuống đường cong vẹo sẽ mất đi ở vẹo cột sống chức năng và không mất đi trong vẹo cột sống cấu trúc và vì có sự xoay của các đốt sống nên dễ dàng phát hiện sự gồ lên về bên lồi đường cong của các xương sườn.
Nghiệm pháp này đóng vai trò quan trọng trong việc tầm soát bệnh vẹo cột sống ở trẻ em. Các loại vẹo cột sống cấu trúc: Có 4 loại vẹo cột sống cấu trúc cơ bản sau đây [5], [110]: Vẹo cột sống bẩm sinh: đây là vẹo cột sống có nguyên nhân do rối loạn trong tạo hình hay phân đoạn các đốt sống trong thời kỳ bào thai dẫn đến việc một số đốt sống chỉ có một nửa hoặc có dạng hình nêm (tật hemivertebra) hoặc một số đốt sống còn dính với nhau về một bên tạo nên một cầu xương. Vẹo cột sống do nguyên nhân thần kinh cơ (như bại liệt, bại não, loạn dưỡng cơ, nhược cơ bẩm sinh vv. Vẹo cột sống ở đây là do mất cân bằng lực cơ cộng với vai trò của tư thế và trọng lực.
luan an 7 Vẹo cột sống nằm trong bệnh cảnh của một số bệnh khác (như u sợi thần kinh, bệnh Marfan, còi xương, tạo xương bất toàn, khối u, chấn thương cột sống). Vẹo cột sống vô căn, là vẹo cột sống chưa biết rõ nguyên nhân cũng như cơ chế gây vẹo. Về cơ bản vẹo cột sống có thể chẩn đoán là vẹo cột sống vô căn sau khi đã loại trừ tất cả các vẹo cột sống có nguyên nhân khác. Trong số này vẹo cột sống vô căn chiếm đại đa số (khoảng 70 % đến 80% các trường hợp) [110].
PHÂN LOẠI VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN. Phân loại theo lứa tuổi, dựa vào thời điểm khởi phát bệnh Vẹo cột sống vô căn ở trẻ nhũ nhi. – Khởi phát từ lúc mới sinh cho tới 3 tuổi – Thường tạo đường cong lưng- thắt lưng và sang trái – Nam chiếm tỉ lệ lớn hơn nữ – Phần lớn đường cong tự điều chỉnh hoặc ngưng phát triển (85%). Pilcher cho thấy trên 90% vẹo cột sống ở trẻ nhũ nhi tự hạn chế và tự động điều chỉnh [76].
– 15% còn lại có khả năng tiến triển thành vẹo cột sống rất nặng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng tim-phổi [78], [84], [107]. Vẹo cột sống vô căn ở thiếu nhi – Khởi phát vào khoảng 4-9 tuổi – Tỷ lệ nam/ nữ khoảng 1/2 – Thường không tự mất đi – Khoảng 70% các đường cong tăng nặng cần điều trị và một nửa số bệnh nhân này cần phẫu thuật [107] luan an 8 – Tiến triển đều đặn và có thể tạo nên vẹo cột sống rất nặng Vẹo cột sống vô căn ở tuổi thiếu niên – Vẹo cột sống ở lứa tuổi 10- 17 tuổi – Chiếm hầu hết số BN vẹo cột sống đến khám (80%) – Hầu hết là nữ (tỉ lệ nam/nữ là 1/4) – Đường cong có thể tăng tiến rất nhanh lúc dậy thì [110]. Ngoài ra để đơn giản người ta còn có thể chia vẹo cột sống vô căn làm 2 loại: loại khởi phát sớm (trước 10 tuổi) và loại khởi phát muộn (sau 10 tuổi) [31]. Phân loại theo vị trí của đường cong [76] Vẹo cột sống cổ: đỉnh vẹo giữa C2 và C6 Vẹo cột sống cổ – ngực: đỉnh vẹo giữa C7 và T1 Vẹo cột sống ngực: đỉnh vẹo ở giữa T2 và T11 Vẹo cột sống ngực-thắt lưng: đỉnh vẹo giữa T12 và L1 Vẹo cột sống thắt lưng: đỉnh vẹo giữa L2 và L4 Vẹo côt sống thắt lưng- cùng: đỉnh vẹo từ L5 trở xuống 1.
Phân loại theo loại đường cong. Loại 1 đường cong đơn thuần Loại 2 đường cong có đường cong vô căn và đường cong thứ phát Loại 3 đường cong 1. Phân loại theo King- Moe và phân loại theo Lenke Để chỉ định phẫu thuật cho vẹo cột sống được chính xác hơn King và Moe đưa ra một phân loại có thể cho biết có thể đặt dụng cụ và hàn xương chỉ một đường cong ngực hay cả hai đường cong ngực và thắt lưng đối với đường cong đôi. luan an 9 Loại 1: Đường cong đôi ngực và thắt lưng, đường cong thắt lưng lớn hơn đường cong ngực, 2 đường cong này đều dễ thấy trên lâm sàng, cả 2 đường cong đều đi qua đường giữa.
Cả 2 đường cong có độ mềm dẻo gần tương đương nhau. Đường cong đôi thật sự này cần hàn xương cả hai Loại 2: đường cong đôi ngực và thắt lưng, đường cong thắt lưng ít nổi rõ trên lâm sàng. Cả 2 đều đi qua đường giữa. Đường cong thắt lưng mềm dẻo hơn.
Loại đường cong đôi này cho phép hàn xương chọn lọc ở đường cong ngực. Loại 3: đường cong ngực mất bù rất ít hoặc không mất bù, đường cong thắt lưng không đi qua đường giữa. Loại 4: đường cong ngực dài. Mất bù rõ, đường cong qua đường giữa tại L4.
Loại 5: đường cong ngực đôi, đường cong ngực cao nổi rõ trên lâm sàng Mặc dù được sử dụng rộng rãi để lên kế hoạch phẫu thuật nhưng phân loại này không bao gồm đầy đủ các loại đường cong. Do vậy người ta còn dùng một phân loại đầy đủ hơn của Lenke [76]. Theo Lenke đường cong trong mặt phẳng trán được chia thành đường cong ngực cao, đường cong ngực chính, đường cong ngực - thắt lưng hoặc thắt lưng.