Nghiên cứu tình hình và kết quả điều trị lao phổi tái phát tại Cần Thơ (2014-2017)

Bệnh lao phổi tái phát là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng tại Cần Thơ trong giai đoạn 2014-2017. 140 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ · 2017.

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Đánh Giá Điều Trị Lao Phổi Tái Phát Tại Cần Thơ (2014-2017)
• Loại tài liệu: Đề Tài Nghiên Cứu
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái quát về bệnh lao
• 1.1.1. Định nghĩa
• 1.2. Chẩn đoán bệnh lao phổi
• 1.2.1. Tác nhân gây bệnh
• 1.2.2. Chẩn đoán bệnh
• 1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.2.2.2. Cận lâm sàng
• 1.2.2.3. Chẩn đoán xác định
• 1.3. Dịch tễ học bệnh lao
• 1.3.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
• 1.3.2. Tình hình bệnh Lao ở Việt Nam
• 1.3.3. Tình hình bệnh lao phổi tại vùng, khu vực
• 1.4. Định nghĩa lao phổi tái phát
• 1.5. Cơ chế gây lao phổi tái phát
• 1.5.1. Tái hoạt động nội sinh
• 1.5.2. Tái nhiễm ngoại lai
• 1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi tái phát
• 1.6.1. Các xét nghiệm chẩn đoán lao phổi tái phát

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

Bệnh lao phổi tái phát là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng tại Cần Thơ trong giai đoạn 2014-2017. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh lao vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do bệnh truyền nhiễm. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân lao phổi tái phát chiếm 8,3% tổng số bệnh nhân lao. Điều này cho thấy sự cần thiết phải đánh giá hiệu quả điều trị lao phổi tái phát. Các chính sách và chiến lược như DOTS đã được triển khai nhưng vẫn chưa đủ để kiểm soát tình hình. Tình hình lao phổi tái phát tại Cần Thơ cần được nghiên cứu sâu hơn để tìm ra các yếu tố liên quan và cải thiện kết quả điều trị.

1.1. Tình Hình Lao Phổi Tái Phát

Tình hình lao phổi tái phát tại Cần Thơ trong giai đoạn 2014-2017 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tái phát cao. Nghiên cứu cho thấy rằng lao phổi tái phát có liên quan đến nhiều yếu tố như tình trạng sức khỏe, điều kiện sống và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Tỷ lệ kháng thuốc cũng là một vấn đề đáng lo ngại, với tỷ lệ kháng thuốc chung từ 66,5% đến 85,9%. Điều này làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn và cần có các biện pháp can thiệp hiệu quả hơn.

1.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị

Đánh giá kết quả điều trị lao phổi tái phát tại Cần Thơ cho thấy nhiều bệnh nhân không đạt được kết quả điều trị mong muốn. Các phương pháp điều trị hiện tại cần được cải thiện để tăng tỷ lệ khỏi bệnh. Việc áp dụng các phác đồ điều trị mới và cải thiện chăm sóc bệnh nhân là cần thiết. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc theo dõi và đánh giá thường xuyên là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị.

II. Tổng Quan Tài Liệu

Tổng quan tài liệu về bệnh lao phổi tái phát cho thấy đây là một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Theo WHO, bệnh lao là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Tại Việt Nam, tình hình bệnh lao phổi tái phát đang có xu hướng gia tăng, đặc biệt là ở các khu vực có tỷ lệ nhiễm HIV cao. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng lao phổi tái phát có thể do tái hoạt động nội sinh hoặc tái nhiễm ngoại lai. Việc hiểu rõ về cơ chế gây bệnh và các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng để phát triển các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả.

2.1. Định Nghĩa và Phân Loại Bệnh Lao

Bệnh lao được định nghĩa là tình trạng nhiễm vi khuẩn lao trong cơ thể. Lao phổi tái phát là sự tái phát của bệnh sau khi đã điều trị khỏi. Việc phân loại bệnh lao theo các tiêu chí cụ thể giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng lao phổi tái phát có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm cả kháng thuốc và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

