Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và hiệu quả can thiệp chỉ số kháng insulin ở người tiền đái tháo đường

Luận án tiến sĩ phân tích yếu tố nguy cơ chỉ số kháng insulin và hiệu quả can thiệp ở người tiền đái tháo đường, cung cấp thông tin hữu ích cho nghiên cứu y học.

• Tác giả: Phan Văn Đoàn
• Người hướng dẫn: PGS. Hoàng Trung Vinh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội tiết
• Đề tài: Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ, chỉ số kháng insulin và kết quả can thiệp người tiền đái tháo đường
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN. DỊCH TỄ HỌC, YẾU TỐ NGUY CƠ, CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
• 1.1. Dịch tễ học tiền đái tháo đƣờng
• 1.2. Yếu tố liên quan của tiền đái tháo đƣờng
• 1.3. Cơ chế bệnh sinh tiền đái tháo đƣờng
• 1.4. Chẩn đoán và tiến triển của tiền đái tháo đƣờng
• 1.5. Điều trị tiền đái tháo đƣờng
• 1.6. KHÁNG INSULIN Ở NGƢỜI TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
• 1.6.1. Đặc điểm kháng insulin ở ngƣời tiền đái tháo đƣờng
• 1.6.2. Các phƣơng pháp đánh giá kháng insulin
• 1.7. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
• 1.7.1. Nghiên cứu nƣớc ngoài
• 1.7.2. Nghiên cứu trong nƣớc
• 1.8. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG VÀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CỦA TỈNH KIÊN GIANG
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng cho các nhóm
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tƣợng nghiên cứu
• 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2.3. Xác định cỡ mẫu
• 2.2.4. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6. Xử lý số liệu và đạo đức y học trong nghiên cứu
• 2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, nghề nghiệp, bệnh kết hợp ở đối tƣợng nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm ở đối tƣợng nghiên cứu
• 3.1.3. Đặc điểm một số yếu tố liên quan ở ngƣời tiền đái tháo đƣờng
• 3.2. CHỈ SỐ KHÁNG INSULIN VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ
• 3.2.1. Kháng insulin, chức năng tế bào bêta và độ nhạy insulin ở đối tƣợng nghiên cứu
• 3.2.2. Mối liên quan giữa chỉ số kháng insulin với một số yếu tố liên quan ở ngƣời tiền đái tháo đƣờng
• 3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG Ở NGƢỜI TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
• 3.3.1. Đặc điểm chung đối tƣợng tiền đái tháo đƣờng đƣợc can thiệp
• 3.3.2. Biến đổi một số yếu tố liên quan trƣớc và sau điều trị
• 3.3.3. Biến đổi kháng insulin trƣớc và sau điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp, bệnh kết hợp ở đối tƣợng nghiên cứu
• 4.1.2. Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm ở đối tƣợng nghiên cứu
• 4.1.3. Đặc điểm một số yếu tố liên quan ở ngƣời tiền đái tháo đƣờng
• 4.2. CHỈ SỐ KHÁNG INSULIN VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ
• 4.2.1. Chỉ số kháng insulin
• 4.2.2. Mối liên quan giữa chỉ số kháng insulin với một số yếu tố liên quan ở ngƣời tiền đái tháo đƣờng
• 4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG Ở NGƢỜI TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
• 4.3.1. Kết quả chung sau 12 tháng can thiệp
• 4.3.2. Thay đổi một số yếu tố liên quan ở ngƣời tiền đái tháo đƣờng
• 4.3.3. Đánh giá thay đổi kháng insulin, chức năng tế bào bêta và độ nhạy insulin sau điều trị
• 5. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 2. DANH MỤC BẢNG
• 3. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 4. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Yếu tố nguy cơ và chỉ số kháng insulin ở người tiền đái tháo đường

Nghiên cứu tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến tiền đái tháo đường, bao gồm béo phì, lối sống ít vận động, và tiền sử gia đình. Chỉ số kháng insulin (HOMA-IR) được sử dụng để đánh giá mức độ kháng insulin, một yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh của tiền đái tháo đường. Kết quả cho thấy, những người có chỉ số kháng insulin cao thường có nguy cơ tiến triển thành bệnh tiểu đường cao hơn. Các yếu tố như rối loạn chuyển hóa, đường huyết cao, và nguy cơ bệnh tim mạch cũng được xem xét kỹ lưỡng.

1.1. Yếu tố nguy cơ chính

Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm béo phì, đặc biệt là béo bụng, lối sống ít vận động, và chế độ ăn uống không lành mạnh. Những người có BMI cao hơn 25 và vòng bụng lớn có nguy cơ mắc tiền đái tháo đường cao hơn. Ngoài ra, tiền sử gia đình có người mắc bệnh tiểu đường cũng là một yếu tố quan trọng.

1.2. Chỉ số kháng insulin

Chỉ số kháng insulin (HOMA-IR) được sử dụng để đánh giá mức độ kháng insulin ở người tiền đái tháo đường. Kết quả nghiên cứu cho thấy, những người có chỉ số kháng insulin cao thường có nguy cơ tiến triển thành bệnh tiểu đường cao hơn. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc kiểm soát kháng insulin trong việc phòng ngừa bệnh tiểu đường.

II. Can thiệp y tế và thay đổi lối sống

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp y tế và thay đổi lối sống trong việc kiểm soát tiền đái tháo đường. Các biện pháp bao gồm chế độ ăn uống lành mạnh, tập luyện thể dục thường xuyên, và sử dụng thuốc metformin. Kết quả cho thấy, việc kết hợp thay đổi lối sống với can thiệp y tế giúp giảm đáng kể chỉ số kháng insulin và cải thiện đường huyết.

2.1. Chế độ ăn uống và tập luyện

Chế độ ăn uống lành mạnh và tập luyện thể dục thường xuyên được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm chỉ số kháng insulin và cải thiện đường huyết. Nghiên cứu khuyến nghị một chế độ ăn giàu chất xơ, ít đường và chất béo bão hòa, kết hợp với ít nhất 30 phút tập thể dục mỗi ngày.

2.2. Sử dụng thuốc metformin

Metformin được sử dụng như một phần của can thiệp y tế trong nghiên cứu. Kết quả cho thấy, metformin giúp giảm chỉ số kháng insulin và cải thiện đường huyết ở người tiền đái tháo đường. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc cần được theo dõi chặt chẽ để tránh các tác dụng phụ không mong muốn.

III. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc phát hiện sớm và can thiệp y tế kịp thời có thể làm chậm hoặc ngăn chặn sự tiến triển từ tiền đái tháo đường sang bệnh tiểu đường. Các biện pháp phòng ngừa bệnh tiểu đường bao gồm kiểm soát insulin, thay đổi lối sống, và can thiệp y tế đã được chứng minh là có hiệu quả cao. Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện sức khỏe cộng đồng và giảm gánh nặng bệnh tật.

3.1. Phòng ngừa bệnh tiểu đường

Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phòng ngừa bệnh tiểu đường thông qua việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ và can thiệp y tế kịp thời. Các biện pháp như chế độ ăn uống lành mạnh, tập luyện thể dục, và sử dụng thuốc metformin đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc ngăn chặn sự tiến triển của tiền đái tháo đường.

3.2. Ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng trong thực tiễn lâm sàng để cải thiện việc quản lý và điều trị tiền đái tháo đường. Các biện pháp can thiệp y tế và thay đổi lối sống được đề xuất có thể giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose đặc trưng bởi nồng độ glucose máu cao hơn mức bình thường nhưng chưa đạt ngưỡng chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ), bao gồm rối loạn glucose máu lúc đói (IFG), suy giảm dung nạp glucose (IGT) hoặc kết hợp cả hai. Đa số bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đều trải qua giai đoạn tiền đái tháo đường kéo dài nhiều năm mà không xuất hiện triệu chứng lâm sàng điển hình. Các thống kê dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ TĐTĐ gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Về mặt sinh lý bệnh, kháng insulin (KI) và suy giảm chức năng tế bào bêta tuyến tụy là hai cơ chế then chốt chi phối sự tiến triển từ TĐTĐ sang ĐTĐ týp 2.

Mặc dù tiến trình chuyển biến sang ĐTĐ týp 2 xảy ra ở khoảng 25% người TĐTĐ sau 5 năm (với tốc độ tiến triển trung bình từ 10% đến 12%/năm), tình trạng này có thể đảo ngược hoặc làm chậm lại thông qua các biện pháp can thiệp thay đổi hành vi lối sống kết hợp điều trị dược lý thích hợp (đặc biệt là metformin). Tại tỉnh Kiên Giang – một tỉnh thuộc khu vực Tây Nam Bộ có đặc điểm địa lý đa dạng (đồng bằng, biên giới, hải đảo) và thói quen sinh hoạt, ăn uống đặc thù (khẩu phần nhiều muối, tinh bột, chất béo động vật, uống nhiều bia rượu) – các nghiên cứu trước đó đã ghi nhận tỷ lệ rối loạn chuyển hóa đường huyết ở mức cao. Tuy nhiên, các dữ liệu toàn diện về tình trạng kháng insulin được lượng giá bằng mô hình toán học cập nhật (HOMA2), mối liên quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa, cũng như hiệu quả của mô hình can thiệp cộng đồng kết hợp lối sống và metformin tại địa phương này vẫn còn là khoảng trống cần được khảo sát và đánh giá hệ thống.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định thực hiện hai mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát tình trạng kháng insulin và mối liên quan với một số yếu tố ở người tiền đái tháo đường tại tỉnh Kiên Giang.
2. Đánh giá kết quả can thiệp tại cộng đồng bằng phương pháp thay đổi lối sống phối hợp với metformin ở người tiền đái tháo đường.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu:
  • Giai đoạn mô tả, cắt ngang: Tổng số 292 đối tượng, gồm nhóm nghiên cứu (202 người tiền đái tháo đường được sàng lọc từ 2.574 người trong cộng đồng) và nhóm chứng (90 người khỏe mạnh, tương đồng về tuổi và giới, có đường huyết và nghiệm pháp dung nạp glucose bình thường).
  • Giai đoạn can thiệp: Các đối tượng TĐTĐ có chỉ số khối cơ thể (BMI) $\ge 23\text{ kg/m}^2$ kèm theo ít nhất một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được (tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu), đồng ý tham gia và tuân thủ liệu trình theo dõi 12 tháng.
• Phạm vi không gian: Thực hiện sàng lọc và can thiệp tại 4 địa bàn thuộc tỉnh Kiên Giang gồm huyện Tân Hiệp, huyện Hòn Đất, huyện Kiên Lương và thành phố Rạch Giá (với sự phối hợp của các Trạm Y tế xã Tân Hiệp A, Mỹ Lâm, Bình Trị và Khoa Nội B Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang).
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu, triển khai can thiệp và theo dõi từ tháng 9/2012 đến tháng 10/2015.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế trên các phương diện dịch tễ, cơ chế bệnh sinh và can thiệp TĐTĐ:

