Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh ngành y tế ngày càng phát triển, việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú đóng vai trò then chốt trong quản lý điều trị và chăm sóc bệnh nhân. Tại Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn, tỉnh Hải Dương, trong hai tháng 4 và 5 năm 2019, có tổng cộng 241 hồ sơ bệnh án nội trú được đánh giá, trong đó 89% bệnh nhân có bảo hiểm y tế (BHYT). Thực trạng ghi HSBA tại đây phản ánh nhiều vấn đề về chất lượng ghi chép, ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả thực trạng ghi HSBA nội trú tại trụ sở chính Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép trong giai đoạn này. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo quyền lợi người bệnh và chuẩn bị cho lộ trình áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử theo quy định của Bộ Y tế. Qua đó, giúp giảm thiểu sai sót trong thanh toán BHYT và cải thiện công tác quản lý bệnh viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên ba nhóm yếu tố chính ảnh hưởng đến thực trạng ghi HSBA nội trú:

  • Yếu tố cá nhân: bao gồm tuổi, giới tính, ý thức cá nhân, nhận thức về tầm quan trọng của HSBA, trình độ chuyên môn và thâm niên công tác của nhân viên y tế (NVYT).
  • Yếu tố quản lý: gồm công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy chế làm HSBA; công tác đào tạo, tập huấn; công tác bình hồ sơ bệnh án; công tác thi đua, thưởng/phạt.
  • Yếu tố môi trường chính sách và cơ sở vật chất: tình trạng quá tải bệnh viện, biểu mẫu phức tạp, không thuận tiện.

Khung lý thuyết này được xây dựng dựa trên các quy định của Bộ Y tế về ghi chép HSBA, các nghiên cứu trong và ngoài nước về chất lượng hồ sơ bệnh án, cũng như đặc điểm thực tế tại Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính.

  • Nguồn dữ liệu định lượng: 241 hồ sơ bệnh án nội trú của 4 khoa lâm sàng (Nội tổng hợp, Ngoại tổng hợp, Nhi, Chăm sóc sức khỏe sinh sản) tại trụ sở chính Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn trong tháng 4 và 5 năm 2019. Mẫu được chọn theo phương pháp phân tầng tỷ lệ dựa trên số lượng hồ sơ của từng khoa.
  • Nguồn dữ liệu định tính: 10 cán bộ nhân viên y tế tham gia phỏng vấn sâu và 24 người tham gia thảo luận nhóm, bao gồm lãnh đạo, bác sĩ điều trị, điều dưỡng trưởng và điều dưỡng viên của 4 khoa nghiên cứu.

Bộ công cụ thu thập số liệu gồm phiếu kiểm tra HSBA với 66 chỉ số chia thành 4 phần: thông tin chung, bệnh án, nội dung bên trong và tổng kết bệnh án. Phân tích số liệu định lượng sử dụng phần mềm SPSS 16 với các thống kê mô tả và phân tích so sánh. Số liệu định tính được xử lý bằng phương pháp gỡ băng, phân tích chủ đề để làm rõ các yếu tố ảnh hưởng.