2.2. Tình Hình Bệnh Lao Tại Việt Nam

Tình hình bệnh lao tại Việt Nam vẫn còn nghiêm trọng, với tỷ lệ mắc bệnh cao. Theo thống kê, Việt Nam đứng thứ 16 trong số các quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao. Tỷ lệ lao phổi tái phát cũng đang gia tăng, đặc biệt là ở các khu vực có tỷ lệ nhiễm HIV cao. Các biện pháp phòng ngừa và điều trị cần được cải thiện để giảm thiểu gánh nặng bệnh lao tại Việt Nam.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh lao tiếp tục là một trong những bệnh truyền nhiễm gây tử vong hàng đầu trên thế giới và tại Việt Nam. Dù chiến lược hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS) của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã được triển khai rộng rãi từ năm 1993, tình hình bệnh lao phổi nói chung và lao phổi tái phát nói riêng vẫn đặt ra nhiều thách thức nghiêm trọng đối với hệ thống y tế công cộng. Lao phổi tái phát là thể bệnh nặng, có tỷ lệ điều trị khỏi thấp và tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao, với tỷ lệ kháng thuốc chung dao động từ 66,5% đến 85,9% và đa kháng thuốc (MDR-TB) từ 30% đến 62,9%.

Tại thành phố Cần Thơ, công tác phát hiện bệnh lao trước năm 2013 chủ yếu thực hiện theo phương thức thụ động, phụ thuộc hoàn toàn vào việc người bệnh tự tìm đến cơ sở y tế khi xuất hiện triệu chứng. Các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh tại chỗ còn hạn chế, chủ yếu dựa vào nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB. Quy trình điều trị lao phổi tái phát theo hướng dẫn bậc thang cũ của Chương trình Chống lao Quốc gia đòi hỏi nhiều thời gian để xác định thất bại điều trị và phát hiện kháng thuốc. Nhằm giải quyết các khoảng trống thực tiễn này, luận án "Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị can thiệp lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ năm 2014-2017" được thực hiện.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm ba nội dung:

1. Xác định tỷ lệ lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan gây lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ.
3. Đánh giá kết quả điều trị can thiệp lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân lao phổi mới (gồm cả thể AFB dương tính và AFB âm tính) đã hoàn thành đợt điều trị và được đánh giá khỏi bệnh theo quy định của Chương trình Chống lao Quốc gia, do Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ quản lý.
• Không gian nghiên cứu: Thực hiện tại 9 quận, huyện thuộc thành phố Cần Thơ (gồm quận Ninh Kiều, Bình Thủy, Cái Răng, Ô Môn, Thốt Nốt và các huyện Phong Điền, Thới Lai, Cờ Đỏ, Vĩnh Thạnh) cùng Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ.
• Thời gian nghiên cứu: Quá trình theo dõi, can thiệp và thu thập số liệu thực địa diễn ra từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2017, dựa trên nhóm bệnh nhân lao phổi mới hoàn thành điều trị được thu dung trong giai đoạn từ tháng 12/2009 đến tháng 12/2011.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các bằng chứng dịch tễ học và lâm sàng về lao phổi tái phát từ các nghiên cứu quốc tế và trong nước:

Các công trình nghiên cứu quốc tế

• Nghiên cứu dịch tễ học và cơ chế tái phát: Các nghiên cứu thuần tập tại Phần Lan (giai đoạn 1995–2013 trên 8.084 bệnh nhân) và Đan Mạch (theo dõi 13,5 năm trên 4.154 mẫu phân lập M. tuberculosis) đã phân định hai cơ chế chính: tái hoạt động nội sinh và tái nhiễm ngoại lai. Nghiên cứu tại Đan Mạch ghi nhận tỷ lệ tái phát 1,8%, trong đó tổn thương hang lao trong đợt đầu có mối liên quan chặt chẽ với tái hoạt động nội sinh (OR = 4,6; KTC 95%: 1,1–26,9). Nghiên cứu của Zhaojing Zong và cộng sự (2018) tại Bắc Kinh, Trung Quốc trên 58 ca tái phát chỉ ra 63,8% là tái phát thực sự và 36,2% là tái nhiễm, trong đó nam giới là yếu tố nguy cơ tái nhiễm (OR = 4,19; p = 0,049).
• Yếu tố nhân khẩu học và lâm sàng: Scaaf và cộng sự khảo sát tái phát ở trẻ em tại Nam Phi; Sílvia Brugueras (2000–2016) chứng minh nhóm tuổi > 34 có nguy cơ tái phát cao (aHR = 3,90 ở nhóm 35–45 tuổi và aHR = 3,88 ở nhóm > 45 tuổi). Vieira và cộng sự tại Brazil ghi nhận trình độ học vấn thấp (≤ 3 năm đi học; p < 0,004) và mức tăng cân kém khi kết thúc điều trị ban đầu (1,78 kg so với 5,31 kg; p < 0,045) là các yếu tố dự báo tái phát sớm. Simon Mutembo và cộng sự tại Zambia trên 25.533 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ mắc lao tái phát ở thành thị (15,3%) cao hơn nông thôn (11,3%), tuy nhiên khu vực nông thôn có nguy cơ tử vong cao hơn 70% (OR điều chỉnh = 1,7) và nguy cơ mất dấu theo dõi cao gấp 2 lần (OR = 2,0).
• Bệnh phối hợp và hành vi: Tổng quan của Byrne và cộng sự chỉ ra mối liên quan hai chiều giữa tiền sử bệnh lao và các bệnh phổi mạn tính (COPD, giãn phế quản, bụi phổi silic với nguy cơ mắc tương đối là 2,8). Lin và cộng sự chứng minh khói thuốc lá làm suy giảm khả năng thực bào của đại thực bào phế nang và giảm nồng độ cytokine tiền viêm. Panjabi và cộng sự tổng quan trên 32 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát ở người nhiễm HIV cao hơn rõ rệt so với người không nhiễm (6,7% so với 3,3%).

Các công trình nghiên cứu trong nước

• Nguyễn Văn Lành khảo sát 96 ca lao phổi AFB(+) tại thị xã Ngã Bảy ghi nhận 12,6% không dùng thuốc đều ở giai đoạn duy trì và 34,7% uống rượu trong quá trình điều trị.
• Nguyễn Thu Hà, Trần Văn Sáng, Đinh Ngọc Sỹ khảo sát 106 bệnh nhân lao phổi tái phát, ghi nhận 32% trường hợp mang vi khuẩn đa kháng thuốc.
• Hà Đình Nghĩa nghiên cứu tại Bình Định (2005–2006) trên 160 bệnh nhân, ghi nhận tỷ lệ lao phổi tái phát là 4,42%, nam giới mắc nhiều gấp đôi nữ giới, tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi 35–54 (35–37,5%).
• Lê Văn Nhi nghiên cứu 121 ca lao phổi mới kèm nhiễm HIV tại TP. Hồ Chí Minh ghi nhận tỷ lệ kháng thuốc 61,2% (kháng Streptomycin 33,8%, đa kháng 42,3%).
• Đặng Văn Khoa và cộng sự tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương Phúc Yên ghi nhận nam giới chiếm 85,7% ở bệnh nhân kháng thuốc và độ tuổi trung bình là 42 ± 5,4.
• Trần Hoàng Duy (2015–2016) nghiên cứu 112 bệnh nhân lao phổi tái phát tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ, ghi nhận tỷ lệ tái phát sớm chiếm 52,7%, triệu chứng ho khạc đờm chiếm 92%, ran phổi 98,2% và tổn thương xơ hóa trên X-quang chiếm 87,5%.

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết

Luận án lấp đầy khoảng trống dữ liệu thực địa tại khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long bằng cách chuyển đổi phương thức tiếp cận: từ giám sát thụ động sang mô hình sàng lọc chủ động định kỳ tại hộ gia đình kết hợp áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử Gene Xpert MTB/RIF nhằm phân loại tính kháng thuốc Rifampicin ngay khi phát hiện tái phát, từ đó rút ngắn thời gian chỉ định phác đồ điều trị phù hợp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khái niệm y học

• Định nghĩa nhiễm lao và bệnh lao: Nhiễm lao là tình trạng cơ thể có vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) nhưng bị hệ miễn dịch ức chế không sinh trưởng, không có triệu chứng lâm sàng. Bệnh lao phổi xuất hiện khi vi khuẩn hoạt động gây tổn thương nhu mô phổi - phế quản (chiếm 80–85% tổng số các thể lao). Chủng vi khuẩn lưu hành phổ biến nhất tại Việt Nam là dòng Bắc Kinh (chiếm 55,4%).
• Cơ chế tái phát:
  • Tái hoạt động nội sinh: Vi khuẩn lao còn sót lại ở trạng thái không hoạt động trong các tổn thương cũ (nốt vôi hóa, bã đậu) tái hoạt khi sức đề kháng suy giảm; thường gặp ở vùng dịch tễ thấp.
  • Tái nhiễm ngoại lai: Bệnh nhân đã điều trị khỏi nhưng hít phải chủng vi khuẩn lao mới từ môi trường; thường gặp ở vùng có độ lưu hành bệnh lao cao.
• Kháng thuốc: Phân định rõ kháng thuốc tiên phát (ở người chưa từng điều trị), kháng thuốc mắc phải (do điều trị không đúng hoặc gián đoạn), kháng thuốc ban đầu và lao đa kháng thuốc (MDR-TB: kháng đồng thời ít nhất hai thuốc Isoniazid và Rifampicin).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, cắt ngang phân tích kết hợp theo dõi dọc can thiệp điều trị.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:
  • Mục tiêu 1 và 2: Sử dụng công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95%, áp dụng hệ số thiết kế (Design Effect) DE = 2. Cỡ mẫu thực tế thu thập được là 1.622 bệnh nhân từ danh sách lưu trữ thứ cấp của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ và Tổ lao 9 quận/huyện giai đoạn 12/2009–12/2011.
  • Mục tiêu 3: Chọn toàn bộ các trường hợp được chẩn đoán xác định lao phổi tái phát phát hiện qua sàng lọc chủ động (từ 6/2014 đến 6/2015) hoặc phát hiện thụ động trước can thiệp nhưng chưa điều trị.
• Công cụ và kỹ thuật thu thập dữ liệu:
  • Bộ câu hỏi phỏng vấn chuẩn hóa kết hợp kiểm tra hồ sơ quản lý điều trị thứ cấp.
  • Khám lâm sàng định kỳ tại hộ gia đình 3 tháng/lần (tối đa 5 đợt khám: tháng 6/2014, 9/2014, 12/2014, 3/2015, 6/2015).
  • Xét nghiệm vi sinh: Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB bằng phương pháp Ziehl-Neelsen thực hiện tại Tổ lao tuyến quận/huyện.
  • Chẩn đoán hình ảnh: Chụp X-quang ngực quy ước định kỳ tại Trung tâm Y tế quận/huyện.
  • Xét nghiệm phân tử: Thực hiện kỹ thuật Gene Xpert MTB/RIF tại phòng xét nghiệm vi sinh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ cho tất cả các mẫu có AFB(+) để xác định sự có mặt của vi khuẩn và tính kháng Rifampicin (đột biến gen rpoB).
• Phân luồng can thiệp điều trị:
  • Nhóm Gene Xpert MTB/RIF âm tính (không kháng Rifampicin): Điều trị theo công thức II của Chương trình Chống lao Quốc gia (2SHZRE/REHZ/5R3H3E3), theo dõi và đánh giá kết quả sau 8 tháng.
  • Nhóm Gene Xpert MTB/RIF dương tính (kháng Rifampicin): Điều trị theo phác đồ lao đa kháng thuốc IVa (6ZEKmLfxPtoCs(PAS)/12ZELfxPtoCs(PAS)), theo dõi và đánh giá kết quả sau 18–24 tháng.
• Xử lý và phân tích số liệu: Dữ liệu được nhập kép độc lập bằng phần mềm MS-Excel để kiểm soát sai sót, xử lý và phân tích thống kê trên phần mềm EpiData Analysis (phiên bản 2.x). Các biến định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình (nếu phân phối chuẩn) hoặc trung vị, khoảng tứ phân vị (nếu phân phối không chuẩn); các biến định danh mô tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. Phân tích tương quan giữa lao tái phát, tình trạng kháng Rifampicin với các yếu tố nhân khẩu, bệnh nền và hành vi.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương mở đầu phân tích bức tranh dịch tễ toàn cầu và trong nước. Năm 2009, tỷ lệ lao phổi tái phát chiếm 12% tại Châu Phi, 13,6% tại Châu Mỹ, 13% tại Châu Âu, 8,8% tại Cận Đông, 24,9% tại Đông Nam Á và 26,4% tại Tây Thái Bình Dương. Tại Việt Nam, tỷ lệ mới mắc AFB(+) ước tính 80/100.000 dân, tổng số các thể là 180/100.000 dân; số bệnh nhân tái phát, thất bại và tái trị năm 2009 là 8.131 ca (chiếm 8,3% tổng số bệnh nhân phát hiện).

Tác giả xác lập tính cấp thiết của nghiên cứu tại Cần Thơ xuất phát từ tình trạng phát hiện bệnh thụ động, tỷ lệ kháng thuốc phức tạp và sự cần thiết phải triển khai kỹ thuật chẩn đoán nhanh để tối ưu hóa phác đồ điều trị tái phát.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện cơ sở lý luận y học và các bằng chứng thực nghiệm:

