Tổng quan nghiên cứu

Trong giai đoạn 2018-2020, Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn đã thực hiện thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) với cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP. Hồ Chí Minh. Tổng số lượt KCB BHYT của bệnh viện năm 2020 là 83.958 lượt, chiếm 78,9% tổng số lượt KCB toàn bệnh viện, tăng so với các năm trước đó. Tổng số tiền đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT qua các năm lần lượt là 49,9 tỷ đồng (2018), 51,2 tỷ đồng (2019) và 50,1 tỷ đồng (2020). Tuy nhiên, số tiền chưa được thanh toán vẫn còn cao, với 1,6 tỷ đồng năm 2018, giảm còn 530 triệu đồng năm 2019 và 630 triệu đồng năm 2020. Trong đó, chi phí thuốc chiếm tỷ lệ trên 50% tổng chi phí đề nghị thanh toán, và chi phí KCB BHYT ngoại trú chiếm trên 60% tổng chi phí đề nghị thanh toán.

Nghiên cứu nhằm mục tiêu mô tả kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn với cơ quan BHXH TP. Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2018-2020, đồng thời phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán này. Phạm vi nghiên cứu tập trung tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, TP. Hồ Chí Minh, với dữ liệu thu thập từ các bộ số liệu thanh toán và phỏng vấn sâu các cán bộ y tế, quản lý và giám định viên BHXH.

Việc nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp bằng chứng cập nhật hỗ trợ quản lý hiệu quả nguồn thu BHYT, góp phần nâng cao hiệu quả tài chính và chất lượng dịch vụ y tế tại bệnh viện, đồng thời hỗ trợ các cơ quan quản lý trong việc hoàn thiện chính sách và quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên mô hình mối quan hệ ba bên trong hoạt động BHYT gồm: người bệnh BHYT, cơ sở y tế và cơ quan BHXH, dưới sự điều tiết của cơ quan quản lý nhà nước như Bộ Y tế và Bộ Tài chính. Khung lý thuyết tập trung vào bốn nhóm yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT:

  • Yếu tố liên quan đến cơ quan quản lý nhà nước: chính sách chi trả, hệ thống văn bản pháp luật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật.
  • Yếu tố liên quan đến cơ quan BHXH: quy trình giám định, thủ tục thanh toán, trình độ cán bộ giám định, hệ thống công nghệ thông tin.
  • Yếu tố liên quan đến cơ sở y tế: hệ thống công nghệ thông tin, tổ giám định BHYT, trình độ cán bộ y tế, quy trình hồ sơ bệnh án.
  • Yếu tố liên quan đến người bệnh: mô hình bệnh tật, đặc điểm kinh tế - xã hội, tỷ lệ chi trả BHYT, đặc điểm thẻ BHYT.

Ba phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT được áp dụng tại Việt Nam gồm: thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh. Trong giai đoạn nghiên cứu, Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn chủ yếu áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế kết hợp định lượng và định tính.

  • Nguồn dữ liệu định lượng: Toàn bộ số liệu thanh toán chi phí KCB BHYT của Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn với cơ quan BHXH TP. Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2018-2020, bao gồm các biểu mẫu báo cáo thanh toán (C79a-HD, C79b-HD, C80a-HD, C80b-HD, C79-HD, C80-HD) và các biên bản giám định.

  • Nguồn dữ liệu định tính: 12 cuộc phỏng vấn sâu với các nhóm đối tượng gồm lãnh đạo bệnh viện, cán bộ phòng Tài chính kế toán, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Công nghệ thông tin, khoa Dược, phòng Vật tư - thiết bị y tế, tổ BHYT, các bác sĩ, điều dưỡng và giám định viên BHXH.

  • Cỡ mẫu: Toàn bộ số liệu thanh toán trong 3 năm; 12 người tham gia phỏng vấn sâu được chọn có chủ đích dựa trên kinh nghiệm và vai trò liên quan đến công tác thanh toán BHYT.

  • Phương pháp phân tích: Phân tích mô tả số liệu định lượng bằng phần mềm Microsoft Excel, tính tổng, tỷ lệ phần trăm, sự thay đổi theo năm. Phân tích định tính theo chủ đề dựa trên nội dung phỏng vấn.

  • Timeline nghiên cứu: Thực hiện từ tháng 3/2021 đến tháng 11/2021 tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, TP. Hồ Chí Minh.

Nghiên cứu tuân thủ các quy định đạo đức nghiên cứu, đảm bảo sự đồng thuận của bệnh viện và người tham gia.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tổng số lượt và tỷ lệ KCB BHYT: Năm 2020, tổng số lượt KCB BHYT là 83.958 lượt, chiếm 78,9% tổng lượt KCB toàn bệnh viện, tăng so với 74,7% năm 2018 và 68,4% năm 2019. Số lượt KCB BHYT nội trú giảm 7,1% so với năm 2018, ngoại trú giảm 4,8% so với năm 2019.

  2. Kết quả thanh toán chi phí KCB BHYT: Tỷ lệ số lượt KCB được chấp nhận thanh toán tăng từ 92,6% năm 2018 lên 93,9% năm 2019. Số lượt chưa được chấp nhận thanh toán giảm từ 7,4% năm 2018 xuống 6,1% năm 2019. Số tiền chưa được thanh toán giảm từ 1,6 tỷ đồng năm 2018 xuống còn 530 triệu đồng năm 2019 và 630 triệu đồng năm 2020.

  3. Cơ cấu chi phí KCB BHYT: Chi phí thuốc chiếm trên 50% tổng chi phí đề nghị thanh toán, chi phí KCB BHYT ngoại trú chiếm trên 60%. Các nhóm chi phí khác gồm dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế cũng chiếm tỷ trọng đáng kể.

  4. Phân loại theo mã bệnh chính (ICD-10): Các bệnh thuộc chương XIX (vết thương, ngộ độc và hậu quả của nguyên nhân bên ngoài) chiếm tỷ lệ cao nhất trong số lượt KCB BHYT nội trú, tiếp theo là các bệnh hệ tuần hoàn và hệ tiêu hóa.

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn có tỷ lệ thanh toán chi phí KCB BHYT được chấp nhận cao, với xu hướng cải thiện qua các năm. Việc giảm số tiền chưa được thanh toán phản ánh sự nâng cao hiệu quả trong quy trình thanh quyết toán và giám định BHYT. Tuy nhiên, tỷ lệ chi phí thuốc chiếm trên 50% tổng chi phí vẫn cao, tương tự các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam, cho thấy cần kiểm soát chặt chẽ chi phí thuốc để tránh lãng phí.

Số lượt KCB BHYT ngoại trú chiếm tỷ lệ lớn hơn nội trú, phù hợp với xu hướng chăm sóc sức khỏe ban đầu và giảm tải cho bệnh viện tuyến trên. Các bệnh lý phổ biến như vết thương, bệnh hệ tuần hoàn và tiêu hóa cũng phù hợp với đặc điểm dịch tễ tại địa phương.

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán được xác định bao gồm: chính sách và văn bản pháp luật chưa đồng bộ, quy trình giám định còn bất đồng giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế, hạn chế về công nghệ thông tin và trình độ nhân viên y tế, cũng như đặc điểm mô hình bệnh tật và kinh tế xã hội của người bệnh. Những kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, nhấn mạnh tầm quan trọng của sự phối hợp chặt chẽ giữa các bên liên quan để nâng cao hiệu quả thanh toán BHYT.

Dữ liệu có thể được trình bày qua các biểu đồ thể hiện tỷ lệ thanh toán được chấp nhận theo năm, cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc và dịch vụ kỹ thuật, cũng như phân bố lượt KCB theo mã bệnh ICD-10 để minh họa rõ nét hơn các xu hướng và điểm nổi bật.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường giám sát và cải thiện hiệu quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT ngoại trú

    • Động từ hành động: Triển khai hệ thống giám sát điện tử tự động, rà soát định kỳ các hồ sơ thanh toán ngoại trú.
    • Target metric: Giảm tỷ lệ chi phí chưa được thanh toán ngoại trú xuống dưới 3% trong vòng 12 tháng.
    • Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc bệnh viện phối hợp với phòng Công nghệ thông tin và tổ giám định BHYT.

  2. Nâng cao năng lực và phối hợp giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế trong giám định và thanh toán

    • Động từ hành động: Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu về quy trình giám định, cập nhật chính sách mới cho cán bộ giám định và nhân viên y tế.
    • Target metric: Tăng tỷ lệ đồng thuận trong giám định lên trên 95% trong 6 tháng.
    • Chủ thể thực hiện: BHXH TP. Hồ Chí Minh phối hợp với bệnh viện và các cơ quan quản lý nhà nước.

  3. Cải tiến hệ thống công nghệ thông tin phục vụ thanh toán BHYT

    • Động từ hành động: Đầu tư nâng cấp phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án điện tử, tích hợp dữ liệu thanh toán BHYT.
    • Target metric: Rút ngắn thời gian xử lý hồ sơ thanh toán xuống còn dưới 10 ngày.
    • Chủ thể thực hiện: Phòng Công nghệ thông tin bệnh viện phối hợp với BHXH.

  4. Kiểm soát chi phí thuốc và dịch vụ kỹ thuật nhằm giảm lãng phí

    • Động từ hành động: Áp dụng các quy trình kiểm tra, phê duyệt chặt chẽ trước khi kê đơn thuốc và chỉ định dịch vụ kỹ thuật.
    • Target metric: Giảm tỷ lệ chi phí thuốc trong tổng chi phí KCB BHYT xuống dưới 45% trong 2 năm.
    • Chủ thể thực hiện: Khoa Dược, khoa Khám bệnh và tổ giám định BHYT.

  5. Tăng cường tuyên truyền, nâng cao nhận thức người bệnh về quyền lợi và nghĩa vụ BHYT

    • Động từ hành động: Tổ chức các buổi tư vấn, phát tài liệu hướng dẫn về BHYT cho người bệnh.
    • Target metric: Tăng tỷ lệ người bệnh hiểu đúng và tuân thủ quy định BHYT lên 90% trong 1 năm.
    • Chủ thể thực hiện: Phòng Công tác xã hội và tổ BHYT bệnh viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Lãnh đạo và quản lý bệnh viện

    • Lợi ích: Hiểu rõ kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, từ đó xây dựng chiến lược tài chính và quản lý hiệu quả nguồn thu BHYT.
    • Use case: Xây dựng kế hoạch cải tiến quy trình thanh toán, nâng cao hiệu quả tài chính bệnh viện.

  2. Cán bộ phòng Tài chính kế toán và tổ giám định BHYT

    • Lợi ích: Nắm bắt các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh toán, áp dụng các giải pháp giảm thiểu sai sót và tăng tỷ lệ thanh toán được chấp nhận.
    • Use case: Rà soát hồ sơ thanh toán, phối hợp với BHXH để giải quyết các vướng mắc.

  3. Cán bộ giám định và quản lý BHXH

    • Lợi ích: Hiểu rõ thực trạng và khó khăn trong giám định chi phí KCB BHYT tại bệnh viện, từ đó hoàn thiện quy trình và chính sách giám định.
    • Use case: Cải tiến hệ thống giám định điện tử, đào tạo cán bộ giám định.

  4. Nhà nghiên cứu và chuyên gia chính sách y tế

    • Lợi ích: Có dữ liệu thực tiễn về thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, phục vụ cho việc nghiên cứu, đề xuất chính sách và cải cách hệ thống BHYT.
    • Use case: Phân tích tác động của các chính sách thanh toán BHYT, đề xuất mô hình thanh toán mới.

Câu hỏi thường gặp

  1. Thanh quyết toán chi phí KCB BHYT là gì?
    Thanh quyết toán chi phí KCB BHYT là quá trình cơ sở y tế gửi hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho cơ quan BHXH, sau đó BHXH giám định và thanh toán chi phí phù hợp theo quy định. Ví dụ, bệnh viện gửi báo cáo chi phí hàng quý, BHXH kiểm tra và thanh toán trong vòng 30 ngày.

  2. Tại sao chi phí thuốc chiếm tỷ lệ cao trong tổng chi phí KCB BHYT?
    Chi phí thuốc thường chiếm tỷ lệ lớn do nhu cầu sử dụng thuốc cao, giá thuốc có thể biến động và việc kê đơn chưa tối ưu. Nghiên cứu cho thấy chi phí thuốc chiếm trên 50% tổng chi phí đề nghị thanh toán tại bệnh viện. Việc kiểm soát kê đơn hợp lý là cần thiết để giảm chi phí.

  3. Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT?
    Bao gồm chính sách và văn bản pháp luật chưa đồng bộ, quy trình giám định chưa thống nhất, hạn chế về công nghệ thông tin, trình độ nhân viên y tế và đặc điểm người bệnh như mô hình bệnh tật và kinh tế xã hội. Ví dụ, sự bất đồng trong giám định giữa BHXH và bệnh viện có thể dẫn đến từ chối thanh toán.

  4. Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT nào đang được áp dụng phổ biến?
    Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức chủ yếu, bên cạnh đó có thanh toán theo định suất và theo trường hợp bệnh. Thanh toán theo giá dịch vụ khuyến khích cung cấp nhiều dịch vụ nhưng dễ dẫn đến lạm dụng, trong khi thanh toán theo định suất giúp kiểm soát chi phí tốt hơn.

  5. Làm thế nào để giảm tỷ lệ chi phí chưa được thanh toán?
    Cần nâng cao chất lượng hồ sơ thanh toán, đào tạo nhân viên y tế về quy trình và quy định BHYT, cải tiến hệ thống công nghệ thông tin, tăng cường phối hợp giữa bệnh viện và BHXH trong giám định. Ví dụ, bệnh viện có tổ giám định BHYT giúp rà soát hồ sơ trước khi gửi BHXH.

Kết luận

  • Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn có tỷ lệ thanh toán chi phí KCB BHYT được chấp nhận cao, với xu hướng cải thiện từ 2018 đến 2020.
  • Chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng chi phí KCB BHYT, cần kiểm soát chặt chẽ để tránh lãng phí.
  • Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán bao gồm chính sách, quy trình giám định, công nghệ thông tin, trình độ nhân viên và đặc điểm người bệnh.
  • Nghiên cứu đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả thanh toán BHYT, bao gồm giám sát, đào tạo, cải tiến công nghệ và tuyên truyền người bệnh.
  • Các bước tiếp theo là triển khai các khuyến nghị, theo dõi kết quả cải tiến và mở rộng nghiên cứu sang các bệnh viện khác để hoàn thiện chính sách BHYT.

Call-to-action: Các cơ sở y tế và cơ quan BHXH cần phối hợp chặt chẽ, áp dụng các giải pháp đề xuất để nâng cao hiệu quả thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, góp phần đảm bảo nguồn tài chính bền vững và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người dân.