Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm chung về viêm phổi và viêm phổi do phế cầu 1. Khái niệm viêm phổi Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm ở nhu mô phổi, có thể khu trú ở 1 thùy, một bên phổi hoặc lan tỏa cả hai phổi [19]. Trong phổi viêm, các phế nang sẽ chứa đầy dịch do đó làm giảm trao đổi khí giữa cơ thể và môi trường dẫn đến thiếu cung cấp oxy cho cơ thể, khi đó bệnh nhân sẽ có các biểu hiện lâm sàng như khó thở, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp.
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân. Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm. Trẻ mắc viêm phổi có dấu hiệu đe dọa tính mạng cần phải nhập viện chiếm 7-13%. Các yếu tố nguy cơ chính dẫn tới viêm phổi trẻ em là không được bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh thấp, không được tiêm phòng sởi đầy đủ [19].
Tùy thuộc vào nơi bị nhiễm mầm bệnh gây viêm phổi, các tác giả phân ra làm hai loại là viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) và viêm phổi bệnh viện [22]. Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi do trẻ mắc phải ngoài cộng đồng trước khi đến bệnh viện [22], [23]. Nguyên nhân Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em có thể do vi khuẩn, virus hoặc do các vi sinh vật khác. Vi khuẩn: Theo WHO, nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp nhất là S.
pneumoniae, Haemophilus influenzae (HI). Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thay đổi theo lứa tuổi. - Trẻ sơ sinh: Liên cầu nhóm B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listeria monocytogenes (L. - Ở trẻ em tuổi từ 3 tháng đến 5 tuổi, S.
pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất, ngoài ra Mycoplasma pneumonia (M. pneumonia) và Chlamydia pneumoniae (Ch. pneumoniae) cũng rất hay gặp [19], [24]. 4 - Ở trẻ em trên 5 tuổi, thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại điện là M.
pneumoniae là nguyên nhân quan trọng nhất của viêm phổi [19], [25]. - Virus: Là các tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển, chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện. Thường gặp nhất là viêm phổi do Influenzae virus, Respiratory syncytial virus (RSV). Ngoài ra, viêm phổi do virus còn thay đổi tùy thuộc theo độ tuổi của trẻ [25], [26].
- Không do vi sinh vật: loại trừ các nguyên nhân kể trên, một số nguyên nhân khác cũng gây viêm phổi ở trẻ là hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, dị vật…, tăng đáp ứng miễn dịch, thuốc phóng xạ [25]. Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố thuận lợi trong viêm phổi - Viêm phổi do virus Sau khi vào đường hô hấp trên, virus phát triển và theo cây phế quản xâm nhập sâu hơn xuống đường hô hấp dưới. Dưới sự tấn công của virus, các tế bào biểu mô nhiễm virus sẽ bị mất lông chuyển, bong ra dẫn đến sự ứ đọng đờm và các mảnh chết của tế bào. Tiếp theo, virus sẽ xâm lấn tới các phế nang làm mất cấu trúc bình thường, mất sự sản xuất surfactant và dẫn đến phù phổi [27], [28].
Phản ứng tại chỗ của cơ thể là tăng cường bạch cầu đơn nhân xâm nhập vào tổ chức kẽ dưới niêm mạc. Hậu quả làm hẹp các dường dẫn khí, làm hạn chế và mất sự trao đổi khí ở các phế nang. Hiện tượng tắc ngẽn đường thở làm gia tăng tình trạng xẹp phổi dẫn tới mất cân bằng giữa thông khí và tưới máu làm tăng tình trạng thiếu oxy của tổ chức. Ngoài ra, nhiễm virus đường hô hấp còn làm tăng bội nhiễm vi khuẩn [28], [29], [30].
- Viêm phổi do vi khuẩn Bình thường phổi được bảo vệ bởi nhiều cơ chế khác nhau như: lớp dịch nhầy ở mũi, nắp thanh môn ngăn cản sự hít dịch có nhiễm mầm bệnh, phản xạ ho tống đờm và vi khuẩn bị đẩy ra ngoài bằng các tế bào lông chuyển, hoạt động của đại thực bào, bất hoạt vi khuẩn bằng miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu. Phần lớn viêm phổi do vi khuẩn là do hít các tác nhân gây bệnh khu trú ở vùng mũi hầu. Yếu tố làm tăng mức độ trầm 5 trọng của bệnh là độc lực của vi khuẩn, có miễn dịch với vi khuẩn hay không, có đồng nhiễm với virus hay không. Khi vi khuẩn đã xâm nhập vào nhu mô phổi, quá trình bệnh lý thay đổi theo từng tác nhân gây bệnh [27], [31].
Viêm phổi do phế cầu bắt đầu bằng phản ứng viêm và xung huyết đường hô hấp, xuất tiết dịch rỉ, viêm, lắng đọng fibrin và xâm nhập bạch cầu hạt vào phế nang. Đối với Mycoplasma, mầm bệnh gắn vào biểu mô đường hô hấp, ức chế hoạt động của lông chuyển, hủy hoại tế bào và kích thích phản ứng viêm dưới niêm mạc, khi sự viêm nhiễm tiến triển có sự xuất hiện của các mảnh vụn tế bào, các tế bào viêm và sự lan tràn dọc theo phế quản giống như virus [29]. - Viêm phổi do phế cầu Bình thường, phế cầu có thể cư trú không có triệu chứng ở mũi họng. Khi bị viêm niêm mạc mũi họng, mật độ của phế cầu tăng lên, các tế bào biểu mô bộc lộ các thụ thể tạo điều kiện cho phế cầu bám dính và phá vỡ tính toàn vẹn của biểu mô đường hô hấp.
Một số yếu tố độc lực giúp phế cầu bám dính, xâm nhập và né tránh miễn dịch [4], làm giảm khả năng ngăn chặn của hệ thống miễn dịch ở vật chủ và thúc đẩy sự xâm nhập của phế cầu [32]. Khi vật chủ không thể loại bỏ phế cầu sau khi xâm lấn đường hô hấp trên, vi khuẩn sẽ nhân lên, phá vỡ cân bằng hệ vi sinh vật tại đường hô hấp, phế cầu tiếp tục đi vào nhu mô phổi và gây viêm phổi [33]. Ðặc tính kháng kháng sinh của vi khuẩn có thể là đề kháng tự nhiên hoặc đề kháng thu được. + Ðề kháng tự nhiên là đặc điểm sinh học của một loài, thường có được do yếu tố di truyền với mục đích bảo vệ vi khuẩn khỏi tác động của kháng sinh.
Ðặc điểm này xuất hiện ở tất cả các cá thể của loài một cách tự nhiên thay vì là kết quả của áp lực chọn lọc từ môi trường hoặc hiện tượng truyền gen ngang (Horizontal gene tranfers-HGT). Ngoài ra các lỗ màng cũng hạn chế sự xâm nhập của kháng sinh thông qua sự sàng lọc về kích cỡ, tính chất kỵ nước. + Đề kháng thu được là đề kháng có được nhờ đột biến gen, nhận được gen đề kháng từ bên ngoài thông qua HGT hoặc kết hợp cả 2 cơ chế này. Ðề kháng thu được chỉ giới hạn ở một số dòng vi khuẩn chịu áp lực chọn lọc kháng sinh.
Thông thường đột biến xảy ra do lỗi trong quá trình 6 sao chép ADN, các đột biến này có thể xảy ra ở một điểm hoặc nhiều điểm trên gen cấu trúc hoặc gen điều hòa. Trong khi đó, cơ chế kháng thông qua việc tăng cường biểu hiện của bơm đẩy lại do đột biến ở promoter gây ra. Các đột biến này cũng đóng vai trò quan trọng trong các cơ chế đề kháng khác thay đổi đích tác động, hay thay đổi khả năng xâm nhập của kháng sinh qua màng tế bào. Trong tự nhiên, tần suất đột biến được duy trì ở mức rất thấp là nhờ cơ chế bảo vệ và sửa chữa ADN và sửa chữa lỗi sai trong quá trình sao chép ADN của vi khuẩn.
Tuy nhiên, cũng có những loài có tỉ lệ đột biến rất cao. Chúng đóng một vai trò rất quan trọng trong sự tiến hóa của tính đề kháng kháng sinh [34], [35]. + Phế cầu tồn tại và phát triển được ở niêm mạc đường hô hấp nhờ có enzym phân hủy IgA của biểu mô đường hô hấp. Nhờ các protein bề mặt mà phế cầu bám dính đặc hiệu vào tế bào biểu mô.
Tại đây, phản ứng viêm được hình thành nhờ tập trung các tế bào có thẩm quyền miễn dịch, giải phóng các hóa chất trung gian và chất hóa ứng động có nguồn gốc tế bào, thể dịch, đặc biệt bổ thể có vai trò quan trọng trong miễn dịch tự nhiên và mắc phải của vật chủ chống lại sự nhiễm phế cầu. Phế cầu nhờ vào vỏ có khả năng chống thực bào nên tránh được sự thực bào, chúng sản xuất ra các chất phá hủy các tế bào nội mô, phá hủy mô liên kết giữa các tế bào của tổ chức, tiếp tục bám dính, lan tràn vào tổ chức và gây bệnh [31], [36]. - Các yếu tố nguy cơ: Trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, nhất là trẻ sơ sinh; Trẻ sinh thiếu cân < 2500 gram; Mắc phối hợp các bệnh: sởi, tiêu chảy, suy dinh dưỡng, dị tật bẩm sinh, suy giảm miễn dịch…; Trẻ sống trong môi trường khí hậu ô nhiễm, lạnh, thời tiết giao mùa thay đổi đột ngột, độ ẩm cao; Môi trường ô nhiễm, đông đúc. Trẻ không được tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch; Thiếu vitamin A, kẽm, không bú mẹ, trẻ suy dinh dưỡng [35], [36] 1.
Một số đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do phế cầu Tình hình viêm phổi do phế cầu ở trẻ em trên thế giới Tỷ lệ mắc viêm phổi hằng năm tại Bắc Mỹ và châu Âu ít nhất là 10~20/100000 dân và có số liệu cho rằng tỷ lệ này có thể lên đến 40/100. Phân tích tổng hợp từ 40 nghiên cứu trên thế giới cho thấy, hàng năm, có 150 triệu trẻ mắc viêm phổi, 11-20 triệu trẻ phải nhập viện và 2 triệu trẻ em tử vong do viêm phổi. Dữ liệu mới nhất của UNICEF chứng minh rằng vi khuẩn phế cầu đóng vai trò gây ra 50% các trường hợp tử vong ở trẻ em, trong đó gần 70% trường hợp tử vong đến từ các nước đang phát triển, chủ yếu là khu vực châu Phi và Đông Nam Á [37]. Tại các nước đang phát triển tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi do phế cầu khá cao.
Nghiên cứu của Mạng lưới GABRIEL từ 2010-2014 tại 8 nước đang phát triển và mới nổi là Campuchia, Trung Quốc, Haiti, Ấn Độ, Madagascar, Mali, Mông Cổ và Paraguay – những nơi có tỷ lệ bao phủ vắc xin liên hợp phế cầu thấp nhằm xác định các vi sinh vật liên quan đến viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc dao động từ 35,5% - 48,2% [38]. Hsin Chi và cộng sự (2020) tại Đài Loan, nghiên cứu viêm phổi ở trẻ em từ 6 tuần đến 18 tuổi, thấy rằng phế cầu là nguyên nhân gây bệnh hàng đầu, chiếm 31,6% [39]. Tại các nước phát triển, tỷ lệ này thấp hơn, trung bình khoảng 25% [40].