• Sinh học vi khuẩn lao: Mycobacterium tuberculosis hominis là trực khuẩn ưa khí, kích thước dài 2–4 µm, rộng 0,3–0,5 µm, phân chia chậm (khoảng 20 giờ/lần), có khả năng tồn tại nhiều tháng trong điều kiện khô ẩm hoặc chất bã đậu, nhạy cảm với ánh sáng mặt trời (bị tiêu diệt sau 30 phút) và tia cực tím (2–3 phút).
• Phương pháp chẩn đoán vi sinh và phân tử:
  • Nhuộm soi Ziehl-Neelsen: Đơn giản, chi phí thấp, dùng phát hiện AFB dưới kính hiển vi quang học.
  • Nuôi cấy: Môi trường đặc Lowenstein-Jensen cho kết quả sau 3–6 tuần; môi trường lỏng BACTEC TB 460 hoặc MGIT cho kết quả sau 10–14 ngày.
  • Kỹ thuật phân tử: PCR khuếch đại đoạn gen IS6110; kỹ thuật RFLP phục vụ điều tra dịch tễ và phân định tái phát/tái nhiễm; xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF cho kết quả trong 2 giờ với độ nhạy 96,7%, độ đặc hiệu 98,6% và phát hiện nhanh đột biến kháng Rifampicin.
• Dữ liệu dịch tễ học so sánh:

Địa bàn / Khu vực	Giai đoạn / Năm	Chỉ số dịch tễ ghi nhận	Nguồn trích dẫn trong văn bản
Toàn cầu (WHO)	2017	10,4 triệu ca mắc mới; 1,6 triệu ca tử vong do lao	[95]
Việt Nam	2017	124.000 ca mắc mới; > 12.000 ca tử vong	[4], [21]
Việt Nam	2019	Hiện mắc: 176/100.000 dân; Lao kháng thuốc: 8.400 ca	[99]
TP. Cần Thơ	2011	Lao mới: 1.509 ca; Tái phát: 140 ca (chiếm 8,5% các thể)	[1], [2], [3]
TP. Cần Thơ	2012	Lao mới: 1.478 ca; Tái phát: 184 ca (chiếm 11,1% các thể)	[1], [2], [3]
TP. Cần Thơ	2013	Lao mới: 1.522 ca; Tái phát: 186 ca (chiếm 10,9% các thể)	[1], [2], [3]
TP. Cần Thơ	2014	Lao mới: 1.498 ca; Tái phát: 183 ca (chiếm 10,9% các thể)	[1], [2], [3]
TP. Cần Thơ	2015	Lao mới: 1.448 ca; Tái phát: 165 ca (chiếm 10,2% các thể)	[1], [2], [3]
Tỉnh Bến Tre	2017–2019	Lao có bằng chứng VK mới & tái phát: 62,0–63,7/100.000 dân	Báo cáo CTCLQG Bến Tre

• Tổng hợp các yếu tố liên quan đến lao tái phát: Các bằng chứng được phân tích chi tiết gồm bệnh đái tháo đường (suy giảm chức năng lympho T và khả năng thực bào của đại thực bào), bệnh bụi phổi silic/COPD (xơ hóa phế nang làm hỏng cơ chế bảo vệ tại chỗ), nhiễm HIV (phá hủy tế bào T CD4, nguy cơ mắc lao gấp 10–30 lần), hành vi hút thuốc lá và uống rượu, gián đoạn liệu trình dùng thuốc và nhiễm chủng vi khuẩn dòng Bắc Kinh.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức thực địa và các bước triển khai can thiệp:

• Tiêu chuẩn chọn và loại trừ: Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm bệnh nhân lao phổi mới đã hoàn thành phác đồ 2SHZR/6HE và được công nhận khỏi bệnh (xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính ít nhất 2 lần từ tháng thứ 5 trở đi). Loại trừ các trường hợp không đồng ý tham gia, chuyển nơi cư trú khỏi Cần Thơ, tử vong trước khi xác định tái phát, hoặc chẩn đoán ban đầu không tuân thủ quy chuẩn của Chương trình Chống lao Quốc gia.
• Tổ chức mạng lưới thực địa: Thành lập mạng lưới gồm 10 cộng tác viên phụ trách 9 quận/huyện (Trần Việt Thắng và Nguyễn Khắc Vũ phụ trách Ninh Kiều; Lê Văn Lắm - Cái Răng; Trần Thị Mai - Phong Điền; Lưu Minh Tuấn - Bình Thủy; Võ Việt Xô - Ô Môn; Lê Ngọc Vũ - Thốt Nốt; Lưu Vĩnh Hùng - Thới Lai; Nguyễn Thị Hà - Cờ Đỏ; Nguyễn Thị Mai Hương - Vĩnh Thạnh). Các cộng tác viên phối hợp cùng cán bộ trạm y tế xã/phường thực hiện lấy đờm và hỗ trợ bệnh nhân chụp X-quang.
• Sơ đồ can thiệp và phân luồng nghiên cứu:

                    QUẦN THỂ BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI
               ĐÃ HOÀN THÀNH ĐIỀU TRỊ / ĐÁNH GIÁ KHỎI BỆNH
               (Thu dung giai đoạn 12/2009 - 12/2011: 1.609 BN)
                   Theo dõi định kỳ 3 tháng/lần tại nhà
                   (Khám lâm sàng, X-quang ngực, Soi đờm)
              Không tái phát                LAO TÁI PHÁT
                                              (66 BN)
                                     Xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF
                 Gene Xpert (-)                                    Gene Xpert (+)
            (Không kháng Rifampicin)                             (Kháng Rifampicin)
                     (39 BN)                                           (27 BN)
                  Phác đồ II:                                       Phác đồ IVa:
              2SHZRE/REHZ/5R3H3E3                         6ZEKmLfxPtoCs(PAS)/12ZELfxPtoCs(PAS)
             Đánh giá sau 8 tháng                              Đánh giá sau 18 - 24 tháng

• Hệ thống biến số nghiên cứu: Bao gồm nhóm biến nhân khẩu (tuổi chia 4 nhóm: <21, 21–40, 41–60, ≥61; giới tính; dân tộc: Kinh, Hoa, Khmer, khác; trình độ học vấn: tiểu học, THCS, THPT, trên THPT; mức sống: nghèo, không nghèo), nhóm biến lâm sàng/cận lâm sàng (cân nặng, suy mòn sụt ≥10% trọng lượng, tổn thương X-quang: thâm nhiễm, nốt, hang; mức độ AFB đờm: 1+, 2+, 3+), biến tiền sử bệnh nền (HIV, đái tháo đường qua đường huyết đói > 6,4 mmol/l và HbA1c > 6%, xơ gan/viêm gan, dùng corticoid kéo dài), biến hành vi (hút thuốc ≥ 5 điếu/ngày, uống rượu bia ≥ 3 lần/tuần) và biến gián đoạn thuốc (nguyên nhân: rối loạn tiêu hóa, viêm gan do thuốc, viêm da tróc vảy, chóng mặt ù tai; giai đoạn: tấn công, duy trì).
• Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị:
  • Phác đồ II: Phân loại 6 kết quả (khỏi bệnh, hoàn thành điều trị, thất bại, bỏ điều trị, chuyển đi, tử vong) theo tiêu chuẩn xét nghiệm đờm trực tiếp từ tháng thứ 5.
  • Phác đồ IVa: Phân loại 5 kết quả (khỏi bệnh khi có ít nhất 5 lần nuôi cấy âm tính liên tiếp trong 12 tháng cuối, hoàn thành điều trị, thất bại khi có ≥ 2 lần cấy dương tính trong 12 tháng cuối, bỏ trị, tử vong).
• Kiểm soát sai số: Tác giả tiến hành kiểm tra ngẫu nhiên 10% tổng số phiếu điều tra và phiếu theo dõi định kỳ nhằm bảo đảm tính chính xác và đồng nhất của dữ liệu thực địa.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính được trình bày

1. Thực trạng dịch tễ lao phổi tái phát: Trong quần thể 1.609 bệnh nhân lao phổi mới hoàn thành điều trị được mời và theo dõi can thiệp, nghiên cứu đã phát hiện 66 trường hợp lao phổi tái phát.
2. Đặc điểm vi sinh và phân bố kháng thuốc: Trong 66 ca tái phát được làm xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF, có 39 trường hợp (59,1%) âm tính với kháng Rifampicin (nhạy cảm) và 27 trường hợp (40,9%) dương tính với kháng Rifampicin.
3. Mô hình can thiệp lâm sàng:
   • 39 bệnh nhân không kháng Rifampicin được phân luồng điều trị theo Phác đồ II (2SHZRE/REHZ/5R3H3E3) và theo dõi đánh giá kết quả sau 8 tháng.
   • 27 bệnh nhân kháng Rifampicin được phân luồng điều trị theo Phác đồ đa kháng thuốc IVa (6ZEKmLfxPtoCs(PAS)/12ZELfxPtoCs(PAS)) và theo dõi đánh giá sau 18–24 tháng.

