ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao vẫn còn là một trong những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nhất thế giới, là nguyên nhân chủ yếu làm nghèo đói dai dẳng và là trở ngại đối với sự phát triển kinh tế xã hội[38],[5]. Hiện nay khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm vi khuẩn lao[37]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2014, ước tính trong năm 2013 có thêm 9 triệu người mới mắc lao; 1,5 triệu người tử vong do lao; 480.000 người bị lao kháng thuốc; 210.000 người chết do lao kháng thuốc. Lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 của các bệnh nhiễm trùng sau HIV[38].
Năm 2013, Việt Nam đứng hàng thứ 12 trong số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất trên toàn cầu và đứng thứ 14 trong 27 nước có gánh nặng bệnh nhân lao đa kháng thuốc cao. Người mắc bệnh lao hàng năm khoảng 190.000 người, có khoảng 130.000 người mắc lao mới, khoảng 5.200 người mắc lao đa kháng thuốc và đặc biệt có đến 17.000 người tử vong/năm, bình quân cứ 1 giờ có 2 người chết vì bệnh lao. Bệnh có thể chữa khỏi nếu phát hiện sớm, chữa đúng phương pháp và đủ thời gian[23],[37]. Bệnh lao chủ yếu lây theo đường hô hấp, nên nguy cơ mắc bệnh lao có thể xảy ra với tất cả mọi người, không miễn trừ ai[17].
Người mắc bệnh lao ở nước ta chủ yếu ở độ tuổi lao động, từ 15 đến 34 tuổi, vì vậy bệnh lao không chỉ gây tổn thương cho sức khỏe con người mà còn tác động đến sự phát triển bền vững kinh tế và xã hội của đất nước[1]. Khánh Hòa là một tỉnh có người bệnh lao khá cao trong cả nước, năm 2013 tỷ lệ phát hiện lao các thể là 141,9/100.000 dân so với trung bình cả nước là 111,2/100. Số bệnh nhân tử vong do lao có xu hướng gia tăng năm 2011 là 40 người, năm 2012 là 49 người đến năm 2013 là 63 người[14],[15]. Những năm gần đây, số lượng bệnh nhân lao được quản lý tại phòng khám lao huyện Diên Khánh, tỉnh Khánh Hòa vẫn chưa có dấu hiệu giảm bớt.
Năm 2012 số bệnh nhân lao được quản lý điều trị là 267 người, số ca mới phát hiện là 164 người[14]. Năm 2013 số bệnh nhân lao được quản lý điều trị là 268 người, số ca mới phát hiện là 164, trong đó bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn AFB(+) hiện mắc là 2 191 người, mới mắc là 113 người[15], đây là mối nguy cơ cao lây truyền bệnh cho cộng đồng dân cư ở đây. Việc điều trị lao còn gặp nhiều khó khăn, chủ yếu do bệnh nhân chưa thực hiện tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao đúng. Vì vậy việc giám sát bệnh nhân điều trị của tuyến xã là khâu quan trọng nhất để bảo đảm người bệnh được dùng thuốc đúng, đủ và đều, ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc[26].
Năm 2013, Bộ Y tế - Chương trình Chống lao quốc gia lần đầu tiên triển khai phát đồ điều trị lao mới bằng phác đồ sử dụng Rifampicin trong cả liệu trình 6 tháng điều trị trên toàn quốc và đây cũng là phát đồ điều trị lao mới được áp dụng cho các bệnh nhân lao mới tại các trạm y tế thuộc huyện Diên Khánh, tỉnh Khánh Hòa[26]. Tìm hiểu thực trạng và một số yếu tố liên quan tới tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao của bệnh nhân lao ở các trạm y tế xã thuộc huyện Diên Khánh, tỉnh Khánh Hòa với phác đồ điều trị lao mới là cần thiết để có thông tin thực tiễn và chính xác làm cơ sở để đề xuất các hướng dẫn, giải pháp trong công tác phòng chống lao tới các nhà quản lý, hoạch định chính sách của CTCLQG địa phương. Vì những lý do trên, nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao của bệnh nhân lao mới đang đƣợc quản lý tại các trạm y tế xã thuộc huyện Diên Khánh, tỉnh Khánh Hòa năm 2014” được thực hiện. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Đánh giá thực trạng tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao của bệnh nhân lao mới tại các trạm y tế xã thuộc huyện Diên Khánh, tỉnh Khánh Hòa, năm 2014. Xác định một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao của các bệnh nhân lao mới tại các trạm y tế xã thuộc huyện Diên Khánh, tỉnh Khánh Hòa, năm 2014. 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thông tin chung về bệnh lao 1.
Bệnh lao Là bệnh gây ra bởi vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis. Vi khuẩn này thường tấn công ở phổi chiếm 80 – 85%, ngoài ra vi khuẩn lao có thể tấn công những bộ phận khác của cơ thể như là màng phổi, hạch bạch huyết, bụng, đường niệu sinh dục, khớp, xương, màng não. Bệnh lao là một trong những bệnh gây chết người hàng đầu nếu không được điều trị thích hợp. Vi khuẩn lao được phát tán trong không khí khi người mắc bệnh lao ho, hắt hơi, nói chuyện.
Những người ở gần có thể hít phải các hạt khí có mang vi khuẩn lao và bị nhiễm lao. Tuy nhiên, không phải tất cả những người hít phải hạt khí có mang vi khuẩn lao đều mắc bệnh lao[30]. Chỉ một phần nhỏ của những người bị nhiễm lao mới phát triển thành bệnh lao[2],[24],[28],[31]. Những người bị nhiễm vi khuẩn lao nhưng không mắc bệnh được gọi là người nhiễm lao tiềm ẩn.
Ước tính khoảng một phần ba dân số thế giới nhiễm lao tiềm ẩn[11]. Nếu hệ thống miễn dịch không thể ngăn cản vi khuẩn lao phát triển, vi khuẩn bắt đầu phát triển trong cơ thể và gây bệnh lao. Vi khuẩn lao tấn công cơ thể và phá hủy các mô. Nếu điều này xảy ra ở phổi, vi khuẩn lao có thể tạo hang lao ở phổi.
Ở một số người, bệnh lao phát triển sớm sau khi vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể trong vòng 1 tuần. Những người khác có thể bị lao sau nhiều năm, khi hệ miễn dịch của họ yếu đi. Trẻ sơ sinh và trẻ em thường có hệ miễn dịch yếu. Những người nhiễm HIV, virus gây bệnh AIDS có hệ thống miễn dịch rất yếu [30].
Bệnh lao ở phổi có thể gây nên những triệu chứng sau. - Ho kéo dài trên 3 tuần - Đau ngực, ho ra máu hoặc ho khạc có đờm Một số triệu chứng khác của bệnh lao như: - Yếu hoặc mệt mỏi - Sụt cân - Ăn không thấy ngon miệng - Ớn lạnh 5 - Sốt về chiều - Vã mồ hôi ban đêm Bệnh lao là bệnh của những nước nghèo, nơi mà nền kinh tế, xã hội phát triển kém, căn bệnh này ảnh hưởng đến những người trẻ và chủ yếu ảnh hưởng nhiều đến những năm năng suất lao động của họ cao nhất; 95% các ca tử vong lao trong thế giới là ở các nước đang phát triển[36]. Vi khuẩn lao Vi khuẩn lao có tên khoa học là Mycobacterium tuberculosis là vi khuẩn hiếu khí hoặc vi hiếu khí, thường có dạng trực khuẩn mảnh hơi cong, không di động, kích thước 0,2 – 0,6 x 1,0 – 10 µm, nhiệt độ thích hợp của vi khuẩn lao là 35 – 380C, được tìm ra vào năm 1882 bởi Heinrich Hermann Robert Koch, khi đó có tên gọi là Bacille de Koch (viết tắt là BK). Ông đã xác định được vi khuẩn gây nên bệnh lao là một loại trực khuẩn có hình que, được xác định dưới kính hiển vi bằng đặc tính vẫn giữ màu nhuộm sau khi bị tẩy màu bằng dung dịch cồn acid, vì vậy nó được phân loại là "trực khuẩn kháng cồn kháng acid", acid-fast bacille viết tắt là AFB[3],[16],[17],[34].
Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng, trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm. Dưới ánh sáng mặt trời, vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ. Khi chiếu tia cực tím chúng chỉ tồn tại được 2-3 phút. Ở 420C vi khuẩn ngừng phát triển, chết sau 10 phút ở 800C.
Đờm của BN lao phổi AFB(+) để trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực, nhưng khi đun nóng đờm trong 5 phút chúng sẽ bị chết, với cồn 900C vi khuẩn tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chết sau 1 phút[13]. Như vậy vi khuẩn lao tồn tại lâu được trong môi trường ẩm thấp thiếu ánh sáng, đây chính là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Phát hiện bệnh lao[11] Tùy theo điều kiện và mục đích có thể tiến hành công tác phát hiện bằng các hình thức sau: 6 - Phát hiện chủ động: Với hình thức này cán bộ y tế phải chủ động đưa các phương tiện chẩn đoán: Kính hiển vi, máy chụp X-Quang… đến tận phường, xã, thôn, bản để tìm BN. - Phát hiện thụ động: Là khi BN thấy xuất hiện các triệu chứng nghi ngờ mắc lao, họ chủ động đi khám bệnh chuyên khoa ở các cơ sở y tế, được xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trong đờm để chẩn đoán bệnh.
Chẩn đoán bệnh lao[11] 1. Chẩn đoán lao phổi a. Lâm sàng - Toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. - Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
- Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,…) b. Cận lâm sàng - Soi đờm trực tiếp tìm AFB - Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao - Xquang phổi chuẩn: hình ảnh trên phim Xquang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, xơ hang, có thể co kéo ở ½ trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh Xquang phổi có ít thấy hình hang, tổn thương khoảng kẽ nhiều hơn và có thể ở vùng thấp của phổi. - Phản ứng Tuberculin (Mantoux): Phản ứng Mantoux chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩn đoán lao ở trẻ em khi phản ứng dương tính mạnh (≥ 15 mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD) c.
Chẩn đoán xác định - Lao phổi AFB(+): Khi thỏa mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: + Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB(+) từ 2 mẫu đờm khác nhau. + Một tiêu bản đờm AFB(+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim Xquang phổi. + Một tiêu bản đờm AFB(+) và nuôi cấy dương tính. 7 Riêng đối với người bệnh HIV(+) cần có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB(+) được coi là lao phổi AFB(+).
- Lao phổi AFB(-) Chẩn đoán khi thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: + Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến triển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.