ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa phức tạp, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1], [2]. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), dự kiến sẽ đạt 578 triệu người vào năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045. Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019.
Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ typ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi [1], [2]. Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,52% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (ở thành phố Huế), thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% [1], [2]. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 7,3%, rối loạn glucose huyết lúc đói 1,9% (toàn quốc năm 2003).
Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%, trong đó tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán là 31,1%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán là 69,9%. Trong số những người được chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế là 28,9%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được quản lý là 71,1%. Dữ liệu cập nhật của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) cho thấy năm 2019 Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thành mắc ĐTĐ [1]. 1 Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới, và bệnh lý này làm giảm 30% tuổi thọ.
Tại Việt Nam, bệnh đái tháo đường được dự báo là một trong bảy căn bệnh gây tử vong và tàn tật hàng đầu ở Việt Nam vào năm 2030 [21]. Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình là đơn vị y tế hạng I, thực hiện chức năng khám chữa bệnh cho nhân dân trong địa bàn tỉnh và nhân dân ở địa bàn các tỉnh lân cận có nhu cầu. Những năm gần đây, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện ngày càng tăng, trong đó tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ chiếm tỷ lệ khá cao. Để nâng cao chất lượng khám và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện thì việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn cho bệnh nhân là việc rất cần thiết, đặc biệt là bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Tuy nhiên, cho đến nay tại bệnh viện chưa có đề tài nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú. Vì vậy, để có một cái nhìn tổng thể tôi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại phòng khám Nội tiết – Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình” với 02 mục tiêu sau: 1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 ở bệnh nhân ngoại trú 2. Phân tích hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sau 6 tháng điều trị ngoại trú Từ đó đề xuất một số ý kiến nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình.
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Định nghĩa Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2020: “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [1]. Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA): “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết do khiếm khuyết trong bài tiết insulin, hoạt động của insulin hoặc cả hai.
Tăng đường huyết mãn tính của bệnh tiểu đường có liên quan đến tổn thương lâu dài, rối loạn chức năng và suy các cơ quan khác nhau, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [15]. Phân loại đái tháo đường Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính [1], [2] a) Đái tháo đường typ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). b) Đái tháo đường typ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin). c) Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó).
d) Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… * ĐTĐ typ 1 [1] Đái tháo đường typ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (typ 1A), 5% vô căn (typ 1 B). Bệnh nhân 3 bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên. Bệnh nhân cần insulin để ổn định glucose huyết.
* ĐTĐ typ 2 [1] Đái tháo đường typ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không cần insulin để sống sót. Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ typ 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào.
Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu. Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích). Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ typ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện.
Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng sẽ không thể hoàn toàn trở lại bình thường. Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [1] Đặc điểm Đái tháo đường typ 1 Đái tháo đường typ 2 Tuổi xuất hiện Trẻ, thanh thiếu niên Tuổi trưởng thành Chậm, thường không rõ Khởi phát Các triệu chứng rầm rộ triệu chứng - Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng - Thể trạng béo, thừa cân - Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo - Sút cân nhanh chóng. Biểu hiện lâm sàng - Đái nhiều. - Đặc tính dân tộc có tỷ lệ - Uống nhiều mắc bệnh cao.
- Dấu gai đen (Acanthosis nigricans) - Hội chứng buồng trứng đa nang Nhiễm ceton, tăng ceton trong Dương tính Thường không có máu, nước tiểu Insulin/C-peptid Thấp/không đo được Bình thường hoặc tăng Kháng thể: Kháng đảo tụy (ICA) Kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65) Dương tính Âm tính Kháng Insulin (IAA) Kháng Tyrosine phosphatase (IA- 2) Kháng Zinc Transporter 8 (ZnT8) Thay đổi lối sống, thuốc Điều trị Bắt buộc dùng insulin viên và/ hoặc insulin Cùng hiện diện với bệnh tự miễn Có thể có Hiếm khác Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn Không có Thường gặp, nhất là hội đoán: tăng huyết áp, rối loạn Nếu có, phải tìm các chứng chuyển hóa chuyển hóa lipid, béo phì bệnh lý khác đồng mắc 5 * ĐTĐ thai kỳ [1] ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai. * Đái tháo đường thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ [1] a) Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta. - ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) - Insulin hoặc proinsulin đột biến: (Protein đột biến preproinsulin-gen INS) - Đột biến kênh KATP (Protein đột biến: kênh chỉnh lưu Kali 6,2-gen KCNJ11; Protein đột biến: Thụ thể sulfonylurea 1-gen ABBC8).
b) Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta: Hội chứng Mitchell-Riley, Hội chứng Wolcott-Rallison, Hội chứng Wolfram, Hội chứng thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine, ĐTĐ do đột biến DNA ty thể. Các thể bệnh này hiếm gặp, thường gây ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em. c) Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin d) Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter, Turner.) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ. e) Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt… f) ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường giáp, u tiết glucagon g) ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors 1.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 * Nguyên nhân của ĐTĐ typ 2 [4], [17], [20] Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường typ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường.