Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kiểu đột biến gen alpha beta của bệnh nhi mắc bệnh thalassemia tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Chuyên khảo phân tích Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kiểu đột biến gen alpha beta của bệnh nhi, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên cứu

• Tác giả: Đỗ Thu Hằng
• Người hướng dẫn: TS. Bùi Thị Thu Hương
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng Và Đột Biến Gen Của Bệnh Thalassemia Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• DANH MỤC BẢNG BIỂU
• DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• 1. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 1.2. Đột biến gen và các phương pháp phát hiện đột biến gen
• 1.3. Các nghiên cứu về bệnh thalassemia
• 1.4. Dự phòng thalassemia và tư vấn di truyền
• 2. CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.2. Biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
• 2.5. Phương pháp khống chế sai số
• 2.6. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.4. Đặc điểm kiểu gen
• 4. CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Thalassemia Trẻ Em Định Nghĩa Dịch Tễ 55 ký tự

Thalassemia trẻ em là một nhóm bệnh thiếu máu tan máu bẩm sinh do đột biến gen globin gây nên thiếu hụt tổng hợp một hay nhiều mạch polypeptid trong globin của hemoglobin. Tùy theo sự thiếu hụt tổng hợp ở mạch alpha, beta, hay vừa ở mạch delta và beta, mà gọi là α-thalassemia, β-thalassemia hay -β- thalassemia. Gen bệnh thalassemia phân bố rất rộng trên thế giới, từ vùng bờ Địa Trung Hải, qua khu vực Trung Đông, tới Đông Nam Châu Á và Bắc Phi. Thalassemia là bệnh di truyền đơn gen phổ biến nhất trên thế giới [1], [37]. Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu cho tới nay đều thống nhất, bệnh hemoglobin phổ biến là α-thalassemia, β-thalassemia và hemoglobin E [17].

1.1. Định nghĩa bệnh Thalassemia và phân loại chính

Thalassemia là một hội chứng bệnh hemoglobin di truyền, do thiếu hụt tổng hợp một hay nhiều chuỗi polypeptid trong globin của hemoglobin [17]. Từ “Thalassemia” là một từ gốc Hy Lạp, do bệnh được phát hiện đầu tiên ở Địa Trung Hải, có nghĩa là bệnh máu vùng biển. Tùy theo sự thiếu hụt tổng hợp ở chuỗi alpha hay beta mà gọi là α-thal hay β-thal [21]. Phân tử Hb là một phân tử kép, gồm hai thành phần: HEM và globin. Việc hiểu rõ định nghĩa và phân loại giúp các bác sĩ chẩn đoán thalassemia trẻ em chính xác hơn.

1.2. Dịch tễ học bệnh Thalassemia trên thế giới và Việt Nam

Thalassemia là một trong số các bệnh Hb di truyền phổ biến nhất trên thế giới, bệnh liên quan chặt chẽ với nguồn gốc dân tộc, phân bố khắp toàn cầu song có tính địa dư rõ rệt [1]. Theo ước tính của WHO năm 2009, ước tính có khoảng 7% dân, số tương đương 474 triệu người mang gen bệnh Hb di truyền, trong đó bệnh nhi mắc α-thal và β-thal cao, chiếm 5,2% dân số [53]. Tại Việt Nam, tỷ lệ người mang gen bệnh khoảng 5,3 triệu người, trong đó, mang gen α-thal là 1,7 - 25%, trung bình là 2,1% [6]. β-thal và β-thal/HbE chiếm tỷ lệ cao hơn, khác nhau giữa các dân tộc.

II. Thách Thức Chẩn Đoán và Điều Trị Thalassemia ở Trẻ 59 ký tự

Lâm sàng thalassemia rất không đồng nhất, đa dạng, từ thể nhẹ nhất không có biểu hiện lâm sàng, chỉ phát hiện được khi nghiên cứu sinh học phân tử, đến thể nặng phải phụ thuộc vào truyền máu. Mức độ nặng về lâm sàng của bệnh thalassemia liên quan tới sự mất cân bằng giữa mạch globin, liên quan với đặc điểm tính chất đột biến gen globin [1], [22]. Về huyết học có sự biến đổi rất lớn ở hồng cầu, ở hemoglobin, sinh hồng cầu ở tủy, cũng thay đổi từ nhẹ đến rất nặng, khá đặc hiệu cho từng thể bệnh [1], [28]. Việc chẩn đoán sớm và chính xác, cũng như xây dựng phác đồ điều trị thalassemia trẻ em phù hợp là một thách thức lớn đối với các bác sĩ.

2.1. Sự đa dạng về biểu hiện lâm sàng của bệnh Thalassemia

Thalassemia là một hội chứng với bệnh cảnh lâm sàng rất phong phú bao gồm nhiều thể bệnh khác nhau, đặc trưng là biểu hiện thiếu máu tan máu mạn tính, mức độ từ nhẹ - không có triệu chứng đến nặng phải truyền máu thường xuyên… Khi gen globin bị tổn thương, chuỗi globin không được tổng hợp hoặc là giảm tổng hợp, nên thiếu Hb, gây thiếu máu. Nhưng căn nguyên chính là thừa chuỗi tương ứng. Các chuỗi thừa này sẽ tạo nên thể vùi trên màng hồng cầu, làm thay đổi tính thấm, tính mềm dẻo của màng hồng cầu và hồng cầu dễ vỡ, gây ra các triệu chứng thiếu máu tan máu mạn tính và các biến chứng kèm theo.

2.2. Tầm quan trọng của chẩn đoán chính xác và điều trị cá thể hóa

Việc chẩn đoán chính xác thể bệnh và mức độ đột biến gen thalassemia có vai trò quan trọng trong việc đưa ra phác đồ điều trị phù hợp. Điều trị thiếu máu thalassemia có thể bao gồm truyền máu định kỳ, thải sắt, ghép tế bào gốc tạo máu. Các phương pháp này đều có ưu và nhược điểm riêng, cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân. Hiểu rõ tầm quan trọng của việc điều trị giúp cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân thalassemia.

III. Phương Pháp Xác Định Đột Biến Gen Thalassemia Alpha Beta 58 ký tự

Các phương pháp phát hiện đột biến gen thalassemia bao gồm Hb điện di, giải trình tự gen, và các kỹ thuật PCR. Hb điện di giúp xác định các biến thể hemoglobin, trong khi giải trình tự gen cung cấp thông tin chi tiết về đột biến alpha thalassemia và đột biến beta thalassemia. PCR (Polymerase Chain Reaction) là một kỹ thuật khuếch đại DNA, cho phép phát hiện nhanh chóng và chính xác các đột biến đã biết. Việc kết hợp các phương pháp này giúp chẩn đoán di truyền thalassemia một cách toàn diện.

3.1. Kỹ thuật điện di Hemoglobin Hb và ứng dụng trong chẩn đoán

Điện di Hb là một xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán thalassemia. Kỹ thuật này giúp phân tách các loại hemoglobin khác nhau dựa trên điện tích của chúng. Kết quả điện di Hb có thể gợi ý về sự hiện diện của các biến thể hemoglobin như HbA2, HbF, HbE, và Hb Bart's, từ đó giúp định hướng chẩn đoán các loại thalassemia. Tuy nhiên, điện di Hb không thể xác định chính xác vị trí và loại đột biến gen.

3.2. Giải trình tự gen và các kỹ thuật PCR trong phân tích đột biến

Giải trình tự gen là phương pháp xác định trình tự nucleotide của gen globin. Phương pháp này cho phép phát hiện tất cả các loại đột biến, bao gồm cả những đột biến hiếm gặp. Kỹ thuật PCR (Amplification Refractory Mutation System - Polymerase Chain Reaction - ARMS-PCR, GAP-Polymerase Chain Reaction - Gap-PCR) được sử dụng để phát hiện nhanh chóng các đột biến đã biết. Việc sử dụng các kỹ thuật này giúp các bác sỹ chẩn đoán Thalassemia trẻ em hiệu quả.

3.3. Quy trình xác định đột biến gen cho bệnh nhi Thalassemia

Việc xác định đột biến gen thường bắt đầu bằng việc thu thập mẫu máu của bệnh nhân. Sau đó, DNA được chiết xuất từ mẫu máu và được khuếch đại bằng kỹ thuật PCR. Sản phẩm PCR được phân tích bằng các phương pháp như điện di, giải trình tự gen. Kết quả phân tích sẽ cho biết bệnh nhân có mang đột biến gen hay không, và loại đột biến nào. Quy trình này giúp xác định nguyên nhân di truyền Thalassemia.

IV. Đặc Điểm Lâm Sàng Thalassemia tại Bệnh Viện Thái Nguyên 58 ký tự

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy sự đa dạng về các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhi thalassemia. Các triệu chứng thường gặp bao gồm thiếu máu, vàng da, lách to, và biến dạng xương. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào loại thalassemia, kiểu đột biến gen và các yếu tố khác. Phần lớn bệnh nhi là người dân tộc thiểu số, nhóm được cho là có nguy cơ cao mang gen bệnh. Các nghiên cứu này đều dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh là điện di huyết sắc tố.

4.1. Triệu chứng lâm sàng phổ biến ở bệnh nhi Thalassemia

Các triệu chứng lâm sàng phổ biến ở bệnh nhi thalassemia bao gồm thiếu máu (mệt mỏi, xanh xao), vàng da, lách to, chậm lớn, và biến dạng xương (trán dô, sống mũi tẹt). Thiếu máu là triệu chứng nổi bật nhất, gây ra nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ. Lách to là do tăng sinh hồng cầu ngoài tủy. Hiểu rõ các triệu chứng lâm sàng giúp chẩn đoán lâm sàng Thalassemia.

4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Thalassemia Huyết học và sinh hóa

Các xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán thalassemia bao gồm công thức máu, điện di Hb, và xét nghiệm sắt. Công thức máu cho thấy giảm số lượng hồng cầu, giảm hemoglobin, và thay đổi về kích thước và hình dạng hồng cầu. Điện di Hb giúp xác định các biến thể hemoglobin. Xét nghiệm sắt giúp đánh giá tình trạng ứ sắt, một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân được truyền máu nhiều lần. Các xét nghiệm này có vai trò quan trọng trong chẩn đoán cận lâm sàng Thalassemia.

