MỞ ĐẦU Cho đến nay dù có nhiều tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị, đột quỵ vẫn là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất gây tử vong trên toàn thế giới [56]. Vì thế việc gia tăng nguy cơ đột quỵ và các biến cố xảy ra sau đột quỵ có liên quan đến việc gia tăng gánh nặng cho chính bệnh nhân (BN), ngƣời thân, hệ thống chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là ở các nƣớc có thu nhập thấp và trung bình [56],[114]. Một tổng quan hệ thống và phân tích hồi quy tổng hợp của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy việc điều trị thuốc hạ HA làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ (RR = 0,73, 95% CI = 0,62 - 0,87, p < 0,001), tàn phế hoặc tử vong do đột quỵ (RR = 0,71; 95% CI = 0,59 - 0,85, p < 0,001), tử vong do nguyên nhân tim mạch (RR = 0,85; 95% CI = 0,75 - 0,96, p < 0,01) [75]. Tuân thủ sử dụng thuốc là mối quan tâm ngày càng tăng đối với bác sĩ và các hệ thống chăm sóc sức khỏe vì có bằng chứng cho rằng việc không tuân thủ sử dụng thuốc ngày càng phổ biến (33% - 69%) và gây kết cục xấu (tái phát, tử vong, tăng chi phí điều trị) [118].
Có nhiều nghiên cứu trƣớc đây đánh giá mối liên quan giữa tuân thủ thuốc hạ HA và nguy cơ đột quỵ [162], [92]. Riêng trong phòng ngừa thứ phát, thì vai trò của việc tuân thủ thuốc hạ HA và tái phát đột quỵ, biến cố mạch máu kết hợp, tử vong) chƣa thực hiện nhiều. Ở Việt Nam, tính đến hiện tại, hầu nhƣ chƣa có đề tài nào về đánh giá tính tuân thủ điều trị THA sau đột quỵ thiếu máu não. Tuy nhiên có một số luan an 2 nghiên cứu về tuân thủ điều trị THA.
Chẳng hạn nhƣ kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Phúc và Cs năm 2011 tại 4 phƣờng của thành phố Hà Nội cho thấy chỉ có 44,8% đối tƣợng nghiên cứu đạt về tuân thủ điều trị THA [7]. Riêng tác giả Nguyễn Thị Mỹ Hạnh và Cs năm 2013 cho thấy tỉ lệ tuân thủ sử dụng thuốc của BN THA là 69,4% [1]. Sóc Trăng là tỉnh thuộc đồng bằng sông Cửu Long có ba đồng bào dân tộc Kinh, Hoa, Khmer cùng chung sống, đời sống còn khó khăn. Đặc biệt trình độ dân trí của một số bộ phận ngƣời dân chƣa cao, nhất là ở những vùng sâu, vùng xa.
Qua quá trình công tác tại bệnh viện, chúng tôi nhận thấy BN bị đột quỵ sau khi xuất viện chủ yếu tập trung vào hồi phục chức năng mà ít quan tâm đến việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ gây tái phát đột quỵ, đặc biệt là yếu tố nguy cơ THA. Chính vì điều này, việc tiến hành nghiên cứu đề tài ―Đánh giá sự tuân thủ điều trị THA trong ngăn ngừa đột quỵ thiếu máu não tái phát tại tỉnh Sóc Trăng‖ là cần thiết. Qua đó chúng ta sẽ có thể đề ra đƣợc những biện pháp cải thiện tính tuân thủ điều trị THA ở những BN đột quỵ thiếu máu não trong dự phòng tái phát đột quỵ, làm giảm gánh nặng về kinh tế, xã hội do đột quỵ gây ra. luan an 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá sự tuân thủ điều trị THA trong ngăn ngừa đột quỵ thiếu máu não tái phát tại tỉnh Sóc Trăng Mục tiêu cụ thể 1.
