ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền đái tháo đƣờng (TĐTĐ) là biểu hiện tăng glucose máu giới hạn hoặc rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) song chƣa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng (ĐTĐ) [1][2]. Tiền đái tháo đƣờng đƣợc xem nhƣ là rối loạn glucose máu khi đói, hay rối loạn dung nạp glucose. Hầu hết tất cả những ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 2 đều trải qua giai đoạn tiền đái tháo đƣờng. Tiền đái tháo đƣờng không gây ra bất cứ dấu hiệu hay triệu chứng gì trên lâm sàng, vì vậy cách duy nhất để có thể xác định là xét nghiệm máu, định lƣợng glucose trong máu lúc đói và làm nghiệm pháp dung nạp Glucose.
Tiền đái tháo đƣờng thƣờng phát hiện ở những ngƣời có các yếu tố nguy cơ nhƣ: Thừa cân béo phì, ít vận động thể lực, tuổi lớn hơn 50 tuổi, tiền căn trong gia đình có ngƣời bị đái tháo đƣờng týp 2, phụ nữ đã từng bị đái tháo đƣờng thai kỳ [2],[3],[4]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy: Tỷ lệ ngƣời tiền đái tháo đƣờng ngày càng gia tăng. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tăng glucose giới hạn lúc đói là 26%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 15% ở đối tƣợng trên 50 tuổi, năm 2010 ƣớc tính có khoảng 79 triệu ngƣời trên 20 tuổi mắc tiền đái tháo đƣờng [1],[5]. Tại Bangladesh nếu tỷ lệ đái tháo đƣờng týp 2 chiếm 9,7% dân số của cả nƣớc thì tỷ lệ tiền đái tháo đƣờng đạt tới 22,4% [3].
Tại Việt Nam, ngƣời mắc tiền đái tháo đƣờng cũng có tỷ lệ khá cao. Một nghiên cứu khảo sát 1748 đối tƣợng trên 45 tuổi tại tỉnh Quảng Trị nhận thấy tỷ lệ tiền đái tháo đƣờng là 24,48% [6]. Điều tra cắt ngang 2030 ngƣời từ 30 - 69 tuổi tại tỉnh Quảng Ngãi năm 2011, Phạm Hồng Phƣơng và cộng sự nhận thấy tỷ lệ tiền đái tháo đƣờng chung là 21,4%, trong đó nam 20,5%, nữ 22,3% [7]. Tiền đái tháo đƣờng thƣờng có một số yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh tƣơng tự nhƣ đái tháo đƣờng týp 2, trong đó kháng insulin và/hoặc giảm chức năng tế bào bêta là biểu hiện chủ yếu gặp ở đa số các trƣờng hợp 2 [8][9][10][11].
Tiền đái tháo đƣờng là nguy cơ trực tiếp thƣờng gặp của đái tháo đƣờng týp 2. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự tiến triển từ tiền đái tháo đƣờng sang đái tháo đƣờng týp 2 có thể đƣợc làm chậm hoặc trở về bình thƣờng nếu phát hiện kịp thời và áp dụng các biện pháp can thiệp thích hợp. Sau 5 năm kể từ khi phát hiện tiền đái tháo đƣờng có khoảng 25% trƣờng hợp tiến triển sang đái tháo đƣờng týp 2, 50% vẫn tồn tại tình trạng nhƣ đã có và 25% có thể không còn biểu hiện tiền đái tháo đƣờng nhất là khi đƣợc áp dụng các biện pháp dự phòng, điều trị. Trong số các biện pháp dự phòng, điều trị thì tiết chế ăn uống, luyện tập thể lực, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc đóng vai trò rất quan trọng.
Bên cạnh đó có thể sử dụng một số loại thuốc chủ yếu tác động lên tình trạng kháng insulin trong đó metformin là nhóm thuốc thƣờng đƣợc sử dụng và cho hiệu quả rõ rệt [12],[13],[14]. Phát hiện tiền đái tháo đƣờng trong cộng đồng làm cơ sở cho việc áp dụng các biện pháp dự phòng, điều trị thích hợp, có cơ sở khoa học và ý nghĩa thực tiễn. Kiên Giang là tỉnh nằm phía Tây Nam thuộc Đồng bằng sông Cửu Long, ngƣời dân nơi đây có những nét đặc thù về ăn uống, sinh hoạt, luyện tập. Do đó, những biểu hiện rối loạn chuyển hóa gặp với tỷ lệ cao.
Khảo sát từ năm 2004, các đối tƣợng 30 - 64 tuổi đã phát hiện 4,7% đái tháo đƣờng, 14,8% tiền đái tháo đƣờng [15]. Tỷ lệ rối loạn chuyển hóa trong đó có đái tháo đƣờng và tiền đái tháo đƣờng đã gia tăng nhanh chóng trong những năm gần đây. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ, chỉ số kháng insulin và kết quả can thiệp ngƣời tiền đái tháo đƣờng" nhằm hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình trạng kháng insulin và mối liên quan với một số yếu tố ở người tiền đái tháo đường tại tỉnh Kiên Giang.
Đánh giá kết quả can thiệp tại cộng đồng bằng phương pháp thay đổi lối sống phối hợp với metformin ở người tiền đái tháo đường. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ HỌC, YẾU TỐ NGUY CƠ, CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1. Dịch tễ học tiền đái tháo đƣờng Tiền đái tháo đƣờng là tình trạng glucose máu cao hơn mức bình thƣờng nhƣng chƣa đến mức chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng khi làm xét nghiệm glucose máu lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose.
Tiền đái tháo đƣờng bao gồm rối loạn glucose máu lúc đói và/hoặc suy giảm dung nạp glucose [8],[16]. Tiền đái tháo đƣờng bao gồm rối loạn dung nạp glucose và/hoặc rối loạn glucose đói, những ngƣời này có nguy cơ cao bị ĐTĐ týp 2 trong tƣơng lai. Nhiều nghiên cứu cho thấy sau 10 năm chỉ có khoảng 50% ngƣời TĐTĐ chuyển sang ĐTĐ týp 2, nhƣ vậy thuật ngữ TĐTĐ chỉ những ngƣời có nồng độ glucose máu giới hạn cao và/hoặc rối loạn dung nạp glucose là phù hợp [17]. Tiền đái tháo đƣờng là một tình trạng trung gian của ngƣời bình thƣờng và bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
Rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose có thể xảy ra đơn độc hay chúng có thể kết hợp với nhau. Rối loạn dung nạp glucose đƣợc xem là do đề kháng insulin ngoại biên. Rối loạn đƣờng máu đói có thể thứ phát sau sự gia tăng tân sinh đƣờng ở gan và rối loạn chức năng ở tế bào tụy. Trên thế giới, số lƣợng ngƣời TĐTĐ ƣớc lƣợng là 314 triệu và tăng lên đến 418 triệu vào năm 2025 [16],[18].
Tỷ lệ đối tƣợng TĐTĐ trong cộng đồng khác nhau tùy thuộc lứa tuổi, giới, quốc gia, chủng tộc [19],[20]. Một nghiên cứu ở vùng San Juan Metropolitan của Puerto Rico, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 28% [21]. Ở Ấn Độ tỷ lệ TĐTĐ ở bốn vùng Tamilnadu (dân số ngang với Pháp), Maharashtra (số dân bằng Anh và Ý cộng lại), Jharkhand và 4 Chandigarh lần lƣợt là 8,3%, 12,8%, 8,1% và 14,6% [22]. Tại Bangladesh có tỷ lệ 22,4% bị TĐTĐ và 9,7% ĐTĐ [3].
Đến năm 2010, ƣớc tính 1/3 dân số Hoa Kỳ có 79 triệu ngƣời trên 20 tuổi mắc TĐTĐ [5]. Cũng theo dữ liệu Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn glucose đói là khoảng 26% và tỷ lệ mắc rối loạn dung nạp glucose là 15% trong cộng đồng. Cả hai loại rối loạn glucose đói và rối loạn dung nạp glucose gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi. Tỷ lệ mắc rối loạn glucose đói tƣơng tự ở nam và nữ, nhƣng rối loạn dung nạp glucose thƣờng gặp ở nữ hơn [1],[23].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Hồng Phƣơng, Lê Quang Tòa tỉnh Quảng Ngãi năm 2011 có kết quả: Tỷ lệ TĐTĐ chung toàn tỉnh là 21,4%, tỷ lệ TĐTĐ của nam là 20,5%; nữ là 22,3% [7]. Nghiên cứu của Trần Hữu Dàng, Nguyễn Văn Viên, Ngô Minh Đạo tỉnh Quảng Trị năm 2011 có kết quả: Tỷ lệ TĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán trên nhóm đối tƣợng nguy cơ đƣợc khám 24,48% [6]. Tỷ lệ TĐTĐ không đƣợc phát hiện cũng chiếm tỷ lệ cao nhƣ tại Bệnh viện Đa khoa Bồng Sơn - Bình Định năm 2011 ghi nhận: Tỷ lệ TĐTĐ không đƣợc chẩn đoán chiếm 53,38%; tỷ lệ nữ 63,56% cao hơn nam 36,44% [24]. Đối tƣợng TĐTĐ cũng có rối loạn lipid máu với tỷ lệ khá cao.
Nghiên cứu của các tác giả tại Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng năm 2012 có kết quả: Tỷ lệ rối loạn lipid máu tăng theo tuổi, tỷ lệ rối loạn lipid máu ở nam (86,9%) cao hơn nữ (74,7%) [25]. Nhƣ vậy, tại Việt Nam tỷ lệ ngƣời TĐTĐ khác nhau theo vùng miền, chủng tộc và giới tính, điều này phản ánh TĐTĐ có nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh khác nhau [26],[27],[28]. Yếu tố liên quan của tiền đái tháo đƣờng Yếu tố nguy cơ của TĐTĐ cũng tƣơng tự nhƣ của ĐTĐ týp 2 trong đó nhấn mạnh là dƣ cân, béo; rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình, chế độ ăn uống, luyện tập [29],[30]. Các yếu tố làm tăng nguy cơ ĐTĐ týp 2 bao gồm: Tuổi, béo (đặc biệt béo bụng), ăn uống thái quá, tiêu thụ nhiều chất béo động vật, lối sống tĩnh tại ít vận động, tiền sử gia đình bị ĐTĐ, tiền sử ĐTĐ thai kỳ, hội chứng buồng trứng đa nang, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch khác [29],[31],[32].
5 Theo các chuyên gia của ADA nên sàng lọc tất cả những đối tƣợng sau: - Ngƣời béo từ 45 tuổi trở lên (với chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 25). - Những ngƣời béo dƣới 45 tuổi cũng cần đƣợc sàng lọc nếu họ có một trong những yếu tố nguy cơ sau: Cao huyết áp, tiền sử gia đình có ngƣời bị ĐTĐ, nồng độ cholesterol tốt (HDL-C) thấp và triglycerid cao. - Tiền sử bị ĐTĐ thai kỳ hoặc đẻ con to trên 4kg. - Thuộc chủng tộc có nguy cơ bị ĐTĐ týp 2 cao (nhƣ ngƣời Mỹ gốc Phi, ngƣời Mỹ bản xứ, ngƣời Mỹ gốc Á/dân thuộc các đảo ở Thái Bình Dƣơng và ngƣời Mỹ gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, Latinh).
- Ít hoạt động thể lực và chế độ ăn uống không hợp lý. * Dư cân và béo phì: Đây là yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh lý trong đó có TĐTĐ. Ở ngƣời lớn, đối tƣợng có BMI từ 25 - 29,9 kg/m2 đƣợc coi là quá cân và một đối tƣợng có BMI ≥ 30 kg/m2 đƣợc coi là béo phì [4], [5],[33],[34],[35]. Dƣ cân, béo là một đại dịch trên thế giới và kéo theo sau đại dịch ĐTĐ, là nguy cơ dẫn đến THA, bệnh tim, bệnh túi mật cũng nhƣ một số bệnh ung thƣ [33],[36],[37],[38],[39].
Dƣ cân, béo thƣờng gặp ở các nƣớc phát triển, bệnh có chiều hƣớng gia tăng với sự phát triển kinh tế [38],[40]. Béo và những bệnh kết hợp mạn tính thƣờng phổ biến ở những ngƣời có lối sống hiện đại. Béo làm tăng quá trình viêm nhiễm có thể đƣa đến nhiễm khuẩn nặng [40],[41]. Sự tăng cân nhanh một phần có vai trò của phƣơng tiện nghe nhìn, tivi, video, game [42].
Ngƣời ta còn tìm ra các yếu tố về gen, môi trƣờng đều ảnh hƣởng tới béo một cách độc lập và tƣơng tác lẫn nhau [34],[35]. Một nghiên cứu kéo dài 15 năm ở Kuwait, một trong những nƣớc có tỷ lệ béo phì cao nhất trên thế giới, cho kết quả tỷ lệ ngƣời lớn trên 50 tuổi bị béo phì là 52%, tỷ lệ cho cả nƣớc là từ 24 - 48% [43].