4.3. Yếu tố nguy cơ mắc bệnh Thalassemia

Một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của thalassemia là tiền sử gia đình. Nếu cả bố và mẹ đều mang gen bệnh, con của họ có 25% khả năng mắc bệnh, 50% khả năng mang gen bệnh, và 25% khả năng không mang gen bệnh. Ngoài ra, một số nhóm dân tộc có tỷ lệ mang gen bệnh cao hơn, ví dụ như người dân tộc thiểu số ở Việt Nam. Tỷ lệ mắc Thalassemia cao ở một số dân tộc thể hiện rõ vai trò của yếu tố di truyền.

V. Kiểu Đột Biến Gen Alpha Beta và Tần Số Alen ở Thái Nguyên 60 ký tự

Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cũng tập trung vào việc xác định kiểu đột biến gen và tần số alen ở bệnh nhi thalassemia. Các đột biến thường gặp bao gồm các đột biến xóa đoạn và đột biến điểm ở gen alpha và beta globin. Phân tích kiểu gen là cơ sở thiết yếu cho tư vấn di truyền cho các cặp vợ chồng là người mang gen bệnh và chẩn đoán trước sinh bệnh α, β- thalassemia. Đây được xem là biện pháp hiệu quả và cần thiết để phòng bệnh.

5.1. Phân bố các loại đột biến gen Alpha Thalassemia

Các đột biến thường gặp trong α-thalassemia bao gồm xóa đoạn (ví dụ, -α3.7, --SEA) và đột biến điểm. Mức độ nghiêm trọng của bệnh phụ thuộc vào số lượng gen alpha bị ảnh hưởng. Các đột biến xóa đoạn thường phổ biến hơn ở các nước Đông Nam Á. Phân tích đột biến giúp xác định nguyên nhân gây bệnh Thalassemia.

5.2. Phân bố các loại đột biến gen Beta Thalassemia

Các đột biến thường gặp trong β-thalassemia bao gồm đột biến điểm (ví dụ, β0, β+) ảnh hưởng đến quá trình phiên mã, splicing, hoặc dịch mã của gen beta globin. Mức độ nghiêm trọng của bệnh phụ thuộc vào loại đột biến. Một số đột biến phổ biến hơn ở các vùng địa lý nhất định. Giải mã đột biến giúp hỗ trợ tư vấn di truyền Thalassemia.

5.3. Mối liên quan giữa kiểu gen và kiểu hình bệnh Thalassemia

Mối liên quan giữa kiểu gen và kiểu hình bệnh thalassemia không phải lúc nào cũng rõ ràng. Một số bệnh nhân có cùng kiểu gen có thể có biểu hiện lâm sàng khác nhau do ảnh hưởng của các yếu tố di truyền khác và môi trường. Tuy nhiên, phân tích kiểu gen giúp dự đoán mức độ nghiêm trọng của bệnh và đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp. Xác định mối liên quan gen hình Thalassemia giúp dự đoán bệnh.

VI. Tư Vấn Di Truyền và Phòng Ngừa Thalassemia Hướng Đi Tương Lai 58 ký tự

Tư vấn di truyền đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa thalassemia. Các cặp vợ chồng có nguy cơ mang gen bệnh nên được tư vấn về nguy cơ sinh con mắc bệnh và các lựa chọn sinh sản. Chẩn đoán trước sinh (ví dụ, chọc ối, sinh thiết gai nhau) có thể được thực hiện để xác định xem thai nhi có mắc bệnh hay không. Các biện pháp phòng ngừa khác bao gồm sàng lọc người mang gen bệnh trong cộng đồng. Tư vấn di truyền hướng tới phòng bệnh Thalassemia hiệu quả.

6.1. Vai trò của tư vấn di truyền cho các cặp vợ chồng có nguy cơ

Tư vấn di truyền cung cấp thông tin về nguy cơ sinh con mắc thalassemia cho các cặp vợ chồng có nguy cơ (ví dụ, cả hai đều mang gen bệnh). Tư vấn viên di truyền có thể giải thích về các lựa chọn sinh sản, bao gồm thụ tinh nhân tạo với sàng lọc phôi (PGD), sử dụng trứng hoặc tinh trùng hiến tặng, và nhận con nuôi. Tư vấn di truyền giúp các cặp vợ chồng đưa ra quyết định sáng suốt về di truyền Thalassemia.

6.2. Chẩn đoán trước sinh và các lựa chọn can thiệp

Chẩn đoán trước sinh cho phép xác định xem thai nhi có mắc thalassemia hay không. Các phương pháp chẩn đoán trước sinh bao gồm chọc ối và sinh thiết gai nhau. Nếu thai nhi được chẩn đoán mắc bệnh nặng, cha mẹ có thể lựa chọn chấm dứt thai kỳ. Hiểu các lựa chọn can thiệp hỗ trợ phòng ngừa trước sinh Thalassemia.

