ĐẶT VẤN ĐỀ Sởi là một trong những bệnh truyền nhiễm hay gặp ở trẻ nhỏ, dễ lây lan thành dịch và gây ra nhiều di chứng hoặc tử vong. Hàng năm có khoảng 2 triệu trường hợp tử vong và 15.000 trẻ nhỏ bị mù lòa do sởi trên toàn thế giới [151]. Những năm gần đây, các ca tử vong do sởi đã giảm 84% (từ 550.100 trường hợp tử vong năm 2000 xuống còn 89.780 trường hợp năm 2016) nhưng các nước đang phát triển dịch sởi vẫn đang phổ biến. Tiêm chủng được biết đến như là biện pháp phòng bệnh hiệu quả nhất với hơn 100 triệu trẻ sơ sinh được tiêm mỗi năm và cứu sống 2-3 triệu người mỗi năm.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trước khi có vắc xin, khoảng 90% trẻ nhỏ bị nhiễm sởi trước khi đạt đến tuổi 15 [155] [62]. Trên thế giới, chương trình tiêm chủng mở rộng bắt đầu từ năm 1974 và phát triển rất nhanh với nhiều thành quả bảo vệ sức khỏe được ghi nhận. Tới nay, có 190 quốc gia thực hiện chương trình tiêm chủng mở rộng với gần 30 loại vắc xin. Tiêm chủng mở rộng bắt đầu triển khai ở Việt Nam năm 1981 do Bộ Y tế khởi xướng với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thế giới và Quỹ nhi đồng liên hợp quốc.
Mục tiêu ban đầu của chương trình là cung cấp dịch vụ tiêm chủng miễn phí cho trẻ em dưới 1 tuổi, bảo vệ trẻ khỏi 6 bệnh truyền nhiễm (Lao, Bạch hầu, Ho gà, Uốn ván, Bại liệt, và Sởi). Đến nay, đã có 11 loại vắc xin đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng [5]. Tại Việt Nam, sởi cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ nhỏ. Năm 2008, tỷ lệ tử vong ở trẻ nhỏ do nhóm 5 bệnh: sởi, ho gà, bại liệt, bạch hầu, uốn ván chiếm 0,9% trong đó riêng bệnh sởi đã là 0,6%.
Số ca nghi sởi trên toàn quốc được báo cáo trong giai đoạn 2005-2009 là 36.086 luan an 2 ca được chẩn đoán xác định phòng thí nghiệm [83]. Mục tiêu loại trừ sởi vào năm 2012 được đặt ra trong Chương trình Mục tiêu Quốc gia đã không đạt được [6]. Năm 2012, Tổ chức Y tế thế giới c ng với các quốc gia thành viên đã thống nhất đặt mục tiêu loại trừ bệnh sởi tại 5 khu vực vào năm 2020 và khẳng định chiến lược hàng đầu để đạt mục tiêu là tiêm chủng 2 mũi vắc xin sởi đạt tỉ lệ cao, đảm bảo trên 95% cộng đồng có miễn dịch phòng sởi [151], đây cũng là chủ trương của Chính phủ Việt Nam [6]. Tuy nhiên gần đây dịch sởi đã quay trở lại ở một số nước đã từng khống chế thành công hoặc loại trừ căn bệnh này.
Đặc biệt năm 2014, dịch sởi bùng phát trên phạm vi toàn thế giới với 178/194 quốc gia trên cả 6 khu vực trên thế giới ghi nhận ca bệnh [157]. Tại Việt Nam dịch sởi bùng phát ở 63/63 tỉnh thành phố trong đó có Hà Nội. Như vậy mục tiêu loại trừ sởi trên phạm vi 5 khu vực trên thế giới vào năm 2020 lại đang bị đe dọa nghiêm trọng, trong đó cam kết loại trừ sởi của Việt Nam vào năm 2020 cũng nhiều khả năng không thực hiện được. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh sởi trên thế giới hiện nay đã có những thay đổi, đặc biệt sau một thời gian dài toàn thế giới thực hiện tiêm vắc xin sởi đạt tỉ lệ cao: tính mùa và chu kỳ không còn rõ nét, thời gian giữa các vụ dịch sởi kéo dài hơn, quy mô các vụ dịch bị thu nhỏ nhưng có xu hướng tái diễn, lứa tuổi mắc sởi dần dịch chuyển sang lứa tuổi lớn và đặc biệt ghi nhận số mắc cao ở trẻ rất nhỏ khi chưa đến tuổi tiêm chủng [151].
