Chương 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa: Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do virus đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối.
Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71[3]. Lịch sử nghiên cứu bệnh tay chân miệng: Bệnh được mô tả lần đầu tại Toronto-Canada năm 1957 [26]. Đến năm 1959 trong vụ dịch tại Birmingham-Anh, bệnh đã được đặt tên tay chân miệng.
Cũng tại vụ dịch này, Coxsakie A16 đã được xác định là căn nguyên gây bệnh. Cho đến năm 1974, căn nguyên EV71 đã được Schmidt và cộng sự mô tả dựa trên 20 bệnh nhân bị bệnh TCM có biến chứng thần kinh trung ương, trong đó có 1 ca tử vong tại California (Mỹ) vào giữa những năm 1969 và 1972. Sau đó, nhiều vụ dịch bùng phát được ghi nhận tại Mỹ (1972- 1977 và 1987), Úc (1972- 1973 và 1986), Thụy Điển (1973), Nhật Bản (1973 -1978), Bun-ga-ri (1975), Hung-ga-ri (1978), Pháp (1979), Hồng Kông (1985). Trong các vụ dịch trên, EV71 là căn nguyên gây biểu hiện lâm sàng đa dạng, bao gồm viêm màng não vô khuẩn, viêm não, liệt, bệnh phổi cấp tính và viêm cơ tim[54].
Cùng với Coxsackie A16, EV71 là căn nguyên chính gây bệnh TCM [43]. Tình hình bệnh tay chân miệng trên thế giới: Bệnh tay chân miệng xảy ra trên toàn thế giới, nhưng khu vực bị ảnh hưởng nhiều nhất là châu Á Thái Bình Dương, nhất là các nước Đông Á (Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc…) và Đông Nam Á (Việt Nam, Malaysia, Singapore…). Các vụ bùng phát liên quan đến nhà trẻ, trường học, trại hè, khu bệnh viện, cơ sở quân sự, cộng đồng, khu vực địa lý rộng lớn và toàn bộ quốc gia đã được báo cáo. Theo một số nghiên cứu từ năm 2013- 2018 về số ca bệnh chân tay miệng được báo cáo hàng tháng tại các nước như Trung Quốc, Nhật Bản, cho thấy rằng, tại Trung 3 Quốc, số ca mắc chân tay miệng vẫn còn tăng cao, số mắc cao nhất năm 2014 vào khoảng hơn 500000 ca/tháng, tuy nhiên đến năm 2018 giảm xuống còn 400000 ca/tháng.
Trong khí đó, tại Nhật Bản, số ca mắc năm 2018 đã giảm rõ rệt so với các năm trước từ 2013-2017, từ đỉnh điểm là gần 35000 ca/tháng xuống còn trên 5000 ca/tháng[58]. Tình hình bệnh tay chân miệng tại Việt Nam: Ở miền Nam Việt Nam, dịch viêm não cấp liên quan đến bệnh TCM đã được báo cáo lần đầu tiên tại thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2003. Đến năm 2005, hệ thống giám sát trọng điểm tại bệnh viện nhi thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận được 764 trẻ em mắc bệnh TCM, với hầu hết các trường hợp (96,2%) là trẻ dưới 5 tuổi. Tất cả các bệnh nhân đều được lấy mẫu bệnh phẩm và HEV được phân lập từ 411 bệnh nhân.
Trong số đó, 173 (42,1%) là EV71, và 214 (52,1%) là CV A16. Trong số những bệnh nhân nhiễm EV71, 51 (29,3%) có biến chứng thần kinh cấp và 3 (chiếm 1,7%) trường hợp tử vong [34]. Từ năm 2011, Tỉ lệ chết/mắc là 0,2%. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm trẻ dưới 3 tuổi (chiếm 80%).
Trước đây, bệnh TCM có hai đỉnh dịch trong năm. Năm 2011 dịch chỉ có 1 đỉnh vào tháng 9-10 [16]. Một nghiên cứu về xu hướng số ca tay chân miệng nhập viện theo tuần tại Việt Nam năm 2017-2018 cho thấy, so với cùng kỳ năm 2017 số trường hợp nhập viện năm 2018 đã giảm 26,1% (biểu đồ 3)[58]. Theo tổng cục thống kê, từ ngày 19/12/2020-18/01/2021, cả nước ghi nhận 2.901 trường hợp mắc bệnh tay chân miệng.
Số trường hợp mắc bệnh tay chân miệng tháng 1 trong các năm từ 2017-2021 (Nguồn: Theo tổng cục thống kê) 4 1. Phân bố bệnh tay chân miệng: * Tuổi mắc bệnh: mọi người đều có thể mắc bệnh TCM, tuy nhiên lứa tuổi thường gặp là trẻ dưới 5 tuổi, chiếm tỷ lệ từ 85% đến 96% trong các vụ dịch. * Giới tính: trong số những trẻ mắc bệnh TCM, trẻ trai thường chiếm ưu thế. Theo kết quả của một số nghiên cứu, tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ từ 1,4 đến 1,9[25].
Phân bố bệnh tay chân miệng theo thời gian trong năm: Giống virus thuộc nhóm enterovirus có mô hình gây bệnh theo mùa rõ rệt và thay đổi theo khu vực địa lý. Những nghiên cứu về các vụ dịch TCM do EV71 cho thấy, ở Na Uy số ca mắc bệnh cao hơn trong những tháng mùa hè[57], nhưng ở Việt Nam và Thái Lan bệnh xảy ra nhiều vào mùa thu. Một số quốc gia lại thấy có hai đỉnh dịch EV71 trong thời gian nghiên cứu. Mùa cao điểm gây dịch cũng thay đổi giữa các năm khác nhau ở một số quốc gia như ở Úc, đỉnh dịch EV71 chuyển từ mùa hè năm 1973 sang mùa đông năm 1986 [44], ở Nhật Bản, đỉnh dịch EV71 chuyển từ những tháng mùa hè năm 1998-1999 sang mùa thu năm 2001-2002[45].
Tác nhân gây bệnh Những virus gây ra bệnh TCM thuộc nhóm Enterovirus, họ Picornaviridae (tên gọi này xuất phát từ pico: rất nhỏ và chứa RNA). Đặc điểm chung của các virus trong họ Picornaviridae là nhỏ, chứa RNA một sợi dương, capsid có đối xứng hình khối, không có bao ngoài [7]. Dựa theo giải trình tự gen, enterovirus được chia thành bốn loài: A, B, C và D. Trong phòng thí nghiệm, enterovirus đề kháng với hầu hết các loại thuốc khử trùng và các chất hòa tan lipid (ví dụ, ether), nhưng chúng nhanh chóng bị bất hoạt khi sử dụng formaldehyde 0,3%, HCl 0,1N, hoặc clo dư tự do ở nồng độ 0,3-0,5 ppm [34].
Nguồn truyền nhiễm: Người bệnh và người vừa khỏi bệnh: Từ giai đoạn khởi phát, có thể phát hiện được tác nhân gây bệnh ở phân, chất dịch ngoáy họng, dịch mụn nước của bệnh nhân. Theo một nghiên cứu, tỷ lệ phân lập được enterovirus ở bệnh phẩm là dịch ngoáy họng là 49% (288/592); ở dịch mụn nước là 48% (169/333); ở bệnh nhân không có biểu hiện bóng nước, bệnh phẩm ngoáy họng và phân cho kết quả dương tính với enterovirus là 53% (138/259) [47]. 5 Người lành mang trùng: ngoài người bệnh, một số lớn các cá nhân khác trong cộng đồng có thể nhiễm enterovirrus nhưng không có bất kỳ triệu chứng nào. Ở Việt Nam, theo Trần Như Dương và cộng sự [10], tỷ lệ người tiếp xúc gần nhiễm virus không triệu chứng trong ổ dịch là 48,5% (trong đó tỷ lệ nhiễm virus không triệu chứng ở hộ gia đình là 45,9%, ở trường học là 64,3%).
Trong những người nhiễm virus không triệu chứng, người lớn > 15 tuổi chiếm 66,7%, trẻ em < 5 tuổi chiếm 20,8%[3]. Phương thức lây nhiễm Phương thức lây nhiễm của bệnh chân tay miệng thông qua đường tiêu hóa. Có hai phương thức lây nhiễm chính. - Phương thức lây truyền trực tiếp: là lây truyền trực tiếp tác nhân gây bệnh từ nguồn bệnh hay ổ chứa đến người không mang tác nhân gây bệnh.
- Phương thức lây truyền gián tiếp: là lây truyền thông qua các yếu tố trung gian như thực phẩm, nước, các vật dụng lây nhiễm hoặc qua côn trùng. Tỷ lệ lây nhiễm EV71 trong các thành viên hộ gia đình Đối tượng lây nhiễm Tỷ lệ % Anh chị em ruột 84,0 Anh chị em họ 83,0 Bố mẹ 41,0 Ông bà 28,0 Cô, chú (cậu, dì) 26,0 Tỷ lệ nhiễm chung 52,0 Nguồn: Chang và cộng sự[33] 1. Triệu chứng lâm sàng: Bệnh có 4 thời kỳ: ủ bệnh, khởi phát, toàn phát và lui bệnh. a) Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày.
b) Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày. c) Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh: - Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc 6 miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt. - Phát ban dạng phỏng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm. - Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng.
- Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh. d) Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng. Các thể lâm sàng: - Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ. - Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình như trên.
- Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng. Cận lâm sàng Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng: - Công thức máu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên 16.000/mm3 thường liên quan đến biến chứng. - Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L).
- Đường huyết, điện giải đồ, X-quang ngực đối với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b. - Dịch não tủy: có biến loạn khi có biến chứng thần kinh. Dịch có thể bình thường hoặc bạch cầu tăng chủ yếu là đơn nhân, protein tăng nhẹ nhưng thường dưới 1 g/l, glucose bình thường. Trong giai đoạn sớm có thể tăng bạch cầu từ 100-1000 bạch cầu/mm3.
- Siêu âm tim, điện tâm đồ, Troponin I được đề xuất để phát hiện biến chứng viêm cơ tim hoặc sốc. 7 - Chụp CT sọ não, MRI sọ não giúp định khu tổn thương tại não. Các xét nghiệm xác định căn nguyên Hiện nay, nhiều kỹ thuật đã được áp dụng để xác định tác nhân gây bệnh bao gồm: - Kỹ thuật khuếch đại chuỗi gen PCR (Polymerase chain reaction), RT - PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction). - Kỹ thuật giải trình tự gen: cho phép xác định các genotype.
- Kỹ thuật phát hiện kháng thể IgM kháng EV71: phương pháp này cho kết quả nhanh, nhưng giá trị dự báo dương tính thấp. Chẩn đoán ca lâm sàng Theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam (2024)[5] và WHO (2011)[53]: - Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc trong cùng một thời gian.