ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là một trong những bệnh không lây nhiễm phố biển có thể gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm và là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi. Bệnh tiến triển âm thầm, nhiều người đi khám lần đầu khi đã xuất hiện các biến chứng. Thống kê của Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2021 toàn thế giới có 537 triệu người (trong độ tuổi 20-79) mắc bệnh đái tháo đường tương đương với tỷ lệ cứ 10 người lớn độ tuổi 20 - 79 tuổi có 1 người mắc đái tháo đường [32]. Tại Việt Nam, kết quả điều tra năm 2021 của Bộ Y tế cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường ở người trưởng thành ước tính là 7,1%, tương đương với khoảng gần 5 triệu người đang mắc bệnh đái tháo đường.
Theo dự báo, số mắc đái tháo đường của Việt Nam cũng như toàn thế giới sẽ tiếp tục tăng nhanh trong những năm tới. Đái tháo đường có nhiều thể bệnh khác nhau và thường gặp là đái tháo đường típ 1 và đái tháo đường típ 2. Trong điều trị đái tháo đường, insulin là một trong các thuốc giúp kiểm soát đường máu hiệu quả nhất được chỉ định tuyệt đối cho người bệnh đái tháo đường típ 1, và được chỉ định cho đái tháo đường típ 2 trong trường hợp người bệnh đã thay đổi chế độ ăn, luyện tập và dùng thuốc kiểm soát đường huyết đường uống nhưng không kiểm soát được đường máu. Trong quá trình phát triển thuốc, các loại công nghệ bào chế đã tạo ra nhiều dạng insulin mới, nhằm mục đích tạo thuận tiện cho người sử dụng và “bắt chước” tốt nhất tác dụng sinh lý của insulin trong cơ thể người.
Tuy nhiên nếu sử dụng không đúng cách sẽ không đạt được hiệu quả như mọng muốn đồng thời gây tác dụng phụ cho bệnh nhân. Trung tâm y tế thành phố Yên Bái có vị trí nằm giữa thành phố Yên Bái. Hàng tháng số bệnh nhân khám điều trị ngoại trú khoảng 5.000 bệnh nhân, trong đó số bệnh nhân đái tháo đường chiếm khoảng 1. Hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá các vấn đề thực hành sử 1 dụng insulin của bệnh nhân tại Trung tâm y tế thành phố Yên Bái.
Để nhằm nâng cao hiệu quả và an toàn trong việc sử dụng insulin cho bệnh nhân điều trị đái tháo đường có sử dụng insulin. Chính vì vậy, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu “Phân tích các vấn đề liên quan đến thực hành sử dụng insulin của bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế Thành phố Yên Bái” với 2 mục tiêu chính sau: 1. Đặc điểm bệnh nhân và kỹ thuật sử dụng bơm tiêm insulin trên bệnh nhân điều trị đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế Thành phố Yên Bái. Phân tích các vấn đề khác liên quan đến việc sử dụng insulin của bệnh nhân như: Đặc điểm tuân thủ dùng insulin, bảo quản, vị trí tiêm, thời điểm tiêm, và các phản ứng không mong muốn khi dùng insulin của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
Chúng tôi hy vọng kết quả của đề tài này sẽ góp phần nâng cao chất lượng và đảm bảo tính an toàn trong điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường có sử dụng insulin tại Trung tâm y tế thành phố Yên Bái. Tổng quan về Insulin 1. Vai trò của insulin trong điều trị đái tháo đường Insulin là một hormon gây hạ đường huyết do tuyến tụy tiết ra và là hormon duy nhất trong cơ thể có tác dụng hạ đường huyết. Insulin có cấu trúc gồm 2 chuỗi polypeptid, trong các sản phẩm insulin được tồn tại ở các dạng monomer (1 phân tử insulin), dimer (2 phân tử insulin) hay hexamer (6 phân tử insulin) [33].