Thời gian nghiên cứu kéo dài từ tháng 01 đến tháng 11 năm 2019 tại trụ sở chính Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tỷ lệ hồ sơ bệnh án ghi đạt yêu cầu chung là 65,5%, trong đó phần tổng kết bệnh án đạt cao nhất với 80,5%, phần bệnh án đạt thấp nhất 68,8%.
  2. Tỷ lệ ghi đạt theo khoa: khoa Nội tổng hợp cao nhất với 68,8%, khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản thấp nhất 61,8%.
  3. Phần thông tin chung: 10/11 mục đạt tỷ lệ trên 80%, cao nhất là mục ngoại kiều (95,9%), thấp nhất là mục nơi làm việc (77,6%).
  4. Phần quản lý người bệnh: 7/8 mục đạt trên 80%, riêng mục nơi giới thiệu chỉ đạt 76,3%.
  5. Phần chẩn đoán: tất cả các mục đều đạt trên 80%, cao nhất là mục cấp cứu/KKB (95,0%).
  6. Phần tình trạng ra viện: 6/8 mục đạt 100%, mục điền đủ thông tin ngày tháng năm và ký tên đạt 92,1%, mục không viết tắt đạt 91,7%.
  7. Lỗi ghi chép phổ biến: ghi không đầy đủ thông tin, ghi không đúng quy định, chữ viết xấu, khó đọc, viết tắt không đúng quy định, đóng dấu giáp lai chưa đảm bảo.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy chất lượng ghi HSBA nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn còn nhiều hạn chế, đặc biệt ở các phần bệnh án và thông tin hành chính như nơi làm việc, nơi giới thiệu. Tỷ lệ ghi đạt 65,5% thấp hơn so với một số bệnh viện đa khoa tuyến huyện khác có tỷ lệ trên 80%, phản ánh áp lực công việc và nhận thức chưa đồng đều của NVYT. Lỗi ghi chép chủ yếu do ý thức chưa cao, trình độ chuyên môn chưa đồng đều, cũng như công tác kiểm tra, giám sát và đào tạo chưa thường xuyên, hiệu quả chưa cao. So sánh với nghiên cứu trong nước và quốc tế, tình trạng ghi chép sơ sài, thiếu thông tin và chữ viết khó đọc là vấn đề phổ biến, ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc và thanh toán BHYT. Việc chưa áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử cũng làm tăng nguy cơ sai sót và khó khăn trong quản lý. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ tỷ lệ ghi đạt theo từng phần hồ sơ và bảng phân bố lỗi ghi chép để minh họa rõ nét các điểm yếu cần khắc phục.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát: Thiết lập lịch kiểm tra định kỳ và đột xuất tại các khoa, đặc biệt chú trọng các phần có tỷ lệ ghi đạt thấp như phần bệnh án và thông tin hành chính. Mục tiêu nâng tỷ lệ ghi đạt chung lên trên 80% trong vòng 12 tháng. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc Trung tâm phối hợp phòng Kế hoạch - Tài chính - Điều dưỡng.

  2. Tổ chức đào tạo, tập huấn liên tục: Đào tạo lại quy chế làm HSBA, kỹ năng ghi chép chính xác, rõ ràng cho toàn bộ NVYT, ưu tiên nhân viên trẻ và mới vào nghề. Thời gian tổ chức ít nhất 2 khóa/năm. Chủ thể thực hiện: Phòng Đào tạo và Phòng Kế hoạch.

  3. Thực hiện bình hồ sơ bệnh án theo kế hoạch: Mỗi tháng tổ chức bình bệnh án ít nhất 1 lần, đánh giá và rút kinh nghiệm để nâng cao chất lượng ghi chép. Chủ thể thực hiện: Hội đồng thuốc và điều trị, lãnh đạo các khoa.

  4. Xây dựng tiêu chí thi đua, khen thưởng và xử phạt cụ thể: Đưa việc thực hiện quy chế làm HSBA vào tiêu chí đánh giá thi đua, khen thưởng; đồng thời áp dụng chế tài xử phạt nghiêm minh đối với sai sót nghiêm trọng. Mục tiêu nâng cao ý thức trách nhiệm của NVYT trong vòng 6 tháng. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc Trung tâm, phòng Tổ chức - Hành chính.

  5. Chuẩn bị lộ trình áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử: Đầu tư cơ sở hạ tầng, đào tạo nhân lực và xây dựng quy trình chuyển đổi hồ sơ giấy sang hồ sơ điện tử theo Thông tư 46/2018/TT-BYT. Thời gian dự kiến 2-3 năm. Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc Trung tâm phối hợp Sở Y tế.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Lãnh đạo các cơ sở y tế tuyến huyện: Nghiên cứu cung cấp bằng chứng thực trạng và giải pháp nâng cao chất lượng ghi HSBA, giúp cải thiện quản lý và dịch vụ y tế tại đơn vị mình.