Hà Nội với dân số chiếm 1/10 của cả nước, tình hình sởi của Hà Nội đóng một vai trò quan trọng trong tình hình sởi của cả quốc gia và khu vực. Với thực trạng mật độ dân số Hà Nội năm 2019 là 2.398 người/km2, cao thứ 2 trong cả nước, cùng với tốc độ thị hóa mạnh mẽ và xu hướng di cư đến đây ngày càng tăng thì việc kiểm soát dịch bệnh sẽ ngày càng khó khăn. Năm 2008 – 2009 tại Hà Nội xảy ra vụ dịch sởi với tổng số 946 trường hợp sởi xác định, bệnh nhân chủ yếu là trẻ dưới 5 tuổi (22,6%) và trẻ từ 15 tuổi trở lên (71,1%). Năm 2014 tổng số đã ghi nhận 4.279 trường hợp sởi xác định dịch tễ luan an 3 học và 1.691 trường hợp sởi xác định phòng thí nghiệm.
Hầu hết trẻ mắc sởi là do chưa tiêm phòng vắc xin. Có nhiều lý do của việc trẻ không được tiêm phòng vắc xin sởi trong đó lý do đã được chứng minh là không ít phụ huynh của các em nhỏ theo trào lưu "tẩy chay" vắc xin, không cho con tiêm phòng sởi [2]. Một giả thiết nữa mà chúng tôi đưa ra đó là có thể kháng thể kháng vi rút sởi của mẹ không có hoặc thiếu hụt, dẫn đến khả năng truyền kháng thể từ mẹ sang con hiện nay không đầy đủ nên trẻ dễ bị mắc bệnh sởi ngay từ sau sinh. Bởi vì thống kê tại vụ dịch 2014 chỉ ra, có đến 24,6% số trường hợp mắc sởi là trẻ em dưới 9 tháng tuổi - chưa đến lịch tiêm chủng vắc xin sởi.
Nếu giả thiết đó là đúng thì việc không có hành động kịp thời cho vấn đề đó có thể khiến mục tiêu loại trừ sởi vào năm 2020 của Việt Nam sẽ không đạt được. Trước tình hình đó câu hỏi đặt ra là: - Đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi tại Hà Nội qua các vụ dịch trong 10 năm qua như thế nào? Có đặc điểm gì khác so với các tỉnh, thành phố trong nước và so với các khu vực khác trên thế giới? - Tình trạng miễn dịch với vi rút sởi của phụ nữ có thai hiện nay như thế nào? Tình trạng kháng thể kháng vi rút sởi từ mẹ truyền sang con của trẻ em dưới 1 tuổi như thế nào? Có tương quan với tình trạng kháng thể của mẹ hay không? Có đủ khả năng bảo vệ trẻ khỏi bệnh sởi hay không? có cần thay đổi chiến lược tiêm chủng hay không? Nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi tại Hà Nội giai đoạn 2006 – 2015 và tình trạng kháng thể IgG kháng vi rút sởi ở cặp mẹ - con đến 9 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan” được thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi tại Thành phố Hà Nội giai đoạn từ 2006 – 2015 2. Xác định tình trạng kháng thể IgG kháng vi rút sởi ở cặp mẹ - con đến 9 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Ba Vì, Thành phố Hà Nội 2016 - 2017.
luan an 4 CHƢƠNG I. Đ iểm ị h tễ họ ệnh sởi 1. cn ng ện Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm cấp t nh lây qua đường hô hấp do vi rút sởi (Measles virus) thuộc chi Morbillivirus, họ Paramyxoviridae [155], [62]. Vi rút chỉ có một tuýp huyết thanh duy nhất và bền vững.
