I. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế Kinh Môn
Nghiên cứu chỉ ra rằng thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án tại Trung tâm Y tế Kinh Môn còn nhiều hạn chế. Chỉ 65,5% hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu, trong đó phần tổng kết bệnh án đạt tỷ lệ cao nhất (80,5%), trong khi phần bệnh án chỉ đạt 68,8%. Các lỗi phổ biến bao gồm ghi chép không đầy đủ, chữ viết khó đọc, và thiếu thông tin chuyên môn. Khoa Nội tổng hợp có tỷ lệ ghi chép đạt yêu cầu cao nhất (68,8%), trong khi khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản thấp nhất (61,8%).
1.1. Phần thông tin chung
Phần thông tin chung trong hồ sơ bệnh án thường bị thiếu sót, đặc biệt là các thông tin hành chính như tên, tuổi, địa chỉ của bệnh nhân. Chữ viết xấu và khó đọc cũng là vấn đề phổ biến, gây khó khăn cho việc tra cứu và quản lý.
1.2. Phần chuyên môn
Trong phần chuyên môn, các lỗi thường gặp bao gồm ghi sơ sài, thiếu thông tin chẩn đoán, và viết tên thuốc không rõ ràng. Việc đóng dấu giáp lai hồ sơ cũng chưa đảm bảo yêu cầu, ảnh hưởng đến tính pháp lý của hồ sơ bệnh án.
II. Yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án
Nghiên cứu xác định ba nhóm yếu tố ảnh hưởng chính đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án: yếu tố cá nhân, yếu tố quản lý, và yếu tố môi trường. Nhân viên y tế trẻ, trình độ chuyên môn thấp, và nhận thức chưa đầy đủ về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án là những yếu tố cá nhân chính. Công tác kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên và thiếu hiệu quả cũng là nguyên nhân quan trọng.
2.1. Yếu tố cá nhân
Nhân viên y tế trẻ, đặc biệt là nam giới, có trình độ chuyên môn thấp và thâm niên công tác ít thường gặp khó khăn trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án. Nhận thức chưa đầy đủ về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án cũng là yếu tố ảnh hưởng lớn.
2.2. Yếu tố quản lý
Công tác kiểm tra, giám sát chưa được thực hiện thường xuyên và hiệu quả. Các buổi bình bệnh án còn mang tính hình thức, chưa thực sự đóng góp vào việc cải thiện chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án.
2.3. Yếu tố môi trường
Tình trạng quá tải bệnh nhân và biểu mẫu hồ sơ bệnh án có nhiều nội dung trùng lặp là những yếu tố môi trường ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép. Cơ sở vật chất và chính sách hỗ trợ cũng cần được cải thiện.
III. Giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án
Để cải thiện chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án, Trung tâm Y tế Kinh Môn cần tăng cường công tác kiểm tra, giám sát và tổ chức các buổi tập huấn định kỳ cho nhân viên y tế. Việc đưa nội dung thực hiện quy chế làm hồ sơ bệnh án vào tiêu chuẩn thi đua cũng là một giải pháp hiệu quả.
3.1. Tăng cường kiểm tra và giám sát
Cần thực hiện kiểm tra, giám sát thường xuyên và hiệu quả hơn để đảm bảo hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ và chính xác. Các buổi bình bệnh án cần được tổ chức theo đúng kế hoạch và có sự tham gia tích cực của nhân viên y tế.
3.2. Đào tạo và tập huấn
Tổ chức các buổi tập huấn định kỳ để nâng cao nhận thức và kỹ năng ghi chép hồ sơ bệnh án cho nhân viên y tế. Đặc biệt, cần chú trọng đến việc hướng dẫn cách ghi chép đúng quy định và sử dụng biểu mẫu hiệu quả.
3.3. Cải thiện cơ sở vật chất và chính sách
Cải thiện cơ sở vật chất và chính sách hỗ trợ để giảm bớt áp lực công việc cho nhân viên y tế. Đồng thời, cần rà soát và tối ưu hóa các biểu mẫu hồ sơ bệnh án để tránh trùng lặp và tăng hiệu quả quản lý.