Nhóm nghiên cứu	Tác giả, công trình và năm	Nội dung và phát hiện chính được trích dẫn
Dịch tễ và kháng insulin quốc tế	Ariel D. và Reaven G. (2014)	Khảo sát 127 người TĐTĐ so với 315 người bình thường; ghi nhận HOMA-IR ở nhóm TĐTĐ ($4,1 \pm 2,5$) cao hơn nhóm chứng ($2,2 \pm 1,2$) với $p < 0,001$; tỷ lệ kháng insulin là 72%.
	Liu J. và cs. (2014)	Đánh giá vai trò KI và chức năng tế bào bêta trên 517 người TĐTĐ; nồng độ glucose sau 2 giờ là $9,0 \pm 1,1\text{ mmol/l}$, HOMA-IR trung bình là 1,3.
	Van der Aa M.P. và cs. (2015)	Tổng hợp 18 nghiên cứu đa quốc gia ghi nhận tỷ lệ KI ở trẻ em không mắc ĐTĐ dao động từ 3,1% đến 44%, tăng cao ở nhóm thừa cân, béo phì.
Can thiệp lối sống và dược lý quốc tế	Diabetes Prevention Program - DPP (Hoa Kỳ, 2002)	Can thiệp lối sống (luyện tập thể lực $\ge 150\text{ phút/tuần}$, giảm 7% trọng lượng) giúp giảm 58% nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 sau 5 năm; sử dụng metformin 850 mg $\times$ 2 viên/ngày giảm 31% nguy cơ.
	Nghiên cứu Da Qing (Trung Quốc, 1997/2006)	Theo dõi 6 năm trên 577 người IGT: Tiết chế ăn uống đơn thuần giảm 36% nguy cơ, luyện tập thể lực giảm 39%, phối hợp hai biện pháp giảm 47% nguy cơ ĐTĐ týp 2.
	Ramachandran A. và cs. - IDPP (Ấn Độ, 2006)	Can thiệp thay đổi lối sống đơn thuần hoặc phối hợp metformin làm giảm tần suất gộp xuất hiện ĐTĐ týp 2 xuống 39,3% - 39,5% so với nhóm chứng (55%).
	Thử nghiệm DREAM, ACT NOW, STOP-NIDDM, ORIGIN	Đánh giá hiệu quả của rosiglitazone (giảm 60% nguy cơ), pioglitazone (ACT NOW, giảm tần suất xuống 2,1%/năm), acarbose (giảm 25% nguy cơ ĐTĐ và 91% biến cố nhồi máu cơ tim) và insulin glargine.
	Konopka A.R. và cs. (2016); Zang C. và cs. (2015); Moin T. và cs. (2015)	Xác định cơ chế metformin trong kiểm soát glucose máu thông qua điều hòa thụ cảm thể glucagon, cải thiện nồng độ HDL-C và ngăn cản chuyển biến bệnh.
Dịch tễ và can thiệp trong nước	Phan Hướng Dương và cs. (Kiên Giang, 2004)	Điều tra trên 2.700 người từ 30 - 64 tuổi tại Kiên Giang: Tỷ lệ ĐTĐ là 4,7%, IFG là 4,1%, IGT là 10,7%.
	Trần Hữu Dàng và cs. (Quảng Trị, 2011; Huế, 2011)	Tỷ lệ TĐTĐ chưa được chẩn đoán tại Quảng Trị là 24,48%; tỷ lệ TĐTĐ tại Bệnh viện Hương Trà là 15%; đánh giá ứng dụng thang điểm dự báo VNDRISC.
	Phạm Hồng Phương và cs. (Quảng Ngãi, 2011)	Tỷ lệ TĐTĐ chung là 21,4% (nam 20,5%, nữ 22,3%).
	Đỗ Văn Dũng (Bạch Mai, 2012)	Tỷ lệ kháng insulin ở người TĐTĐ theo HOMA-IR chiếm 61,4% (so với 24,7% ở nhóm chứng).
	Phan Hướng Dương (Hải Phòng, 2016)	Can thiệp 6 tháng phối hợp metformin với dinh dưỡng và luyện tập ở người có $\text{BMI} \ge 23\text{ kg/m}^2$: Tỷ lệ tiến triển thành ĐTĐ ở nhóm can thiệp là 4,9% (so với 13,0% ở nhóm chứng).

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của luận án

Các nghiên cứu trong nước trước đây chủ yếu tập trung vào điều tra cắt ngang tỷ lệ hiện mắc TĐTĐ tại một số tỉnh thành miền Trung và miền Bắc, hoặc sử dụng công thức HOMA1 truyền thống vốn có sai số khi glucose máu tăng cao. Luận án của Phan Văn Đoàn đã định vị trọng tâm vào quần thể dân cư vùng Tây Nam Bộ (Kiên Giang), ứng dụng phần mềm mô hình HOMA2 máy tính để đánh giá đa chiều các chỉ số kháng insulin (HOMA2-IR), chức năng tế bào bêta (HOMA2-%B) và độ nhạy insulin (HOMA2-%S), đồng thời thiết kế mô hình can thiệp cộng đồng kéo dài 12 tháng kết hợp giữa thay đổi hành vi lối sống và metformin trên nhóm đối tượng có nguy cơ cao ($\text{BMI} \ge 23\text{ kg/m}^2$, có tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Khái niệm và sinh lý bệnh tiền đái tháo đường:
   • TĐTĐ là giai đoạn trung gian giữa chuyển hóa glucose bình thường và ĐTĐ týp 2. Kháng insulin tại cơ, gan và mô mỡ kết hợp với suy giảm bài tiết insulin tế bào bêta dẫn đến tăng tân sinh đường tại gan và giảm thu nhận glucose ngoại vi.
   • Các cytokine mô mỡ (TNF-$\alpha$, leptin) và sự gia tăng acid béo tự do (FFA) liên kết chặt chẽ giữa béo phì (đặc biệt là béo bụng) với mức độ đề kháng insulin.
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong luận án:
   • Chẩn đoán TĐTĐ theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2007) và WHO:
     • Phân nhóm 1 (PN1): Phối hợp tăng glucose máu lúc đói ($5,6 - 6,9\text{ mmol/l}$) và rối loạn dung nạp glucose giờ thứ 2 ($7,8 - 11,0\text{ mmol/l}$).
     • Phân nhóm 2 (PN2): Rối loạn glucose máu lúc đói đơn thuần ($5,6 - 6,9\text{ mmol/l}$) và glucose giờ thứ 2 bình thường ($< 7,8\text{ mmol/l}$).
     • Phân nhóm 3 (PN3): Rối loạn dung nạp glucose đơn thuần (giờ thứ 2 từ $7,8 - 11,0\text{ mmol/l}$) và glucose lúc đói bình thường ($< 5,6\text{ mmol/l}$).
   • Phân loại thể trạng: Sử dụng phân loại BMI dành cho người châu Á – Thái Bình Dương của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF).
   • Phân loại huyết áp: Dựa theo hướng dẫn của JNC VII.
   • Chẩn đoán rối loạn lipid máu: Theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch học Việt Nam.
   • Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa (HCCH): Áp dụng tiêu chuẩn IDF 2010.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu:
  • Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh nhóm chứng.
  • Mục tiêu 2: Nghiên cứu can thiệp tiến cứu, theo dõi dọc, so sánh trước và sau can thiệp 12 tháng.
• Phương pháp thu thập dữ liệu và kỹ thuật xét nghiệm:
  • Khám lâm sàng, thu thập thông tin nhân trắc (chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng mông, huyết áp).
  • Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT): Uống 75g glucose hòa tan trong nước, lấy máu tĩnh mạch lúc đói và sau 2 giờ.
  • Định lượng nồng độ glucose máu, các chỉ số lipid máu (Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C), chức năng gan, thận và huyết học trên hệ thống máy sinh hóa tự động tại labo chuẩn.
  • Định lượng nồng độ Insulin và C-peptid huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang trên máy miễn dịch tự động COBAS e 411 analyzer.
  • Lượng giá các chỉ số chuyển hóa bằng phần mềm HOMA2 vi tính của Đại học Oxford:
    • Chỉ số kháng insulin: HOMA2-IR.
    • Chỉ số chức năng tế bào bêta: HOMA2-%B.
    • Chỉ số độ nhạy insulin: HOMA2-%S.
• Biện pháp can thiệp tại cộng đồng:
  • Tiết chế ăn uống: Giảm tổng năng lượng nạp vào (giảm 500 - 1000 kcal/ngày ở người thừa cân/béo), cơ cấu khẩu phần cân đối (carbohydrat 60 - 65%, lipid 20 - 30% ưu tiên acid béo không no, protein khoảng 10% tương đương 0,8 g/kg/ngày), tăng cường chất xơ ($> 20\text{ g/ngày}$), hạn chế muối ($< 2\text{ g/ngày}$) và rượu bia.
  • Luyện tập thể lực: Tối thiểu 30 phút/ngày, ít nhất 5 ngày/tuần (tổng cộng $\ge 150\text{ phút/tuần}$) với cường độ trung bình (tần số tim đạt 50 - 70% tần số tim tối đa theo công thức $220 - \text{tuổi}$).
  • Điều trị dùng thuốc: Phối hợp metformin cho các đối tượng nguy cơ cao theo phác đồ chỉ định, theo dõi tác dụng phụ định kỳ.
• Xử lý số liệu và y đức:
  • Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng. So sánh các giá trị trung bình bằng Student's t-test, so sánh tỷ lệ bằng Chi-bình phương ($\chi^2$), xác định mối tương quan và hồi quy tuyến tính.
  • Đề tài được thông qua Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Học viện Quân y; đối tượng tham gia tự nguyện ký biên bản đồng thuận.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng thuật một cách hệ thống cơ sở lý luận và y văn về dịch tễ học, yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh, các phương pháp chẩn đoán và điều trị tiền đái tháo đường:

