Tổng quan nghiên cứu

Trong giai đoạn 2018 – 2019, ngành y tế Việt Nam chứng kiến sự chuyển mình mạnh mẽ khi tiến trình tự chủ tài chính được đẩy mạnh theo các định hướng của Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP. Tại tỉnh Quảng Nam, Trung tâm Y tế huyện Phú Ninh là đơn vị sự nghiệp y tế công lập thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh và y tế dự phòng cho nhân dân địa phương, với quy mô 169 cán bộ viên chức, phục vụ 67.876 lượt khám chữa bệnh và ghi nhận tổng thu viện phí đạt 19,44 tỷ đồng trong năm 2019.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực tiễn chuyển đổi cơ chế tự chủ tài chính một phần tại đơn vị. Cơ chế mới đòi hỏi công tác quản trị tài chính không chỉ dừng lại ở việc chấp hành dự toán nhà nước cấp mà phải hạch toán đầy đủ, chính xác mọi luồng doanh thu, chi phí dịch vụ khám chữa bệnh. Tuy nhiên, công tác kế toán tại trung tâm còn nhiều điểm nghẽn: phương pháp lập dự toán còn phụ thuộc vào số liệu quá khứ, việc bóc tách chi phí dịch vụ chưa theo sát từng khoa phòng, việc theo dõi tài sản và thuốc men chưa tối ưu, đồng thời hệ thống báo cáo kế toán chưa phát huy vai trò cung cấp thông tin cho ban lãnh đạo ra quyết định điều hành.

Mục tiêu cụ thể của luận văn là hệ thống hóa cơ sở lý luận về kế toán đơn vị sự nghiệp công lập, phân tích toàn diện thực trạng công tác kế toán tại Trung tâm Y tế huyện Phú Ninh, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp hoàn thiện các phần hành kế toán trọng yếu nhằm phục vụ cơ chế tự chủ tài chính hiệu quả.

Phạm vi nghiên cứu được xác định không gian tại Trung tâm Y tế huyện Phú Ninh (bao gồm 5 phòng chức năng, 7 khoa chuyên môn và 11 trạm y tế trực thuộc), với dữ liệu khảo sát tập trung trong 2 năm tài chính 2018 – 2019 và định hướng hoàn thiện cho giai đoạn tiếp theo. Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp luận cứ thực tiễn giúp đơn vị kiểm soát 100% các dòng chi phí khám chữa bệnh, tối ưu hóa định mức chi tiêu nội bộ và nâng cao năng lực tự chủ tài chính bền vững.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn xây dựng trên nền tảng lý thuyết quản lý tài chính công và lý thuyết về hàng hóa công cộng (public goods). Theo lý thuyết kinh tế công cộng, dịch vụ y tế do đơn vị sự nghiệp công lập cung cấp mang bản chất của hàng hóa công cộng có hai đặc tính cơ bản là không có tính cạnh tranh hoàn toàn và không loại trừ triệt để. Mục tiêu của đơn vị không nhằm tối đa hóa lợi nhuận mà hướng tới hiệu quả an sinh xã hội, kết hợp bù đắp một phần chi phí đầu vào thông qua nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế.

Khung pháp lý và chuẩn mực áp dụng bao gồm hệ thống quy định tại Luật Kế toán năm 2015, Thông tư số 107/2017/TT-BTC hướng dẫn chế độ kế toán hành chính sự nghiệp với hệ thống 10 loại tài khoản kế toán và Thông tư số 45/2018/TT-BTC về chế độ quản lý, tính hao mòn, trích khấu hao tài sản cố định. Bốn khái niệm chính được làm rõ bao gồm:

  1. Tự chủ tài chính đơn vị sự nghiệp y tế: Khả năng tự bảo đảm một phần hoặc toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên bằng nguồn thu hợp pháp.
  2. Phần hành kế toán chủ yếu: Phân hệ hạch toán độc lập gồm kế toán doanh thu, chi phí, vật tư y tế, tài sản cố định.
  3. Dự toán ngân sách: Kế hoạch tài chính được xây dựng theo phương pháp lũy kế truyền thống hoặc phương pháp dự toán từ số 0 (Zero-base budgeting).
  4. Hệ thống báo cáo tài chính và quyết toán: Bộ công cụ phản ánh thực trạng tài sản, công nợ, thặng dư và tình hình chấp hành ngân sách nhà nước.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiếp cận cỡ mẫu toàn diện gồm 100% hệ thống chứng từ, sổ kế toán tổng hợp, sổ chi tiết và báo cáo tài chính của 12 đơn vị trực thuộc (5 phòng chức năng, 7 khoa chuyên môn) cùng 11 trạm y tế cơ sở trong 2 niên độ tài chính 2018 – 2019. Đồng thời, nghiên cứu thực hiện phỏng vấn chuyên sâu có cấu trúc đối với 12 cán bộ phụ trách quản lý, kế toán trưởng và kế toán viên các phần hành.

Phương pháp chọn mẫu được áp dụng là phương pháp chọn mẫu xác thực điển hình (purposive sampling) nhằm tập trung vào toàn bộ các phần hành phát sinh giao dịch thường xuyên có giá trị lớn như Tài khoản 152 (nguyên liệu, vật liệu), Tài khoản 153 (công cụ dụng cụ), Tài khoản 211 (tài sản cố định), Tài khoản 531 (doanh thu hoạt động sản xuất kinh doanh, dịch vụ) và Tài khoản 642 (chi phí quản lý).

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê mô tả, so sánh đối chiếu và tổng hợp logic là nhằm đánh giá chính xác mức độ biến động của các chỉ tiêu thu chi qua 2 năm tài chính, kiểm tra tính tuân thủ pháp lý theo chế độ kế toán hiện hành và phát hiện các khiếm khuyết trong quy trình luân chuyển chứng từ. Timeline nghiên cứu được thực hiện xuyên suốt trong năm 2019 và hoàn thành xử lý dữ liệu vào năm 2020.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, nguồn thu viện phí có sự tăng trưởng nhưng phụ thuộc rất lớn vào bảo hiểm y tế. Năm 2018, tổng thu viện phí đạt 17,80 tỷ đồng, trong đó thu từ bảo hiểm y tế là 16,66 tỷ đồng (chiếm 93,60%), thu viện phí trực tiếp là 1,14 tỷ đồng. Đến năm 2019, tổng thu viện phí tăng lên 19,44 tỷ đồng (tăng 9,21% so với năm 2018), trong đó bảo hiểm y tế đạt 17,61 tỷ đồng (chiếm 90,59%) và viện phí trực tiếp đạt 1,83 tỷ đồng. Tổng lượt khám chữa bệnh tăng từ 66.862 lượt năm 2018 lên 67.876 lượt năm 2019 (tăng 1,52%).

Thứ hai, công tác lập và giao dự toán ngân sách còn bất cập về mặt thời gian và phương pháp. Việc lập dự toán tại đơn vị chủ yếu dựa vào số liệu lịch sử của năm trước nên chưa dự báo sát thực tế phát sinh. Đáng chú ý, quyết định giao dự toán đầu năm từ cơ quan quản lý cấp trên thường ban hành chậm vào đầu tháng 2 của năm kế hoạch, trong khi quy định bắt buộc phải giao trước ngày 31/12 của năm trước, làm giảm tính chủ động trong điều hành ngân sách.

Thứ ba, việc tổ chức kế toán các phần hành chủ yếu chưa được chi tiết hóa theo khoa phòng. Đơn vị chưa mở sổ chi tiết doanh thu khám chữa bệnh (Tài khoản 531) và chi phí dịch vụ y tế (Tài khoản 154, Tài khoản 642) cho từng khoa lâm sàng và cận lâm sàng. Việc theo dõi xuất kho thuốc, hóa chất trên Tài khoản 152 và công cụ dụng cụ trên Tài khoản 153 tại các khoa chuyên môn còn mang tính thủ công, thiếu sự kết nối đồng bộ theo thời gian thực với phần mềm kế toán trung tâm.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của những hạn chế trên xuất phát từ sự thay đổi nhanh chóng của cơ chế tài chính y tế trong khi đội ngũ nhân sự kế toán tại tuyến huyện còn kiêm nhiệm nhiều đầu việc. Về mặt khách quan, cơ sở vật chất của trung tâm còn khó khăn và khoảng cách địa lý đến các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh chưa đầy 8 km, tạo ra áp lực cạnh tranh dịch vụ gay gắt khiến bệnh nhân thường xuyên vượt tuyến thăm khám.

So sánh với các công trình nghiên cứu cùng lĩnh vực, chẳng hạn như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Phụng năm 2019 tại Trung tâm Y tế quận Liên Chiểu và nghiên cứu của tác giả Trương Thị Huyền Trang năm 2019 tại Bệnh viện C Đà Nẵng, có thể thấy điểm chung là các đơn vị y tế công lập đều gặp lúng túng trong việc hạch toán chi phí giá thành dịch vụ và tổ chức hệ thống kế toán quản trị nội bộ theo Thông tư 107/2017/TT-BTC. Tuy nhiên, luận văn này đi sâu hơn khi phân tích đặc thù của trung tâm y tế tuyến huyện kết hợp cả chức năng dự phòng lẫn điều trị tại 11 trạm y tế xã.

Dữ liệu kết quả hoạt động tài chính có thể được trực quan hóa rất hiệu quả thông qua biểu đồ cột chồng (stacked bar chart) phản ánh cơ cấu doanh thu bảo hiểm y tế so với viện phí trực tiếp qua các năm, kết hợp bảng ma trận phân bổ chi phí gián tiếp theo từng khoa chuyên môn. Cách trình bày trực quan này giúp ban giám đốc nhận diện nhanh chóng các khoa phòng có hiệu suất tài chính cao và những bộ phận cần tiết giảm chi phí vận hành.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao hiệu quả công tác kế toán và đáp ứng cơ chế tự chủ tài chính tại Trung tâm Y tế huyện Phú Ninh, luận văn đưa ra 5 nhóm giải pháp cụ thể:

  1. Đổi mới quy trình lập dự toán và hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ: Ban Giám đốc và Phòng Tài chính - Kế toán cần kết hợp phương pháp lập dự toán lũy kế truyền thống với phương pháp lập dự toán từ số 0 (Zero-base budgeting) nhằm bám sát kế hoạch khám chữa bệnh thực tế; hoàn thiện định mức chi công tác phí, phẫu thuật và chi thu nhập tăng thêm trong quy chế chi tiêu nội bộ. Mục tiêu hướng tới là tiết kiệm từ 5% đến 10% chi phí quản lý hành chính trong niên độ tài chính 2021 – 2022.
  2. Hoàn thiện hạch toán chi tiết doanh thu và chi phí theo từng khoa phòng: Kế toán viên phụ trách phần hành cần mở sổ chi tiết theo dõi doanh thu (Tài khoản 531) và chi phí sản xuất dịch vụ (Tài khoản 154, Tài khoản 642) cho toàn bộ 7 khoa chuyên môn. Điều này giúp xác định chính xác giá thành thực tế của từng ca bệnh và dịch vụ kỹ thuật y tế trong vòng 6 tháng triển khai.
  3. Chuẩn hóa kế toán dược phẩm, vật tư y tế và tài sản cố định: Khoa Dược - Trang thiết bị y tế phối hợp với Phòng Tài chính - Kế toán mở sổ theo dõi chi tiết thuốc, vật tư trên Tài khoản 152 theo từng nguồn hình thành (ngân sách cấp, nguồn thu sự nghiệp); thực hiện trích khấu hao và tính hao mòn tài sản cố định định kỳ theo đúng Thông tư 45/2018/TT-BTC cho 100% trang thiết bị hiện có tại trung tâm và 11 trạm y tế.
  4. Xây dựng hệ thống 4 mẫu biểu báo cáo kế toán quản trị nội bộ: Kế toán trưởng chủ trì thiết lập hệ thống báo cáo nội bộ định kỳ hàng tháng, bao gồm: Sổ theo dõi doanh thu theo từng khoa, Bảng phân loại chi phí hoạt động theo bộ phận, Bảng tổng hợp tình hình sử dụng thuốc - vật tư y tế và Bảng đánh giá tình hình thực hiện chỉ tiêu kế hoạch năm. Lộ trình áp dụng bắt đầu từ quý 1 năm 2021.
  5. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin và đồng bộ hóa dữ liệu: Ban Giám đốc trung tâm cần đầu tư nâng cấp hạ tầng mạng, tích hợp đồng bộ dữ liệu từ phần mềm quản lý khám chữa bệnh (HIS) với phần mềm kế toán tài chính, tự động hóa khâu chuyển dữ liệu viện phí sang chứng từ ghi sổ kế toán nhằm giảm thiểu 100% sai sót do nhập liệu thủ công.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

  1. Ban Giám đốc và Kế toán trưởng các Trung tâm Y tế tuyến huyện: Tài liệu cung cấp giải pháp mẫu để tái cơ cấu bộ máy kế toán, thiết lập quy chế chi tiêu nội bộ và hoàn thiện công tác quản lý tài chính tại đơn vị có mô hình quản lý kép (vừa có khối bệnh viện điều trị, vừa quản lý mạng lưới trạm y tế xã).
  2. Cán bộ quản lý tại Sở Y tế và Sở Tài chính các địa phương: Tài liệu đóng vai trò là nguồn dữ liệu thực chứng phản ánh những vướng mắc trong quy trình giao dự toán và quyết toán kinh phí, hỗ trợ cơ quan quản lý nhà nước điều chỉnh chính sách phân bổ ngân sách y tế hợp lý hơn.
  3. Giảng viên, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Kế toán - Kiểm toán - Tài chính công: Luận văn cung cấp khung phân tích thực tế về việc áp dụng Thông tư 107/2017/TT-BTC và Thông tư 45/2018/TT-BTC tại đơn vị sự nghiệp y tế, phục vụ trực tiếp cho hoạt động giảng dạy và nghiên cứu học thuật.
  4. Chuyên viên tư vấn giải pháp phần mềm quản trị bệnh viện (HIS/ERP): Tài liệu phân tích rõ quy trình luân chuyển chứng từ, các tài khoản hạch toán chi tiết và nhu cầu lập báo cáo nội bộ, giúp các kỹ sư phần mềm thiết kế giải pháp số hóa kế toán bệnh viện sát với thực tiễn nghiệp vụ.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao các trung tâm y tế tuyến huyện phải hoàn thiện công tác kế toán khi chuyển sang cơ chế tự chủ tài chính? Khi thực hiện tự chủ tài chính, nguồn thu bảo hiểm y tế và viện phí chiếm trên 90% tổng nguồn thu của đơn vị. Hoàn thiện công tác kế toán giúp trung tâm kiểm soát chặt chẽ giá thành dịch vụ, quản lý định mức chi tiêu nội bộ và đảm bảo cân đối thu chi bền vững mà không bị phụ thuộc hoàn toàn vào ngân sách nhà nước.