  2. Nhân viên y tế, đặc biệt bác sĩ và điều dưỡng: Hiểu rõ vai trò, trách nhiệm và các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án, từ đó nâng cao ý thức và kỹ năng thực hiện.

  3. Chuyên gia quản lý bệnh viện và đào tạo y tế: Tài liệu tham khảo để xây dựng chương trình đào tạo, quy trình kiểm tra, giám sát và chính sách thi đua phù hợp với thực tế.

  4. Cơ quan quản lý nhà nước về y tế và bảo hiểm y tế: Cung cấp dữ liệu khoa học để hoàn thiện quy định, hướng dẫn và chính sách nhằm nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án, đảm bảo quyền lợi người bệnh và hiệu quả tài chính.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao việc ghi hồ sơ bệnh án lại quan trọng trong quản lý bệnh viện?
    Ghi hồ sơ bệnh án chính xác giúp theo dõi quá trình điều trị, đánh giá chất lượng chăm sóc, hỗ trợ nghiên cứu khoa học và là căn cứ pháp lý, tài chính trong thanh toán BHYT. Ví dụ, hồ sơ sai sót có thể dẫn đến từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh.

  2. Những yếu tố cá nhân nào ảnh hưởng đến chất lượng ghi hồ sơ bệnh án?
    Tuổi, giới tính, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác và ý thức trách nhiệm của nhân viên y tế đều ảnh hưởng. Nhân viên trẻ, trình độ thấp hoặc nhận thức chưa đầy đủ thường ghi chép kém hơn.

  3. Công tác kiểm tra, giám sát ảnh hưởng thế nào đến việc ghi hồ sơ bệnh án?
    Kiểm tra, giám sát thường xuyên giúp phát hiện sai sót kịp thời, nâng cao ý thức và trách nhiệm của nhân viên y tế, từ đó cải thiện chất lượng ghi chép. Ngược lại, kiểm tra hình thức hoặc không thường xuyên sẽ không đạt hiệu quả.

  4. Làm thế nào để khắc phục tình trạng quá tải ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án?
    Cần điều chỉnh biểu mẫu cho phù hợp, giảm trùng lặp, tăng cường nhân lực và áp dụng công nghệ thông tin như hồ sơ bệnh án điện tử để giảm gánh nặng ghi chép thủ công.

  5. Lộ trình áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử tại các trung tâm y tế huyện nên bắt đầu từ đâu?
    Bắt đầu bằng việc chuẩn bị cơ sở hạ tầng, đào tạo nhân lực, xây dựng quy trình chuyển đổi và thử nghiệm tại các khoa trọng điểm, sau đó mở rộng dần theo kế hoạch của Bộ Y tế.

Kết luận

  • Tỷ lệ hồ sơ bệnh án nội trú ghi đạt yêu cầu tại Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn là 65,5%, còn nhiều hạn chế ở các phần bệnh án và thông tin hành chính.
  • Các yếu tố cá nhân, quản lý và môi trường chính sách đều ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng ghi chép.
  • Công tác kiểm tra, giám sát, đào tạo và bình hồ sơ bệnh án chưa được thực hiện thường xuyên và hiệu quả.
  • Cần xây dựng các giải pháp đồng bộ, bao gồm tăng cường kiểm tra, đào tạo, thi đua khen thưởng và chuẩn bị áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử.
  • Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học để Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án, góp phần cải thiện dịch vụ y tế và bảo vệ quyền lợi người bệnh.

Hành động tiếp theo: Ban Giám đốc Trung tâm cần triển khai ngay các giải pháp đề xuất, đồng thời phối hợp với các cơ quan quản lý để chuẩn bị lộ trình chuyển đổi hồ sơ bệnh án điện tử. Các nhân viên y tế được khuyến khích tham gia các khóa đào tạo nâng cao kỹ năng ghi chép. Để biết thêm chi tiết và hỗ trợ triển khai, liên hệ với phòng Kế hoạch - Tài chính - Điều dưỡng Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn.