Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm Bảo hiểm y tế (BHYT) là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB BHYT dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro, tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ tiền trang trải số chi phí KCB thực tế cho cơ sở y tế (5). Tại Việt Nam, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 của Quốc hội quy định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (1). Quỹ BHYT, là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT (6).
Theo Quyết định số 2559/QĐ-BHXH năm 2005 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, quỹ BHYT là quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo Quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam; được hạch toán riêng theo từng quỹ thành phần. Quỹ BHYT được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT, dự phòng KCB và một số chi phí khác trong chương trình mở rộng và phát triển BHYT tự nguyện. Chi phí KCB theo chế độ BHYT được cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở y tế theo Hợp đồng KCB đã được hai bên ký kết hoặc chi trả trực tiếp cho người có thẻ BHYT. Cơ quan BHXH có trách nhiệm chấp hành đầy đủ, nghiêm túc chế độ kế toán và báo cáo thống kê theo đúng quy định hiện hành của Nhà nước và của BHXH Việt Nam (7).
Phương thức thanh toán chi phí KCB là cách phân bổ nguồn tài chính từ ngân sách của Chính phủ, từ quỹ bảo hiểm hoặc từ những nguồn khác cho các cơ sở y tế Nhà nước và những cơ sở y tế tư nhân (6). Tại Việt Nam, luật BHYT quy định ba phương thức thanh toán như sau: Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng 5 cho người bệnh tại cơ sở y tế (8); Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở y tế trong một khoảng thời gian nhất định (8); Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán trọn gói theo chi phí KCB được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán (8). Chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) là khoản tiền mà người dân hay Nhà nước phải bỏ ra để thanh toán cho các cơ sở y tế khi họ đến KCB. Khoản chi này được dùng để trả cho các dịch vụ kỹ thuật (DVKT), các xét nghiệm, thuốc, vật tư y tế (9).
Chi phí KCB BHYT là chi phí do các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT (trong các phần sau gọi tắt là cơ sở y tế) yêu cầu quỹ BHYT thanh toán. Chi phí KCB BHYT cùng thanh toán (cùng chi trả) là chi phí mà người bệnh BHYT phải thanh toán theo quy định cho từng nhóm đối tượng (7, 10). Trong phạm vi của đề tài, chúng tôi đề cập đến chi phí KCB BHYT là khoản chi phí do cơ sở y tế yêu cầu quỹ BHYT thanh toán mà không đề cập đến chi phí KCB BHYT đồng chi trả từ chi phí tiền túi hộ gia đình. Chi tiền túi hộ gia đình (Out of pocket – OOP) được hiểu là các khoản chi trực tiếp mà người bệnh và hộ gia đình phải chi trả cho các cơ sở y tế tại thời điểm sử dụng dịch vụ y tế, bao gồm chi phí đồng chi trả và chi trả cho các dịch vụ y tế theo yêu cầu khác (11).
Cơ sở KCB BHYT ban đầu là cơ sở y tế đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT (10). Chuyển tuyến là việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở y tế ở các tuyến chuyên môn kỹ thuật (12). Theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh, hệ thống cơ sở y tế của Nhà nước bao gồm bốn tuyến như sau: Tuyến trung ương; Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh; Tuyến xã, phường, thị trấn (13). Thanh toán chi phí KCB BHYT 1.
Mối quan hệ giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH Các hoạt động BHYT có sự tham gia của các bên bao gồm: (1) người có thẻ BHYT sử dụng dịch vụ KCB (gọi tắt là người bệnh BHYT); (2) người mua dịch vụ (cơ quan 6 giữ quỹ BHYT, viết tắt là cơ quan BHXH); (3) cơ sở y tế có ký hợp đồng với cơ quan BHXH (gọi tắt là cơ sở y tế); (4) cơ quan quản lý nhà nước trong đó có Bộ Y tế (14). Mô hình sau thể hiện mối quan hệ giữa ba bên này: Người bệnh BHYT Điều tiết Chính phủ, cơ quan quản lý nhà nước Cơ quan Thanh toán Cơ sở y tế BHXH Yêu cầu thanh toán Hình 1.1 Mối quan hệ giữa ba bên tham gia BHYT Các bên liên quan có mối quan hệ khăng khít, chặt chẽ với nhau. Trong đó, người bệnh BHYT đến các cơ sở y tế và được cơ sở y tế cung cấp dịch vụ KCB. Người bệnh không phải chi trả viện phí cho các quyền lợi nằm trong phạm vi được hưởng của người có thẻ BHYT khi đi KCB.
Tuy nhiên, người bệnh vẫn chi tiền túi hộ gia đình cho các khoản chi phí đồng chi trả và chi phí KCB theo yêu cầu (nếu có) đồng thời người bệnh có trách nhiệm đóng tiền mua thẻ BHYT đầy đủ và đúng thời hạn. Cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ KCB, bảo đảm quyền lợi đối với người bệnh BHYT đồng thời thực hiện yêu cầu thanh toán với cơ quan BHXH theo quy định (10). 7 Cơ quan BHXH hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ BHYT cho người bệnh BHYT và thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT. Cơ quan BHXH còn có trách nhiệm ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở y tế (10).
Cơ quan quản lý nhà nước về BHYT bao gồm Chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ và cơ quan ngang bộ, Ủy ban nhân dân các cấp trong đó Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT, Bộ Y tế phối hợp với các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện nhiệm vụ như xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT, tổ chức hệ thống y tế, tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế, nguồn tài chính phục vụ công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân dựa trên BHYT toàn dân; xây dựng chiến lược, quy hoạch, kế hoạch tổng thể phát triển BHYT; ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và các quy định chuyên môn kỹ thuật liên quan đến KCB BHYT; xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ BHYT; tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT; chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện chế độ BHYT; thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về BHYT; theo dõi, đánh giá, tổng kết các hoạt động trong lĩnh vực BHYT; tổ chức nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT. Bộ Tài chính có trách nhiệm phối hợp với Bộ Y tế, cơ quan, tổ chức có liên quan xây dựng chính sách, pháp luật về tài chính liên quan đến BHYT; thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ tài chính đối với BHYT, quỹ BHYT. Uỷ ban nhân dân các cấp có trách nhiệm chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT; bảo đảm kinh phí đóng BHYT cho các đối tượng được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ theo quy định của Luật này; tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT; thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về BHYT. Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương còn có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí theo quy định của Luật BHYT số 25/2008 (10).
Chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam Ngày 14 tháng 11 năm 2008, Quốc Hội khóa XII đã ban hành Luật BHYT số 25/2008/QH12. Đến ngày 13 tháng 6 năm 2014, Quốc Hội khóa XIII đã ban hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 25/2008/QH12. Theo đó, Luật sửa đổi, bổ sung đã có nhiều điểm mới tiêu biểu là mở rộng đối tượng tham gia BHYT một cách đáng kể nhằm thực hiện nhiệm vụ KCB cho nhân dân, mở rộng đối tượng hưởng 100% chi phí KCB, tăng mức hưởng BHYT của thân nhân người có công cách mạng và người thuộc hộ gia đình cận nghèo từ 80% lên 95%, mức hỗ trợ cho trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến cũng được điều chỉnh là tuyến huyện được hỗ trợ 70%, tuyến tỉnh được hỗ trợ 60%, tuyến Trung ương được hỗ trợ 40% (1). Về tình hình thực hiện chính sách BHYT mới nhất đến thời điểm hiện tại, theo báo cáo của BHXH Việt Nam, cho đến hết quý I năm 2019, cả nước có trên 83,4 triệu người tham gia BHYT, đạt 98% kế hoạch, trong đó có 15,7 triệu người tham gia theo diện hộ gia đình, với tổng số thu đạt 22,2% kế hoạch Chính phủ giao.
Trong năm 2019, cả nước có 2.429 cơ sở y tế được ký hợp đồng KCB BHYT, tăng 113 cơ sở so với năm ngoái; tỉ lệ liên thông dữ liệu KCB BHYT trên toàn quốc đạt 97,82%. Tổng chi phí KCB BHYT trong toàn quốc là 22.697 tỉ đồng, với hơn 41,7 triệu lượt người KCB BHYT (15).