Nhờ vậy, hiệu quả của vắc xin trong phòng bệnh là cao, miễn dịch quần thể với sởi có thể đạt trên 95% nếu quần thể được tiêm đủ hai liều vắc xin [38]. Hình thái vi rút sởi Hình 1. Hình thái và cấu trúc vi rút sởi [107] luan an 5 Quan sát dưới kính hiển vi điện tử cho thấy vi rút sởi có vỏ bọc và vật liệu di truyền ARN là một sợi đơn âm hình xoắn. Hình thể vi rút thường đa dạng: hình khối hoặc hình sợi, đường kính khoảng 120-125 nm.
Trên bề mặt lớp vỏ có các gai nhú dài 5-6 nm. Nếu chỉ nhận dạng qua hình thể thì rất khó phân biệt vi rút sởi với các vi rút khác thuộc họ Paramyxoviridae. Các protein Vi rút sởi có các protein cấu trúc: Vật liệu di truyền là sợi ARN được bọc bởi nucleocapsid (N), được liên kết lại với phosphoprotein (P) và Larger protein (L). Còn protein Matrix (M) nằm bên trong lớp vỏ.
Các gai nhú glycoprotein do Hemag-glutinin (H) và Fusion (F) tạo thành. Các gai này chồi lên trên bề mặt hạt vi rút. Ngoài ra có 2 protein C và V không tham gia cấu trúc vi rút nhưng có vai trò điều khiển quá trình phiên giải và sao chép. Vai trò của các protein này đang tiếp tục được nghiên cứu [42].
Trong số các protein, glycoprotein F và H đóng vai trò quan trọng trong việc gây nhiễm và sinh miễn dịch. Kháng nguyên H làm nhiệm vụ bám dính vào các receptor của vật chủ. Kháng nguyên F1 có hoạt tính tan huyết, giúp cho vi rút dễ dàng xâm nhập vào bên trong tế bào. Sau khi vi rút vào cơ thể, kháng nguyên bề mặt (F và H) kích thích mạnh mẽ hệ miễn dịch của vật chủ sinh ra kháng thể trung hòa.
Nhiều nghiên cứu cho thấy kháng nguyên H quyết định tính sinh miễn dịch và miễn dịch với kháng nguyên này có thể tồn tại suốt đời [137]. Các kháng nguyên của vi rút sởi Vi rút sởi có 4 cấu trúc kháng nguyên. • K ng ngu ên ngưng kết hồng cầu Kháng nguyên vi rút sởi có khả năng ngưng kết hồng cầu khỉ nhưng không có khả năng ngưng kết hồng cầu người. Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu được phân bố trên bề mặt hạt vi rút như hình các gai, cấu tạo từ luan an 6 glycoprotein.
Nhiều nghiên cứu cho thấy đây là kháng nguyên quyết định tính sinh miễn dịch. • Kháng nguyên kết hợp bổ thể Đây là thành phần nuleocapsit, còn gọi là kháng nguyên hòa tan. Có thể gặp kháng nguyên này trong bào tương hoặc trong nhân tế bào nhiễm vi rút sởi. • Kháng nguyên tan huyết Cấu trúc của kháng nguyên này tương ứng với protein F1.
Hoạt tính tan huyết liên quan chặt chẽ đến khả năng phá hủy màng tế bào giúp cho vi rút dễ dàng xâm nhập vào bên trong tế bào. Kháng nguyên này có thể làm ly giải hồng cầu. Tuy nhiên, khi đã có hoạt t nh ngưng kết hồng cầu thì hoạt tính tan huyết không biểu hiện. Hai hoạt tính này là 2 yếu tố quyết định tính lây nhiễm của vi rút.
• Kháng nguyên trung hòa Hoạt t nh trung hòa cũng nằm ngay trên bề mặt hạt vi rút. Protein H đóng vai trò chính trong sinh miễn dịch của vi rút. Các kháng thể kháng trực tiếp glycoprotein này có 2 hoạt tính ức chế ngưng kết hồng cầu và trung hòa. Chức năng của protein H là tấn công và bám vào các bộ phận thụ cảm (receptor) của tế bào chủ, từ đó vi rút lọt được vào bào tương của tế bào để nhân lên [111].