Luận văn phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa nhi bệnh viện bạch mai năm 2018

Luận văn phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai năm 2018, cung cấp thông tin hữu ích.

• Tác giả: Nguyễn Thị Minh
• Người hướng dẫn: PTS. Nguyễn Văn A
• Trường học: Bệnh viện Bạch Mai
• Chuyên ngành: Y khoa
• Đề tài: Sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
• Loại tài liệu: Bài báo
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM
• 1.1. Định nghĩa Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ)
• 1.2. Dịch tễ viêm phổi trẻ em
• 1.3. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em
• 1.4. Chẩn đoán viêm phổi trẻ em
• 1.5. Phân loại viêm phổi trẻ em
• 1.6. Các yếu tố nguy cơ
• 2. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM
• 2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi
• 2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh
• 2.3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Theo thống kê của WHO, viêm phổi chiếm khoảng 15,5% số ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ em rất cao, với khoảng 2,9 triệu ca mỗi năm. Nguyên nhân gây viêm phổi chủ yếu là do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm. Trong đó, vi khuẩn Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất. Việc chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em thường dựa vào triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng như X-quang phổi và xét nghiệm vi sinh.

1.1. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em

Viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Theo UNICEF, mỗi ngày có khoảng 2500 trẻ em chết vì viêm phổi. Tại Việt Nam, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ em phải nhập viện. Tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ em có thể lên tới 3-5 lần mỗi năm, trong đó khoảng 1-2 lần là viêm phổi. Các yếu tố nguy cơ bao gồm độ tuổi, tình trạng khi sinh, và các yếu tố môi trường.

1.2. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em

Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em rất đa dạng, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm. Vi khuẩn là nguyên nhân chính, với Streptococcus pneumoniae là phổ biến nhất. Virus như RSV và cúm cũng đóng vai trò quan trọng. Việc xác định nguyên nhân gây bệnh là cần thiết để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

II. Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em

Điều trị viêm phổi chủ yếu dựa vào việc sử dụng kháng sinh hợp lý. Nguyên tắc điều trị bao gồm làm thông thoáng đường thở, sử dụng thuốc hạ sốt, và cân bằng nước điện giải. Việc lựa chọn kháng sinh cần dựa vào nguyên nhân gây bệnh và tình trạng sức khỏe của trẻ. WHO khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em, mặc dù việc phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và virus là rất khó khăn.

2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi

Nguyên tắc điều trị viêm phổi bao gồm việc sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn, chọn đúng loại kháng sinh và đường dùng thuốc, và đảm bảo liều lượng và thời gian sử dụng đúng quy định. Việc điều trị cần được theo dõi chặt chẽ để điều chỉnh kịp thời nếu không có hiệu quả.

2.2. Cơ sở lựa chọn kháng sinh

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cần dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ. Tuy nhiên, trong thực tế, việc lấy mẫu và chờ kết quả có thể mất thời gian, do đó, bác sĩ thường phải dựa vào triệu chứng lâm sàng và tình hình kháng thuốc để quyết định.

III. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện là cao. Các phác đồ điều trị ban đầu thường được thay đổi trong quá trình điều trị. Việc phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị. Đặc biệt, cần chú ý đến liều dùng và nhịp đưa thuốc cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường và suy giảm.

3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện cho thấy sự lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng. Điều này có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị. Việc giáo dục cộng đồng về sử dụng kháng sinh hợp lý là rất cần thiết.

3.2. Phác đồ điều trị và hiệu quả

Các phác đồ điều trị ban đầu thường được thay đổi dựa trên tình trạng bệnh nhân và phản ứng với điều trị. Việc phân tích hiệu quả điều trị và sự phù hợp của phác đồ kháng sinh là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị cho trẻ em mắc viêm phổi cộng đồng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở trẻ em là một trong những bệnh lý phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015, viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ từ 0-59 tháng tuổi, chiếm 15,5% tổng số ca tử vong, chỉ sau các biến chứng của trẻ đẻ non. Ở Việt Nam, ước tính có khoảng 2,9 triệu ca viêm phổi mới mỗi năm với tỷ suất mắc khoảng 0,35 đợt/trẻ/năm, đưa nước ta vào nhóm 15 quốc gia có số ca viêm phổi cao nhất thế giới. Vi khuẩn là nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi, trong đó Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae là các tác nhân phổ biến nhất.

Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, lạm dụng và dùng sai liều lượng đã làm gia tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh, ảnh hưởng nghiêm trọng đến hiệu quả điều trị. Nghiên cứu này được thực hiện tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2018 nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân viêm phổi cộng đồng, phân tích tình hình sử dụng kháng sinh và đánh giá sự phù hợp của phác đồ điều trị với hướng dẫn của Bộ Y tế. Mục tiêu chính là cung cấp dữ liệu thực tế để góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh, giảm thiểu tình trạng kháng thuốc và cải thiện kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Lý thuyết về viêm phổi cộng đồng ở trẻ em: Viêm phổi là nhiễm khuẩn cấp tính gây tổn thương nhu mô phổi, biểu hiện qua các triệu chứng lâm sàng như ho, sốt, thở nhanh, rút lõm lồng ngực. Mức độ nặng của viêm phổi được phân loại theo hướng dẫn của WHO và Bộ Y tế thành viêm phổi nhẹ, nặng và rất nặng.
• Mô hình sử dụng kháng sinh hợp lý: Kháng sinh được lựa chọn dựa trên nguyên tắc chỉ dùng khi có nhiễm khuẩn, chọn đúng loại, liều lượng, đường dùng và thời gian điều trị phù hợp với mức độ bệnh và đặc điểm vi khuẩn gây bệnh.
• Khái niệm về đề kháng kháng sinh: Tình trạng vi khuẩn mất nhạy cảm với kháng sinh do sử dụng không hợp lý, dẫn đến giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ biến chứng.
• Khung lý thuyết về điều chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận: Đánh giá chức năng thận bằng công thức eGFR để điều chỉnh liều và nhịp đưa thuốc nhằm tránh độc tính và đảm bảo hiệu quả điều trị.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang, sử dụng dữ liệu bệnh án nội trú tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai từ 1/10/2018 đến 31/12/2018.
• Đối tượng nghiên cứu: 193 bệnh nhân từ 2 tháng đến 5 tuổi, được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, điều trị nội trú ít nhất 3 ngày, không mắc viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi phát sinh sau 48 giờ nhập viện.
• Thu thập dữ liệu: Lọc danh sách bệnh án từ phần mềm quản lý viện phí, thu thập thông tin chi tiết từ bệnh án theo mẫu phiếu chuẩn, bao gồm đặc điểm bệnh nhân, kết quả xét nghiệm vi sinh, phác đồ kháng sinh, thời gian điều trị và hiệu quả điều trị.
• Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 23 và Microsoft Excel 2013. Biến định tính được mô tả bằng tần suất và tỷ lệ phần trăm, biến định lượng bằng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị tùy theo phân phối dữ liệu. Kiểm định phân phối chuẩn bằng Kolmogorov-Smirnov hoặc Shapiro-Wilk.
• Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh: Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015, phân loại viêm phổi thành viêm phổi nhẹ, nặng và rất nặng dựa trên triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu nguy hiểm.
• Đánh giá sự phù hợp phác đồ kháng sinh: So sánh phác đồ kháng sinh ban đầu với hướng dẫn của Bộ Y tế về lựa chọn thuốc, liều dùng, đường dùng và nhịp đưa thuốc, đặc biệt chú trọng điều chỉnh liều trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường và suy giảm.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm bệnh nhân: Trong 193 bệnh nhân, nhóm tuổi 2-12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (54,4%), nam giới chiếm 59,1%. Tỷ lệ viêm phổi nhẹ là 49,7%, viêm phổi nặng 47,7%, rất nặng 1,6%. Khoảng 12,4% bệnh nhân có bệnh lý kèm theo, chủ yếu là tiêu chảy (50%) và viêm tai giữa (36,4%).

2. Kết quả xét nghiệm vi sinh: 95,9% bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn, trong đó 49,2% có kết quả dương tính. Các vi khuẩn phổ biến gồm Streptococcus pneumoniae (39,6%), Haemophilus influenzae (27,5%) và Moraxella catarrhalis (22%). Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và amoxicillin/clavulanat cao, trong khi nhóm macrolid (erythromycin) bị đề kháng 100% với S. pneumoniae.

3. Sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện: 52,3% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện, điều này làm tăng nguy cơ lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp.

4. Phác đồ điều trị ban đầu và thay đổi phác đồ: 87% bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ đơn độc, chủ yếu là penicillin/chất ức chế β-lactamase (68,4%) và cephalosporin thế hệ 3 (17,6%). Tỷ lệ thay đổi phác đồ là 23,8%, với lý do chủ yếu là cải thiện triệu chứng (50,8%) hoặc không cải thiện (31,7%).

5. Thời gian điều trị và hiệu quả: Thời gian điều trị trung vị là 7-8 ngày tùy mức độ bệnh. Tỷ lệ khỏi và đỡ đạt 62,7% và 37,3%, không có trường hợp nào nặng hơn khi ra viện.

6. Sự phù hợp phác đồ kháng sinh ban đầu: Tỷ lệ phác đồ không phù hợp với hướng dẫn lên đến 97,9%, chủ yếu do sử dụng ampicilin/sulbactam và cephalosporin thế hệ 3 không đúng chỉ định.

7. Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc: 48% trường hợp không phù hợp về liều hoặc nhịp đưa thuốc trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường, trong đó 67,2% dùng liều cao hơn khuyến cáo. Trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, 66,7% không phù hợp liều, chủ yếu là amikacin.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo trước đây về tỷ lệ mắc viêm phổi cao ở trẻ nhỏ, đặc biệt nhóm 2-12 tháng tuổi, do hệ miễn dịch chưa hoàn thiện và cấu trúc đường hô hấp nhỏ hẹp. Tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn có thể liên quan đến yếu tố sinh học và xã hội.

Việc tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện cao (trên 50%) phản ánh thực trạng tự ý dùng thuốc tại cộng đồng, gây khó khăn trong lựa chọn phác đồ điều trị hợp lý và làm tăng nguy cơ đề kháng. Điều này cũng giải thích tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp rất cao (gần 98%), cho thấy cần tăng cường hướng dẫn và kiểm soát kê đơn.

Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với các nhóm kháng sinh như cephalosporin thế hệ 3 và amoxicillin/clavulanat vẫn còn cao, trong khi nhóm macrolid đã mất hiệu quả với S. pneumoniae, tương đồng với các nghiên cứu quốc tế. Điều này nhấn mạnh vai trò của việc lựa chọn kháng sinh dựa trên dữ liệu vi sinh và kháng sinh đồ.

Thời gian điều trị trung bình 7-8 ngày và tỷ lệ khỏi bệnh trên 60% cho thấy hiệu quả điều trị tương đối tốt, tuy nhiên việc điều chỉnh liều và nhịp đưa thuốc chưa được thực hiện đầy đủ, đặc biệt trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và giảm hiệu quả.

Dữ liệu này có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo nhóm, biểu đồ tròn về tỷ lệ phác đồ phù hợp và không phù hợp, bảng tổng hợp mức độ nhạy cảm vi khuẩn với các kháng sinh phổ biến, và biểu đồ hộp thể hiện thời gian điều trị theo mức độ bệnh.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo và hướng dẫn cho cán bộ y tế về lựa chọn kháng sinh hợp lý, tuân thủ phác đồ điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế, đặc biệt chú trọng việc điều chỉnh liều và nhịp đưa thuốc dựa trên chức năng thận của bệnh nhân.

2. Xây dựng chương trình truyền thông nâng cao nhận thức cộng đồng về tác hại của việc tự ý sử dụng kháng sinh, khuyến khích người dân tuân thủ kê đơn và chỉ định của bác sĩ nhằm giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

3. Phát triển hệ thống giám sát và đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, bao gồm kiểm tra định kỳ sự phù hợp của phác đồ điều trị, liều dùng và nhịp đưa thuốc, từ đó có biện pháp điều chỉnh kịp thời.

4. Khuyến khích thực hiện xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng để hỗ trợ lựa chọn kháng sinh chính xác, giảm thiểu việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm không phù hợp.

5. Thiết lập quy trình hiệu chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận cho bệnh nhân nhi, đặc biệt với các kháng sinh có độc tính cao như aminoglycosid, nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.

Các giải pháp này nên được triển khai trong vòng 1-2 năm, phối hợp giữa các phòng ban y tế, khoa nhi và các cơ quan quản lý thuốc để đạt hiệu quả tối ưu.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ nhi khoa và các chuyên gia y tế: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế về đặc điểm bệnh nhân, vi khuẩn gây bệnh và tình hình sử dụng kháng sinh, giúp cải thiện lựa chọn phác đồ điều trị và quản lý bệnh nhân viêm phổi cộng đồng.

2. Nhà quản lý y tế và cơ quan hoạch định chính sách: Thông tin về thực trạng sử dụng kháng sinh và đề kháng giúp xây dựng chính sách kiểm soát kháng sinh, chương trình đào tạo và giám sát hiệu quả sử dụng thuốc.

3. Nhà nghiên cứu và học viên y khoa: Cơ sở dữ liệu khoa học để tham khảo, phát triển các nghiên cứu tiếp theo về viêm phổi, kháng sinh và đề kháng kháng sinh trong nhi khoa.

4. Cộng đồng và các tổ chức truyền thông y tế: Tài liệu tham khảo để xây dựng các chương trình truyền thông nâng cao nhận thức về sử dụng kháng sinh hợp lý, góp phần giảm thiểu tình trạng kháng thuốc trong cộng đồng.

Câu hỏi thường gặp

1. Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là gì?
   Viêm phổi cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính gây tổn thương nhu mô phổi, xảy ra ngoài môi trường bệnh viện, biểu hiện qua ho, sốt, thở nhanh và rút lõm lồng ngực. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi.

2. Nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ em là gì?
   Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất, trong đó Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae chiếm tỷ lệ cao. Virus và vi khuẩn không điển hình cũng góp phần gây bệnh, đặc biệt ở trẻ nhỏ.

3. Tại sao việc sử dụng kháng sinh hợp lý lại quan trọng?
   Sử dụng kháng sinh không đúng cách dẫn đến đề kháng, giảm hiệu quả điều trị, tăng nguy cơ biến chứng và chi phí điều trị. Việc lựa chọn đúng loại, liều lượng và thời gian giúp kiểm soát bệnh hiệu quả và hạn chế đề kháng.

4. Làm thế nào để đánh giá sự phù hợp của phác đồ kháng sinh?
   Phác đồ được đánh giá dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế về lựa chọn thuốc, liều dùng, đường dùng và nhịp đưa thuốc, đồng thời điều chỉnh theo chức năng thận và kết quả xét nghiệm vi sinh nếu có.

5. Có thể giảm thiểu tình trạng kháng thuốc như thế nào?
   Bằng cách tăng cường đào tạo cho cán bộ y tế, kiểm soát kê đơn, nâng cao nhận thức cộng đồng về sử dụng kháng sinh hợp lý, thực hiện xét nghiệm vi sinh và giám sát chặt chẽ việc sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế.

Kết luận

• Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi có tỷ lệ mắc cao, đặc biệt ở nhóm 2-12 tháng tuổi và nam giới chiếm ưu thế.
• Vi khuẩn chủ yếu gây bệnh là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis, với mức độ nhạy cảm cao đối với cephalosporin thế hệ 3 và amoxicillin/clavulanat.
• Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện cao (52,3%) và phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp với hướng dẫn chiếm tới 97,9%.
• Thời gian điều trị trung bình 7-8 ngày, hiệu quả điều trị đạt trên 60% bệnh nhân khỏi bệnh hoặc đỡ triệu chứng.
• Cần tăng cường đào tạo, giám sát và truyền thông để nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh, giảm thiểu đề kháng và cải thiện kết quả điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em.

Hành động tiếp theo: Các cơ sở y tế cần triển khai các chương trình đào tạo và giám sát sử dụng kháng sinh, đồng thời đẩy mạnh truyền thông cộng đồng về tác hại của việc tự ý dùng thuốc. Các nhà nghiên cứu nên tiếp tục theo dõi tình hình đề kháng và hiệu quả điều trị để cập nhật phác đồ phù hợp.

Hãy hành động ngay hôm nay để bảo vệ sức khỏe trẻ em và nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng!

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1. Định nghĩa Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực.Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [1]. Dịch tễ viêm phổi trẻ em Theo UNICEF công bố vào tháng 11/2016, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi.

Trên thế giới cứ 6 em bé dưới 5 tuổi chết thì 1 em bé chết vì viêm phổi. Mỗi ngày có 2500 trẻ em chết vì viêm phổi, mỗi giờ có 100, 30 giây lại có 1 trẻ chết vì viêm phổi. Tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi nhiều hơn tử vong do HIV/AIDS, sốt rét và sởi cộng lại. 90% trường hợp tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập trung bình và thấp [35].

Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi trung bình mỗi năm, 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [18]. Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/ năm [25]. Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nước ta tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi [19].

Nguyên nhân viêm phổi trẻ em VPCĐ trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn. Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi. Theo thống kê của WHO, vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Đây là nguyên nhân gây khoảng 3 1/3 trường hợp viêm phổi trên trẻ < 2 tuổi.

Tiếp đến là Haemophilus influenzae (10- 30% trường hợp), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens,. Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, VPCĐ còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus,… bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae,…[36]. Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC Bên cạnh đó, VPCĐ cũng có thể do tác nhân virus. Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (RSVRespiratory Syncitral virus), sau đó là các virus cúm A, B, á cúm Adenovirrus, Metapneumovirus.

Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (khoảng 20-30%). Virus là nguyên nhân trong 30-67% trường hợp viêm phổi cộng đồng trên trẻ nhỏ và thường gặp ở nhóm trẻ < 1 tuổi hơn so với nhóm trẻ > 2 tuổi [46]. Một nhóm tác nhân ít gặp hơn nhưng cũng là một trong các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng là các ký sinh trùng như Pneumocytis carnii, Toxoplasma, Histoplasma,… và một số loại nấm như Candida…[36]. Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em.

Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S.coli…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M. pneumoniae trên trẻ lớn hơn. Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tượng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu. Chẩn đoán viêm phổi trẻ em Chẩn đoán VPCĐ ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện.

Triệu chứng lâm sàng Theo nghiên cứu của WHO VPCĐ ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau: - Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi. 4 - Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi. - Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

Theo WHO ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau: + Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh. + Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh. Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC + Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh. - Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng.

- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang [1], [2], [26]. Triệu chứng cận lâm sàng Hình ảnh X-quang phổi Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại. Trong 2 - 3 ngày đầu của bệnh X-quang phổi có thể bình thường.

- Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi. - Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí. - Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ. Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi.

Xét nghiệm công thức máu và CRP Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình. Xét nghiệm vi sinh 5 Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ [1], [2], [26]. Phân loại viêm phổi trẻ em Theo Tổ chức Y tế thế giới, mức độ nặng của viêm phổi trẻ em được phân loại như sau [1] 1. Viêm phổi (viêm phổi nhẹ) Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC - Trẻ có các triệu chứng + Ho hoặc khó thở nhẹ + Sốt + Thở nhanh + Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không - Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như: + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi + Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi + Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác.

Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi. Viêm phổi nặng - Trẻ có các dấu hiệu: + Ho + Thở nhanh hoặc khó thở + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi + Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi) + Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ + Có ran ẩm hoặc không + X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không - Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê. Viêm phổi rất nặng - Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng. - Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây: + Tím tái nặng + Không uống được + Ngủ li bì khó đánh thức + Thở rít khi nằm yên Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ tại CANHGIACDUOC.VN và facebook CANHGIACDUOC + Co giật hoặc hôn mê + Tình trạng suy dinh dưỡng nặng Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi.

Chụp X- quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi. để điều trị kịp thời. Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tiến triển nhanh, nặng và nguy cơ tử vong cao: - Độ tuổi: Trẻ càng nhỏ càng dễ mắc, đặc biệt là trẻ sơ sinh. - Tình trạng khi sinh: Trẻ đẻ non, thiếu tháng, thiếu cân suy dinh dưỡng, trẻ sinh mổ.

- Dị tật bẩm sinh: Tim bẩm sinh, dị dạng bộ máy hô hấp, suy giảm miễn dịch bẩm sinh. - Các yếu tố khác: Điều kiện nuôi dưỡng thiếu thốn, môi trường sống ô nhiễm, yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường thở…[4], [39]. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRẺ EM 1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu thông qua sử dụng kháng sinh hợp lý kết hợp với các điều trị hỗ trợ khác: - Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo.

Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở. - Dùng thuốc hạ sốt, làm mát. - Cân bằng nước, điện giải. - Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý.

7 - Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [3]. Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác.