I. Phân tích kết quả thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Nghiên cứu tập trung vào phân tích kết quả thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn giai đoạn 2018-2020. Kết quả cho thấy tổng số tiền đề nghị thanh toán tăng dần qua các năm, từ 49,9 tỷ đồng năm 2018 lên 51,2 tỷ đồng năm 2019 và 50,1 tỷ đồng năm 2020. Tuy nhiên, số tiền chưa được thanh toán vẫn còn cao, đặc biệt là năm 2018 với 1,6 tỷ đồng, giảm xuống 530 triệu đồng năm 2019 và 630 triệu đồng năm 2020. Chi phí khám chữa bệnh ngoại trú chiếm hơn 60% tổng số tiền đề nghị thanh toán, trong đó chi phí thuốc là khoản chi lớn nhất, chiếm trên 50%.
1.1. Kết quả thanh toán theo đối tượng và nhóm chi phí
Kết quả thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được phân tích theo đối tượng nội trú và ngoại trú. Đối với chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, số tiền đề nghị thanh toán chiếm tỷ lệ cao nhất, đặc biệt là chi phí thuốc. Đối với chi phí khám chữa bệnh nội trú, các khoản chi phí dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế cũng được ghi nhận. Nghiên cứu cũng chỉ ra các lý do chưa được thanh toán, bao gồm việc không tuân thủ quy định pháp luật và hạn chế trong hệ thống giám định.
1.2. Phân tích chi phí theo mã bệnh
Nghiên cứu phân tích chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo mã bệnh ICD-10. Kết quả cho thấy các bệnh liên quan đến hệ tuần hoàn, hô hấp và tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số tiền đề nghị thanh toán. Điều này phản ánh mô hình bệnh tật phổ biến tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn và tác động đến kết quả thanh toán.
II. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán
Nghiên cứu xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, bao gồm yếu tố liên quan đến cơ quan quản lý nhà nước, cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở y tế và người bệnh. Các yếu tố này tác động trực tiếp đến quy trình thanh toán và hiệu quả quản lý chi phí.
2.1. Yếu tố liên quan đến cơ quan quản lý nhà nước
Các chính sách chi trả và hệ thống văn bản pháp luật liên quan đến bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng. Sự chậm trễ trong việc sửa đổi, bổ sung các văn bản hướng dẫn là một trong những nguyên nhân gây khó khăn trong quyết toán chi phí.
2.2. Yếu tố liên quan đến cơ quan bảo hiểm xã hội
Bất đồng trong quá trình giám định và thanh toán giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế là yếu tố ảnh hưởng lớn. Hệ thống giám định còn nhiều hạn chế, dẫn đến việc một số khoản chi phí không được chấp nhận thanh toán.
2.3. Yếu tố liên quan đến cơ sở y tế
Công nghệ thông tin và quy trình quản lý tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn cũng ảnh hưởng đến kết quả thanh toán. Việc cải thiện hệ thống quản lý và đào tạo nhân viên là cần thiết để nâng cao hiệu quả thanh toán.
2.4. Yếu tố liên quan đến người bệnh
Mô hình bệnh tật và đặc điểm kinh tế - xã hội của người bệnh cũng tác động đến chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Các bệnh mãn tính và phức tạp thường dẫn đến chi phí cao hơn, ảnh hưởng đến kết quả thanh toán.
III. Giá trị và ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu
Nghiên cứu cung cấp bằng chứng cập nhật về kết quả thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, hỗ trợ công tác quản lý và cải thiện hiệu quả sử dụng nguồn lực. Các khuyến nghị từ nghiên cứu bao gồm việc tăng cường giám sát và cải thiện quy trình thanh toán, đặc biệt là đối với chi phí khám chữa bệnh ngoại trú và các nhóm chi phí có tỷ lệ chưa được chấp nhận thanh toán cao.