Đóng góp mới về lý luận và thực tiễn

• Về mặt thực tiễn: Luận án chứng minh tính khả thi và hiệu quả của quy trình phát hiện chủ động tại tuyến cơ sở. Việc tổ chức mạng lưới cán bộ trạm y tế và cộng tác viên quận/huyện đến tận hộ gia đình khám định kỳ 3 tháng/lần giúp phát hiện bệnh nhân tái phát sớm hơn so với việc chờ người bệnh tự đến khám.
• Về mặt ứng dụng kỹ thuật: Nghiên cứu khẳng định giá trị ứng dụng của xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF như một bước sàng lọc phân tử bắt buộc ngay khi phát hiện bệnh nhân lao tái phát AFB(+). Việc này giúp phân loại chính xác tình trạng kháng Rifampicin trong vòng 2 giờ, loại bỏ tình trạng chỉ định phác đồ tái trị hàng 1 kéo dài không hiệu quả ở bệnh nhân đã mang vi khuẩn kháng thuốc.

Đề xuất và giải pháp

• Thay đổi chiến lược giám sát dịch tễ của mạng lưới chống lao địa phương: Kết hợp phương thức phát hiện thụ động với các chiến dịch sàng lọc chủ động định kỳ tại cộng đồng đối với nhóm bệnh nhân có tiền sử điều trị lao.
• Phổ cập xét nghiệm sinh học phân tử Gene Xpert MTB/RIF cho tất cả các trường hợp nghi ngờ tái phát hoặc thất bại điều trị trước khi ra quyết định phác đồ hóa trị liệu.
• Thiết lập quy trình quản lý chặt chẽ các yếu tố nguy cơ: kiểm soát việc tuân thủ dùng thuốc liên tục, tư vấn cai rượu bia và thuốc lá, tầm soát đái tháo đường và đồng nhiễm HIV ở bệnh nhân lao.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân thu dung trong giai đoạn 2009–2011 tại địa bàn thành phố Cần Thơ, đòi hỏi nguồn lực nhân sự lớn để duy trì mạng lưới cộng tác viên theo dõi định kỳ tại hộ gia đình; nghiên cứu chưa áp dụng kỹ thuật giải trình tự gen hoặc RFLP trên toàn bộ mẫu để phân định tuyệt đối giữa tái hoạt nội sinh và tái nhiễm ngoại lai.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị lao đa kháng ngắn hạn mới (theo các khuyến cáo mới của WHO sử dụng Bedaquiline, Delamanid); phân tích sâu hơn về dịch tễ học phân tử của các chủng M. tuberculosis dòng Bắc Kinh liên quan đến tái phát và đa kháng thuốc tại vùng Đồng bằng Sông Cửu Long.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Lao và Bệnh phổi, Truyền nhiễm: Tham khảo cơ sở lý luận, tiêu chuẩn chẩn đoán và quy trình sử dụng xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF để phân luồng phác đồ điều trị (Phác đồ II và Phác đồ IVa).
• Cán bộ quản lý y tế và Chương trình Chống lao Quốc gia: Tham khảo mô hình tổ chức mạng lưới phát hiện chủ động tại cộng đồng, quy trình phối hợp giữa Bệnh viện Lao tuyến tỉnh, Tổ lao quận/huyện và Trạm y tế xã/phường.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh ngành Y tế công cộng, Dịch tễ học: Tham khảo thiết kế nghiên cứu tiến cứu kết hợp can thiệp thực địa, phương pháp xây dựng hệ thống biến số nghiên cứu dịch tễ lâm sàng và kỹ thuật phân tích dữ liệu trên EpiData.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án đặt ra những mục tiêu nghiên cứu cụ thể nào?

Luận án thực hiện 3 mục tiêu: (1) Xác định tỷ lệ lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ; (2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan gây lao phổi tái phát; (3) Đánh giá kết quả điều trị can thiệp lao phổi tái phát và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu ban đầu của luận án là gì?

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân lao phổi mới (cả AFB dương tính và AFB âm tính) được quản lý điều trị bằng phác đồ 2SHZR/6HE tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ, đã hoàn thành điều trị và được đánh giá khỏi bệnh theo tiêu chuẩn của Chương trình Chống lao Quốc gia (xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính ít nhất 2 lần từ tháng thứ 5 trở đi), thu dung trong giai đoạn từ tháng 12/2009 đến tháng 12/2011.

3. Quy trình theo dõi phát hiện chủ động bệnh nhân tái phát được tổ chức như thế nào?

Bệnh nhân được cán bộ y tế đến thăm khám lâm sàng định kỳ 3 tháng/lần tại hộ gia đình (tối đa 5 lần vào tháng 6/2014, 9/2014, 12/2014, 3/2015 và 6/2015). Ngay sau khám, bệnh nhân được lấy mẫu đờm để chuyển về Tổ lao quận/huyện soi trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen và được hỗ trợ chụp X-quang ngực quy ước tại Trung tâm Y tế quận/huyện.