6.3. Sàng lọc cộng đồng và các biện pháp phòng ngừa khác

Sàng lọc cộng đồng giúp xác định những người mang gen bệnh trong cộng đồng. Những người mang gen bệnh có thể được tư vấn về nguy cơ truyền bệnh cho con cái. Các biện pháp phòng ngừa khác bao gồm giáo dục sức khỏe cộng đồng và nâng cao nhận thức về thalassemia. Sàng lọc cộng đồng hướng tới phòng ngừa Thalassemia chủ động.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Thalassemia là một nhóm bệnh thiếu máu tan máu bẩm sinh do đột biến gen globin gây thiếu hụt tổng hợp các chuỗi polypeptid trong hemoglobin. Đây là bệnh di truyền đơn gen phổ biến nhất trên thế giới, với khoảng 7% dân số mang gen bệnh hemoglobin di truyền, tương đương 474 triệu người, trong đó bệnh nhi mắc α-thal và β-thal chiếm 5,2% dân số toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ người mang gen bệnh ước tính khoảng 5,3 triệu người, với tần suất mang gen α-thal dao động từ 1,7% đến 25%, trung bình 2,1%, trong khi β-thal và β-thal/HbE phổ biến hơn, đặc biệt ở các dân tộc thiểu số như Mường, Tày, Sán Dìu. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ thể nhẹ không triệu chứng đến thể nặng phải phụ thuộc truyền máu thường xuyên.

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, nơi tiếp nhận hàng trăm lượt bệnh nhi thalassemia mỗi năm, chủ yếu là người dân tộc thiểu số có nguy cơ cao mang gen bệnh. Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định kiểu đột biến gen, tần số alen và mối liên quan giữa kiểu gen và kiểu hình bệnh α, β-thalassemia ở bệnh nhi tại đây trong giai đoạn từ 01/07/2019 đến 01/12/2020. Kết quả nghiên cứu góp phần bổ sung dữ liệu phục vụ tư vấn di truyền và dự phòng bệnh thalassemia tại khu vực miền núi Đông Bắc Việt Nam, đồng thời hỗ trợ cải thiện chất lượng chăm sóc và điều trị cho bệnh nhi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về bệnh thalassemia, bao gồm:

• Lý thuyết di truyền đơn gen lặn: Thalassemia là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, do đột biến gen globin α hoặc β gây thiếu hụt tổng hợp chuỗi globin tương ứng.
• Mô hình cấu trúc gen globin: Gen α-globin nằm trên nhiễm sắc thể 16 gồm hai gen α1 và α2, gen β-globin nằm trên nhiễm sắc thể 11 với 3 exon và 2 intron. Đột biến có thể là xóa đoạn hoặc đột biến điểm ảnh hưởng đến tổng hợp chuỗi globin.
• Khái niệm kiểu gen và kiểu hình bệnh: Kiểu gen xác định mức độ tổn thương gen globin (β0, β+, α0, α+), kiểu hình biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thalassemia.
• Khái niệm về các chỉ số huyết học và sinh hóa: Hb, MCV, MCH, RDW, ferritin, GOT, GPT, glucose được sử dụng để đánh giá mức độ thiếu máu, tổn thương gan và biến chứng của bệnh.
• Phương pháp phát hiện đột biến gen: Kỹ thuật Multiplex PCR và ARMS-PCR được sử dụng để xác định các đột biến gen phổ biến trong α-thal và β-thal.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang được tiến hành trên 48 bệnh nhi thalassemia từ 6 tháng đến 15 tuổi, điều trị tại Trung tâm Nhi khoa và khoa Huyết học lâm sàng, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ 01/07/2019 đến 01/12/2020. Cỡ mẫu được tính toán dựa trên tỷ lệ đột biến IVSII-654 của gen β-thal từ nghiên cứu trước đó, với mức ý nghĩa α=0,05, sai số mong muốn 0,05, thu được tối thiểu 43 bệnh nhi, thực tế thu được 48 bệnh nhi.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, thu thập dữ liệu qua hồ sơ bệnh án, phỏng vấn người chăm sóc bệnh nhi và các xét nghiệm cận lâm sàng. Các chỉ số nghiên cứu bao gồm đặc điểm giới tính, tuổi, dân tộc, biểu hiện lâm sàng, các chỉ số huyết học, sinh hóa, điện di huyết sắc tố và kết quả phân tích đột biến gen.

Phân tích đột biến gen được thực hiện bằng kỹ thuật Multiplex PCR và ARMS-PCR nhằm phát hiện các đột biến phổ biến trong gen α-globin và β-globin. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 25, sử dụng các kiểm định thống kê phù hợp như test Khi bình phương, Fisher’s Exact, Mann Whitney với mức ý nghĩa p<0,05.

Quy trình thu thập mẫu máu, xét nghiệm điện di huyết sắc tố, xét nghiệm sinh hóa và PCR được thực hiện theo quy định của Bộ Y tế, đảm bảo độ chính xác và an toàn. Nghiên cứu được phê duyệt bởi Hội đồng Y đức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đảm bảo quyền lợi và bảo mật thông tin cho bệnh nhi và gia đình.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Phân bố giới tính và thể bệnh: Trong 48 bệnh nhi, tỷ lệ nam và nữ bằng nhau (50%). Tỷ lệ mắc β-thal chiếm 68,8%, cao hơn nhiều so với α-thal (31,2%).

2. Phân bố theo độ tuổi: Nhóm tuổi 6 tháng đến 3 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (37,5%), trong đó β-thal chiếm 18,8%. Nhóm tuổi 9-15 tuổi có 18,8% bệnh nhi β-thal và 2,1% α-thal. Nhóm 6-9 tuổi có tỷ lệ β-thal gấp hơn 3 lần α-thal (20,8% so với 6,2%).

3. Lý do vào viện: Bệnh nhi β-thal chủ yếu nhập viện do thiếu máu (da xanh) chiếm 45,5%, trong khi bệnh nhi α-thal chủ yếu do sốt (73,3%), phản ánh tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo.

4. Đặc điểm hình thái gan: Tỷ lệ bệnh nhi có gan to là 45,8%, trong đó β-thal chiếm 60,6%, α-thal chỉ 13,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

5. Đặc điểm huyết học và cận lâm sàng: Bệnh nhi β-thal có mức độ thiếu máu nặng hơn với Hb giảm từ 30-90 g/l, MCV giảm, RDW tăng 19-30%, ferritin huyết thanh thường tăng cao, phản ánh tình trạng nhiễm sắt do truyền máu. Bệnh nhi α-thal có biểu hiện thiếu máu nhẹ đến vừa, MCV giảm 60-70 fl, RDW tăng nhẹ.

6. Kiểu đột biến gen: Đột biến gen β-thal phổ biến nhất là codon 41/42 chiếm 37,1%, tiếp theo là codon 17 (22,1%) và codon 26 (HbE) (19,8%). Đột biến gen α-thal chủ yếu là xóa đoạn --SEA và -α3.7. Tỷ lệ đồng hợp tử β0-thal chiếm 27,9%, dị hợp tử kép β0/β0 và β0/β+ chiếm 60,5%.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo trong nước và quốc tế về phân bố bệnh thalassemia, đặc biệt là tỷ lệ cao bệnh β-thal so với α-thal tại khu vực miền núi Đông Bắc Việt Nam. Tỷ lệ bệnh nhi β-thal thể nặng cao phản ánh nhu cầu truyền máu và chăm sóc y tế cấp thiết. Sự khác biệt về lý do nhập viện giữa hai nhóm bệnh cho thấy β-thal gây thiếu máu nặng hơn, trong khi α-thal thường có biểu hiện nhiễm khuẩn kèm theo.

Phân tích kiểu gen cho thấy sự đa dạng đột biến gen, với các đột biến phổ biến tương tự các vùng Đông Nam Á khác, khẳng định tính địa dư của bệnh. Việc xác định kiểu gen giúp dự báo mức độ nặng nhẹ của bệnh, hỗ trợ tư vấn di truyền và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

Dữ liệu huyết học và sinh hóa cho thấy tình trạng nhiễm sắt do truyền máu kéo dài ở bệnh nhi β-thal, cần được theo dõi và điều trị kịp thời để tránh biến chứng gan, tim. Biểu đồ phân bố Hb, ferritin và các chỉ số huyết học theo thể bệnh sẽ minh họa rõ ràng sự khác biệt giữa các nhóm bệnh.

Kết quả nghiên cứu góp phần làm rõ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen của bệnh nhi thalassemia tại Thái Nguyên, cung cấp cơ sở khoa học cho việc xây dựng chương trình sàng lọc, tư vấn di truyền và quản lý bệnh hiệu quả hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Triển khai sàng lọc gen thalassemia rộng rãi tại các tỉnh miền núi Đông Bắc, đặc biệt trong các cộng đồng dân tộc thiểu số, nhằm phát hiện sớm người mang gen bệnh, giảm tỷ lệ sinh con mắc bệnh thể nặng. Thời gian thực hiện: trong 2 năm tới. Chủ thể thực hiện: Sở Y tế, Trung tâm Y tế dự phòng.

2. Xây dựng chương trình tư vấn di truyền chuyên sâu cho các cặp vợ chồng mang gen thalassemia, đặc biệt những gia đình có tiền sử bệnh, nhằm hỗ trợ quyết định sinh con an toàn. Thời gian: triển khai thường xuyên. Chủ thể: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, các bệnh viện tuyến tỉnh.

3. Nâng cao năng lực chẩn đoán phân tử tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh, trang bị kỹ thuật Multiplex PCR và ARMS-PCR để phát hiện đột biến gen chính xác, nhanh chóng, giảm chi phí xét nghiệm. Thời gian: 1-3 năm. Chủ thể: Bộ Y tế, các bệnh viện đa khoa tỉnh.

4. Tăng cường quản lý và điều trị bệnh nhi thalassemia, bao gồm theo dõi tình trạng thiếu máu, nhiễm sắt, biến chứng gan, tim, phối hợp điều trị truyền máu và thải sắt hiệu quả. Thời gian: liên tục. Chủ thể: Trung tâm Nhi khoa, khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

5. Tuyên truyền nâng cao nhận thức cộng đồng về thalassemia, cách phòng tránh và tầm quan trọng của sàng lọc gen, nhằm giảm gánh nặng bệnh tật trong tương lai. Thời gian: liên tục. Chủ thể: Sở Y tế, các tổ chức xã hội, trường học.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ Nhi khoa và Huyết học lâm sàng: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu chi tiết về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kiểu đột biến gen, giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh thalassemia.

2. Chuyên gia di truyền y học và tư vấn di truyền: Thông tin về phân bố đột biến gen và mối liên quan kiểu gen - kiểu hình hỗ trợ tư vấn di truyền chính xác, dự phòng sinh sản hiệu quả.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cơ sở khoa học để xây dựng chương trình sàng lọc, dự phòng và quản lý bệnh thalassemia phù hợp với đặc điểm dân cư và điều kiện địa phương.

4. Nghiên cứu sinh và học viên y khoa: Tài liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật phân tích gen và phân tích dữ liệu trong lĩnh vực bệnh lý huyết học di truyền.

Câu hỏi thường gặp

1. Thalassemia là bệnh gì và tại sao lại phổ biến ở Việt Nam?
   Thalassemia là bệnh thiếu máu di truyền do đột biến gen globin gây giảm tổng hợp chuỗi α hoặc β trong hemoglobin. Việt Nam có tỷ lệ mang gen cao do đặc điểm dân tộc và địa lý, đặc biệt ở các vùng dân tộc thiểu số.

2. Phân biệt α-thal và β-thal như thế nào?
   α-thal do đột biến gen α-globin trên nhiễm sắc thể 16, β-thal do đột biến gen β-globin trên nhiễm sắc thể 11. Biểu hiện lâm sàng và mức độ thiếu máu khác nhau, β-thal thường nặng hơn.

3. Kỹ thuật Multiplex PCR và ARMS-PCR có ưu điểm gì trong chẩn đoán thalassemia?
   Multiplex PCR cho phép phát hiện đồng thời nhiều đột biến trong một phản ứng, tiết kiệm thời gian và chi phí. ARMS-PCR giúp xác định chính xác đột biến điểm đã biết, hỗ trợ chẩn đoán phân tử hiệu quả.

4. Tại sao cần xác định kiểu gen trong bệnh thalassemia?
   Kiểu gen giúp dự đoán mức độ nặng nhẹ của bệnh, hướng dẫn điều trị và tư vấn di truyền cho gia đình, đặc biệt trong dự phòng sinh sản và chẩn đoán trước sinh.

5. Làm thế nào để phòng ngừa thalassemia thể nặng?
   Phòng ngừa chủ yếu qua sàng lọc người mang gen trước khi sinh, tư vấn di truyền, chẩn đoán trước sinh và lựa chọn sinh con an toàn, kết hợp giáo dục sức khỏe cộng đồng.

Kết luận

• Thalassemia là bệnh di truyền phổ biến tại Thái Nguyên, với tỷ lệ bệnh nhi β-thal chiếm 68,8%, α-thal chiếm 31,2%.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đa dạng, β-thal biểu hiện thiếu máu nặng hơn, tỷ lệ gan to cao hơn α-thal.
• Kiểu đột biến gen phổ biến gồm codon 41/42, codon 17, codon 26 (HbE) ở β-thal và xóa đoạn --SEA, -α3.7 ở α-thal.
• Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học cho tư vấn di truyền, sàng lọc và quản lý bệnh thalassemia tại khu vực miền núi Đông Bắc.
• Đề xuất triển khai sàng lọc gen, tư vấn di truyền, nâng cao năng lực chẩn đoán và quản lý điều trị nhằm giảm gánh nặng bệnh tật trong cộng đồng.

Các cơ sở y tế và nhà quản lý cần phối hợp triển khai các giải pháp dự phòng và điều trị hiệu quả, đồng thời tiếp tục nghiên cứu mở rộng để cập nhật dữ liệu mới. Đọc luận văn đầy đủ để hiểu sâu hơn về đặc điểm đột biến gen và ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1. Định nghĩa Thalassemia là một hội chứng bệnh hemoglobin di truyền, do thiếu hụt tổng hợp một hay nhiều chuỗi polypeptid trong globin của hemoglobin [17]. Từ “Thalassemia” là một từ gốc Hy Lạp, do bệnh được phát hiện đầu tiên ở Địa Trung Hải, có nghĩa là bệnh máu vùng biển. Tùy theo sự thiếu hụt tổng hợp ở chuỗi alpha hay beta mà gọi là α-thal hay β-thal [21].

Phân tử Hb là một phân tử kép, gồm hai thành phần: HEM và globin. Dịch tễ học Thalassemia là một trong số các bệnh Hb di truyền phổ biến nhất trên thế giới, bệnh liên quan chặt chẽ với nguồn gốc dân tộc, phân bố khắp toàn cầu song có tính địa dư rõ rệt [1]. Số người mang gen bệnh rất lớn [9]. Theo ước tính của WHO năm 2009, ước tính có khoảng 7% dân, số tương đương 474 triệu người mang gen bệnh Hb di truyền, trong đó bệnh nhi mắc α-thal và β-thal cao, chiếm 5,2% dân số [53].

Cũng theo ước tính của tổ chức này, hàng năm có từ 300.000 trẻ sinh ra bị thể nặng đồng hợp tử hay dị hợp tử kép [53]. Các số liệu nghiên cứu cho thấy tần số mang gen bệnh ở một số nước khá cao: mang gen β-thal ở Cyprus là 15 - 17% dân số, ở Hy Lạp khoảng 6 - 19%, ở Thái Lan 3 - 9% [67]. Ngoài ra, ở Việt Nam và một số các nước Đông Nam Á khác, là nơi có tỷ lệ cao lưu hành đồng thời β-thal và bệnh HbE: tần số mang gen ở Thái Lan là 10 - 53%; Lào và Campuchia khoảng 30 - 40% [11], [22]. Tại Việt Nam, tỷ lệ người mang gen bệnh khoảng 5,3 triệu người, trong đó, mang gen α-thal là 1,7 - 25%, trung bình là 2,1% [6].

β-thal và β-thal/HbE chiếm tỷ lệ cao hơn, khác nhau giữa các dân tộc: dân tộc kinh là 2 - 4%, dân tộc Mường là 25%, dân tộc Tày là 12%, Sán Dìu khoảng 10 - 12% [15]; ở miền Nam, tỷ lệ người mang gen HbE chiếm tỷ lệ cao như dân tộc Ê-đê là 40% [1]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Thalassemia là một hội chứng với bệnh cảnh lâm sàng rất phong phú bao gồm nhiều thể bệnh khác nhau, đặc trưng là biểu hiện thiếu máu tan máu mạn tính, mức độ từ nhẹ - không có triệu chứng đến nặng phải truyền máu thường xuyên… Cơ chế hình thành các biểu hiện lâm sàng: Khi gen globin bị tổn thương, chuỗi globin không được tổng hợp hoặc là giảm tổng hợp, nên thiếu Hb, gây thiếu máu. Nhưng căn nguyên chính là thừa chuỗi tương ứng. Các chuỗi thừa này sẽ tạo nên thể vùi trên màng hồng cầu, làm thay đổi tính thấm, tính mềm dẻo của màng hồng cầu và hồng cầu dễ vỡ, gây ra các triệu chứng thiếu máu tan máu mạn tính và các biến chứng kèm theo [1], [21].

α-thalassemia Biểu hiện của α-thal rất thay đổi, tuỳ thuộc vào việc mất một hay nhiều gen α mà gây ra những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau [4], [57]. α-thalassemia thể nặng - phù bào thai Khi cả 4 gen α mất chức năng hoàn toàn, bệnh xảy ra rất nặng, bệnh Hb Bart’s. Do Hb Bart’s có ái lực cao với oxygen nên không thể nhả oxy cho tổ chức, do vậy thiếu oxy và tử vong [63]. - Lâm sàng: Tử vong trong bào thai hoặc ngay sau khi sinh, phù bào thai, nước ối vàng.

- Cận lâm sàng: Thiếu máu + Kết quả điện di Hb: Hb Bart’s 80 - 100% lúc sinh, có ít HbH, Hb Portland, không có HbA1 [1]. Bệnh HbH Trong thể bệnh HbH có mất chức năng của 3 trong số 4 gen α, chỉ còn 1 gen α hoạt động [68]. - Lâm sàng: Thiếu máu mức độ vừa và nhẹ đôi khi mức độ nặng, vàng da, lách to, tan máu từng đợt, ít phụ thuộc vào truyền máu, có thể phát hiện ở 5 tuổi trưởng thành. - Cận lâm sàng: Hb giảm 80-90g/l, MCV giảm 60-70fl, RDW 20-30% tăng, hồng cầu non, hồng cầu lưới tăng cao 10-20%, hồng cầu hình bia.

+ Kết quả điện di Hb: HbH tăng 1-20%, HbA giảm nhẹ, HbCS + Kiểu gen --/-α Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Dương Bá Trực, bệnh HbH đứng hàng thứ ba trong các loại bệnh Hb gây thiếu máu tan máu nặng ở trẻ em, với đặc điểm thiếu máu mức độ vừa, hồng cầu nhỏ, nhược sắc, hồng cầu mảnh, có thể vùi trong hồng cầu. Điện di Hb có HbA, HbH, khi mới sinh có Hb Bart’s [29]. α-thalassemia thể nhẹ (α1-thalassemia) Do 2 trong số 4 gen α bị mất chức năng. - Lâm sàng: Thường có thiếu máu nhẹ, hồng cầu nhỏ nhược sắc, biến đổi hình thái nhẹ.

- Cận lâm sàng: Hb giảm, MCV giảm, RDW tăng nhẹ + Kết quả điện di Hb: Hb Bart’s 5 - 10% lúc sinh, có thể 1 - 2% Hb Constan Spring, còn lại là HbA1 [45]. α-thalassemia thể ẩn (α2-thalassemia) Mất một gen α-globin, chuỗi α-globin thiếu hụt ít, nên chức năng Hb gần như bình thường. Thể này chỉ được chẩn đoán khi có con mắc bệnh HbH hoặc α-thal thể nhẹ [63]. - Lâm sàng: Không có biểu hiện - Cận lâm sàng: Hb và hồng cầu lưới trong giới hạn bình thường, MCV giảm nhẹ.

+ Kết quả điện di Hb: Hb Bart’s 1 - 2% lúc sinh, có thể có 1 - 2% Hb Constant Spring (CS), chủ yếu là HbA1 [63]. β-thalassemia Tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương gen β và tổ hợp gen mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau. Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh, bệnh β-thal khá phổ biến, là nguyên nhân quan trọng gây thiếu máu tan máu ở trẻ enm bệnh phân bố ở nhiều địa phương, khá phổ biến ở dân tộc ít người. Trong nghiên cứu này, thể đồng hợp tử chiếm tỉ lệ 1/3 số bệnh nhi β-thal vào viện và gen β0-thal phổ biến hơn gen β+-thal[17].

β-thalassemia thể nặng - Lâm sàng biểu hiện rất sớm, ngay từ năm đầu sau sinh [16], [38]: + Thiếu máu: Thường xuất hiện vào cuối năm đầu. Bệnh nhi thường thích nghi với tình trạng thiếu máu, kể cả thiếu máu nặng. + Vàng da: Xuất hiện từ từ. Nước tiểu vàng đậm.

