Luận văn tốt nghiệp phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính copd tại bệnh viện e năm 2021

Luận văn phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD tại bệnh viện E năm 2021.

• Tác giả: Hoàng Thị Lan
• Người hướng dẫn: PGS. TS Hà Văn Thúy
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Phân Tích Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Trong Điều Trị Đợt Cấp Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính (COPD) Tại Bệnh Viện E Năm 2021
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
• 1.2. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP BPTNMT
• 1.3. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BPTNMT
• 1.4. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN E
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. THỜI GIAN – ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.3.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.3.4. Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 2.3.5. Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu
• 2.3.6. Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu
• 2.3.7. Biến số nghiên cứu
• 2.4. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT
• 2.4.2. Tiêu chuẩn phân tầng bệnh nhân theo nguy cơ biến chứng
• 2.4.3. Phác đồ kháng sinh
• 2.4.4. Tiêu chuẩn phân tích tính phù hợp phác đồ kháng sinh ban đầu
• 2.4.4.1. Tính phù hợp trong chỉ định, lựa chọn kháng sinh
• 2.4.4.2. Tính phù hợp trong liều dùng và nhịp đưa thuốc
• 2.5. Kết quả điều trị
• 2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM BN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.2. MÔ TẢ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BPTNMT TRÊN MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.2.1. Các phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu
• 3.2.2. Thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị
• 3.3. Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh
• 3.4. Kết quả điều trị
• 3.5. PHÂN TÍCH TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH BAN ĐẦU
• 3.5.1. Đánh giá tính phù hợp trong chỉ định KS
• 3.5.2. Đánh giá tính phù hợp trong lựa chọn KS
• 3.5.3. Đánh giá tính phù hợp về liều dùng kháng sinh
• 3.5.4. Đánh giá tính phù hợp về nhịp đưa thuốc
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu
• 4.2. Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại bệnh viện E trung ương
• 4.2.1. Các phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu
• 4.2.2. Thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị
• 4.3. Độ dài của đợt điều trị bằng kháng sinh và hiệu quả điều trị
• 4.4. Bàn luận về tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 4.4.1. Phù hợp trong chỉ định KS
• 4.4.2. Phù hợp trong lựa chọn KS
• 4.4.3. Phù hợp về liều dùng kháng sinh
• 4.4.4. Phù hợp về nhịp đưa thuốc
• 4.5. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những bệnh lý hô hấp phổ biến, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục. Theo nghiên cứu dịch tễ, tỷ lệ mắc bệnh này đang gia tăng, đặc biệt ở những người trên 40 tuổi. Nguyên nhân chính gây ra đợt cấp của BPTNMT thường là do nhiễm trùng, chiếm tới 70-80% các trường hợp. Việc điều trị kịp thời và hiệu quả có thể giúp cải thiện triệu chứng và giảm thiểu biến chứng. Theo GOLD 2021, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT là rất cần thiết nhằm bảo tồn chức năng phổi và phòng ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

1.1 Định nghĩa và dịch tễ học

Đợt cấp BPTNMT được định nghĩa là sự xấu đi cấp tính của các triệu chứng hô hấp, đòi hỏi phải thay đổi điều trị. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú đang gia tăng, với nhiều trường hợp phải nhập viện do đợt cấp. Theo thống kê, mỗi bệnh nhân có thể gặp từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp mỗi năm. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời và hiệu quả trong điều trị.

II. Sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT

Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT là một vấn đề quan trọng. Theo các hướng dẫn điều trị, kháng sinh được chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc có nguy cơ cao. Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh sớm có thể giảm tỷ lệ tử vong và thất bại điều trị. Các tổ chức như GOLD, ATS/ERS, và NICE đã đưa ra các hướng dẫn cụ thể về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT. Việc lựa chọn kháng sinh cần dựa trên mức độ đề kháng của vi khuẩn tại địa phương.

2.1 Vai trò của kháng sinh

Kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị đợt cấp BPTNMT. Nghiên cứu cho thấy kháng sinh giúp cải thiện triệu chứng và bảo tồn chức năng phổi. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc và tăng chi phí điều trị. Do đó, việc chỉ định kháng sinh cần được thực hiện một cách cẩn thận, dựa trên các tiêu chí lâm sàng và kết quả xét nghiệm.

III. Tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E

Bệnh viện E là một trong những cơ sở y tế lớn tại Việt Nam, nơi tiếp nhận nhiều bệnh nhân mắc BPTNMT. Nghiên cứu cho thấy tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện này còn nhiều vấn đề cần cải thiện. Việc phân tích tính phù hợp trong chỉ định và lựa chọn kháng sinh là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị. Các phác đồ điều trị kháng sinh cần được cập nhật thường xuyên để phù hợp với tình hình thực tế và kháng thuốc tại địa phương.

3.1 Phác đồ điều trị kháng sinh

Phác đồ điều trị kháng sinh tại bệnh viện E chủ yếu dựa trên các hướng dẫn quốc tế. Tuy nhiên, việc thực hiện còn gặp nhiều khó khăn do thiếu dữ liệu về tình hình kháng thuốc. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá hiệu quả của các phác đồ hiện tại và đề xuất các biện pháp cải thiện. Việc sử dụng kháng sinh hợp lý không chỉ giúp cải thiện tình trạng bệnh nhân mà còn giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc trong cộng đồng.

Nội dung chính

Giới thiệu dự án

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên toàn cầu, với hơn 251 triệu ca mắc và 3,15 triệu ca tử vong mỗi năm (WHO). Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc COPD ở người trên 40 tuổi đạt 4,2% và xu hướng tiếp tục gia tăng do phơi nhiễm khói thuốc lá và ô nhiễm môi trường. Đợt cấp COPD (AECOPD - Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là biến cố lâm sàng nguy kịch, chiếm tỷ lệ tử vong nội viện lên đến 50% ở nhóm phải thở máy. Nhiễm khuẩn đường hô hấp là căn nguyên của 70–80% các đợt cấp, trong đó kháng sinh đóng vai trò giảm 77% nguy cơ tử vong và 53% tỷ lệ thất bại điều trị.

Tuy nhiên, thực trạng lạm dụng kháng sinh phổ rộng, chỉ định sai phân tầng và không hiệu chỉnh liều theo chức năng thận tại các bệnh viện tuyến trung ương đang làm gia tăng áp lực kháng thuốc (AMR). Khóa luận tốt nghiệp Dược học tại Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã triển khai đề tài: "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tại Bệnh viện E năm 2021" nhằm cung cấp bức tranh thực tế về tính hợp lý trong can thiệp dược lý.

                    MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
 ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ 1. Khảo sát mô hình sử dụng kháng sinh (08/2021 - 12/2021)      │
 │    - Tỷ lệ đơn trị liệu / phối hợp                              │
 │    - Tần suất và lý do đổi phác đồ, độ dài đợt điều trị         │
 ├─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ 2. Đánh giá tính phù hợp theo Quyết định 3874/QĐ-BYT (2018)     │
 │    - Tính phù hợp trong chỉ định (tiêu chuẩn Anthonisen)        │
 │    - Tính phù hợp trong lựa chọn hoạt chất và phân tầng         │
 │    - Tính phù hợp trong liều dùng & nhịp đưa thuốc (GFR/CrCl)  │
 └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Phạm vi và giới hạn:

• Mẫu nghiên cứu: 148 hồ sơ bệnh án nội trú tại Khoa Hô hấp, Bệnh viện E Trung Ương (loại trừ 4 hồ sơ do nằm viện $\le 2$ ngày hoặc chuyển viện).
• Thời gian: Bệnh nhân xuất viện từ ngày 01/08/2021 đến 31/12/2021.
• Giới hạn: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, chưa thực hiện nuôi cấy định danh vi sinh thường quy do rào cản trang thiết bị trong giai đoạn dịch bệnh.

---

Phân tích và thiết kế giải pháp

Phân tích hiện trạng

Việc quản lý dược lâm sàng đối với đợt cấp COPD đòi hỏi đối chiếu liên tục giữa các hướng dẫn quốc tế và thực tế điều trị tại Việt Nam:

Tổ chức / Hướng dẫn	Tiêu chuẩn chỉ định KS	Lựa chọn KS ưu tiên	Thời gian điều trị
GOLD 2021	Đủ 3 triệu chứng Anthonisen hoặc 2 triệu chứng (có đờm mủ) / Thở máy	Aminopenicillin/Clavulanate, Macrolide, Tetracycline	5 – 7 ngày
NICE 2018	Đánh giá nguy cơ thất bại điều trị, tiền sử phân lập vi khuẩn	Amoxicillin, Doxycycline, Clarithromycin (uống) / Pip/Tazo (tiêm)	5 ngày
BYT 2018 (QĐ 3874)	Đợt cấp trung bình/nặng; phân tầng có/không biến chứng & nguy cơ P. aeruginosa	$\beta$-lactam/ức chế $\beta$-lactamase, Cephalosporin C3G/C4G $\pm$ FQ / Aminoglycoside	7 – 10 ngày (nội trú)

Phân tích yêu cầu lâm sàng (MoSCoW):

• Must have: Bắt buộc hiệu chỉnh liều Tobramycin và Cephalosporin theo độ thanh thải Creatinine ($CrCl$) ước tính bằng công thức Cockcroft-Gault.
• Should have: Phân tầng nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) dựa trên chỉ số $FEV_1 < 50%$, tiền sử nhập viện và dùng kháng sinh trong 3 tháng.
• Could have: Ứng dụng biomarker Procalcitonin (PCT) và C-Reactive Protein (CRP) để chỉ định kháng sinh ở đợt cấp mức độ nhẹ/trung bình.
• Won't have: Sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy cho đợt cấp mức độ nhẹ không có bằng chứng nhiễm khuẩn.

                    GAP ANALYSIS TRONG KÊ ĐƠN LÂM SÀNG
 [ Khuyến cáo BYT 2018 / GOLD 2021 ] ───► Kháng sinh 5-7 ngày; Chỉ định mức TB/Nặng
                 ▲
                 │ (Khoảng trống: 37,16% chỉ định sai; Thời gian kéo dài 12 ngày)
                 ▼
 [ Thực hành tại Bệnh viện E 2021 ]  ───► 52,03% đơn độc, 47,97% phối hợp; FQ & AG cao

Thiết kế hệ thống và mô hình dữ liệu

Quy trình chuẩn hóa đánh giá can thiệp Dược lâm sàng được thiết lập theo kiến trúc luồng dữ liệu 4 tầng:

[Bệnh án điện tử / Giấy (ICD-10: J44.1)]
                  │
                  ▼
[Tầng 1: Phân loại mức độ đợt cấp] ──► Anthonisen Type I, II, III
                  │
                  ▼
[Tầng 2: Đánh giá chức năng thận]   ──► Cockcroft-Gault Formula (eGFR/CrCl)
                  │
                  ▼
[Tầng 3: Đối soát phác đồ BYT 2018] ──► Chỉ định ➔ Hoạt chất ➔ Liều ➔ Nhịp đưa thuốc
                  │
                  ▼
[Tầng 4: Phân tích kết quả đầu ra]  ──► Tỷ lệ cải thiện, Đổi phác đồ, Chi phí

Thuật toán ước tính mức lọc cầu thận ($CrCl$ theo Cockcroft-Gault):

$$\text{CrCl (mL/phút)} = \frac{(140 - \text{Tuổi}) \times \text{Cân nặng (kg)}}{0{,}815 \times \text{Creatinine huyết thanh } (\mu\text{mol/L})} \times [0{,}85 \text{ nếu là Nữ}]$$

def evaluate_copd_antibiotic_indication(anthonisen_grade, symptoms, gfr, drug_regimen):
    """
    Hệ thống chuẩn hóa logic kiểm tra tính phù hợp của chỉ định kháng sinh
    theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị COPD - Bộ Y tế (2018)
    """
    # 1. Kiểm tra tính phù hợp của chỉ định
    is_indicated = False
    if anthonisen_grade in ['Severe', 'Moderate']:
        if 'purulent_sputum' in symptoms or anthonisen_grade == 'Severe':
            is_indicated = True
    elif anthonisen_grade == 'Mild':
        is_indicated = False  # BYT 2018: Mức độ nhẹ chưa có chỉ định kháng sinh

    # 2. Đánh giá tính phù hợp trong hiệu chỉnh liều Tobramycin theo GFR
    dosage_valid = True
    for drug in drug_regimen:
        if drug['name'] == 'Tobramycin':
            # Khuyến cáo: 1 mg/kg/lần; Nhịp đưa thuốc phụ thuộc GFR
            if gfr >= 60 and drug['interval_hours'] != 8:
                dosage_valid = False
            elif 40 <= gfr < 60 and drug['interval_hours'] != 12:
                dosage_valid = False
            elif 20 <= gfr < 40 and drug['interval_hours'] != 24:
                dosage_valid = False
            elif gfr < 20 and drug['interval_hours'] < 48:
                dosage_valid = False

    return {"indication_appropriate": is_indicated, "dosage_appropriate": dosage_valid}

Methodology

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu toàn bộ bệnh án thỏa mãn tiêu chí từ 01/08/2021 đến 31/12/2021.
• Tiêu chuẩn chọn: Bệnh nhân nội trú chẩn đoán đợt cấp COPD (mã ICD-10: J44.1).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Thời gian dùng kháng sinh $\le 2$ ngày ($n=2$), xin chuyển viện ($n=2$), hồ sơ rách nát không thể khai thác.
• Công cụ xử lý: Microsoft Excel 2019, phân tích thống kê y sinh (biến liên tục biểu diễn qua Median và IQR; biến định tính biểu diễn qua tần số và tỷ lệ %).

---

Implementation và kết quả

Development process và Triển khai thu thập dữ liệu

Quá trình thu thập và làm sạch dữ liệu hồ sơ bệnh án (HSBA) trải qua 3 giai đoạn độc lập nhằm đảm bảo tính toàn vẹn:

1. Giai đoạn 1 (Lọc dữ liệu thô): Tiếp cận cơ sở dữ liệu Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện E, trích xuất 152 hồ sơ có mã J44.1, áp dụng bộ lọc loại trừ còn 148 bệnh án hợp lệ.
2. Giai đoạn 2 (Mã hóa biến số lâm sàng): Số hóa 14 biến số lâm sàng bao gồm tuổi, giới tính, tiền sử hút thuốc, bệnh mắc kèm, giá trị Creatinine máu ban đầu, chức năng thông khí $FEV_1$, mức độ nặng Anthonisen, phác đồ điều trị ban đầu và phác đồ thay thế.
3. Giai đoạn 3 (Audit dược lý chuyên sâu): Tiến hành đối soát từng y lệnh thuốc với khuyến cáo của Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018 và The Renal Drug Handbook (5th edition).

Testing và Validation dữ liệu lâm sàng

Bộ dữ liệu 148 bệnh nhân được kiểm định tính nhất quán và ghi nhận các đặc trưng dịch tễ:

• Tuổi trung vị: 73,0 tuổi (Khoảng tứ phân vị IQR: 66,0 – 77,0; nhỏ nhất 52, lớn nhất 92).
• Giới tính: Nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối với 93,24% (138/148 BN).
• Tiền sử hút thuốc lá: 47,01% bệnh nhân có tiền sử hoặc đang hút thuốc (31,34% đang hút, 15,67% đã bỏ).
• Bệnh lý tim mạch & chuyển hóa phối hợp: 88,51% bệnh nhân có bệnh mắc kèm, phổ biến nhất là Tăng huyết áp (74,05%), Viêm phổi (45,04%), Đái tháo đường typ 2 (17,56%), Thiếu máu cơ tim (3,82%).
• Phân bố chức năng thận tại thời điểm nhập viện:
  • $GFR \ge 50\text{ mL/phút}$: 94 bệnh nhân (63,51%).
  • $20 \le GFR < 50\text{ mL/phút}$: 53 bệnh nhân (35,81%).
  • $10 \le GFR < 20\text{ mL/phút}$: 1 bệnh nhân (0,68%).

Kết quả đạt được

                    CƠ CẤU PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH BAN ĐẦU (N = 148)
 ┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
 │ ĐƠN TRỊ LIỆU: 52,03% (77 BN)         │ PHỐI HỢP KHÁNG SINH: 47,97% (71 BN)  │
 ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
 │ • C3G / ức chế β-lactamase: 15,54%   │ • β-lactam + Macrolide: 16,89%       │
 │ • Penicillin / ức chế β-lactamase:   │ • β-lactam + Aminoglycoside: 15,54%  │
 │   11,49%                             │ • β-lactam + Fluoroquinolone: 12,16% │
 │ • Aminoglycoside đơn độc: 8,78%      │ • Macrolide + FQ: 0,68%              │
 │ • Macrolide đơn độc: 8,11%           │                                      │
 │ • C2G: 4,73% | C4G: 1,35% | FQ: 2,03%│                                      │
 └──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

Đánh giá tính phù hợp theo Hướng dẫn BYT 2018

                             KẾT QUẢ ĐỐI SOÁT PHÙ HỢP
                                (Tổng mẫu: 148 BN)
                                        │
             ┌──────────────────────────┴──────────────────────────┐
             ▼                                                     ▼
     [Chỉ định PHÙ HỢP]                                   [Chỉ định SAI]
     62,84% (93 BN mức TB)                                37,16% (55 BN mức Nhẹ)
             │
             ├─────────────────────────────────────────────────────┐
             ▼                                                     ▼
    [Lựa chọn KS ĐÚNG]                                    [Lựa chọn KS SAI]
    44,09% (41/93 BN)                                     55,91% (52/93 BN)
             │
             ├──────────────────────────┐
             ▼                          ▼
     [Liều dùng Phù hợp]        [Nhịp đưa thuốc Phù hợp]
     • GFR ≥ 50: 77,27%         • GFR ≥ 50: 72,73%
     • GFR 20-50: 67,65%        • GFR 20-50: 82,36%
     • GFR 10-20: 100%          • GFR 10-20: 100%

• Thời gian điều trị: Trung vị số ngày dùng kháng sinh là 12,0 ngày (IQR: 10,0 – 13,0; Min 3, Max 26 ngày), dài hơn đáng kể so với mốc 5–7 ngày theo khuyến cáo GOLD 2021.
• Thay đổi phác đồ: Tỷ lệ đổi phác đồ trong quá trình nằm viện là 44,59% (66 BN), trong đó đổi 1 lần chiếm 35,81% và đổi 2 lần chiếm 8,78%.
• Hiệu quả lâm sàng: Tỷ lệ bệnh nhân thuyên giảm (đỡ/giảm) đạt 98,64%, khỏi bệnh đạt 0,68%, chỉ có 1 trường hợp chuyển biến nặng hơn (0,68%).

---

Đổi mới và đóng góp

Nghiên cứu mang lại giá trị thực tiễn khi cung cấp dữ liệu kiểm toán kê đơn kháng sinh đầu tiên tại Bệnh viện E, đồng thời so sánh đa trung tâm với các nghiên cứu tương đương tại Việt Nam:

Chỉ số đối chuẩn	Bệnh viện E (Nghiên cứu 2021)	BV Phổi Hưng Yên (Nguyễn Văn Đồng, 2019)	BV Bạch Mai (Trần Thúy Hường, 2019)
Quy mô mẫu ($N$)	148 BN	310 BN	814 phác đồ
Tỷ lệ Phối hợp KS	47,97%	60,32% ($\beta$-lactam + FQ chiếm 42,58%)	55,7% (hướng TKMX)
Chỉ định KS không phù hợp	37,16% (lạm dụng ở mức nhẹ)	17,42%	-
Lựa chọn KS không phù hợp	55,91% (ở nhóm có chỉ định)	67,97%	95,9% (không khớp KS đồ)
Lỗi chỉnh liều (Quá liều)	22,73% - 32,35% (Tobramycin, Cefpirome)	39,35% (chủ yếu dùng liều thấp)	-
Thời gian dùng KS (Trung vị)	12,0 ngày	15,5 ngày	-
Tỷ lệ cải thiện lâm sàng	98,64%	98,06%	92,4%

Đóng góp cốt lõi cho Dược lâm sàng:

1. Phát hiện sai lệch chỉ định: 37,16% bệnh nhân mức độ nhẹ theo thang Anthonisen vẫn bị chỉ định kháng sinh tĩnh mạch/uống, phản ánh thói quen điều trị bao vây.
2. Cảnh báo an toàn Aminoglycoside: Phát hiện tình trạng kê đơn quá liều Tobramycin ở nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng thận ($26,47%$ ở nhóm $20 \le GFR < 50\text{ mL/phút}$), làm tăng nguy cơ suy thận cấp và độc tính tiền đình – ốc tai.
3. Tối ưu hóa thời gian điều trị: Dữ liệu chứng minh thời gian nằm viện và dùng kháng sinh kéo dài (12 ngày) có thể rút ngắn về 5–7 ngày theo chuẩn quốc tế nhằm tiết kiệm chi phí bảo hiểm y tế.

---

Ứng dụng thực tế và triển khai

Kịch bản ứng dụng lâm sàng (Use Cases)

[Bác sĩ chỉ định KS trên phần mềm HIS]
                  │
                  ▼
[Clinical Decision Support System - CDSS]
  ├─ 1. Tự động tính Cockcroft-Gault từ chỉ số Creatinine & Cân nặng
  ├─ 2. Kiểm tra triệu chứng đờm mủ / Phân loại Anthonisen
  └─ 3. Cảnh báo vượt ngưỡng liều Aminoglycoside / Cefpirome
                  │
                  ▼
[Dược sĩ Lâm sàng can thiệp / Duyệt y lệnh]

Chiến lược triển khai chương trình Quản lý Kháng sinh (Antimicrobial Stewardship - AMS):

                       LỘ TRÌNH TRIỂN KHAI AMS TẠI BỆNH VIỆN
 ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │ Giai đoạn 1 (Tháng 1 - 3): Chuẩn hóa Protocol & Bảng liều theo GFR       │
 │ • Ban hành Hướng dẫn điều trị đợt cấp COPD riêng tại Bệnh viện E         │
 │ • Xây dựng bảng tra cứu liều nhanh cho nhóm kháng sinh độc tính thận     │
 ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ Giai đoạn 2 (Tháng 4 - 8): Tích hợp Hệ thống Hỗ trợ Ra quyết định (CDSS) │
 │ • Cấu hình chặn y lệnh kháng sinh cho COPD mức độ nhẹ trên HIS           │
 │ • Cảnh báo tự động nhịp đưa thuốc < 4 lần/ngày với Ampicillin/Sulbactam │
 ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │ Giai đoạn 3 (Tháng 9 - 12): Giám sát Vi sinh & Dược động học TDM         │
 │ • Thiết lập quy trình cấy đờm làm kháng sinh đồ thường quy               │
 │ • Triển khai giám sát nồng độ thuốc trong máu (TDM) với Aminoglycoside   │
 └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Phân tích Chi phí - Lợi ích (Cost-Benefit Analysis):

• Giảm chi phí tiền thuốc: Việc rút ngắn thời gian dùng kháng sinh từ 12 ngày xuống 7 ngày giúp cắt giảm $\approx 41,6%$ chi phí kháng sinh trực tiếp cho mỗi đợt điều trị nội trú.
• Giảm gánh nặng BHYT: Giảm tỷ lệ thất bại điều trị do dùng sai nhịp đưa thuốc $\beta$-lactam và hạn chế chi phí lọc máu/điều trị biến chứng suy thận cấp do quá liều Tobramycin.

---

Hạn chế và hướng phát triển

Hạn chế kỹ thuật

• Thiếu dữ liệu vi sinh: Bệnh viện chưa thực hiện nuôi cấy vi khuẩn định danh và làm kháng sinh đồ thường quy tại thời điểm nghiên cứu; 100% phác đồ là điều trị theo kinh nghiệm (empiric therapy).
• Hồi cứu hồ sơ giấy: Hồ sơ bệnh án đôi khi thiếu vắng chỉ số thể tích thở ra gắng sức $FEV_1$, tiền sử dùng kháng sinh 3 tháng trước và lý do chi tiết khi đổi phác đồ.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên có đối chứng kết hợp theo dõi các chỉ dấu sinh học nồng độ cao như Procalcitonin để tối ưu hóa thời điểm dừng kháng sinh.
• Xây dựng hệ thống giám sát vi sinh nội viện định kỳ (Local Antibiogram) nhằm liên tục cập nhật phổ nhạy cảm của Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, và Pseudomonas aeruginosa.

---

Đối tượng hưởng lợi

                           GIÁ TRỊ CHO CÁC BÊN LIÊN QUAN
 ┌─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
 │ SINH VIÊN Y DƯỢC            │ DƯỢC SĨ & BÁC SĨ LÂM SÀNG   │
 │ • Nguồn tài liệu phân tích  │ • Bằng chứng hiệu chỉnh liều│
 │   sử dụng thuốc chuẩn mực   │   theo chức năng thận (CrCl)│
 │ • Phương pháp luận nghiên   │ • Khắc phục sai sót nhịp đưa│
 │   cứu Dược bệnh viện        │   thuốc dòng Beta-lactam    │
 ├─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
 │ BAN QUẢN LÝ BỆNH VIỆN       │ NHÀ NGHIÊN CỨU DƯỢC HỌC     │
 │ • Cơ sở ban hành phác đồ    │ • Dữ liệu đa trung tâm về   │
 │   và chỉ số KPI quản lý     │   dịch tễ sử dụng kháng sinh│
 │ • Tiết kiệm quỹ BHYT        │ • Cơ sở thiết kế can thiệp  │
 └─────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

• Sinh viên Dược khoa: Tiếp cận mô hình phân tích số liệu y sinh thực tế, nắm vững kỹ thuật tính toán Cockcroft-Gault và phân tầng nguy cơ theo tiêu chuẩn Anthonisen.
• Bác sĩ & Dược sĩ lâm sàng: Có cơ sở dữ liệu thực nghiệm để tránh các lỗi thường gặp: dùng thiếu nhịp đưa thuốc ở nhóm $\beta$-lactam phụ thuộc thời gian ($T > \text{MIC}$) và quá liều ở nhóm Aminoglycoside phụ thuộc nồng độ ($C_{\max}/\text{MIC}$).
• Nhà quản lý y tế: Xây dựng danh mục thuốc đấu thầu sát với mô hình bệnh tật và thiết lập các cảnh báo an toàn trên phần mềm kê đơn.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao đợt cấp COPD mức độ nhẹ theo thang Anthonisen lại không được khuyến cáo dùng kháng sinh?

Theo tiêu chuẩn Anthonisen và Hướng dẫn của Bộ Y tế 2018, đợt cấp mức độ nhẹ thường do virus, thay đổi thời tiết hoặc ô nhiễm môi trường gây ra mà không có bằng chứng tăng sinh vi khuẩn (không có đờm mủ). Việc sử dụng kháng sinh không mang lại lợi ích lâm sàng nhưng làm tăng nguy cơ loạn khuẩn đường ruột, dị ứng thuốc và thúc đẩy vi khuẩn kháng thuốc.

2. Dược động học/Dược lực học (PK/PD) của $\beta$-lactam yêu cầu nhịp đưa thuốc như thế nào trong đợt cấp COPD?

Kháng sinh nhóm $\beta$-lactam (như Ampicillin/Sulbactam) là nhóm thuốc diệt khuẩn phụ thuộc thời gian ($T > \text{MIC}$). Để đạt hiệu quả tối ưu, nồng độ thuốc tự do trong máu phải vượt qua MIC của vi khuẩn trong ít nhất 40–50% khoảng cách giữa 2 liều. Việc giảm nhịp đưa thuốc xuống dưới khuyến cáo (ví dụ dùng 2 lần/ngày thay vì 3–4 lần/ngày) sẽ làm giảm mạnh hiệu quả điều trị dù tổng liều dùng trong ngày không đổi.

3. Những yếu tố nào giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)?

Theo BYT 2018, bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm P. aeruginosa khi có ít nhất 2 trong các yếu tố: nhập viện gần đây ($\ge 2$ ngày trong 90 ngày qua), dùng kháng sinh thường xuyên ($\ge 4$ đợt/năm), đợt cấp rất nặng ($FEV_1 < 30%$), hoặc đã từng phân lập được P. aeruginosa trong đợt cấp trước đó.

4. Giải pháp xử trí khi bệnh nhân suy thận ($GFR < 50\text{ mL/phút}$) cần dùng Tobramycin?

Tobramycin thải trừ chủ yếu qua thận và có độc tính cao trên thận và thính giác. Khi $GFR$ giảm từ 20–50 mL/phút, cần giữ nguyên liều $1\text{ mg/kg}$ nhưng bắt buộc phải kéo dài khoảng cách đưa thuốc từ 8 giờ lên 12–24 giờ, hoặc áp dụng chế độ liều duy nhất trong ngày (Once-daily dosing) kết hợp theo dõi nồng độ đáy trước liều tiếp theo.

5. Tại sao tỷ lệ khỏi/đỡ trong nghiên cứu đạt tới 98,64% dù có nhiều chỉ định chưa phù hợp?

Đợt cấp COPD được điều trị bằng phác đồ kết hợp đa mô thức: thuốc giãn phế quản (SABA, SAMA), Corticosteroid toàn thân và liệu pháp oxy. Sự phối hợp này giúp cải thiện nhanh tình trạng co thắt phế quản và phản ứng viêm đường thở. Do đó, triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân vẫn có thể cải thiện ngay cả khi việc sử dụng kháng sinh chưa hoàn toàn tối ưu.

---

Kết luận

Nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Lan tại Bệnh viện E năm 2021 đã phản ánh trung thực thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD:

1. Thực trạng sử dụng: Tỷ lệ đơn trị liệu chiếm 52,03% (ưu tiên nhóm C3G và Penicillin kết hợp chất ức chế $\beta$-lactamase) và phối hợp chiếm 47,97%. Tỷ lệ đổi phác đồ là 44,59%, thời gian dùng kháng sinh trung vị kéo dài 12,0 ngày.
2. Tính phù hợp: Ghi nhận 62,84% chỉ định phù hợp, 44,09% lựa chọn kháng sinh đúng khuyến cáo. Sai sót chủ yếu tập trung vào việc lạm dụng kháng sinh ở mức độ nhẹ (37,16%), dùng sai nhịp đưa thuốc nhóm $\beta$-lactam và quá liều Tobramycin trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
3. Hành động khuyến nghị: Cần khẩn trương ban hành phác đồ điều trị nội bộ, tích hợp công cụ tính $CrCl$ tự động trên hệ thống bệnh án điện tử, và đẩy mạnh vai trò của Dược sĩ lâm sàng trong việc kiểm duyệt y lệnh và triển khai nuôi cấy vi sinh thường quy.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1. Định nghĩa * Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [2].

* Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT như: ▪ Theo Anthonisen và cộng sự (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ” [9] ▪ Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American Thoracic Society/ European Respiratory Society - ATS/ERS) (2004): “Đợt cấp BPTNMT là một sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [13]. ▪ Theo định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD 2021): “Đợt cấp BPTNMT là tình trạng xấu đi cấp tính của các triệu chứng hô hấp đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị thường ngày trên bệnh nhân BPTNMT” [19]. Nhìn chung các định nghĩa về đợt cấp BPTNMT trên đều có hai điểm chính: (1) diễn biến xấu đi so với bình thường của triệu chứng BPTNMT, và (2) cần có sự thay đổi so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân. Dịch tễ bệnh Theo một nghiên cứu tại Mỹ, đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân dẫn đến 1,5 triệu ca cấp cứu, 762.000 trường hợp nhập viện và 119.000 ca tử vong trong năm 3 Luan van 2000 [27].

Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1% [2]. Trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT có từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp/năm [39]. Tần suất của các đợt cấp tăng lên theo độ tuổi và mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhân [16, 22, 30, 35]. Theo dõi đợt cấp của một nhóm 132 bệnh nhân trong 3 năm, Donaldson và cộng sự phát hiện bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng (FEV1 < 30%) thường xuyên gặp đợt cấp hơn so với bệnh nhân mức độ trung bình (30% < FEV1 < 80%), với lần lượt 3,43 và 2,68 đợt/năm [16].

Nghiên cứu sau đó của Hurst trên 2.138 bệnh nhân cũng khẳng định, bệnh nhân có chức năng phổi kém có nguy cơ thường xuyên xuất hiện đợt cấp hơn [22]. Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70 - 80% nguyên nhân gây đợt cấp [2]. Nhiễm trùng trong đợt cấp BPTNMT thường do vi khuẩn hoặc virus. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 50 - 70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là do vi khuẩn, trong đó thường gặp nhất là Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa [17, 33, 39, 41].

Nghiên cứu từ dữ liệu thực tế tại cộng đồng của Bathoorn và cộng sự năm 2017 trên 3638 mẫu bệnh phẩm đờm cho thấy vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp BPTNMT là H. catarrhalis chiếm tỷ lệ 19%. Các mẫu bệnh phẩm phát hiện được các căn nguyên khác như S. cloacae, Candida spp.,… chiếm tỷ lệ 31% [12].

Tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hương Giang cho thấy trong trường hợp có kết quả cấy đờm dương tính của bệnh nhân BPTNMT cấp, tỷ lệ gặp A. aeruginosa chiếm 18,2% và A. Nghiên cứu gần đây của Nguyễn Mạnh Thắng cho thấy tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn là P. Kết quả của Trần Thúy Hường (2019) khi phân tích bệnh án của bệnh nhân điều trị đợt cấp BPTNMT tại Bệnh viện Bạch Mai cũng ghi nhận kết quả P.

pneumoniae là các chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp BPTNMT, tuy nhiên chiếm tỷ lệ rất thấp lần lượt là 4,3%; 2,0%; 1,5% và 1,1% do chỉ có 14,5% mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn hoặc vi nấm [5]. 4 Luan van Nhiễm virus đường hô hấp cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra đợt cấp BPTNMT trong khi nhiễm khuẩn hoặc các yếu tố môi trường có thể góp phần làm đợt cấp nặng hơn. Virus phân lập được nhiều nhất là rhinovirus và có thể phát hiện sau một tuần khởi phát đợt cấp. Đợt cấp gây ra do virus thường có mức độ nặng hơn, thời gian kéo dài hơn và tăng khả năng nhập viện của bệnh nhân [19] Nguyên nhân không do nhiễm trùng: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng có thể gây đợt cấp BPTNM bao gồm: (1) Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…); (2) Thay đổi nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; (3) Viêm có tăng bạch cầu ái toan; (4) Sử dụng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột; (5) Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ.

Chẩn đoán, phân loại mức độ nặng • Chẩn đoán Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987) [2]: - Khó thở tăng. - Khạc đờm tăng. - Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ • Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen: - Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ. - Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.

- Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim > 20% so với ban đầu [2]. Điều trị Theo GOLD 2021, mục tiêu điều trị đợt cấp BPTNMT là giảm thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại và ngăn ngừa sự phát triển của các đợt cấp tiếp theo [19]. Điều trị tiêu chuẩn cho đợt cấp BPTNMT bao gồm: thuốc giãn phế quản (SABA, thuốc kháng cholinergic); corticoid và kháng sinh [2]. Liệu pháp oxy cũng nên được sử dụng để duy trì SpO2 ở mức 88-92% [19].

Những khuyến cáo chính trong quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2021 được trình bày trong bảng 1.1 sau: 5 Luan van Bảng 1.1 Quản lý đợt cấp BPTNMT của GOLD 2021 Liệu pháp điều trị Khuyến cáo SABA dạng hít Thuốc kháng Là thuốc giãn phế quản ban đầu trong điều trị đợt cấp cholinergic tác dụng ngắn Giúp cải thiện chức năng phổi (FEV1), oxy hóa, rút ngắn Corticoid toàn thân thời gian hồi phục và thời gian nằm viện. Thời gian điều trị không nên quá 5-7 ngày Có thể rút ngắn nguy cơ hồi phục, giảm nguy cơ tái phát Kháng sinh sớm, thất bại điều trị và thời gian nằm viện. Thời gian điều trị nên từ 5-7 ngày. Methylxanthin Không khuyến cáo do tác dụng không mong muốn Là chế độ thông khí đầu tiên cần sử dụng ở bệnh nhân đợt Thở máy không xâm cấp BPTNMT có suy hô hấp khi không có chống chỉ định, lấn giúp cải thiện trao đổi khí, giảm nhu cầu đặt nội khí quản, thời gian nằm viện và cải thiện khả năng sống sót.2 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP BPTNMT 1.1 Vai trò sử dụng kháng sinh điều trị đợt BPTNMT Trong đợt cấp BPTNMT, tỷ lệ bệnh nhân cấy đờm dương tính cao hơn nhiều so với giai đoạn ổn định, thêm vào đó là sự tăng lên đáng kể của lượng vi khuẩn trong đường thở [33].

Do đó, điều trị kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT giúp cải thiện triệu chứng và bảo tồn chức năng phổi, phòng ngừa biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân [40]. Một nghiên cứu hồi cứu trên 84.621 bệnh nhân nhập viện đợt cấp cho thấy hiệu quả vượt trội của việc sử dụng kháng sinh sớm, làm giảm đáng kể tỉ lệ tái nhập viện, thất bại điều trị, tử vong, thở máy so với không dùng kháng sinh hoặc dùng kháng sinh muộn [38]. Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Dobler và cộng sự được thực hiện vào năm 2019 cũng cho thấy hiệu quả của kháng sinh qua việc giải quyết các triệu chứng của đợt cấp khi kết thúc điều trị và giảm thất bại điều trị ở cả 6 Luan van bệnh nhân nội trú, ngoại trú mà không phụ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp [15]. Từ đó, các chương trình quản lý kháng sinh trong điều trị BPTNMT được triển khai, với mục đích tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân, bằng cách sử dụng kháng sinh có phổ càng hẹp càng tốt và tránh được việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân không có nhiễm khuẩn.

Đợt cấp BPTNMT là một phần quan trọng của chương trình do chiếm tỷ trọng gánh nặng bệnh tật khá cao. Do vậy, các tổ chức quốc tế khác nhau như GOLD, ATS/ERS, Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) đã biên soạn các hướng dẫn điều trị trong đó đều đề cập đến vấn đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT [19, 34, 42]. Tại Việt Nam, năm 2018, Bộ Y tế cũng đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT [2]. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT của các tổ chức chuyên môn trên thế giới 1.

Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị BPTNMT của GOLD 2021 Hướng dẫn của GOLD 2021 đề cập đến vấn đề sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT hiện nay chưa thống nhất giữa các tài liệu. Nguyên nhân do các nghiên cứu hiện chưa loại trừ được viêm phế quản (cấp hoặc mạn tính) tách biệt với đợt cấp BPTNMT và cũng không có nhóm chứng placebo hoặc không có xét nghiệm X-quang để loại trừ bệnh nhân viêm phổi. Hướng dẫn của GOLD 2021 khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh nên được quyết định dựa trên đặc điểm lâm sàng của đợt cấp. Các bệnh nhân nên được chỉ định kháng sinh bao gồm [19]: - Bệnh nhân có cả 3 triệu chứng: tăng khó thở, tăng thể tích đờm và tăng đờm mủ.

- Bệnh nhân có 2 triệu chứng nêu trên, trong đó một triệu chứng là tăng đờm mủ. - Bệnh nhân thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn) Lựa chọn kháng sinh: Dựa trên mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại địa phương. Kháng sinh kinh nghiệm có thể sử dụng gồm: aminopenicillin/acid clavulanic, macrolid, hoặc tetracyclin.