Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa HIV/AIDS 1. HIV HIV là virus gây suy giảm miễn dịch ở người, là chữ viết tắt bằng tiếng Anh Human Immuno-deficiency Virus [5], [19]. AIDS (SIDA) AIDS do 4 chữ đầu của tên bệnh bằng tiếng Anh (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) có nghĩa là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.
Tiếng pháp gọi là SIDA (Syndrome d’Immuno Déficience Acquise) [5], [19]. Hội chứng: Tập hợp nhiều triệu chứng và dấu hiệu bệnh Suy giảm miễn dịch: Chỉ trạng thái của hệ thống miễn dịch không hoàn chỉnh toàn bộ hay từng phần cho nên đáp ứng miễn dịch không đạt yêu cầu của cơ thể [26]. Biểu hiện lâm sàng của suy giảm miễn dịch là dễ nhiễm khuẩn hay tái nhiễm khuẩn nhiều lần một thứ vi khuẩn có thể dẫn đến tử vong. Có thể có các biểu hiện khác như bệnh tự miễn, bệnh ác tính hệ lympho – liên võng.
Suy giảm miễn dịch mắc phải: Là do yếu tố bên ngoài tác động vào làm suy giảm vai trò, chức năng của hệ thống miễn dịch cơ thể, có thể chia thành hai nhóm nguyên nhân - Nhóm tác nhân gây tổn thương hệ thống miễn dịch: Các bệnh ác tính hóa hệ lympho; ung thư di căn vào xương, hạch; các hóa chất diệt tế bào, các thuốc ức chế miễn dịch … chủ yếu trong điều trị ung thư hay chuẩn bị ghép cơ quan; 4 nhiễm xạ tia X, tia gamma liều lớn; nhiễm nặng một số vi khuẩn, vi rut như nhiễm vi rut gây bệnh suy giảm miễn dịch thứ phát (HIV) - Các tác nhân làm giảm nguyên liệu tổng hợp kháng thể: Chủ yếu là các tác nhân gây suy mòn cơ thể như đói, do thiếu protein nặng, viêm thận- thận hư, bệnh đường ruột nặng, các lỗ dò mủ mãn tính làm mất protein…. Dịch tể học [5] 1. Mầm bệnh HIV là một Retrovirus họ Lantiviridae. Hiện nay đã phát hiện được HIV-1 (phân lập đầu tiên năm 1983) và HIV-2 (phân lập đầu tiên năm 1985), HIV có axit nhân là ARN.
Hiện nay trên thế giới nhiễm HIV-1 là phổ biến. Các Retrovirus ở người Oncoviridae Lentiviridae Spumaviridae HTLA-1 HTLA-2 HIV-1 HIV-2 HFV HTLV: Human T-cell Lymphotropic Virus HIV: Human Immuno - deficiency Virus HFV: Human Foamy Virus HIV có cấu trúc hình cầu, đường kính 110nm gồm 3 lớp - Bao ngoài (Envelop): Là một màng lipit kép có nhiều kháng nguyên là những cấu trúc Glycoprotein (ký hiệu: Gp) 5 - Vỏ: Gồm 2 lớp, cấu trúc là protein. HIV-1 có nhiều kháng nguyên đặc hiệu: Gp41, Gp120, Gp160, P24, P18, P64.; HIV có sức đề kháng yếu, dễ bị bất hoạt bởi các yếu tố lý, hóa và các chất khử trùng thông thường [5]. Nguồn bệnh: Người nhiễm HIV, bệnh nhân AIDS.
Cơ thể cảm thụ: Mọi người đều có thể bị bệnh, không phân biệt tuổi, giới, điều kiện tự nhiên, xã hội. Tuy nhiên do phương thức lây truyền qua đường tình dục nên lứa tuổi thanh thiếu niên 18 - 20 và 20 - 39 tuổi mắc cao hơn [4], [21], [23]. Tỷ lệ nhiễm bệnh còn tùy thuộc từng khu vực, phong tục tập quán, tệ nạn xã hội, lối sống …các đối tượng có nguy cơ lây nhiễm cao là: Gái mại dâm, bệnh nhân mắc bệnh truyền qua đường tình dục ( STD), người nghiện chích ma túy, người quan hệ tình dục với nhiều người… 1. Đường lây truyền HIV HIV có thể tìm thấy trong máu và các sản phẩm của máu, tinh dịch, dịch âm đạo, nước bọt, nước mắt, dịch não tủy, nước tiểu, sữa mẹ; tuy nhiên chỉ có 3 phương thức lây được xác định.
Lây truyền qua đường tình dục HIV hiện diện nhiều trong tinh dịch nam và dịch âm đạo nữ ở người nhiễm HIV/AIDS, vì vậy khi quan hệ tình dục với đối tượng này HIV dễ xâm nhập qua các vết trầy xước hoặc các vết loét do viêm nhiễm của bộ phận sinh 6 dục rồi đột nhập vào cơ thể; người có quan hệ tình dục với nhiều bạn tình thì càng gia tăng nguy cơ bị lây nhiễm HIV hơn. Lây truyền qua đường máu Do truyền máu và các sản phẩm của máu, ghép tạng. không kiểm soát được HIV; do dùng chung bơm kim tiêm (nguy cơ cao đối với người tiêm chích ma túy), dùng chung kim châm cứu, xăm da…hay do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. Lây truyền từ mẹ sang con Người mẹ nhiễm HIV có thể truyền cho con trong thời kỳ mang thai, trong khi đẻ và cũng đã được xác nhận có thể lây sau đẻ do trẻ bú sữa mẹ.
Chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS người lớn 1. Chẩn đoán, phân loại giai đoạn nhiễm HIV và giai đoạn miễn dịch ở người lớn 1. Chẩn đoán nhiễm HIV Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo quy định của Bộ Y tế) [3].
Phân loại giai đoạn lâm sàng [3] Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV. Phân loại giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng - Không có triệu chứng 7 - Hạch to toàn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ - Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể) - Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng) - Zona (Herpes zoster) - Viêm khóe miệng - Loét miệng tái diễn - Phát ban dát sẩn, ngứa. - Viêm da bã nhờn - Nhiễm nấm móng Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển - Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể) - Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng. - Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn. - Bạch sản dạng lông ở miệng. - Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết). - Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
- Thiếu máu (Hemoglobin < 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x10 9/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân. Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng - Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt 8 hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân). - Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP). - Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
- Nhiễm Candida thực quản (hoặc candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi). - Lao ngoài phổi. - Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác. - Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
- Bệnh não do HIV. - Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não. - Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả. Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy - PML).
- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia, Isospora - Bệnh do nấm lan tỏa (bệnh nấm Penicillium, Histoplasma ngoài phổi). - Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn). - U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B. - Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình. - Bệnh lý thận do HIV. - Viêm cơ tim do HIV.3 Phân loại giai đoạn miễn dịch [3] 9 Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4, Số lượng CD4 phản ánh trung thực nhất tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân và hổ trợ cho phân loại lâm sàng. Phân loại giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn Mức độ Số tế bào CD4/mm3 Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể > 500 Suy giảm nhẹ 350 – 499 Suy giảm tiến triển 200 – 349 Suy giảm nặng < 200 1.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS) Có dấu hiệu bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng III hoặc IV (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định) và / hoặc Số lượng CD4 < 350 tế bào/mm3. AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn IV (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 giảm xuống dưới 200 tế bào/mm3. Điều trị ARV [3], [29] 1. Mục đích của điều trị ARV Ức chế sự nhân lên của virus và duy trì lượng virus thấp nhất trong máu.
Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội. Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh. Nguyên tắc điều trị ARV Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS. 10 Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị.
Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị ARV là điều trị suốt đời; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc. Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm virus cho người khác. Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
*Tư vấn về điều trị ARV Tư vấn về điều trị thuốc ARV, phác đồ điều trị của từng bệnh nhân, tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và kế hoạch hỗ trợ tuân thủ điều trị cũng như xử trí các vấn đề nảy sinh trong quá trình điều trị như quên thuốc, tác dụng phụ,… Tư vấn các chủ đề thích hợp cho các bệnh nhân còn sử dụng ma túy, phụ nữ có thai.Tư vấn cho người hỗ trợ điều trị trường hợp bệnh nhân là trẻ nhỏ. Các phác đồ điều trị ARV ở người lớn của Bộ y tế khuyến cáo AZT + 3TC + NVP; d4T + 3TC + NVP; AZT + 3TC + EFV; d4T + 3TC + EFV; TDF + 3TC+ NVP/EFV 1.Theo dõi điều trị ARV [3] - Bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV cần tái khám và phát thuốc định kỳ. - Thăm khám thường xuyên một tháng một lần trong giai đoạn đầu để được tư vấn, hỗ trợ tuân thủ và theo dõi tác dụng phụ khi bắt đầu điều trị.