Xác định tỉ lệ tuân thủ thuốc hạ huyết áp ở những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có tăng huyết áp và các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ. Xác định tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có tăng huyết áp theo thời gian (3 tháng, 6 tháng, 1 năm) và các yếu tố ảnh hƣởng đến tái phát. luan an 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TUÂN THỦ Việc tuân thủ sử dụng thuốc là một phần quan trọng trong việc chăm sóc BN và là điều không thể thiếu đƣợc để đạt đƣợc các mục tiêu lâm sàng.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) báo cáo năm 2003 về tuân thủ sử dụng thuốc, nói rằng "Tăng hiệu quả các biện pháp can thiệp về tuân thủ có thể có tác động lớn đến sức khỏe của ngƣời dân hơn bất cứ cải tiến nào trong điều trị y tế chuyên biệt‖ [36]. Ngƣợc lại, không tuân thủ điều trị dẫn đến kết cục lâm sàng xấu, gia tăng tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong và chi phí chăm sóc y tế không cần thiết [33]. Định nghĩa tuân thủ - WHO định nghĩa tuân thủ (adherence) là ―mức độ hành vi của ngƣời bệnh trong việc thực hiện đúng các khuyến cáo đã đƣợc thống nhất giữa họ và nhân viên y tế về việc sử dụng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống‖ [36]. Nó bao gồm việc bắt đầu điều trị, thực hiện đầy đủ chế độ đƣợc kê toa và ngƣng điều trị bằng thuốc [151].
- Định nghĩa này nhấn mạnh việc BN nên đƣợc tích cực tham gia cùng với nhân viên y tế trong việc chăm sóc sức khỏe của chính họ. Từ đó, nhân viên y tế có thể tối ƣu hóa việc sử dụng thuốc trên từng cá thể và đồng thời giúp cải thiện tính tuân thủ, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm chi phí cho BN. Điều này đặc biệt có ý nghĩa trên những BN mắc các bệnh mạn tính và có lộ trình điều trị kéo dài nhƣ bệnh THA [36]. luan an 5 - Tuân thủ sử dụng thuốc kém đƣợc xác định là nguyên nhân chính của sự thất bại trong kiểm soát THA [36].
Trong một nghiên cứu tiến hành trên 18.000 BN THA mới đƣợc chẩn đoán, theo dõi trung bình 4,6 năm, kết quả cho thấy giảm 38% nguy cơ biến cố tim mạch (p = 0,032) ở nhóm BN tuân thủ tốt (tỉ lệ ngày dùng thuốc ≥ 80%) so với nhóm BN tuân thủ kém (số ngày dùng thuốc ≤ 40%) [105]. Tƣơng tự, nghiên cứu Dragomir A. và Cs cũng kết luận những BN tuân thủ kém (số ngày dùng thuốc < 80%) sẽ dễ mắc các bệnh nhƣ bệnh mạch vành, đột quỵ hoặc suy thận mạn trong thời gian theo dõi 3 năm [49]. Do đó, cải thiện tuân thủ sử dụng thuốc là tối quan trọng để BN đạt đƣợc và duy trì đƣợc sự kiểm soát HA, về lâu dài giảm tình trạng bệnh tật và tử vong do bệnh tim mạch và cải thiện chất lƣợng cuộc sống cũng nhƣ giảm chi phí chăm sóc sức khỏe [49],[105].
- Một số nghiên cứu phân loại không tuân thủ hoặc là nguyên phát hoặc là thứ phát. + Không tuân thủ ―nguyên phát‖: tần số mà BN thất bại với việc uống hết thuốc đƣợc kê toa khi các loại thuốc mới bắt đầu nhƣ vậy nó có liên quan đến việc uống hết thuốc và sự bắt đầu điều trị bằng thuốc [55]. + Không tuân thủ ―thứ phát‖: các thuốc uống đang đƣợc sử dụng không giống nhƣ kê toa khi thuốc trong toa còn đầy đủ. Điều này không chỉ ảnh hƣởng đến kết quả lâm sàng mà còn ảnh hƣởng đến kết quả tài chính của hệ thống y tế [136].
Các lí do không tuân thủ sử dụng thuốc Các lí do tuân thủ sử dụng thuốc kém thƣờng là đa yếu tố mà cần phải đƣợc hiểu trƣớc khi can thiệp, có thể đƣợc thiết kế để cải thiện sự tuân thủ sử dụng thuốc [33]. WHO phân loại các lí do không tuân thủ sử dụng thuốc thành 5 nhóm lớn [36], [68]: luan an 6 * Các yếu tố liên quan đến kinh tế xã hội Tỷ lệ biết chữ thấp; chi phí thuốc cao; hỗ trợ xã hội kém * Các yếu tố liên quan đến điều trị Mất chức năng vận động, suy giảm chức năng nhận thức, chất lƣợng sống tệ, tâm trạng kém, hút thuốc lá và nghiện rƣợu. Sự tồn tại bệnh lý kết hợp (THA, đái tháo đƣờng (ĐTĐ), rối loạn lipid máu, bệnh lí động mạch vành, nhồi máu cơ tim, rung nhĩ) cùng thời điểm đột quỵ làm tuân thủ điều trị kém đi. Các yếu tố liên quan đến việc kê đơn gồm hiểu lí do sử dụng thuốc, biết thời gian điều trị, điều trị nhƣ trƣớc với cùng một nhóm thuốc, kê đơn và giáo dục tại bệnh viện lúc xuất viện giúp cải thiện tính tuân thủ.
Các yếu tố liên quan đến thuốc gồm chi phí, số lƣợng và số lần sử dụng thuốc cũng làm giảm sự tuân thủ sử dụng thuốc. * Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân Tuổi trẻ, nhận thức kém về thuốc thì tuân thủ sử dụng thuốc kém hơn. Mặt khác, khi BN có niềm tin tích cực về thuốc và nhận thức đƣợc hậu quả của việc không dùng thuốc theo toa dẫn đến việc tăng cƣờng sự tuân thủ sử dụng thuốc. * Các yếu tố liên quan đến hệ thống y tế hoặc đội ngũ chăm sóc y tế (HCT - Health Care Team) Yếu tố liên quan đến nhân viên y tế: ví dụ chuyên khoa thần kinh (bệnh viện chƣa có chuyên khoa này, thầy thuốc không đƣợc cập nhật thƣờng xuyên và liên tục kiến thức khoa thần kinh).
Yếu tố liên quan mối quan hệ nhân viên y tế - bệnh nhân gồm rào cản ngôn ngữ, tin tƣởng kém, nhận thức sự phân biệt đối xử, chăm sóc không liên tục, thông tin không liên tục đầy đủ về thuốc đƣợc kê đơn. luan an 7 Yếu tố liên quan đến cơ sở y tế gồm cơ sở điều trị, ví dụ nhƣ đơn vị đột quỵ, bệnh viện đại học, quy mô bệnh viện, bảo hiểm y tế làm cải thiện tính tuân thủ sử dụng thuốc. * Các yếu tố liên quan đến đột quỵ Chậm trễ trong đánh giá khởi phát đột quỵ, triệu chứng stress sau chấn thƣơng PTSD (symptoms of Post - Traumatic Stress Disorder), đột quỵ nặng, tiền sử đột quỵ trƣớc đó, thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ là các yếu tố dự đoán sự không tuân thủ. Phân loại đột quỵ là các yếu tố tiên lƣợng khác của sự không tuân thủ: đột quỵ thiếu máu não so với TIA, thuyên tắc từ tim và xuất huyết não.
Tuy nhiên, các yếu tố nhƣ suy giảm nhận thức, tàn phế và chất lƣợng cuộc sống kém cũng là các yếu tố liên quan đến đột quỵ. Hiểu đƣợc đây là sự không tuân thủ nguyên phát (bắt đầu của điều trị bằng thuốc) hoặc thứ phát (thực hiện đầy đủ chế độ theo kê toa) và những yếu tố đã dẫn đến nó, chúng ta sẽ có một sự can thiệp thích hợp để cải thiện hành vi sử dụng thuốc của mỗi BN. Do đó, việc đo sự tuân thủ thì quan trọng đối với cả các nhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng.