ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là bệnh lý hô hấp thường gặp, đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn thế giới. Theo ước tính của WHO, mỗi năm có hơn 150 triệu trẻ em dưới 5 tuổi mắc viêm phổi, trong đó 20 triệu trẻ phải nhập viện, tỷ lệ ở các nước đang phát triển cao gấp 5 lần so với các nước phát triển[46] Trong số 6,3 triệu trường hợp tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn thế giới vào năm 2013, viêm phổi là một trong những nguyên nhân đứng hàng đầu ( chiếm 14,9%), chỉ sau nhóm các biến chứng của đẻ non( 15,4%). Gần đây nhất, theo số liệu thống kê của UNICEF, trong năm2016 viêm phổi là nguyên nhân của 880.000 ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 16% trong các nguyên nhân gây tử vong ở lứa tuổi này.[46] Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng hàng đầu trong đó các bệnh hô hấp (75%), chiếm 21% so với tổng số tử vong chung ở trẻ em. trung bình mỗi năm trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp 3- 4 lần trong đó có 1 – 2 lần viêm phổi, số trẻ bị viêm phổi chiếm 30- 35% trẻ đến khám tai các bệnh viện[7].
Bệnh thường xuất hiện lúc thay đổi thời tiết, yếu tố môi trường thuận lợi và có thể tạo thành dịch [1] Theo thống kê của Bộ Y tế hàng năm có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi. Với các triệu chứng sốt, viêm long đường hô hấp, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực giúp cho chẩn đoán viêm phổi. Ngoài các phương pháp điều trị căn nguyên gây bệnh thì việc chăm sóc của điều dưỡng, và còn phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức thực hành của các bà mẹ về bệnh viêm phổi, trong việc sớm phát hiện trẻ bị bệnh để kịp thời đưa trẻ tới y tế cũng như biết chăm sóc và theo dõi trẻ không để trẻ bị bệnh. Đây là vấn đề cần được quan tâm nghiên cứu để đưa ra các giải pháp phù hợp nhằm giảm tình trạng viêm phổi ở trẻ em.
Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả chăm sóc trẻ viêm phổi tại Khoa Nhi Bệnh Viên Đa Khoa Nông nghiệp năm 2020 – 2021”. Với 2 mục tiêu sau: Thang Long University Library 2 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhi viêm phổi điều trị nội trú tại khoa nhi Bệnh Viện Đa Khoa Nông nghiệp năm 2020 - 2021 2- Đánh giá kết quả chăm sóc, tư vấn GDSK cho bà mẹ về chăm sóc bệnh nhi viêm phổi. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3-4 trong thời kỳ bào thai.
Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát triển và hoàn thiện [46]. Ở trẻ nhỏ mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng, mịn, giầu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc. Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức [26]. Trẻ càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng.
Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở toàn bộ phổi vào tuần thứ 36. Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng 20.106 và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi. Thể tích của phổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 – 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên gấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi. Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quanh các phế nang và thành mao mạch.
Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thủng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi [9]. Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [26]. Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em như đã mô tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt là viêm phổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng. Cơ chế tự bảo vệ của đƣờng hô hấp Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít.
Khí thở bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có các vi sinh vật gây bệnh. Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự bảo vệ mình. * Màng lọc không khí: dọc đường thở từ cửa mũi đến phế nang, có một hệ thống rào cản, lọc không khí. Tại mũi các lông mọc theo các hướng đan xen nhau.
Lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên tục. Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng, mở của nắp thanh môn theo chu kỳ thở. Thang Long University Library 4 * Phản xạ ho: phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị vật và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở. * Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: khoảng 80% tế bào lát hệ thống phế quản lớn là tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao giả tầng.
Mỗi tế bào có khoảng 250 – 275 lông rung, sự vận động của các lông rung này theo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/phút được chuyền theo hướng về phía hầu họng. Tất cả các vật thể lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10nm/phút. Hàng rào niêm mạc đã ngăn chặn phần lớn vi vật thể có kích thước trên 5μm không lọt vào phế nang. * Hệ thống thực bào: bao gồm lớp tế bào biểu mô nằm trên mặt màng đáy phế nang, tế bào diệt tự nhiên (Natural killer).
Có tác dụng bắt, bất hoạt hoặc tiêu diệt các vi sinh vật, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể. * Hàng rào miễn dịch (Tế bào và dịch thể): Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa lympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên. Tóm lại: Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất là chức năng tự bảo vệ.
Khả năng đề kháng của trẻ Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ. Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γ globulin máu do cơ thể trẻ tạo ra rất thấp [27]. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫn trong dịch tiết ở phổi [27], [41].
Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi. Khả năng huy động và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn yếu [52]. Sự chưa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp. Bệnh viêm phổi ở trẻ em 1.
Thuật ngữ bệnh - Theo hình thái tổn thương viêm phổi được chia làm 2 loại + Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thương viêm rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong [26]. + Viêm phổi thùy: Tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy phổi. X-quang có hình đông đặc khu trú tại một thùy phổi.
Viêm phổi có thể được định nghĩa chung nhất là quá trình viêm do một tác nhân nhiễm trùng gây tổn thương nhu mô phổi. - Theo căn nguyên gây bệnh viêm phổi thường được chia thành: + Viêm phổi do vi khuẩn + Viêm phổi do virus. - Theo hoàn cảnh mắc bệnh, viêm phổi được chia thành: + Viêm phổi cộng đồng: là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi mà người bệnh mắc phải tình trạng nhiễm khuẩn này tại cộng. + Viêm phổi bệnh viện: là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi nhập viện 48 giờ.
Gần đây xuất hiện thêm thuật ngữ viêm phổi thở máy và viêm phổi do chăm sóc y tế gây ra. Một số yếu tố dịch tễ Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở trẻ em, đặc biệt trẻ dưới 5 tuổi, chiếm hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh do nhiễm trùng trên toàn thế giới [51], [52]. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do viêm phổi thay đổi tùy theo từng quốc gia, chủng tộc, tuổi, giới và tình trạng kinh tế [52]. Không những tỷ lệ mắc cao, viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong của trẻ em.
Theo số liệu của chương trình “Gánh nặng bệnh tật” của WHO năm 2004, hàng năm có khoảng 10,8 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, 17% trong số đó tử vong vì NKHHC [51]. Theo thống kê trong năm 2007, trên toàn thế giới Thang Long University Library 6 có khoảng 9 triệu trẻ em tử vong, trong đó có tới 20% tử vong do viêm phổi (khoảng 1,8 triệu) [52]. Tại Bắc Mỹ hàng năm tỷ lệ mắc viêm phổi là 35 – 45 trường hợp/1.000 trẻ/năm ở trẻ dưới 5 tuổi [52]. Ở các nước đang phát triển viêm phổi chiếm 95% tổng số bệnh nhi viêm phổi trên toàn thế giới.
Các nhà nghiên cứu ước tính rằng có khoảng 150 triệu bệnh nhi mắc bệnh mới/năm ở trẻ dưới 5 tuổi [16], [18]. Ở Việt Nam, bệnh đường hô hấp chiếm 34% trong mô hình bệnh tật của trẻ em trên toàn quốc, chiếm 28,82% trong mô hình bệnh tật của trẻ em tại các bệnh viện tỉnh và đứng hàng đầu trong các bệnh viện trẻ em [17]. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng đầu trong các bệnh về hô hấp 75%, chiếm 21% so với tử vong chung của trẻ em [17], [18]. Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em * Căn nguyên Các nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi trẻ em cho thấy nguyên nhân viêm phổi rất đa dạng, bao gồm: virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, hoặc do tác nhân hóa học hay dị ứng miễn dịch, gồm viêm phổi hít, viêm phổi do hóa chất hay xạ trị ung thư.