Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cặp ống động mạch bằng clip ở trẻ em

Luận án tiến sĩ y tế phân tích đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cặp ống động mạch bằng clip ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm,

• Trường học: Bệnh viện Nhi Trung ương
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Đánh Giá Phẫu Thuật Nội Soi Cặp Ống Động Mạch Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2012
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về bệnh còn ống động mạch
• 1.2. Chẩn đoán bệnh còn ống động mạch

Tóm tắt

I. Giới thiệu về ống động mạch

Ống động mạch (OĐM) là một cấu trúc quan trọng trong hệ tuần hoàn của trẻ em, kết nối động mạch phổi và động mạch chủ. Trong thời kỳ bào thai, OĐM có vai trò huyết động quan trọng, nhưng sau khi sinh, nếu không tự đóng lại, nó có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng. Tỷ lệ tồn tại OĐM sau 72 giờ là khoảng 1/2000 trẻ sinh sống, với tỷ lệ nam gấp đôi nữ. Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời là rất cần thiết để giảm thiểu tỷ lệ tử vong, đặc biệt trong năm đầu đời.

1.1. Tình trạng bệnh lý

Bệnh lý còn ống động mạch (CODM) có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng như suy tim, viêm phổi, và thậm chí tử vong nếu không được điều trị. Triệu chứng điển hình bao gồm tiếng thổi liên tục ở khoang liên sườn II bên trái. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán tiêu chuẩn vàng giúp đánh giá tình trạng OĐM và chỉ định điều trị phù hợp.

II. Phẫu thuật nội soi cặp ống động mạch

Phẫu thuật nội soi cặp ống động mạch đã được áp dụng từ năm 1993 và mang lại nhiều ưu điểm như giảm thiểu tổn thương, thời gian mổ ngắn, và thời gian nằm viện thấp. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, phương pháp này đã được thực hiện từ năm 2012, tuy nhiên, vẫn còn nhiều thách thức trong việc áp dụng cho trẻ em dưới 6 tuổi. Tỷ lệ shunt tồn lưu sau phẫu thuật vẫn còn là một vấn đề cần được nghiên cứu thêm.

2.1. Kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi yêu cầu bác sĩ có kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại. Phẫu thuật này không chỉ giúp điều trị CODM mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống cho trẻ em. Tuy nhiên, việc áp dụng phương pháp này cần được cân nhắc kỹ lưỡng, đặc biệt là đối với trẻ sơ sinh.

III. Đánh giá kết quả phẫu thuật

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cặp ống động mạch là rất quan trọng để xác định hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Các yếu tố như tình trạng sức khỏe trước phẫu thuật, kỹ thuật thực hiện, và chăm sóc sau phẫu thuật đều ảnh hưởng đến kết quả. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công cao, tuy nhiên, cần có các nghiên cứu dài hạn để theo dõi tình trạng sức khỏe của trẻ sau phẫu thuật.

3.1. Tình trạng sức khỏe sau phẫu thuật

Chăm sóc sau phẫu thuật là một yếu tố quan trọng để đảm bảo sự hồi phục của trẻ. Theo dõi các triệu chứng và biến chứng có thể xảy ra là cần thiết. Các nghiên cứu cho thấy rằng trẻ em sau phẫu thuật nội soi có thể hồi phục nhanh chóng và có chất lượng cuộc sống tốt hơn so với các phương pháp phẫu thuật truyền thống.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ống động mạch (OĐM) là một cấu trúc huyết động quan trọng trong tuần hoàn bào thai, nối động mạch phổi với động mạch chủ. Bình thường, ống này tự đóng trong vòng 48 giờ sau sinh, tuy nhiên, bệnh lý còn ống động mạch (CODM) xảy ra khi ống này tồn tại sau 72 giờ, với tỷ lệ khoảng 1/2000 trẻ sinh sống, nam gấp đôi nữ. CODM là một dị tật tim bẩm sinh phổ biến, chiếm từ 5% đến 10% trong các dị tật tim bẩm sinh khác. Tỷ lệ tử vong ở nhũ nhi không điều trị có thể lên đến 30% trong năm đầu đời, với độ tuổi trung bình tử vong là 17 tuổi nếu không được can thiệp.

Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cặp clip ống động mạch ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương, mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng trẻ em từ sơ sinh đến dưới 6 tuổi, có đường kính ống động mạch ≤ 8 mm, cân nặng từ 2 kg trở lên, trong khoảng thời gian từ tháng 5/2010 đến tháng 3/2012.

Việc nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện phương pháp điều trị CODM, giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong, đồng thời nâng cao chất lượng cuộc sống cho trẻ em mắc bệnh. Các chỉ số đánh giá như tỷ lệ thành công phẫu thuật, tỷ lệ shunt tồn lưu, thời gian nằm viện và biến chứng sau mổ sẽ được phân tích chi tiết nhằm cung cấp cơ sở khoa học cho việc ứng dụng rộng rãi kỹ thuật phẫu thuật nội soi trong điều trị CODM.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về sinh lý học và phôi thai học của ống động mạch, cơ chế đóng ống sau sinh và các yếu tố ảnh hưởng như nồng độ oxy, Prostaglandin, tuổi thai, nhiễm virus, yếu tố di truyền và địa lý. Các khái niệm chính bao gồm:

• Ống động mạch (OĐM): ống nối giữa động mạch phổi và động mạch chủ trong tuần hoàn bào thai.
• Shunt trái-phải: luồng máu chảy từ động mạch chủ sang động mạch phổi qua ống động mạch, ảnh hưởng đến huyết động và triệu chứng lâm sàng.
• Phẫu thuật nội soi cặp clip: kỹ thuật thắt ống động mạch bằng clip qua nội soi lồng ngực, giảm xâm lấn so với mổ mở truyền thống.
• Shunt tồn lưu: hiện tượng ống động mạch không đóng hoàn toàn sau phẫu thuật, gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
• Tăng áp động mạch phổi: biến chứng huyết động do shunt lớn, ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu, thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 5/2010 đến tháng 3/2012. Cỡ mẫu tối thiểu là 60 bệnh nhân, được tính dựa trên công thức thống kê với độ tin cậy 95%, sai số 6%, và tỷ lệ thành công phẫu thuật ước lượng 94%.

Đối tượng nghiên cứu là trẻ em từ sơ sinh đến dưới 6 tuổi, cân nặng ≥ 2 kg, có đường kính ống động mạch ≤ 8 mm, được chẩn đoán CODM đơn thuần và chỉ định phẫu thuật nội soi cặp clip. Tiêu chuẩn loại trừ gồm các trường hợp ống quá ngắn, nhiễm trùng nặng, bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp hoặc không đủ hồ sơ.

Nguồn dữ liệu thu thập bao gồm thông tin lâm sàng, cận lâm sàng (siêu âm tim, X-quang, điện tâm đồ), tiền sử sản khoa, và kết quả phẫu thuật. Phân tích số liệu sử dụng các phương pháp thống kê mô tả và so sánh tỷ lệ, trung bình với mức ý nghĩa p < 0,05.

Quy trình phẫu thuật nội soi gồm bốn trocar đặt ở các khoang liên sườn phù hợp, áp lực bơm hơi CO₂ duy trì 4-6 mmHg, kỹ thuật gạt phổi, phẫu tích ống động mạch và cặp clip titanium. Theo dõi sau mổ bao gồm kiểm tra shunt tồn lưu bằng siêu âm Doppler và ghi nhận biến chứng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi cặp clip đạt khoảng 95%, với tỷ lệ shunt tồn lưu sau mổ từ 0-5,9%, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế. Tỷ lệ chuyển mổ mở thấp, dưới 5%, chủ yếu do khó khăn trong quan sát hoặc chảy máu.

2. Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là khoảng 1,6 ngày, ngắn hơn đáng kể so với mổ mở truyền thống (3-4 ngày), giúp giảm chi phí và rút ngắn thời gian hồi phục.

3. Tỷ lệ biến chứng thấp, trong đó tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược chiếm khoảng 2,5-4,2%, chủ yếu là tạm thời và phục hồi sau vài tuần. Biến chứng tràn dưỡng chấp và tràn khí màng phổi rất hiếm gặp (<1%).

4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đa dạng, với khoảng 30% trẻ có triệu chứng suy tim, 40% có viêm phổi tái phát, và 25% tăng cân chậm. Kích thước ống động mạch trung bình khoảng 4-6 mm, tỷ lệ đường kính ống/kg cân nặng ≥ 1,4 ở 70% bệnh nhân, biểu hiện shunt có ý nghĩa.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cặp clip là phương pháp hiệu quả và an toàn trong điều trị CODM ở trẻ em dưới 6 tuổi, đặc biệt là nhóm trẻ nhỏ cân nặng thấp. Thời gian nằm viện ngắn và tỷ lệ biến chứng thấp so với mổ mở truyền thống phù hợp với các báo cáo của các trung tâm lớn trên thế giới.

Nguyên nhân tỷ lệ shunt tồn lưu còn tồn tại có thể do kỹ thuật cặp clip chưa hoàn hảo hoặc kích thước ống động mạch lớn, phức tạp. So sánh với phương pháp đặt dù qua catheter, phẫu thuật nội soi có ưu điểm về khả năng áp dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cân nặng thấp, trong khi đặt dù còn hạn chế do kích thước dụng cụ và kinh nghiệm.

Việc giảm tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược và biến chứng phổi là điểm mạnh của kỹ thuật nội soi, nhờ vào tầm nhìn rõ và thao tác chính xác. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ tỷ lệ thành công, biểu đồ thời gian nằm viện và bảng so sánh biến chứng giữa các phương pháp.

Kết quả nghiên cứu góp phần khẳng định vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị CODM, đồng thời làm rõ các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, từ đó giúp cải tiến kỹ thuật và lựa chọn bệnh nhân phù hợp.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Mở rộng áp dụng phẫu thuật nội soi cặp clip cho trẻ em dưới 6 tuổi, đặc biệt nhóm cân nặng từ 2-5 kg, nhằm giảm thiểu xâm lấn và rút ngắn thời gian hồi phục. Thời gian thực hiện trong vòng 1-2 năm tới tại các trung tâm tim mạch lớn.

2. Đào tạo chuyên sâu cho đội ngũ phẫu thuật viên và gây mê về kỹ thuật nội soi và gây mê một phổi, nhằm nâng cao tỷ lệ thành công và giảm biến chứng. Tổ chức các khóa đào tạo định kỳ hàng năm.

3. Phát triển hệ thống theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ dài hạn, bao gồm siêu âm Doppler định kỳ và đánh giá chức năng tim phổi, nhằm phát hiện sớm shunt tồn lưu và biến chứng muộn. Thời gian theo dõi ít nhất 12 tháng sau mổ.

4. Nghiên cứu phối hợp đa trung tâm để so sánh hiệu quả giữa phẫu thuật nội soi, mổ mở và đặt dù qua catheter, nhằm xây dựng hướng dẫn điều trị chuẩn hóa cho bệnh CODM. Thời gian thực hiện dự kiến 3 năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa tim mạch nhi khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu cập nhật về kỹ thuật phẫu thuật nội soi, giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị CODM.

2. Phẫu thuật viên tim mạch: Tham khảo kỹ thuật phẫu thuật nội soi cặp clip, các bước thực hiện và xử lý biến chứng, nâng cao tay nghề và hiệu quả phẫu thuật.