Khi ở dạng đơn phân tử insulin khuếch tán nhanh vào mạch máu tạo ra tác dụng hạ đường huyết, insulin ở dạng dimer và hexamer khuếch tán chậm và cần thời gian chuyển hóa thành monomer. Dựa vào đặc tính này mà các nhà khoa học đã tiến hành biến đổi phân tử insulin nhằm: (1) giảm hình thành dạng dimer và hexamer để rút ngắn thời gian tác dụng của thuốc (như các insulin analog tác dụng nhanh: lispro, aspart, glulisine) và (2) tăng hình thành hoặc ổn định dạng hexamer, kết hợp với sự gắn vào albumin, để kéo dài tác dụng của thuốc (như các insulin analog tác dụng kéo dài: glargine, detemir, degludec) [33]. Sự hình thành các dạng cấu trúc phân tử insulin và khả năng khuếch tán vào mao mạch 3 Đối với người bệnh mắc bệnh đái tháo đường típ 1, tế bào beta của tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu insulin hoàn toàn. Do vậy người bệnh đái tháo đường típ 1 cần phải được điều trị bằng cách bổ sung insulin từ bên ngoài vào cơ thể [5], [7].
Ở người bệnh đái tháo đường típ 2, cơ thể vẫn sản xuất được insulin nhưng lại có hiện tượng kháng insulin ở tế bào đích. Ở giai đoạn đầu của bệnh, cơ thể phản ứng bằng cách tăng tiết insulin, khi bệnh tiến triển, các tế bào beta của tụy bị suy giảm dẫn tới người bệnh đái tháo đường típ 2 phải điều trị phối hợp thuốc, thậm chí có thể bao gồm cả điều trị bằng insulin [7], [13]. Phân loại Insulin Theo cấu trúc phân tử Insulin người: được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp ADN, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm. Thuốc cũng có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng < 30 độ C và có thể mang theo khi đi du lịch miễn là tránh nhiệt độ rất nóng hoặc rất lạnh.
Human insulin hiện có tại Việt Nam gồm insulin thường (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn) [7]. Insulin analog: được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp ADN, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược tính. Các loại Insulin analog: lispro, aspart, glulisine, levemir, glargin [7]. Theo thời gian tác dụng Insulin tác dụng nhanh (rapid-acting) (Ví dụ: lispro, aspart, glulisine): thuốc có tác dụng nhanh chóng sau khi tiêm chỉ trong thời gian từ 5 – 15 phút, và thời gian tác dụng kéo dài 3 – 5 giờ, có thể tiêm ngay trước bữa ăn hoặc thậm chí ngay sau bữa ăn (trong một số trường hợp nhất định).
Insulin tác dụng ngắn (short-acting): Regular thường được tiêm dưới da, thuốc sẽ phân ly nhanh chóng thành các monomer và được hấp thu. Sau khoảng 4 1 giờ thuốc sẽ đạt đỉnh hấp thu. Do tác dụng nhanh của insulin dạng này nên bệnh nhân cần rất lưu ý về lượng carbohydrate trong bữa ăn. Insulin tác dụng trung bình (intermediate-acting): (ví dụ: NPH) thuốc sẽ có tác dụng kéo dài hơn nhờ sự phối hợp giữa 2 phần insulin zinc hòa tan với protamine zinc insulin.
Loại thuốc này sau khi được tiêm dưới da sẽ bắt đầu có tác dụng sau 2 – 4 giờ, đạt đỉnh tác dụng sau 6 – 7 giờ và có thời gian kéo dài khoảng 10 – 20 giờ. Loại thuốc này cần tiêm 2 lần mỗi ngày để đảm bảo hiệu quả. Insulin tác dụng dài (long-acting): (ví dụ: Detemir, glargine): thời gian xuất hiện tác dụng sau khi tiêm dưới da 4-6 giờ và kéo dài tời 37 giờ. Thường được dùng vào buổi tối.
Loại này cũng có nhiều loại thuốc khác nhau tùy thuộc cho mỗi bệnh nhân. Insulin trộn sẵn (Pre-mixed): Mixtard, Novomix là loại insulin có trộn sẵn 2 loại insulin tác dụng nhanh và tác dùng dài trong cùng một loại hoặc cùng một mũi tiêm. Chính vì thế thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, một là tác dụng của Insulin nhanh đối với lượng carbohydrate trong bữa ăn và tác dụng của Insulin dài để tạo nên nồng độ Insulin nền [7]. Theo đường dùng Theo đường dùng, insulin có thể chia thành 2 nhóm: - Insulin đường tiêm, gồm: + Insulin tiêm dưới da là đường dùng phổ biến nhất của insulin, sử dụng bơm tiêm đi cùng lọ thuốc tiêm hoặc bút tiêm; + Insulin tiêm bắp: Tiêm bắp giúp insulin được hấp thu và có tác dụng nhanh hơn nhưng không phải là đường dùng phổ biến, để tiêm bắp cần sử dụng loại kim dài hơn để kim có thể đi tới bắp thịt.
+ Insulin tiêm tĩnh mạch hoặc pha truyền tĩnh mạch: thời gian bán hủy của insulin tiêm tĩnh mạch là 5-9 phút, insulin thường (regular insulin) không 5 đậm đặc là loại insulin duy nhất có thể dùng để tiêm truyền tĩnh mạch trong các trường hợp cấp cứu. + Insulin truyền liên tục dưới da (CSII - Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) thông qua dụng cụ là bơm tiêm insulin (insulin pump). - Insulin không phải đường tiêm: + Insulin dạng khí dung (inhaled insulin). + Insulin đường trong khoang miệng (buccal insulin).
Tuy nhiên, insulin truyền liên tục dưới da, dạng khí dung, và đường trong khoang miệng chưa được sử dụng phổ biến [14]. Thời điểm tiêm Insulin Thời điểm tiêm so với bữa ăn ảnh hưởng tới hiệu quả và tác dụng phụ hạ đường huyết của insulin. Bệnh nhân nên tuân thủ lời khuyên của bác sĩ, sau khi đã chọn giờ tiêm thích hợp không nên thay đổi giờ tiêm đó quá thường xuyên [31]. Thời điểm lý tưởng nhất sử dụng insulin tác dụng ngắn (regular) là dùng 30 phút trước bữa ăn do thời gian khởi phát chậm.
Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart và glulisine) có thể được tiêm ngay trước hoặc ngay sau bữa ăn. Insulin tác dụng trung bình và dài (detemir và glargine) nên được tiêm cùng một thời điểm mỗi ngày và không cần liên quan đến bữa ăn [29]. Đối với insulin trộn ngắn (regular/NPH) nên được tiêm 30 phút trước bữa ăn và insulin trộn nhanh (aspart/NPA, lispro/NPL) có thể tiêm ngay trước hoặc ngay sau ăn. Bảo quản - Khi chưa mở lọ/bút tiêm: Bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh (2 độ C-8 độ C) cho đến hết hạn sử dụng ghi trên nhãn.
Lưu ý không bảo quản insulin trong hay gần ngăn đá [28]. - Khi đã mở lọ/bút tiêm (đã sử dụng): Bảo quản ở nhiệt độ phòng (<250C hoặc <300C), có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng cho đến 4-6 tuần tuỳ từng loại insulin. 6 - Không để lọ thuốc dưới ánh nắng trực tiếp hoặc để trong tủ đông [2], [3], [7]. Tác dụng không mong muốn 1.
Hạ đường huyết Hạ đường huyết là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất sau khi sử dụng insulin. Hạ đường huyết có thể gặp trong các trường hợp tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau khi tiêm, vận động nhiều,…[1], [5], [7]. – Các triệu chứng gợi ý hạ đường huyết: + Bệnh nhân cảm thấy mệt đột ngột, cảm giác đói cồn cào không giải thích được, có thể chóng mặt, đau đầu, lo âu, tay chân nặng nề, yếu.