Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về gãy xương 1.1 Định nghĩa Gãy xương là tình trạng thương tổn làm mất tính liên tục của xương do nguyên nhân có thế do chấn thương hoặc do bệnh lý. Mất tính liên tục hoàn toàn gọi là gãy xương hoàn toàn, mất tính liên tục không hoàn toàn gọi là gãy xương không hoàn toàn [14], [36].2 Nguyên nhân gãy xương - Gãy xương do chấn thương: gãy xương xảy ra sau tác động của 1 lực chấn thương. Có thể do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt hoặc vết thương [11].
- Gãy xương do bệnh lý: một số bênh lí gây phá huỷ xương và làm gãy xương. Các bệnh hay gặp là u xương ác tính, viêm xương tuỷ xương, lao xương,. Cơ chế gãy xương - Chấn thương trực tiếp: là gãy xương xảy ra tại vị trí lực chấn thương tác động vào. Xương thường bị gãy ngang hoặc gãy nhiều mảnh, lực chấn thương còn gây nên các thương tổn tại tổ chức phần mềm [48].
- Chấn thương gián tiếp là gãy xương xảy ra ở vị trí xa nơi lực chấn thương tác động [15]. Các lực tác động vào xương có thể dưới các dạng: + Lực giằng dật, co kéo: thường gây bong đứt các mấu, các mỏm xương nơi bám của các gân hoặc dây chằng. + Lực gập góc: làm tăng độ cong của xương, xương gãy ở điểm yếu với mảnh gãy chéo vát, có thể có mảnh rời hình cánh bướm. + Lực xoay: xảy ra khi bệnh nhân bị ngã chân tỳ giữ trên mặt đất trong khi người bị xoay.
Xương thường bị gãy chéo vát hoặc xoắn vặn. + Lực đè ép: thường gây gãy lún ở các vùng xương xốp. Điển hình là ngã từ cao đập gót xuống đất gây sập đồi gót, lún mâm chày, gãy cổ xương đùi, gãy xẹp thân đốt sống. Phân loại gãy xương chi 1.
Theo tính chất gãy xương Gãy xương không hoàn toàn xương chỉ bị tổn thương 1 phần không mất hoàn toàn tính liên tục [57]. Gãy dưới cốt mạc: đường gãy nằm dưới cốt mạc, cốt mạc không bị rách ổ gãy thường không di lệch. Loại gãy này thường xảy ra ở trẻ em do lớp cốt mạc dày dai khó bị rách [40]. Gãy rạn hoặc nứt xương: vết nứt chỉ ở 1 phía của vỏ xương.
Gãy cành xanh: là kiểu gãy toác giống như bẻ 1 cành cây xanh, ở loại gãy này 1 bên vỏ xương bị gãy toác còn bên kia bị cong lõm vào gây ra di lệch gập góc. Gãy lún: là laoij gãy xảy ra ở các vùng xương xốp, các bè xuơng xốp bị lún ép lại dưới tác động của 1 lực nén ép. Ví dụ: gãy lún thân đốt sống, gãy lún mâm chày [17]. Gãy xương hoàn toàn: xương gãy và mất hoàn toàn tính liên tục.
Phân loại theo vị trí gãy xương - Gãy đầu xương: vị trí gãy ở vùng đầu xương. Đây là vùng xương xốp, xương thường dễ liền. Nếu đường gãy thông vào khớp thì gọi là gãy xương phạm khớp. Nếu đưỡng gãy không thông vào khớp thì gọi là gãy xương không phạm khớp.
Loại gãy này nắn chỉnh bảo tồn khó đạt kết quả và thường để lại di chứng hạn chế vận động khớp do bất động quá lâu, thường phải chỉ định phẫu thuật để khôi phục hình thể mặt khớp, cố định vững chắc ổ gãy và cho bệnh nhân vận động sớm để phục hồi chức năng khớp kế cận [12]. - Gãy ở chỗ tiếp giáp giữa đầu xương và thân xương: đầu gãy thân xương cứng có thể cắm gắn vào đầu xương xốp, do đó thường dễ liền xương. Tuy nhiên loại gãy này cũng thường ảnh hưởng tới biên độ vận động khớp nếu bệnh nhân không tập vận động tích cực [11]. - Ở trẻ em còn sụn tiếp hợp thì gãy xương có thể xảy ra ở vùng sụn tiếp hợp còn được gọi là bong sụn tiếp hợp.
Loại gãy này xương rất nhanh liền, đòi hỏi phải được nắn chỉnh sớm [40]. 4 - Gãy vùng thân xương: đây là vùng xương cứng có ống tuỷ, thường được chia ra gãy 1/3T. Trong trường hợp xương gãy hoàn toàn thường có di lệch điển hình tuỳ theo vị trí gãy do các cơ co kéo [10]. Phân loại theo đặc điểm của đường gãy - Gãy ngang: là các gãy xương với đường gãy nằm ngang, tạo với trục của thân xương 1 góc 90°.
Loại gãy này thường gặp do lực chấn thương tác động trực tiếp vào xương tạo nên 1 lực bẻ hoặc gặp trong các gãy xương bệnh lý. Đặc điểm của loại gãy này là gãy vững, khó nắn chỉnh, nhưng khi nắn chỉnh được thì ít bị di lệch thứ phát [27]. - Gãy chéo vát: đường gãy xương nằm chếch, tạo với trục thân xương 1 góc nhọn. Loại gãy này thường gặp do cơ chế gián tiếp với lực xoay.
Đặc điểm gãy không vững, các đầu gãy có xu hướng bị trượt đi. Nắn chỉnh dễ nhưng khó giữ cố định, dễ di lệch thứ phát [24]. - Gãy xoắn: đường gãy xoắn vặn như vỏ đỗ thường gặp do cơ chế gián tiếp với lực xoắn vặn. Các đầu gãy thường sắc nhọn, dài rất khó nắn chỉnh, khó giữ được cố định, dễ di lệch thứ phát [31].
- Gãy xương có mảnh rời: xương bị gãy kèm theo có mảnh vỡ rời. - Gãy xương thành nhiều đoạn: xương có thể bị gãy thành 2 hoặc 3 đoạn - Ngoài ra còn có các kiểu đường gãy đặc biệt khác như: + Gãy cắm gắn là loại gãy xương ở vị trí tiếp giáp giữa đầu xương và thân xương, do lực chấn thương gián tiếp. Đầu xương cứng cắm vào xương xốp. Gãy xương vững và liền xương nhanh.
1 Phân loại theo AO[24] 5 + Gãy bong dứt điểm bám: do các co kéo đột ngột của các cơ làm bong đứt 1 mẩu xương tại chỗ bám của gân cơ và dây chằng. Ví dụ bong mấu đông lớn xương cánh tay, bong lồi củ trước xương chày, bong gai chày, … 1. Phân loại theo di lệch của các đầu xương gãy Hình 1. Liên quan giữa vị trí gãy và di lệch của đoạn trung tâm [10] - Gãy xương không di lệch: xương bị gãy nhưng các đầu gãy không bị di lệch.
Thường gặp trong các loại gãy xương không hoàn toàn. - Gãy xương có di lệch: các đầu xương gãy bị lệch khỏi vị trí. Cơ chế di lệch: di lệch ổ gãy xương do các yếu tố sau: lực co kéo của các cơ, tác động của lực chấn thương, tác động của trọng lượng chi. Lực co kéo của các nhóm cơ và trọng lượng chi gây ra những di lệch điển hình, di lệch do chấn thương là các di lệch không điển hình nó phụ thuộc vào hướng tác động và độ mạnh của lực chấn thương.
- Các loại di lệch: khi xác định di lệch phải lấy đầu gãy trung tâm làm chuẩn và đánh giá mức độ di lệch của đầu gãy ngoại vi so với đầu gãy trung tâm. Di lệch bao gồm 5 loại: + Di lệch sang bên: đầu xương gãy ngoại vi có thể ra trước, ra sau, vào trong hoặc ra ngoài so với đầu xương gãy trung tâm. Mức độ di lệch sang bên được đánh giá theo các mức: 1 vỏ xương, nửa thân xương, 1 thân xương hoặc trên 1 thân xương. 6 + Di lệch chồng hoặc di lệch gây ngắn chi: là loại di lệch làm các đầu xương gãy di lệch chồng lên nhau.
Làm cho chiều dài chi bị ngắn đi so với bình thường. Mức độ di lệch được tính bằng cm + Di lệch gập góc: trục của đoạn gãy trung tâm và đoạn gãy ngoại vi di lệch tạo thành góc. Có 2 cách tính góc: góc di lệch là góc tạo bởi vị trí bị lệch đi của đoạn ngoại vi với vị trí ban đầu của nó, góc mở là góc tạo bởi trục của đoạn gãy ngoại vi so với trục đoạn gãy trung tâm [10]. + Di lệch xoay: đoạn ngoại vi di lệch xoay quanh trục.
Di lệch này có thể nhận biết trên phim X Quang bằng cách so sánh tư thế của đầu gãy trung tâm và đầu gãy ngoại vi [17]. Phân loại theo đặc điểm thương tổn ở tổ chức phần mềm Gãy xương kín: là loại gãy xương không kèm theo vết thương ở tổ chức phần mềm làm thông ổ gãy với môi trường bên ngoài. Gãy xương hở: là loại gãy xương thông qua môi trường bên ngoài qua vết thương ở tổ chức phần mềm. Mức độ tổn thương phần mềm trong gãy xương trẻ em phụ thuộc vào cơ chế chấn thương, hình thái và vị trí gãy.
Tình trạng tổn thương phần mềm cũng ảnh hưởng đến việc quyết định phương pháp điều trị và khả năng liền xương ổ gãy sau này. Gãy thân xương đùi đơn giản do té ngã, ổ gãy ít di lệch thường ít gây ra tổn thương phần mềm [11]. Ngược lại gãy xương do chấn thương năng lượng cao, gãy nhiều mảnh, các đoạn xương gãy di lệch nhiều thì phần mềm thường bị bầm dập do lực chấn thương, do xương hai đầu ổ gãy chọc vào, có thể kèm theo tổn thương các cấu trúc mạch máu, thần kinh. Gãy thân xương đùi kết hợp tổn thương động mạch đùi có tỷ lệ khoảng 2%.
Động mạch đùi nông, động mạch đùi sâu và các tĩnh mạch đi kèm có thể bị đứt, rách do đầu xương gãy chọc vào hoặc bị chèn ép do ổ máu tụ, do các cơ bị phù nề. Các dây thần kinh đôi khi bị đứt hay có thể bị đụng dập do đầu xương gãy hoặc tác động trực tiếp của lực chấn thương [40]. Triệu chứng gãy xương 1. Triệu chứng lâm sàng Một bệnh nhân bị gãy xương kín có thể có các triệu chứng sau, trong đó triệu chứng thứ 4,5,6 là ba triệu chứng chắc chắn 7 1.
Đau Đau nhiều, giảm đau nhanh khi bất động tốt, đây là triệu chứng chính, thường gặp đầu tiên và là triệu chứng phàn nàn nhiều nhất của bệnh nhân với thầy thuốc. Triệu chứng nhẹ, vừa, nặng có thể phụ thuộc vào độ rách của màng xương (nơi có những tận cùng thần kinh), tổn thương phần mềm, mạch máu, thần kinh, …[36] 1. Giảm hoặc mất cơ năng chi bị gãy Bất lực vận động hoàn toàn hoặc không hoàn toàn phần chi gãy, ngọn chi xoay theo trọng lực, đây cũng là triệu chứng thường được bệnh nhân phàn nàn với nhân viên y tế [6]. Sưng nề, bầm tím Triệu chứng sưng nề, bầm tím phụ thuộc vào tổn thương phần mềm, chảy máu từ tủy xương, sự điều hòa quá trình đông cầm máu.
Sưng nề là triệu chứng rất thường gặp trong gãy xương [5]. Biến dạng trục chi Bệnh nhân gãy xương có di lệch thường gây ra biến dạng, lệch trục, ngắn chi ở vùng chi gãy. căng cơ nhẹ và bong gân thường không có triệu chứng biến dạng chi.