ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là một bệnh lý thường gặp trong cộng đồng và hiện tác động đến gần 1 tỷ người trên khắp thế giới. Theo ước tính của Hội Tim mạch Châu Âu và Hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESC/ESH) tỷ lệ tăng huyết áp toàn cầu là 1,13 tỷ người [16]. Tỷ lệ tăng huyết áp (THA) trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng các nước đang phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số người mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người [12]. Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ngày càng gia tăng, theo điều tra mới nhất của hội tim mạch học Việt Nam năm 2016 khoảng 48% người Việt Nam mắc bệnh THA.
Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm. Và cũng theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm ước tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu người [11]. Việc điều trị THA có thể làm giảm được khoảng 35-40% nguy cơ đột quỵ, 20-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim hơn 50%. Ước tính với những bệnh nhân THA có huyết áp tâm thu 140-159 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương 90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm được 12 mmHg duy trì trong 10 năm sẽ ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn thương cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong [6].
Bệnh viện Đa khoa huyện Nghi Lộc là bệnh viện đa khoa tuyến huyện hạng II với quy mô 350 giường bệnh, bệnh viện tiếp nhận khám và điều trị cho hàng trăm bệnh nhân mỗi ngày, trong đó bệnh nhân có bệnh lý tăng huyết áp chiếm tỷ lệ khá cao. Vì vậy, nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh của bệnh viện đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú điều trị tăng huyết áp, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại phòng khám Bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc, tỉnh Nghệ An” với hai mục tiêu sau: 1. Phân tích đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại phòng khám Bệnh viện Đa khoa huyện Nghi Lộc, tỉnh Nghệ An 1 2. Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và thay đổi phác đồ theo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại Phòng khám bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc.
Đại cương về bệnh tăng huyết áp 1. Định nghĩa Tăng huyết áp được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng. Chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg [1][2][5]. Khi HATT lớn hơn hoặc bằng 130 nhưng dưới 140 mmHg và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 85 nhưng dưới 90 mmHg, bệnh nhân được coi là HA bình thường - cao hoặc tiền THA.
Cơn THA được định nghĩa là HATT và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 180 và/hoặc 120 mmHg[5]. Nguyên nhân Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân. Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy [6]. Các nguyên nhân của THA thứ phát bao gồm [5]: - Nguyên nhân thường gặp + Bệnh nhu mô thận.
+ Bệnh lý mạch thận. + Cường Aldosterone nguyên phát. + Bệnh phổi tắc nghẽn. + Thuốc hoặc rượu.
- Nguyên nhân ít gặp + U tủy thượng thận/paraganglioma. + Hội chứng Cushing. + Hẹp eo ĐMC (không được chẩn đoán hoặc sửa chữa). + Cường cân giáp nguyên phát.
+ Phì đại thượng thận bẩm sinh. 3 + Hội chứng cường mineralocorticoid quá mức khác với cường aldosterone tiên phát. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh tim mạch và tử vong sớm trên toàn thế giới. Số lượng người trưởng thành có THA tăng từ 594 triệu người năm 1975 lên 1,13 tỷ người năm 2015[12][13].
Ước tính trên toàn thế giới có khoảng 1,56 tỷ người bị THA vào năm 2025 [17]. Tỷ lệ THA ở người trưởng thành ở các nước thu nhập thấp và trung bình (31,5%, 1,04 tỷ người) cao hơn ở các nước thu nhập cao (28,5%, 349 triệu người) [18]. Huyết áp tâm thu trung bình và huyết áp tâm trương trung bình giảm rõ rệt từ 1975 đến 2015 ở các nước thu nhập cao ở phương Tây và Châu Á Thái Bình Dương, làm cho các nước này dịch chuyển từ các nước có huyết áp cao nhất trên thế giới năm 1975 xuống thấp nhất thế giới vào năm 2015. Huyết áp trung bình cũng giảm ở phụ nữ ở các nước Trung Âu và Đông Âu, Mỹ la tinh và Caribe, và gần đây hơn, Trung Á, Trung Đông, và Bắc Phi.
Ngược lại, huyết áp trung bình có thể tăng ở Đông Á và Đông Nam Á, Nam Á, và tiểu vùng Sahara châu Phi. Tỷ lệ tăng huyết áp giảm ở các nước thu nhập cao và một số nước thu nhập trung bình; còn lại ở các nước khác là không thay đổi[12][13]. Tại Hoa Kỳ, tăng huyết áp chiếm số tử vong nhiều hơn bất kỳ yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh nào khác và chỉ đứng sau hút thuốc là nguyên nhân có thể phòng ngừa tử vong vì bất kỳ lý do gì. Trong một nghiên cứu tiếp theo của 23.272 người NHANES của Mỹ (Khảo sát Khám sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia), 50% tử vong do bệnh mạch vành và đột quỵ xảy ra ở những người bị tăng huyết áp.
Do tỷ lệ cao của tăng huyết áp và nguy cơ gia tăng liên quan đến bệnh thận, đột quỵ và bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), nguy cơ liên quan đến dân số của các kết cục này liên quan đến tăng huyết áp cao. Trong nghiên cứu ARIC dựa trên dân số (Rủi ro do xơ vữa động mạch trong cộng đồng), 25% các biến cố tim mạch là do tăng huyết áp. Trong nghiên cứu ở miền Bắc Manhattan, tỷ lệ các biến cố do tăng huyết áp cao hơn ở nữ (32%) so với nam (19%) và cao hơn ở người da đen (36%) so với người da trắng (21%). Trong năm 2012, tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai được chỉ định hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối, sau bệnh đái tháo đường, và chiếm 34% các trường 4 hợp bệnh thận giai đoan cuối ở Hoa Kỳ [12].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc THA đang gia tăng một cách nhanh chóng và có xu hướng tăng theo từng năm. Theo thống kê, năm 1960, tỷ lệ THA ở người trưởng thành phía bắc Việt Nam chỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Viện Tim mạch thì tỷ lệ này đã 11,2%, tăng lên hơn 11 lần. Một cuộc điều tra dịch tễ học quốc gia (2001–2008) tiến hành trên 9832 người ≥ 25 tuổi, cho thấy 25,1% dân số bị THA, gần một nửa trong số họ không biết mình mắc bệnh; tỷ lệ được điều trị ở bệnh nhân THA là 62%, trong đó 38,3% THA được kiểm soát [19]. Năm 2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân THA trong vòng 5 năm cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA được quản lý tốt, 9,2% bệnh nhân chưa được quản lý tốt, trong số bệnh nhân được quản lý tốt có tới 71,48% bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân chưa đạt được huyết áp mục tiêu [4].
Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết có 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được [11]. Gần đây hơn, kết quả Chương trình tháng 5 đo huyết áp (MMM: May Measure Month) 2017 cho thấy có 28,7% người được khảo sát mắc THA và 37,7% bệnh nhân dùng thuốc hạ huyết áp có huyết áp (HA) không được kiểm soát[5]. Trong các chiến dịch MMM tiếp theo của Việt Nam vào năm 2018 và 2019, tỷ lệ bệnh nhân THA trong số người khảo sát lần lượt là 30,3% và 33,8%, tỷ lệ không kiểm soát được huyết áp ở người có điều trị tăng tương ứng 46,6% và 48,8% [5]. Phân độ tăng huyết áp Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp năm 2022, có nhiều cách phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà.
Huyết áp được khuyến cáo phân theo HA tối ưu, bình thường, bình thường cao hoặc THA từ độ 1 đến độ 3 theo HA phòng khám. Phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg) [5] Phân loại HA tâm thu HA tâm trương Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 THA độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 THA độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 Cơn THA* ≥ 180 và/hoặc ≥ 120 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Ghi chú: (1) Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT. (2) Tiền THA: Khi HATT > 120 – 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg.
* Cần thăm khám đánh giá tổn thương cơ quan đích để xác định THA cấp cứu hoặc không kiểm soát và xử trí phù hợp. Chẩn đoán tăng huyết áp Dựa vào đo HA chính xác bằng đo HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà, HA liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ [5].