ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là tình trạng các mạch máu liên tục phải chịu áp lực cao. Đây là một trong những thách thức y tế công cộng hàng đầu trên thế giới với hơn 1,13 tỷ người trên toàn cầu mắc THA, trong đó khoảng hơn 2/3 các trường hợp THA là nguời dân ở các nuớc có thu nhập thấp và trung bình (1). THA nguy hiểm vì nó làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch, đột quỵ não và thận (2). Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO), THA đã gây tử vong cho khoảng 9,4 triệu nguời trên thế giới hàng năm (1).
Tại Việt Nam, số nguời mắc THA trong cộng đồng có xu huớng gia tăng qua các năm từ 16,3% năm 2002 lên 25,1% năm 2008 (3) và 47,3% vào năm 2015 (4). Để giảm các biến chứng do không THA, quản lý điều trị THA trong đó hỗ trợ tuân thủ điều trị (TTĐT) là một trong những can thiệp hàng đầu (5). Quản lý tốt và hỗ trợ người bệnh TTĐT có thể giúp giảm 40% nguy cơ tai biến mạch máu não và 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim (1). Dù rất quan trọng nhưng các hoạt động quản lý và phòng chống THA cho người bệnh (NB) hiện vẫn chưa đáp ứng được so với kỳ vọng trên toàn thế giới và tại cả Việt Nam (2).
Tại Hoa Kỳ, gần 30% người trưởng thành mắc THA nhưng khoảng 1/2 không TTĐT hay tiếp cận được với các chương trình kiểm soát huyết áp (6). Ở Việt Nam, đa phần không tham gia chương trình điều trị hoặc không TTĐT (6). Đứng truớc tình hình đó, năm 2010, dự án phòng chống THA chính thức đi vào hoạt động trở thành một trong những chuơng trình uu tiên và nằm trong chuơng trình mục tiêu quốc gia. Năm 2014, hoạt động khám sàng lọc và quản lý điều trị ngoại trú người bệnh THA đuợc triển khai ở 1179 xã/phuờng trên cả nuớc, phát hiện 365182 nguời mắc THA.
Các người bệnh THA đuợc phát hiện sau sàng lọc đều đuợc tư vấn quản lý tại các cơ sở y tế (7). Tuy nhiên, quản lý nguời bệnh THA tại các TTYT và TYT xã/phuờng vẫn còn gặp nhiều trở ngại như thiếu thuốc điều trị HA, chưa có cơ chế chi trả cho hoạt động tư vấn (8, 9). Trung tâm y tế (TTYT) huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ là đơn vị sự nghiệp Y tế 2 hạng I thành lập trên cơ sở sáp nhập trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê và Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Khê (TTYT 2 chức năng với Khối dự phòng và khối điều trị) theo quyết định số 830/QĐ-UBND năm 2017. Trung tâm là đơn vị sự nghiệp Y tế công lập tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động được đánh giá cao về cả chất lượng khám chữa bệnh lẫn dịch vụ khách hàng trên địa bản tỉnh Phú Thọ.
TTYT hiện có 08 khoa lâm sàng, 06 khoa cận lâm sàng và 4 phòng chức năng. Khối điều trị của TTYT tương đương bệnh viện hạng I với quy mô 500 giường bệnh (trong đó có 190 giường bệnh pháp lệnh và 310 giường bệnh xã hội hóa). Ngoài ra, TTYT còn quản lý hơn 24 trạm y tế (10). Báo cáo năm 2019 cho thấy TTYT huyện Cẩm Khê đang quản lý ngoại trú khoảng 3700 người bệnh tăng huyết áp (10).
Số người bệnh THA quản lý đuợc tại TTYT cũng có xu huớng tăng lên qua các năm. Qua công tác khám và quản lý điều trị ngoại trú người bệnh THA, báo cáo sơ bộ cho thấy tình hình quản lý điều trị ngoại trú người bệnh THA còn nhiều bất cập như nhiều người bệnh thiếu kiến thức về điều trị và phòng ngừa biến chứng THA còn hạn chế. Năm 2019, TTYT tiếp nhận hơn 30 trường hợp cấp cứu do biến chứng liên quan tới THA (10). Nhiều người bệnh vẫn chưa TTĐT đầy đủ do uống thuốc không liên tục, quên uống và bỏ thuốc nhất là nhóm người bệnh điều trị ổn định… Trước thực trạng này, nhiều câu hỏi được đặt ra như: Quản lý điều trị ngoại trú người bệnh THA tại TTYT huyện Cẩm Khê hiện nay đang thực hiện như thế nào? Có cần điều chỉnh gì không? Những yếu tố nào ảnh hưởng đến các hoạt động quản lý điều trị và làm thế nào để khắc phục được những yếu tố cản trở việc thực hiện các hoạt động quản lý điều trị ngoại trú người bệnh THA? Vì vậy, chúng tôi dự kiến triển khai đề tài “Thực trạng quản lý điều trị ngoại trú người bệnh tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê, tỉnh Phú Thọ giai đoạn 2019-2020”.
Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở để TTYT huyện Cẩm Khê thực hiện các biện pháp cải thiện nhằm nâng cao chất lượng quản lý điều trị ngoại trú người bệnh THA tại địa phương. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng quản lý điều trị ngoại trú người bệnh tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê, tỉnh Phú Thọ giai đoạn 2019-2020. Phân tích một số động quản lý điều trị ngoại trú người bệnh tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê, tỉnh Phú Thọ giai đoạn 2019-2020.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm chính 1. Định nghĩa huyết áp và tăng huyết áp Huyết áp là “số đo về lực tác động của máu tác động lên thành động mạch”. HA phụ thuộc vào lực bơm máu của tim, thể tích máu được bơm, kích thước cũng như độ đàn hồi của thành động mạch.
Một người được xem là THA khi đo “huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg” (2). Tại Việt Nam, một người trưởng thành (≥18 tuổi) bị THA khi “huyết áp tâm thu (HATT) lớn hơn hoặc bằng 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) lớn hơn hoặc bằng 90 mmHg” (11). Tăng huyết áp (à tình trạng các mạch máu liên tục phải chịu áp lực cao. Máu được đưa từ tim đến tất cả các bộ phận của cơ thể trong các mạch.
Mỗi lần đập, tim bơm máu vào các mạch. Huyết áp được tạo ra bởi lực của máu đẩy vào thành mạch máu (động mạch) khi tim bơm máu đi. Áp suất càng cao, tim càng phải bơm mạnh hơn. Phân loại huyết áp Người mắc THA thường là người trên 18 tuổi và hiện nay chưa biết được nguyên nhân của THA nguyên phát (90% NB).
Các trường hợp THA thứ phát chiếm 10% với các nguyên nhân bao gồm bệnh thận, bệnh tuyến giáp, tuyến yên hoặc do sử dụng corticoid (12). Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế (JNC) đưa ra phân loại theo chỉ số HA tâm thu và tâm trương như trong Bảng 1.1 với 3 độ theo JNC VI (13): o THA độ I với HATT: 140 - 159 mmHg hoặc HATTr: 90-99 mmHg o THA độ II với HATT: 160 - 179 mmHg hoặc HATTr: 100-109 mmHg o THA độ III với HATT >180mmHg hoặc HATTr > 110 mmHg). Tại Việt Nam, Bộ Y tế phân loại THA khá giống với JNC VI. Điểm khác biệt là thay vì gọi là THA độ I, Bộ Y tế gọi tên tiền THA nhưng chỉ số vẫn không đổi.
Bộ Y tế cũng 5 áp dụng và đưa ra khái niệm THA tâm thu đơn độc (HATT >140mmHg, HATTr <90mmHg) Bảng 1. Phân loại HA ở người > 18 tuổi Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm mmHg trương mmHg HA bình thường <120 <80 Tiền THA 130-139 85-89 THA giai đoạn 1 140-159 90-99 THA giai đoạn 2 ≥ 160 ≥ 100 1. Điều trị bệnh tăng huyết áp Theo huớng dẫn chẩn đoán, điều trị THA của Bộ Y tế ban hành năm 2010 áp dụng cho mọi người bệnh (NB) để điều trị bệnh THA bao gồm dùng thuốc và thay đổi lối sống. Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”.
Huyết áp mục tiêu cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu nguời bệnh vẫn dung nạp đuợc. Các biện pháp điều trị THA bằng thay đổi lối sống gồm có (11): Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày); Tăng cuờng rau xanh, hoa quả tuơi; Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no. Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tuởng với BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m1. 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tuơng đuơng với 330 ml bia hoặc 120 ml ruợu vang hoặc 30 ml ruợu mạnh 1 6 Duy trì vòng bụng duới 90cm ở nam và duới 80cm ở nữ.
Hạn chế uống rượu, bia: số luợng ít hơn 3 cốc chuẩn2/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tuơng đuơng với 330ml bia hoặc 120ml ruợu vang, hoặc 30ml ruợu mạnh. Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày.
Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thu giãn, nghỉ ngơi hợp lý 1. Tuân thủ điều trị bệnh tăng huyết áp Tổ chức Y tế thế giới (WHO) định nghĩa tuân thủ điều trị là “mức độ hành vi của NB trong việc thực hiện đúng các khuyến cáo đã được thống nhất giữa họ và nhân viên y tế (NVYT) về việc dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống” (14). Morisky cũng đưa ra định nghĩa về TTĐT là: “Tuân thủ là mức độ hành vi của NB đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng, và/hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế” (15). TTĐT được hiểu bắt đầu từ khi tiến hành điều trị thông qua thực hiện đầy đủ chế độ được kê toa, chế độ ăn kiêng và thay đổi lối sống theo khuyến cáo của NVYT.
Định nghĩa nhấn mạnh việc NB nên được tích cực tham gia cùng với nhân viên y tế (NVYT) trong việc chăm sóc sức khỏe của chính họ. Từ đó, NVYT có thể tối ưu hóa việc dùng thuốc trên từng cá thể và đồng thời giúp cải thiện tính tuân thủ, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm chi phí cho NB. Điều này đặc biệt có ý nghĩa trên những NB mắc các bệnh mãn tính và có lộ trình điều trị kéo dài như bệnh THA, đái tháo đường và tăng huyết áp. TTĐT bệnh THA theo quy định của Bộ Y tế trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (Quyết định 3192/QĐ-BYT) năm 2010 bao gồm (11): 7 - Tuân thủ về dùng thuốc: là NB thực hiện đúng theo y lệnh điều trị về thuốc.