3. Chuyên gia gây mê hồi sức: Hiểu rõ yêu cầu gây mê một phổi và quản lý bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi, đảm bảo an toàn và giảm rủi ro.

4. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Dựa trên kết quả nghiên cứu để phát triển chương trình đào tạo, đầu tư trang thiết bị và xây dựng hướng dẫn điều trị CODM phù hợp.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi cặp clip có an toàn cho trẻ sơ sinh không?
   Nghiên cứu cho thấy phương pháp này an toàn với trẻ sơ sinh cân nặng từ 2 kg trở lên, với tỷ lệ biến chứng thấp và thời gian hồi phục nhanh, tuy nhiên cần đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm và gây mê chuyên sâu.

2. Tỷ lệ shunt tồn lưu sau phẫu thuật nội soi là bao nhiêu?
   Tỷ lệ shunt tồn lưu dao động từ 0-5,9%, tương đương với các nghiên cứu quốc tế, chủ yếu do kỹ thuật cặp clip hoặc kích thước ống lớn, có thể xử lý bằng phẫu thuật bổ sung nếu cần.

3. So sánh phẫu thuật nội soi và mổ mở truyền thống về thời gian nằm viện?
   Phẫu thuật nội soi giúp giảm thời gian nằm viện trung bình còn khoảng 1,6 ngày, so với 3-4 ngày ở mổ mở, giúp giảm chi phí và tăng khả năng hồi phục nhanh.

4. Phẫu thuật nội soi có thể áp dụng cho ống động mạch lớn không?
   Ống động mạch lớn trên 8 mm thường không phù hợp với kỹ thuật cặp clip nội soi do nguy cơ chảy máu và khó kiểm soát, cần xem xét phương pháp mổ mở hoặc đặt dù.

5. Biến chứng thường gặp sau phẫu thuật nội soi là gì?
   Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược là biến chứng phổ biến nhất, chiếm khoảng 2,5-4,2%, thường là tạm thời. Biến chứng phổi như tràn khí màng phổi, tràn dưỡng chấp rất hiếm gặp.

Kết luận

• Phẫu thuật nội soi cặp clip là phương pháp hiệu quả, an toàn, giảm xâm lấn trong điều trị bệnh còn ống động mạch ở trẻ em dưới 6 tuổi.
• Tỷ lệ thành công phẫu thuật đạt khoảng 95%, với tỷ lệ shunt tồn lưu thấp và biến chứng tối thiểu.
• Thời gian nằm viện sau mổ ngắn, giúp giảm chi phí và tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
• Cần đào tạo chuyên sâu và phát triển kỹ thuật để mở rộng ứng dụng phương pháp này tại các trung tâm tim mạch.
• Khuyến nghị thực hiện nghiên cứu đa trung tâm và theo dõi dài hạn để hoàn thiện hướng dẫn điều trị CODM.

Các chuyên gia và cơ sở y tế nên phối hợp triển khai đào tạo, đầu tư trang thiết bị và áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi cặp clip nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh còn ống động mạch ở trẻ em.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh còn ống động mạch 1. Sơ lược về lịch sử bệnh: Còn ống động mạch là bệnh tim bẩm sinh (TBS) thường gặp và đã được các nhà khoa học nghiên cứu từ rất sớm. Năm 181 sau Công nguyên, Galen đã bước đầu nói về bệnh và cơ chế đóng ống ODM sau khi trẻ ra đời.

Tới năm 1844, những hiểu về bệnh được làm sáng tỏ hơn khi Rokitansky cho ra đời một cuốn sách mô tả rõ ODM và sự tồn tại của nó sau sinh được xem như là một bệnh TBS [2],[6],[18]. Có một số yếu tố được cho là có liên quan tới bệnh như mẹ bị nhiễm vius trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén đặc biệt là virus Rubella, trẻ sơ sinh có cân nặng thấp, đẻ thiếu tháng và một số yếu tố khác. Hiện nay cùng với sự phát triển của Y học, sự hiểu biết về bệnh COĐM đã trở nên đầy đủ hơn, vì thế việc chẩn đoán trở nên chính xác hơn và hiệu quả điều trị cũng cao hơn. Phôi thai học và sinh lý học của ODM: - Trong giai đoạn bào thai: Từ cuối tuần thứ 4, ống tim nội mô bắt đầu phình ra, phân chia để bước đầu hình thành tim nguyên thuỷ.

Vào cuối tuần thứ 6, ODM là một phần của cung động mạch chủ (ĐMC) thứ 6 ở ngoài điểm xuất phát của động mạch phổi (ĐMP) trái và phải. Lúc này sự sát nhập, gấp khúc của các phần tạo hình tim không hoàn chỉnh từ đó tạo ra các bệnh TBS. Trước đây người ta dùng thuật ngữ Bottali (ống Botal) để gọi tên OĐM [6]. luan an 4 Sau khi hình thành hệ tuần hoàn bào thai, do phổi chưa có chức năng để hô hấp nên hệ tuần hoàn phổi chưa hoạt động, ĐMC và ĐMP nối với nhau bởi OĐM.

Khi đó máu ở tâm thất phải cũng đi vào ĐMP nhưng rồi qua OĐM đi thẳng sang ĐMC xuống để hoà trộn với máu từ thất trái lên ĐMC rồi được trao đổi qua nhau thai để đi nuôi cơ thể. Sự tồn tại của OĐM lúc này là sinh lý và bắt buộc của tuần hoàn bào thai. Sự thông thương của OĐM trong gia phụ thuộc vào nồng độ Prostaglandin trong máu [19]. - Khi trẻ ra đời: Các yếu tố thúc đẩy việc đóng OĐM là áp lực riêng phần của O 2 trong mao mạch phổi tăng, giảm nồng độ Prostaglandin lưu hành trong máu do tăng chuyển hoá của tuần hoàn phổi và hiệu ứng nhau thai gây ra.

Sau khi cắt rốn, tuần hoàn bào thai hết tác dụng, phổi bắt đầu thở và thực hiện chức năng trao đổi khí, O 2 được đưa từ ngoài môi trường vào tuần hoàn phổi. Hiện tượng tăng đột ngột nồng độ O2 trong máu động mạch đã kéo theo sự thay đổi môi trường hoạt động của Prostaglandin nội sinh gây nên phản ứng co thắt OĐM, bước đầu cơ chế tự đóng ống. Cơ chế đóng OĐM và các yếu tố ảnh hưởng: - Cơ chế đóng OĐM: Khi trẻ ra đời hệ tuần hoàn rau thai mất đi và phổi đảm nhiệm chức năng hô hấp. Khi phổi bắt đầu hô hấp, các phế nang giãn ra, bão hoà O 2 trong máu động mạch tăng lên đột ngột khiến giãn các mạch máu phổi và gây giảm sức cản tuần hoàn phổi.

Lúc này lượng máu qua phổi tăng lên, phổi thực hiện chức năng trao đổi khí tạo nên vòng tuần hoàn phổi riêng biệt. Hiện tượng tăng đột ngột độ bão hoà O2 trong máu động mạch đã dẫn đến sự thay đổi hoạt động của các Prostaglandin nội sinh tại chỗ, khởi phát quá trình tự đóng luan an 5 ống. Trong giai đoạn đầu này, tất cả các nguyên nhân gây giảm độ bão hoà O 2 máu động mạch đều dẫn đến sự chậm đóng ống [19],[20]. Như vậy việc phôi thai chuyển sang môi trường không khí là hiện tượng cơ bản làm thay đổi áp lực nội phế nang và sự giãn của mao mạch phổi.

Những thay đổi trên dẫn đến sự đóng kín hoàn toàn và vĩnh viễn OĐM thành dây chằng động mạch. Máu từ tâm thất phải lên ĐM phổi rồi tới phổi trao đổi O2 và CO2 mà không qua OĐM nữa. OĐM dần teo và tắc lại vào tuần thứ 6 đến tuần thứ 11 hoặc sau khoảng 1 năm với trẻ thiếu tháng. - Các yếu tố ảnh hưởng [21],[22],[23]:.

Tuổi thai: Trẻ thiếu tháng OĐM đóng chậm chiếm tỉ lệ cao nhưng những trẻ có tuổi thai 30 tuần trở lên thì không thấy sự khác biệt so với trẻ đủ tháng. Nhiễm virus: Mẹ nhiễm virus cúm trong 3 tháng đầu của thời kỳ mang thai dễ gây các dị tật bẩm sinh trong đó bệnh CODM cũng là dị tật thường gặp. Tỉ lệ này cao khi mẹ nhiễm virus Rubella. Yếu tố di truyền: Người ta nhận thấy tiền sử gia đình cũng đóng một vai trò quan trọng.

Những đứa trẻ ở trong gia đình có người bị bệnh COĐM thì nguy cơ mắc bệnh này cũng cao hơn so với những đứa trẻ khác. Yếu tố địa lý: Những trẻ sinh ra ở vùng cao tỉ lệ bắc bệnh COĐM nhiều hơn. Người ta đã thống kê được tần suất mắc bệnh ở những trẻ này cao hơn 6 lần so với những trẻ sinh ở đồng bằng. Nguyên nhân là do ở vùng cao áp lực riêng phần của O 2 thấp hơn ở vùng đồng bằng nên quá trình tự đóng OĐM diễn ra chậm hơn.

Giải phẫu ống động mạch: - Giải phẫu OĐM: OĐM là một ống nối giữa ĐMC xuống ngay dưới chỗ xuất phát của ĐM dưới đòn trái với thân ĐM phổi hoặc ĐM phổi trái. OĐM thường có chiều dài chung từ 2 - 15 mm và đường kính từ 5 - 15 mm. Ống động mạch Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu OĐM [24] OĐM thường có hình phễu, đường kính của OĐM phía ĐMC thường rộng hơn phía ĐMP. Vị trí hẹp nhất của OĐM thường là nơi OĐM đổ vào ĐM phổi, còn đường kính rộng nhất thường tại nơi OĐM đổ vào ĐM chủ.

Hướng đi của OĐM: ở phía ĐMP, OĐM xuất phát từ đỉnh của ĐM phổi và di chuyển về phía sau, lên trên và sang trái để nối với ĐM chủ xuống phía luan an 7 đối diện nơi xuất phát của ĐM dưới đòn trái, phía sau của ĐMC. OĐM hầu như luôn ở phía bên trái, rất hạn hữu gặp OĐM ở bên phải hoặc cả hai bên. Thần kinh quặt ngược phải Thần kinh quặt ngược trái Ống động mạch Động mạch phổi Hình 1.2: Liên quan giữa thần kinh thanh quản và ống động mạch[25] Dây thần kinh thanh quản đi từ nền cổ phía bờ ngoài của động mạch cảnh trái đi xuống dưới qua mặt trước của động mạch dưới đòn. Khi chạy xuống đến bờ trước của quai động mạch chủ chia làm 2 nhánh.

Một nhánh tiếp tục đi xuống dưới chi phối cho cơ hoành, một nhánh vòng ra sau ống động mạch quặt ngược lên trên ở bờ sau quai động mạch chủ đi giữa khí quản và thực quản chạy lên trên chi phối cho thanh quản. Diễn biến tự nhiên: Tần suất ODM đơn độc thấy ở 1/2000 trẻ sinh sống, có thể gặp hơn 80% ở trẻ dưới 1000 gram. Ống động mạch diễn biến theo 2 cách sau: - Ống động mạch tự đóng: - Ống động mạch không đóng: Christine nghiên cứu 558 trẻ em nhận thấy có 65% ống mở 2 tuần sau đẻ. Burchell (1848) cho rằng nếu động mạch không đóng trong vòng 2 tháng sau sinh thì hầu hết các trường hợp sẽ tồn tại ống động mạch.

Sự tồn tại ODM sẽ gây các biến chứng sau: + Bệnh mạch máu phổi: do tăng sức cản mạch phổi liên quan chặt chẽ tới sự phát triển tổn thương mô học của tiểu động mạch phổi. + Viêm nội mạc nhiễm khuẩn: là một trong những nguyên nhân tử vong chủ yếu trước thời kỳ kháng sinh, chiếm khoảng 30% theo Maude Abott, thường xảy ra ở độ tuổi 20-30. Viêm nội mạc nhiễm khuẩn với đặc điểm khu trú trước tiên ở ODM phía động mạch phổi rồi lan đến DMC và các van tim. + Suy tim ứ huyết: ở nhũ nhi có ODM lớn, tử vong hầu hết là do suy tim ứ huyết với tình trạng khó thở, phổi có ran, tim to.

+ Vỡ ống động mạch: Rất hiếm gặp + Phồng lóc động mạch phổi: Rất hiếm gặp + Tử vong: tỷ lệ tử vong do không điều trị ở nhũ nhi rất cao. Theo Campell (1968), có khoảng 30% trẻ nhũ nhi có ODM đơn độc chết trong năm đầu đời. Tử vong cao nhất trong vài tháng sau sinh. Độ tuổi trung bình nếu không được điều trị là 17 tuổi.

Sinh lý bệnh của bệnh còn ống động mạch: Đặc điểm bệnh lý của ống động mạch phụ thuộc vào lưu lượng shunt qua ống. Sau khi sinh, do sự hoạt động của phổi, làm giảm sức cản phổi và tăng sức cản hệ thống, shunt qua ống động mạch là shunt trái – phải. Lưu lượng của shunt sẽ phụ thuộc vào sức cản của ống động mạch và sự chênh lệch về áp lực giữa 2 đầu ống động mạch (phía chủ và phía phổi).  Sức cản của ống động mạch sẽ phụ thuộc vào kích thước của ống động mạch.

Kích thước ống động mạch được xác định tại vị trí hẹp nhất của ống động mạch, chiều dài ống và hình dạng ống. Nhìn chung, ống càng lớn thì sức cản càng nhỏ, shunt qua ống càng lớn. Ống động mạch càng dài và đi ngoằn nghèo thì sức cản càng nhiều, shunt qua ống sẽ giảm đi.  Sự chênh lệch áp lực giữa hai đầu ống động mạch sẽ phụ thuộc vào áp lực của tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi.

Nếu áp lực của tuần hoàn hệ thống tăng còn áp lực tuần hoàn phổi không đổi sẽ làm tăng luồng shunt qua ống. Còn nếu áp lực tuần hoàn phổi tăng, trong khi áp lực tuần hoàn hệ thống không đổi thì làm giảm lưu lượng shunt qua ống động mạch. Trong một số ít trường hợp áp lực tuần hoàn phổi cao hơn áp lực tuần hoàn hệ thống, shunt qua ống sẽ đảo chiều thành shunt phải – trái. Hậu quả của shunt trái – phải qua ống động mạch sẽ làm tăng lưu lượng tuần hoàn phổi, tăng cung lượng tim trái.

Máu tuần hoàn lên phổi, sau khi trao đổi khí trở thành máu giàu oxy trở về tim trái, lên động mạch chủ, qua ống động mạch lại về tuần hoàn phổi. Như vậy, một lượng máu giàu oxy bị tái tuần hoàn qua tuần hoàn phổi, làm tăng lưu lượng tuần hoàn phổi và tim trái gây ra các ảnh hưởng huyết động lên tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống. luan an 10 COĐM tạo nên luồng thông bất thường giữa tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn, đó là luồng thông trái-phải làm tăng lưu lượng tuần hoàn phổi.