Có thể da có màu vàng xỉn do kết hợp với tình trạng ứ sắt. + Lách to: Lách to thường xuất hiện sớm, lách to vừa đến rất to, tuổi càng lớn lách càng to, có khi phải mổ cắt lách để tránh tai biến vỡ lách. + Biến dạng và loãng xương: Có bộ mặt thalassemia (trán dô, sống mũi tẹt, hàm vẩu). Các xương dài giòn và dễ gãy.

+ Biểu hiện khác do nhiễm sắt: Chậm phát triển thể chất, nhiễm sắt ở gan - tim - da, khối sinh hồng cầu ngoài tủy giống như khối u. Có các vết loét khó lành ở tay, chân. - Cận lâm sàng: Hb giảm 30 - 90 g/l, MCV giảm, RDW tăng 19 - 30%, biến đổi hình dáng hồng cầu, hồng cầu non, hồng cầu lưới tăng nhẹ đến vừa. Ferritin thường tăng.

+ Kết quả điện di Hb: HbA giảm hoặc không có, HbA2 tăng (8 - 9%), HbF tăng cao (20 - 99%). β-thalassemia thể trung gian 7 Xảy ra ở thể dị hợp tử kép hoặc đồng hợp tử, biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn thể nặng và nặng hơn thể nhẹ. - Lâm sàng: Biểu hiện muộn hơn, thiếu máu nhẹ, lách to, vàng da mức độ nhẹ, các biểu hiện biến dạng xương và chậm phát triển ít và xuất hiện muộn hơn [31]. - Cận lâm sàng: Huyết học: Hb giảm, MCV giảm, RDW tăng nhẹ.

Ferritin bình thường hoặc tăng [17]. + Kết quả điện di Hb: HbA giảm, HbA 2 tăng có thể đến 10%, HbF tăng có thể đến 98 - 100% [17]. β-Thalassemia thể nhẹ - Lâm sàng: Đôi khi có da xanh, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đa số các trường hợp không có biểu hiện lâm sàng [19]. - Cận lâm sàng: Hb giảm hoặc bình thường, MCV giảm 60-78fl, RDW tăng 15-17%.

+ Kết quả điện di Hb: HbA2 tăng từ 3,5 - 9%, A1 giảm nhẹ, HbF bình thường hoặc tăng nhẹ từ 1 - 5%, HbE 15 - 30%[1]. β-thalassemia thể ẩn - Lâm sàng: Thường không có biểu hiện lâm sàng nên khó phát hiện, song vẫn di truyền cho thế hệ sau. - Cận lâm sàng: Không có biểu hiện gì đặc biệt. + Kết quả điện di Hb bình thường.

Phát hiện bằng phân tích ADN hoặc khi nghiên cứu phả hệ những bệnh nhi β-thal [18], [28]. β-thalassemia/HbE Khi HbE kết hợp với β-thal tạo thành thể dị hợp tử kép, khoảng 50% bệnh nhi có biểu hiện giống β-thal thể nặng, số còn lại có biểu hiện tương tự 8 thể trung gian. - Lâm sàng: Thời gian khởi phát và mức độ nặng của thiếu máu tiến triển dần theo thời gian. Bệnh thường biểu hiện khi trẻ khoảng 5 tuổi.

Thể nặng thường có lách to, chậm lớn, chậm phát triển. Biểu hiện nhiễm sắt như xạm da, gan to… [18], [38]. - Cận lâm sàng: Hb giảm 30 - 90 g/l, MCV giảm, RDW tăng 19 - 30%, biến đổi hình dáng hồng cầu, hồng cầu non, hồng cầu lưới tăng. Ferritin thường tăng.

+ Kết quả điện di Hb: HbA1 giảm nặng hoặc không có, HbF tăng, HbE tăng cao. Ở Việt Nam, có khoảng 2/3 các bệnh nhi β-thal có phối hợp với bệnh lý HbE [22]. Đột biến gen và các phương pháp phát hiện đột biến gen 1. Đột biến gen 1.

α-thalassemia Mỗi nhiễm sắc thể 16 có 2 gen chi phối tổng hợp α-globin. Như vậy cặp nhiễm sắc thể số 16 có 4 alen chi phối tổng hợp α-globin. Các thể lâm sàng của -thal phụ thuộc vào tổn thương 1, 2, 3 hoặc 4 gen -globin tương ứng. Đột biến -thal gồm xóa đoạn và không xóa đoạn.

Có khoảng 35 đột biến xóa đoạn và hơn 40 đột biến không xóa đoạn ảnh hưởng đến 2 gen α-globin trên nhiễm sắc thể thứ 16. Các chuỗi α-thal có 141 acid amin [1]. Các gen chi phối sự hình thành chuỗi zeta (), alpha (α) nằm trên nhiễm sắc thể số 16 [37]. Tùy theo giai đoạn phát triển cá thể mà các chuỗi globin được tổng hợp khác nhau.

Các dạng nặng của bệnh α-thal, bệnh hemoglobin H và bệnh hemoglobin Bart’s thai chết lưu đang là một mối quan tâm sức khỏe cộng đồng quan trọng ở Đông Nam Á [35]. Tuy nhiên, thông tin về sự phổ biến, đa dạng di truyền 9 và gánh nặng sức khỏe của bệnh α-thal trong khu vực vẫn còn hạn chế [63], [53].