Điểm khác biệt lớn nhất giữa kế toán doanh thu tại trung tâm y tế và doanh nghiệp thương mại là gì? Doanh thu tại trung tâm y tế bao gồm nhiều nguồn phức tạp như nguồn ngân sách cấp trên Tài khoản 511, thu phí viện phí trực tiếp và thanh toán từ cơ quan bảo hiểm xã hội trên Tài khoản 531. Việc ghi nhận doanh thu y tế gắn liền với chính sách xã hội hóa và phải tuân thủ nghiêm ngặt định mức thanh toán của Luật Bảo hiểm y tế.

Làm thế nào để trung tâm y tế khắc phục tình trạng dự toán ngân sách không sát với thực tế chi phí phát sinh? Đơn vị cần chuyển đổi từ phương pháp lập dự toán thuần túy dựa trên số liệu quá khứ sang phương pháp lập dự toán từ số 0 (Zero-base budgeting). Quy trình này đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các khoa lâm sàng và bộ phận kế toán để tính toán chính xác nhu cầu thuốc, vật tư và định mức giường bệnh cho năm kế hoạch.

Việc tính hao mòn và trích khấu hao tài sản cố định theo Thông tư 45/2018/TT-BTC có vai trò gì trong quản trị bệnh viện? Việc tính đúng, tính đủ hao mòn tài sản cố định trên Tài khoản 214 giúp phản ánh chính xác giá trị còn lại của hệ thống trang thiết bị y tế trị giá hàng chục tỷ đồng. Đây là căn cứ quan trọng để hạch toán giá thành dịch vụ kỹ thuật y tế và xây dựng quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp nhằm tái đầu tư máy móc hiện đại.

Hệ thống báo cáo kế toán quản trị nội bộ mang lại lợi ích gì cho lãnh đạo trung tâm y tế? Hệ thống báo cáo nội bộ phân loại chi tiết doanh thu và chi phí theo từng khoa phòng, giúp ban giám đốc đánh giá chính xác hiệu quả làm việc của 169 cán bộ viên chức. Từ đó, lãnh đạo đơn vị có căn cứ khoa học để phân phối thu nhập tăng thêm công bằng và đưa ra các quyết định đầu tư chuyên môn kịp thời.

Kết luận

  • Luận văn hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý thuyết về kế toán đơn vị sự nghiệp y tế công lập theo quy định của Thông tư 107/2017/TT-BTC và Thông tư 45/2018/TT-BTC.
  • Phân tích chi tiết thực trạng tài chính giai đoạn 2018 – 2019 tại Trung tâm Y tế huyện Phú Ninh với quy mô phục vụ hơn 67.800 lượt khám và nguồn thu 19,44 tỷ đồng.
  • Nhận diện chính xác các hạn chế cốt lõi trong công tác lập dự toán, ghi nhận doanh thu - chi phí chưa chi tiết và quản lý kho dược - vật tư y tế còn thủ công.
  • Đề xuất hệ thống 5 nhóm giải pháp đồng bộ gắn liền với mục tiêu định lượng và phân công chủ thể thực hiện rõ ràng.
  • Thiết lập thành công bộ 4 biểu mẫu báo cáo kế toán quản trị nội bộ phục vụ đắc lực cho công tác điều hành tự chủ tài chính tại đơn vị.

Đóng góp chính của luận văn là đã giải quyết trọn vẹn bài toán hạch toán kế toán chi tiết tại một đơn vị y tế tuyến huyện đặc thù, kết nối hài hòa giữa nhiệm vụ điều trị chuyên sâu và công tác y tế dự phòng cơ sở. Lộ trình triển khai các giải pháp được khuyến nghị thực hiện trong vòng 12 đến 24 tháng nhằm hoàn tất quá trình chuẩn hóa quy trình kế toán và số hóa dữ liệu. Các đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thể chủ động áp dụng các giải pháp trong luận văn để nâng cao năng lực quản trị tài chính, tối ưu hóa nguồn lực và phục vụ nhân dân ngày càng tốt hơn.