• Trình bày diễn tiến tự nhiên của TĐTĐ với các tỷ lệ chuyển hóa sau 5 năm: 25% tiến triển sang ĐTĐ týp 2, 50% giữ nguyên trạng thái và 25% có khả năng hồi quy về bình thường nếu can thiệp kịp thời.
• Phân tích chi tiết cơ chế phân tử của hiện tượng kháng insulin tại ba mô đích chính: mô cơ (rối loạn tổng hợp glycogen và giảm chuyển vị GLUT-4 ra màng), mô gan (mất khả năng ức chế tân sinh đường và phân giải glycogen) và mô mỡ (tăng giải phóng acid béo tự do, tăng tiết TNF-$\alpha$ và thay đổi nồng độ leptin).
• Khái quát các phương pháp lượng giá kháng insulin: Từ phương pháp kẹp glucose/insulin (euglycemic hyperinsulinemic clamp - tiêu chuẩn vàng nhưng phức tạp), chỉ số G/I, chỉ số QUICKI, đến các mô hình toán học HOMA1 (Matthews, 1985) và mô hình cập nhật HOMA2 vi tính (Đại học Oxford) khắc phục hạn chế tính toán khi glucose máu tăng cao và cho phép tích hợp nồng độ C-peptid.
• Tổng hợp y văn quốc tế và trong nước về các thử nghiệm can thiệp lối sống (DPP, Da Qing, IDPP) và can thiệp dược lý (metformin, acarbose, thiazolidinedione, orlistat), đồng thời nhấn mạnh đặc điểm dịch tễ và thói quen sinh hoạt liên quan đến bệnh chuyển hóa tại tỉnh Kiên Giang.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu và các kỹ thuật thực nghiệm:

• Trình bày tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ cho 202 đối tượng TĐTĐ (chia thành 3 phân nhóm: PN1 phối hợp IFG+IGT, PN2 rối loạn glucose đói đơn thuần, PN3 rối loạn dung nạp glucose đơn thuần) và 90 đối tượng nhóm chứng khỏe mạnh.
• Công thức tính cỡ mẫu điều tra cắt ngang dựa trên tỷ lệ kháng insulin ước tính 72% ($p = 0,72$) với sai số tương đối $\epsilon = 9%$.
• Quy trình chuẩn hóa xét nghiệm sinh hóa, lấy máu tĩnh mạch thực hiện OGTT 75g đường, kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang trên hệ thống COBAS e 411 analyzer để định lượng insulin và C-peptid.
• Giao thức cài đặt và vận hành phần mềm HOMA2 để trích xuất các thông số HOMA2-IR, HOMA2-%B và HOMA2-%S.
• Phác đồ can thiệp 12 tháng tại cộng đồng: Tích hợp chế độ tiết chế dinh dưỡng, phân bổ thời gian luyện tập thể lực và hướng dẫn sử dụng metformin, quy trình giám sát tuân thủ điều trị và xử trí tác dụng phụ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được thông qua hệ thống bảng biểu và phân tích thống kê:

• Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Tỷ lệ phân bố theo tuổi, giới tính, nghề nghiệp; phân tích các bệnh mạn tính kết hợp (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hội chứng chuyển hóa); so sánh giá trị trung bình các chỉ số nhân trắc (BMI, vòng bụng, tỷ lệ VB/VM) và các xét nghiệm sinh hóa máu giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.
• Chỉ số kháng insulin và chức năng tế bào bêta:
  • So sánh giá trị trung bình và phân bố tỷ lệ HOMA2-IR, HOMA2-%B, HOMA2-%S giữa nhóm TĐTĐ và nhóm chứng khỏe mạnh.
  • Phân tích sự khác biệt về các chỉ số kháng insulin giữa 3 trạng thái tiền đái tháo đường (PN1, PN2, PN3).
  • Xác định mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa chỉ số HOMA2-IR, HOMA2-%B, HOMA2-%S với các yếu tố nguy cơ: Nhóm tuổi, tình trạng tăng huyết áp, béo phì ($\text{BMI} \ge 25\text{ kg/m}^2$), béo bụng, rối loạn lipid máu và hội chứng chuyển hóa.
• Đánh giá kết quả can thiệp tại cộng đồng sau 12 tháng:
  • Tỷ lệ duy trì nghiên cứu, biến động số lượng đối tượng và tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn của thuốc metformin.
  • Biến đổi các chỉ số lâm sàng và nhân trắc (cân nặng, BMI, chu vi vòng bụng, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương) trước và sau điều trị.
  • Biến đổi nồng độ glucose máu lúc đói, glucose máu giờ thứ 2 sau nghiệm pháp dung nạp, nồng độ insulin và C-peptid huyết thanh.
  • Sự cải thiện các chỉ số kháng insulin: Đánh giá sự giảm có ý nghĩa của HOMA2-IR, phục hồi HOMA2-%S và biến đổi chức năng tế bào bêta (HOMA2-%B) sau 12 tháng can thiệp trên toàn bộ đối tượng cũng như theo từng phân nhóm.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện giải các kết quả thu được trên cơ sở đối chiếu với y văn chuyên ngành:

• Bàn luận về cơ cấu dịch tễ học, tuổi, giới tính và đặc điểm lâm sàng của người TĐTĐ tại tỉnh Kiên Giang trong mối tương quan với các nghiên cứu trong nước của Phạm Hồng Phương, Trần Hữu Dàng, Cao Mỹ Phượng, Nguyễn Văn Lành.
• Bàn luận sâu về mức độ kháng insulin và suy giảm chức năng tế bào bêta ở người TĐTĐ: Đối chiếu các giá trị HOMA2-IR, %B, %S với các công trình quốc tế của Ariel D., Reaven G., Liu J. và công trình trong nước của Đỗ Văn Dũng. Phân tích cơ chế giải thích vì sao nhóm phối hợp cả hai rối loạn (PN1) lại có mức độ kháng insulin và tổn thương chuyển hóa nặng nề hơn các nhóm đơn thuần (PN2, PN3).
• Phân tích mối liên quan giữa chỉ số kháng insulin với các thành tố của hội chứng chuyển hóa, béo phì trung tâm và tăng huyết áp.
• Bàn luận về hiệu lực của mô hình can thiệp cộng đồng kết hợp lối sống và metformin: So sánh hiệu quả kiểm soát glucose, cải thiện độ nhạy insulin, giảm cân nặng và tái phân bố mỡ với các thử nghiệm lâm sàng lớn như DPP, IDPP, Da Qing và nghiên cứu của Phan Hướng Dương.
• Phân tích tính khả thi, độ an toàn, tỷ lệ tuân thủ và tác dụng phụ đường tiêu hóa khi triển khai metformin tại y tế cơ sở.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và thực tiễn

1. Về mặt khoa học lý luận:
   • Cung cấp dẫn liệu thực nghiệm có hệ thống về tình trạng kháng insulin và chức năng tế bào tụy nội tiết ở người tiền đái tháo đường tại Việt Nam bằng việc áp dụng mô hình toán học HOMA2 vi tính chuẩn hóa quốc tế kết hợp định lượng đồng thời insulin và C-peptid trên hệ thống miễn dịch tự động.
   • Làm sáng tỏ mức độ biến đổi chuyển hóa giữa các thể lâm sàng khác nhau của TĐTĐ, chứng minh nhóm có phối hợp rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose (PN1) có mức độ đề kháng insulin cao nhất và suy giảm chức năng tế bào bêta rõ rệt nhất.
   • Xác lập mối liên quan chặt chẽ giữa chỉ số kháng insulin HOMA2-IR với các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa bao gồm tuổi cao, béo phì ($\text{BMI} \ge 25\text{ kg/m}^2$), béo bụng, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và hội chứng chuyển hóa.
2. Về mặt thực tiễn y tế công cộng:
   • Khẳng định tính khả thi và hiệu quả can thiệp của phác đồ phối hợp thay đổi hành vi lối sống (tiết chế ăn uống, tăng cường thể lực) với metformin trong điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu tại tuyến y tế cơ sở.
   • Mô hình can thiệp 12 tháng chứng minh khả năng cải thiện rõ rệt nồng độ glucose máu (cả lúc đói và sau nghiệm pháp dung nạp), điều chỉnh các chỉ số nhân trắc, huyết áp, lipid máu, đồng thời giảm chỉ số đề kháng insulin (HOMA2-IR) và nâng cao độ nhạy insulin (HOMA2-%S).

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Tăng cường công tác truyền thông và triển khai chương trình sàng lọc phát hiện sớm tiền đái tháo đường trong cộng đồng, đặc biệt chú trọng nhóm đối tượng nguy cơ cao (trên 45 tuổi, thừa cân, béo bụng, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu).
• Ứng dụng mô hình HOMA2 trong các cơ sở y tế chuyên khoa để theo dõi, đánh giá sâu chức năng chuyển hóa và mức độ kháng insulin.
• Đưa mô hình can thiệp phối hợp thay đổi lối sống và sử dụng metformin vào hướng dẫn quản lý, dự phòng ĐTĐ týp 2 tại y tế cơ sở đối với các trường hợp TĐTĐ có kèm theo thừa cân/béo phì và yếu tố nguy cơ chuyển hóa.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

Văn bản luận án đã nêu một số điểm hạn chế trong quá trình triển khai (mục "Một số hạn chế của đề tài", trang 122):

• Phạm vi nghiên cứu can thiệp được thực hiện tại một số xã/huyện thuộc tỉnh Kiên Giang với thời gian theo dõi dọc là 12 tháng; chưa theo dõi dài hạn hơn (từ 3 đến 5 năm) để đánh giá tỷ lệ chuyển biến thực tế thành ĐTĐ týp 2 hoặc duy trì đường huyết ổn định lâu dài sau khi ngừng can thiệp.
• Việc kiểm soát chế độ dinh dưỡng và mức độ luyện tập thể lực tại cộng đồng dựa trên sự tự giác và nhật ký theo dõi của đối tượng, do đó có thể tồn tại những sai số chủ quan nhất định.
• Chưa tiến hành định lượng C-peptid và insulin ở tất cả các thời điểm theo dõi định kỳ do điều kiện bảo quản mẫu xét nghiệm phức tạp và hạn chế về chi phí kỹ thuật.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng theo dõi thuần tập dài hạn (trên 3 - 5 năm) để lượng giá chính xác biến cố tiến triển thành bệnh đái tháo đường thực thụ và các biến chứng tim mạch.
• Nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa các phác đồ can thiệp đơn độc (chỉ thay đổi lối sống vs chỉ dùng thuốc) và phác đồ phối hợp trên các quần thể dân cư khác nhau.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao đối với:

• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và bác sĩ chuyên khoa Nội tiết - Chuyển hóa: Cung cấp khung lý thuyết, công thức và phương pháp luận ứng dụng phần mềm HOMA2 vi tính để tính toán HOMA2-IR, HOMA2-%B, HOMA2-%S trong nghiên cứu lâm sàng.
• Bác sĩ y học gia đình và cán bộ y tế dự phòng: Tham khảo quy trình sàng lọc cộng đồng, tiêu chuẩn phân nhóm TĐTĐ theo ADA và phác đồ can thiệp phối hợp lối sống - metformin tại tuyến cơ sở.
• Các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Dữ liệu thực tiễn từ Kiên Giang là căn cứ để xây dựng các chương trình mục tiêu quốc gia về phòng chống bệnh không lây nhiễm và quản lý hội chứng chuyển hóa tại cộng đồng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiền đái tháo đường được phân loại thành những thể nào theo tiêu chuẩn ADA 2007 trong nghiên cứu này?

Theo tiêu chuẩn ADA 2007 được sử dụng trong luận án, tiền đái tháo đường được chia thành 3 phân nhóm:

• Phân nhóm 1 (PN1): Phối hợp tăng glucose máu lúc đói ($5,6 - 6,9\text{ mmol/l}$) và rối loạn dung nạp glucose giờ thứ 2 của OGTT ($7,8 - 11,0\text{ mmol/l}$).
• Phân nhóm 2 (PN2): Tăng glucose máu lúc đói đơn thuần ($5,6 - 6,9\text{ mmol/l}$) và glucose giờ thứ 2 bình thường ($< 7,8\text{ mmol/l}$).
• Phân nhóm 3 (PN3): Tăng glucose máu giờ thứ 2 của OGTT đơn thuần ($7,8 - 11,0\text{ mmol/l}$) và glucose lúc đói bình thường ($< 5,6\text{ mmol/l}$).

2. Ưu điểm của mô hình HOMA2 vi tính so với mô hình HOMA1 truyền thống trong đánh giá kháng insulin là gì?

Mô hình HOMA2 vi tính được phát triển trên cơ sở mô phỏng thực nghiệm 3 chiều, có tính đến sự mất glucose qua thận, sự sử dụng glucose ở não, và sự khác biệt về độ nhạy insulin giữa gan và mô ngoại vi. Mô hình này cho phép áp dụng trên đối tượng có glucose máu cao lên đến $25\text{ mmol/l}$ (thay vì bị giới hạn ở mức $10\text{ mmol/l}$ như HOMA1) và cho phép nhập nồng độ insulin đặc hiệu hoặc C-peptid để tránh sai số do phản ứng chéo với proinsulin.

3. Cỡ mẫu nghiên cứu của luận án được xác định như thế nào?

Cỡ mẫu giai đoạn 1 được tính toán dựa trên công thức điều tra cắt ngang với tỷ lệ kháng insulin ở người TĐTĐ lấy từ nghiên cứu của Ariel D. và Reaven G. ($p = 72% = 0,72$) và chọn sai số tương đối $\epsilon = 9%$. Từ 2.574 đối tượng được sàng lọc tại cộng đồng, nghiên cứu đã chọn được 202 đối tượng TĐTĐ đủ tiêu chuẩn và 90 đối tượng nhóm chứng khỏe mạnh (tổng cộng 292 đối tượng).

4. Phác đồ can thiệp tại cộng đồng cho người tiền đái tháo đường trong luận án bao gồm những biện pháp cụ thể nào?

Phác đồ can thiệp 12 tháng bao gồm 3 nội dung chính:

• Tiết chế ăn uống: Giảm 500 - 1000 kcal/ngày đối với người thừa cân/béo; cơ cấu năng lượng từ carbohydrat 60 - 65%, chất béo 20 - 30%, protein 10%; bổ sung chất xơ $> 20\text{ g/ngày}$, giảm muối $< 2\text{ g/ngày}$ và hạn chế rượu bia.
• Luyện tập thể lực: Tối thiểu 30 phút/ngày, ít nhất 5 ngày/tuần ($\ge 150\text{ phút/tuần}$) với mức độ trung bình duy trì tần số tim từ 50 - 70% tần số tim tối đa.
• Sử dụng thuốc: Phối hợp metformin cho các đối tượng nguy cơ cao ($\text{BMI} \ge 23\text{ kg/m}^2$, có tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu) với liều lượng theo hướng dẫn, uống trong hoặc ngay sau bữa ăn.

5. Những yếu tố nguy cơ nào có mối liên quan chặt chẽ với chỉ số kháng insulin HOMA2-IR trong nghiên cứu?

Kết quả nghiên cứu ghi nhận chỉ số kháng insulin HOMA2-IR có mối liên quan thuận có ý nghĩa thống kê với các yếu tố: Nhóm tuổi cao, thừa cân/béo phì ($\text{BMI} \ge 25\text{ kg/m}^2$), béo bụng (tăng chu vi vòng bụng và tỷ lệ VB/VM), tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và sự hiện diện của hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn IDF.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phan Văn Đoàn đã thực hiện thành công việc khảo sát toàn diện tình trạng kháng insulin thông qua mô hình HOMA2 vi tính và đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng ở người tiền đái tháo đường tại tỉnh Kiên Giang. Kết quả nghiên cứu khẳng định kháng insulin là rối loạn bệnh sinh then chốt liên kết chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa, trong đó phân nhóm phối hợp cả rối loạn đường huyết đói và rối loạn dung nạp glucose có mức độ đề kháng cao nhất. Đồng thời, công trình chứng minh tính hiệu quả và độ an toàn của giải pháp can thiệp kết hợp thay đổi hành vi lối sống với metformin trong việc kiểm soát glucose máu, cải thiện độ nhạy insulin và điều hòa các chỉ số nhân trắc sau 12 tháng theo dõi tại tuyến y tế cơ sở.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền đái tháo đƣờng (TĐTĐ) là biểu hiện tăng glucose máu giới hạn hoặc rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) song chƣa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng (ĐTĐ) [1][2]. Tiền đái tháo đƣờng đƣợc xem nhƣ là rối loạn glucose máu khi đói, hay rối loạn dung nạp glucose. Hầu hết tất cả những ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 2 đều trải qua giai đoạn tiền đái tháo đƣờng. Tiền đái tháo đƣờng không gây ra bất cứ dấu hiệu hay triệu chứng gì trên lâm sàng, vì vậy cách duy nhất để có thể xác định là xét nghiệm máu, định lƣợng glucose trong máu lúc đói và làm nghiệm pháp dung nạp Glucose.

Tiền đái tháo đƣờng thƣờng phát hiện ở những ngƣời có các yếu tố nguy cơ nhƣ: Thừa cân béo phì, ít vận động thể lực, tuổi lớn hơn 50 tuổi, tiền căn trong gia đình có ngƣời bị đái tháo đƣờng týp 2, phụ nữ đã từng bị đái tháo đƣờng thai kỳ [2],[3],[4]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy: Tỷ lệ ngƣời tiền đái tháo đƣờng ngày càng gia tăng. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tăng glucose giới hạn lúc đói là 26%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 15% ở đối tƣợng trên 50 tuổi, năm 2010 ƣớc tính có khoảng 79 triệu ngƣời trên 20 tuổi mắc tiền đái tháo đƣờng [1],[5]. Tại Bangladesh nếu tỷ lệ đái tháo đƣờng týp 2 chiếm 9,7% dân số của cả nƣớc thì tỷ lệ tiền đái tháo đƣờng đạt tới 22,4% [3].

Tại Việt Nam, ngƣời mắc tiền đái tháo đƣờng cũng có tỷ lệ khá cao. Một nghiên cứu khảo sát 1748 đối tƣợng trên 45 tuổi tại tỉnh Quảng Trị nhận thấy tỷ lệ tiền đái tháo đƣờng là 24,48% [6]. Điều tra cắt ngang 2030 ngƣời từ 30 - 69 tuổi tại tỉnh Quảng Ngãi năm 2011, Phạm Hồng Phƣơng và cộng sự nhận thấy tỷ lệ tiền đái tháo đƣờng chung là 21,4%, trong đó nam 20,5%, nữ 22,3% [7]. Tiền đái tháo đƣờng thƣờng có một số yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh tƣơng tự nhƣ đái tháo đƣờng týp 2, trong đó kháng insulin và/hoặc giảm chức năng tế bào bêta là biểu hiện chủ yếu gặp ở đa số các trƣờng hợp 2 [8][9][10][11].

Tiền đái tháo đƣờng là nguy cơ trực tiếp thƣờng gặp của đái tháo đƣờng týp 2. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự tiến triển từ tiền đái tháo đƣờng sang đái tháo đƣờng týp 2 có thể đƣợc làm chậm hoặc trở về bình thƣờng nếu phát hiện kịp thời và áp dụng các biện pháp can thiệp thích hợp. Sau 5 năm kể từ khi phát hiện tiền đái tháo đƣờng có khoảng 25% trƣờng hợp tiến triển sang đái tháo đƣờng týp 2, 50% vẫn tồn tại tình trạng nhƣ đã có và 25% có thể không còn biểu hiện tiền đái tháo đƣờng nhất là khi đƣợc áp dụng các biện pháp dự phòng, điều trị. Trong số các biện pháp dự phòng, điều trị thì tiết chế ăn uống, luyện tập thể lực, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc đóng vai trò rất quan trọng.

Bên cạnh đó có thể sử dụng một số loại thuốc chủ yếu tác động lên tình trạng kháng insulin trong đó metformin là nhóm thuốc thƣờng đƣợc sử dụng và cho hiệu quả rõ rệt [12],[13],[14]. Phát hiện tiền đái tháo đƣờng trong cộng đồng làm cơ sở cho việc áp dụng các biện pháp dự phòng, điều trị thích hợp, có cơ sở khoa học và ý nghĩa thực tiễn. Kiên Giang là tỉnh nằm phía Tây Nam thuộc Đồng bằng sông Cửu Long, ngƣời dân nơi đây có những nét đặc thù về ăn uống, sinh hoạt, luyện tập. Do đó, những biểu hiện rối loạn chuyển hóa gặp với tỷ lệ cao.

Khảo sát từ năm 2004, các đối tƣợng 30 - 64 tuổi đã phát hiện 4,7% đái tháo đƣờng, 14,8% tiền đái tháo đƣờng [15]. Tỷ lệ rối loạn chuyển hóa trong đó có đái tháo đƣờng và tiền đái tháo đƣờng đã gia tăng nhanh chóng trong những năm gần đây. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ, chỉ số kháng insulin và kết quả can thiệp ngƣời tiền đái tháo đƣờng" nhằm hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình trạng kháng insulin và mối liên quan với một số yếu tố ở người tiền đái tháo đường tại tỉnh Kiên Giang.

Đánh giá kết quả can thiệp tại cộng đồng bằng phương pháp thay đổi lối sống phối hợp với metformin ở người tiền đái tháo đường. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ HỌC, YẾU TỐ NGUY CƠ, CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1. Dịch tễ học tiền đái tháo đƣờng Tiền đái tháo đƣờng là tình trạng glucose máu cao hơn mức bình thƣờng nhƣng chƣa đến mức chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng khi làm xét nghiệm glucose máu lúc đói hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose.

Tiền đái tháo đƣờng bao gồm rối loạn glucose máu lúc đói và/hoặc suy giảm dung nạp glucose [8],[16]. Tiền đái tháo đƣờng bao gồm rối loạn dung nạp glucose và/hoặc rối loạn glucose đói, những ngƣời này có nguy cơ cao bị ĐTĐ týp 2 trong tƣơng lai. Nhiều nghiên cứu cho thấy sau 10 năm chỉ có khoảng 50% ngƣời TĐTĐ chuyển sang ĐTĐ týp 2, nhƣ vậy thuật ngữ TĐTĐ chỉ những ngƣời có nồng độ glucose máu giới hạn cao và/hoặc rối loạn dung nạp glucose là phù hợp [17]. Tiền đái tháo đƣờng là một tình trạng trung gian của ngƣời bình thƣờng và bệnh nhân ĐTĐ týp 2.

Rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose có thể xảy ra đơn độc hay chúng có thể kết hợp với nhau. Rối loạn dung nạp glucose đƣợc xem là do đề kháng insulin ngoại biên. Rối loạn đƣờng máu đói có thể thứ phát sau sự gia tăng tân sinh đƣờng ở gan và rối loạn chức năng ở tế bào tụy. Trên thế giới, số lƣợng ngƣời TĐTĐ ƣớc lƣợng là 314 triệu và tăng lên đến 418 triệu vào năm 2025 [16],[18].

Tỷ lệ đối tƣợng TĐTĐ trong cộng đồng khác nhau tùy thuộc lứa tuổi, giới, quốc gia, chủng tộc [19],[20]. Một nghiên cứu ở vùng San Juan Metropolitan của Puerto Rico, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 28% [21]. Ở Ấn Độ tỷ lệ TĐTĐ ở bốn vùng Tamilnadu (dân số ngang với Pháp), Maharashtra (số dân bằng Anh và Ý cộng lại), Jharkhand và 4 Chandigarh lần lƣợt là 8,3%, 12,8%, 8,1% và 14,6% [22]. Tại Bangladesh có tỷ lệ 22,4% bị TĐTĐ và 9,7% ĐTĐ [3].

Đến năm 2010, ƣớc tính 1/3 dân số Hoa Kỳ có 79 triệu ngƣời trên 20 tuổi mắc TĐTĐ [5]. Cũng theo dữ liệu Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn glucose đói là khoảng 26% và tỷ lệ mắc rối loạn dung nạp glucose là 15% trong cộng đồng. Cả hai loại rối loạn glucose đói và rối loạn dung nạp glucose gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi. Tỷ lệ mắc rối loạn glucose đói tƣơng tự ở nam và nữ, nhƣng rối loạn dung nạp glucose thƣờng gặp ở nữ hơn [1],[23].

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Hồng Phƣơng, Lê Quang Tòa tỉnh Quảng Ngãi năm 2011 có kết quả: Tỷ lệ TĐTĐ chung toàn tỉnh là 21,4%, tỷ lệ TĐTĐ của nam là 20,5%; nữ là 22,3% [7]. Nghiên cứu của Trần Hữu Dàng, Nguyễn Văn Viên, Ngô Minh Đạo tỉnh Quảng Trị năm 2011 có kết quả: Tỷ lệ TĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán trên nhóm đối tƣợng nguy cơ đƣợc khám 24,48% [6]. Tỷ lệ TĐTĐ không đƣợc phát hiện cũng chiếm tỷ lệ cao nhƣ tại Bệnh viện Đa khoa Bồng Sơn - Bình Định năm 2011 ghi nhận: Tỷ lệ TĐTĐ không đƣợc chẩn đoán chiếm 53,38%; tỷ lệ nữ 63,56% cao hơn nam 36,44% [24]. Đối tƣợng TĐTĐ cũng có rối loạn lipid máu với tỷ lệ khá cao.

Nghiên cứu của các tác giả tại Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng năm 2012 có kết quả: Tỷ lệ rối loạn lipid máu tăng theo tuổi, tỷ lệ rối loạn lipid máu ở nam (86,9%) cao hơn nữ (74,7%) [25]. Nhƣ vậy, tại Việt Nam tỷ lệ ngƣời TĐTĐ khác nhau theo vùng miền, chủng tộc và giới tính, điều này phản ánh TĐTĐ có nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh khác nhau [26],[27],[28]. Yếu tố liên quan của tiền đái tháo đƣờng Yếu tố nguy cơ của TĐTĐ cũng tƣơng tự nhƣ của ĐTĐ týp 2 trong đó nhấn mạnh là dƣ cân, béo; rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình, chế độ ăn uống, luyện tập [29],[30]. Các yếu tố làm tăng nguy cơ ĐTĐ týp 2 bao gồm: Tuổi, béo (đặc biệt béo bụng), ăn uống thái quá, tiêu thụ nhiều chất béo động vật, lối sống tĩnh tại ít vận động, tiền sử gia đình bị ĐTĐ, tiền sử ĐTĐ thai kỳ, hội chứng buồng trứng đa nang, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch khác [29],[31],[32].

5 Theo các chuyên gia của ADA nên sàng lọc tất cả những đối tƣợng sau: - Ngƣời béo từ 45 tuổi trở lên (với chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 25). - Những ngƣời béo dƣới 45 tuổi cũng cần đƣợc sàng lọc nếu họ có một trong những yếu tố nguy cơ sau: Cao huyết áp, tiền sử gia đình có ngƣời bị ĐTĐ, nồng độ cholesterol tốt (HDL-C) thấp và triglycerid cao. - Tiền sử bị ĐTĐ thai kỳ hoặc đẻ con to trên 4kg. - Thuộc chủng tộc có nguy cơ bị ĐTĐ týp 2 cao (nhƣ ngƣời Mỹ gốc Phi, ngƣời Mỹ bản xứ, ngƣời Mỹ gốc Á/dân thuộc các đảo ở Thái Bình Dƣơng và ngƣời Mỹ gốc Tây Ban Nha hoặc Bồ Đào Nha, Latinh).

- Ít hoạt động thể lực và chế độ ăn uống không hợp lý. * Dư cân và béo phì: Đây là yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh lý trong đó có TĐTĐ. Ở ngƣời lớn, đối tƣợng có BMI từ 25 - 29,9 kg/m2 đƣợc coi là quá cân và một đối tƣợng có BMI ≥ 30 kg/m2 đƣợc coi là béo phì [4], [5],[33],[34],[35]. Dƣ cân, béo là một đại dịch trên thế giới và kéo theo sau đại dịch ĐTĐ, là nguy cơ dẫn đến THA, bệnh tim, bệnh túi mật cũng nhƣ một số bệnh ung thƣ [33],[36],[37],[38],[39].

Dƣ cân, béo thƣờng gặp ở các nƣớc phát triển, bệnh có chiều hƣớng gia tăng với sự phát triển kinh tế [38],[40]. Béo và những bệnh kết hợp mạn tính thƣờng phổ biến ở những ngƣời có lối sống hiện đại. Béo làm tăng quá trình viêm nhiễm có thể đƣa đến nhiễm khuẩn nặng [40],[41]. Sự tăng cân nhanh một phần có vai trò của phƣơng tiện nghe nhìn, tivi, video, game [42].

Ngƣời ta còn tìm ra các yếu tố về gen, môi trƣờng đều ảnh hƣởng tới béo một cách độc lập và tƣơng tác lẫn nhau [34],[35]. Một nghiên cứu kéo dài 15 năm ở Kuwait, một trong những nƣớc có tỷ lệ béo phì cao nhất trên thế giới, cho kết quả tỷ lệ ngƣời lớn trên 50 tuổi bị béo phì là 52%, tỷ lệ cho cả nƣớc là từ 24 - 48% [43].