ĐẶT VẤN ĐỀ Phế cầu là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em trên toàn thế giới [181], năm 2015 phế cầu gây ra khoảng 12,4 triệu trường hợp viêm phổi và 318.000 trường hợp tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [157]. Phế cầu là nguyên nhân gây viêm phổi hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi [105], [150], viêm phổi do phế cầu chiếm từ 27% đến 61,7% viêm phổi được chẩn đoán bằng X-quang ngực [38], [62], [73]. Viêm phổi do phế cầu là dạng nặng nhất của viêm phổi ở trẻ em, trên 90% viêm phổi do phế cầu ở trẻ em phải vào viện cấp cứu [178], [179]. Tử vong gây ra bởi viêm phổi do phế cầu chiếm 55,8% số trường hợp tử vong do viêm phổi [85] và 81% số trường hợp tử vong do phế cầu ở trẻ dưới 5 tuổi [157].
Viêm phổi do phế cầu ở trẻ em xảy ra đột ngột và rầm rộ, thường sốt rất cao dung nạp kém, biến đổi toàn trạng. Tổn thương X-quang phổi xuất hiện muộn nên khó khăn trong chẩn đoán và điều trị. Bệnh xuất hiện các biến chứng như viêm mủ màng phổi, áp xe phổi, tràn khí khoang màng phổi, nhiễm khuẩn huyết và dẫn đến tử vong nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [114], [174]. Phế cầu ngày càng giảm nhạy cảm và trở nên kháng hoàn toàn với penicillin, dần dần xuất hiện những chủng kháng với một hay đồng thời với nhiều loại kháng sinh khác [177].
Ở Việt Nam, gánh nặng bệnh tật viêm phổi còn cao, xếp thứ 9 trong số 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất năm 2008, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/trẻ dưới 5 tuổi/ năm [139]. Phế cầu là nguyên nhân gây viêm phổi hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam [14], [17], [30]. Tỷ lệ viêm phổi do phế cầu ở trẻ em và tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu thay đổi theo thời gian và địa điểm. Mặt khác, tại Việt Nam hiên nay có ít nghiên cứu đầy đủ về dịch tễ lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em.
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện 2 Nhi Trung ương nhằm giải đáp một số câu hỏi sau: Dịch tễ viêm phổi do phế cầu ở trẻ em có gì thay đổi so với trước đây? Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi do phế cầu hiện nay như thế nào? Yếu tố nào liên quan đến tình trạng viêm phổi do phế cầu ở trẻ em hiện nay? và điều trị như thế nào với tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu như hiện nay? Chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị của viêm phổi do phế cầu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2015- 2018)” nhằm các mục tiêu nghiên cứu sau đây: 1. Xác định một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và yếu tố liên quan của trẻ bị viêm phổi do phế cầu điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2015- 2018). Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính kháng kháng sinh của phế cầu trên trẻ mắc viêm phổi do phế cầu. Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em.
Một số khái niệm và thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu - Viêm phổi: Bao gồm viêm phế quản phổi và viêm phổi thùy [184]. Viêm phế quản phổi: Là những ổ tổn thương nhu mô phổi kết hợp với tổn thương phế quản và tiểu phế quản. Viêm phổi thùy: Là sự tổn thương đông đặc nhu mô một phân thùy hay tiểu phân thùy phổi. - Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là viêm phổi ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện [20].
- Đồng nhiễm là khi đồng thời cùng một lúc có từ hai mầm bệnh cùng phối hợp tác động gây bệnh. Khi đó gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm. - Bội nhiễm Trong khi bệnh đang tiến triển, chưa khỏi lại có mầm bệnh khác nhờ điều kiện thuận lợi nào đó mà xâm nhập cùng gây bệnh thì gọi là nhiễm trùng thứ phát hay bội nhiễm. - Viêm phổi do phế cầu đơn thuần Bệnh nhi mắc viêm phổi chỉ do một tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi là phế cầu.
- Viêm phổi do phế cầu đồng nhiễm Tình trạng trẻ mắc viêm phổi do hai hay nhiều tác nhân vi sinh gây nên, trong đó một tác nhân là phế cầu. Đặc điểm hệ hô hấp trẻ em 1. Các đặc điểm về giải phẫu - Mũi và xoang Ở trẻ nhỏ, sự hô hấp bằng đường mũi còn hạn chế vì mũi và khoang hầu tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp. Vì vậy không khí đi vào 4 không được sưởi ấm và lọc sạch đầy đủ.
Niêm mạc mũi mỏng, mịn, lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô hình trụ giàu mạch máu và bạch huyết. Chức năng bảo vệ niêm mạc của trẻ nhỏ còn yếu nên dễ bị viêm nhiễm. Tổ chức hang ở lớp dưới niêm mạc mũi ít phát triển, phát triển mạnh ở trẻ trên 5 tuổi. Các xoang mũi trẻ em xuất hiện từ từ cùng với sự phát triển cơ thể.
Chỉ có xoang sàng xuất hiện ngay khi sinh - Họng- hầu Họng hầu trẻ em tương đối hẹp và ngắn, có hình phễu hẹp, sụn mềm và nhẵn. Họng phát triển mạnh trong năm đầu và vào tuổi dậy thì. Niêm mạc họng được phủ bằng lớp biểu mô rung hình trụ. Vòng bạch huyết Waldayer phát triển mạnh lúc trẻ được 4-6 tuổi cho đến tuổi dậy thì.
- Thanh quản Có hình phễu mở rộng ở phía trên. Ở trẻ bú mẹ, thanh quản nằm ở vị trí cao hơn 2 đốt sống so với người lớn. Thanh quản phát triển từ từ nhưng đến tuổi dậy thì thì phát triển mạnh - Khí quản Niêm mạc khí quản nhẵn, nhiều mạch máu và tương đối khô do các tuyến của niêm mạc chưa phát triển. Sụn khí phế quản mềm, dễ co giãn.
- Phế quản Nhánh phế quản phải tiếp tục hướng đi của khí quản và rộng hơn phế quản trái nên dị vật dễ rơi vào hơn. Nhánh phế quản trái đi sang một bên và nhỏ hơn phế quản phải. - Phổi + Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi. Ở trẻ sơ sinh phổi chỉ nặng khoảng 50- 60 gr.
Khi trẻ 6 tháng tuổi, trọng lượng phổi tăng gấp 3 lần, và đến 12 tuổi thì tăng gấp 20 lần. + Thể tích phổi tăng nhanh theo tuổi: sơ sinh là 65ml, đến 12 tuổi tăng lên 10 lần. 5 + Kích thước phế nang và diện tích hô hấp cũng tăng nhanh. Ở trẻ sơ sinh là 6 m2, ở người lớn là 50 m2.
+ Từ sơ sinh đến 8 tuổi, phổi phát triển chủ yếu bằng tăng số lượng phế nang. Từ 8 tuổi trở đi chủ yếu do sự tăng kích thước của phế nang. + Đặc điểm phổi trẻ em có nhiều mạch máu và bạch mạch, nhiều cơ trơn, ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt là quanh các phế nang và thành bạch mạch. Các cơ hô hấp chưa phát triển hoàn chỉnh nên lồng ngực di động kém.
- Rốn phổi Gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu và nhiều hạch bạch huyết. Những hạch này liên hệ với các hạch khác ở phổi. - Lồng ngực Lồng ngực trẻ sơ sinh tương đối ngắn, có hình trụ, đường kính trước- sau hầu như bằng đường kính ngang. Xương sườn nằm ngang và thẳng góc với cột sống, cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ.
Do đặc điểm này khi trẻ hít vào, lồng ngực không thay đổi mấy và do đó cũng giải thích được tại sao trẻ nhỏ thở chủ yếu bằng cơ hoành. Khi trẻ biết đi, lồng ngực có sự thay đổi. Các xương sườn chếch xuống dưới, đường kính ngang tăng nhanh và gấp 2 lần đường kính trước- sau. Các đặc điểm sinh lý - Nhịp thở: Ở thời kỳ sơ sinh, do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên nhịp thở dễ bị rối loạn với những cơn ngừng thở ngắn và thở lúc nhanh lúc chậm lúc nông lúc sâu.
Tần số thở bình thường ở trẻ em giảm dần theo tuổi: Sơ sinh: 40- 60 lần/phút. 3 tháng: 40- 45 lần/phút. 6 tháng: 35- 40 lần/phút. 1 tuổi : 30- 35 lần/phút.
3 tuổi : 25- 30 lần/phút. 6 6 tuổi : 20- 25 lần/phút. - Kiểu thở Sơ sinh và bú mẹ: thở bụng là chủ yếu. Trẻ 2 tuổi: thở hỗn hợp ngực và bụng.
Trẻ 10 tuổi: trẻ trai thở bụng trẻ gái thở ngực. - Quá trình trao đổi khí ở phổi Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn ở người lớn. Ở trẻ dưới 3 tuổi lượng không khí hít vào trong 1 phút theo đơn vị trọng lượng cơ thể nhiều gấp đôi và ở trẻ 10 tuổi nhiều gấp hơn 1,5 lần so với người lớn. Để đảm bảo cho nhu cầu oxy cao, bộ máy hô hấp của trẻ em có một số cơ chế để bù là thở nông và thở nhanh hơn.
- Điều hòa hô hấp Cơ chế điều hòa hô hấp ở trẻ em cũng tuân theo những qui luật sinh lý như người lớn. Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển có tính tự động và nhịp nhàng. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trong mấy tháng đầu, vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở Kết luận: + Điều kiện hô hấp của trẻ em tương đối khó khăn hơn người lớn, trong khi nhu cầu oxy đòi hỏi cao hơn nên trẻ em dễ bị thiếu oxy. + Do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiều mạch máu và bạch huyết nên dễ bị xẹp phổi ở trẻ nhỏ, rối loạn tuần hoàn phổi và quá trình trao đổi khí.
+ Do những đặc điểm giải phẩu, sinh lí như trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ, dễ bị mắc các bệnh đường hô hấp, đặc biệt là viêm phổi. Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm phổi do phế cầu ở trẻ em 1. Tỷ lệ mắc 1. Trên thế giới - Ở các nước đang phát triển: Nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm, bệnh chứng, thực hiện từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 6 năm 2014 của Mạng lưới GABRIEL, xác định các vi sinh vật liên quan đến viêm phổi ở trẻ em <5 tuổi ở các nước đang phát triển và mới nổi có tỷ lệ bao phủ vắc xin liên hợp phế cầu thấp: Campuchia, Trung Quốc, Haiti, Ấn Độ, Madagascar, Mali, Mông Cổ và Paraguay.
Tỷ lệ gây bệnh quần thể điều chỉnh (adjusted population attributable fraction: aPAF) của phế cầu là cao nhất, chiếm 42,2% (35,5% –48,2%) [49].