4. Vai trò của xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF trong sơ đồ can thiệp của luận án là gì?

Tất cả các trường hợp tái phát có xét nghiệm soi đờm trực tiếp dương tính đều được làm xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Cần Thơ để xác định vi khuẩn và kiểm tra tính kháng thuốc Rifampicin. Kết quả xét nghiệm quyết định phân luồng điều trị: bệnh nhân âm tính kháng Rifampicin (39 ca) dùng Phác đồ II (theo dõi 8 tháng); bệnh nhân dương tính kháng Rifampicin (27 ca) dùng Phác đồ lao đa kháng IVa (theo dõi 18–24 tháng).

5. Dòng vi khuẩn lao nào chiếm tỷ lệ phổ biến nhất tại Việt Nam được luận án đề cập?

Theo tổng quan tài liệu của luận án, chủng vi khuẩn lao phổ biến nhất tại Việt Nam là dòng Bắc Kinh (Beijing genotype), chiếm tỷ lệ 55,4%, có liên quan đến nguy cơ tái phát và các đợt bùng phát lao kháng thuốc.

Kết luận

Luận án đã phân tích toàn diện thực trạng dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của bệnh lao phổi tái phát tại thành phố Cần Thơ. Nghiên cứu triển khai mô hình phát hiện chủ động định kỳ tại hộ gia đình kết hợp xét nghiệm sinh học phân tử Gene Xpert MTB/RIF để phân loại tính kháng thuốc Rifampicin, từ đó can thiệp điều trị chuẩn hóa theo phác đồ phù hợp cho từng nhóm bệnh nhân. Công trình cung cấp các bằng chứng khoa học và thực tiễn có giá trị đóng góp cho việc hoàn thiện chiến lược kiểm soát lao và lao kháng thuốc tại khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về bệnh lao 1. Định nghĩa Nhiễm lao là tình trạng có vi khuẩn lao trong cơ thể nhưng không sinh trưởng được do sự tác động của hệ thống miễn dịch, vi khuẩn tồn tại trong cơ thể nhưng không hoạt động và có thể hoạt động sau này khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm. Người nhiễm lao không có biểu hiện lâm sàng của bệnh lao.

Do số lượng vi khuẩn lao còn ít, nên có thể phát hiện tình trạng nhiễm lao thông qua các xét nghiệm miễn dịch học như phản ứng test da, hoặc xét nghiệm IGRA (xét nghiệm trên cơ sở giải phóng interferon gamma của tế bào miễn dịch đặc hiệu) [8], [46]. Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Vi khuẩn lao có thể gây tổn thương ở tất cả các cơ quan trong cơ thể, trong đó phổi là nơi thường mắc nhất (chiếm 80 – 85%). Lao phổi là bệnh lao tổn thương ở phổi - phế quản, bao gồm lao cấp tính như lao kê, phế quản-phế viêm lao và các dạng tiến triển mạn tính.

Có thể tổn thương lao phổi riêng rẽ hoặc phối hợp với lao các cơ quan ngoài phổi [8]. Lao kháng thuốc: vi khuẩn lao có thể kháng một hoặc nhiều thuốc kháng lao, nhưng không đồng thời kháng cả Rifampicin và Isoniazid. Lao đa kháng thuốc (Multi drug Resistance - MDR) được định nghĩa là vi khuẩn lao kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin [8], [15]. Kháng thuốc tiên phát: là tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân chưa từng điều trị thuốc kháng lao, do lây nhiễm vi khuẩn từ người bệnh bị lao kháng thuốc.

4 Kháng thuốc mắc phải: là tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân đã điều trị lao, nhưng do điều trị không đúng, có thể do bệnh nhân hoặc do thầy thuốc. Kháng thuốc ban đầu: là tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân chưa dùng thuốc lao bao giờ (nhưng không xác định được chắc chắn). Như vậy loại kháng thuốc này gồm cả kháng thuốc tiên phát và mắc phải [8], [11]. Chẩn đoán bệnh lao phổi 1.

Tác nhân gây bệnh Tác nhân là vi khuẩn lao người, Mycobacterium tuberculosis hominis. Ở Việt Nam, dòng vi khuẩn phổ biến nhất là dòng Bắc Kinh, 55,4% [52]. Vi khuẩn lao là loài ưa khí, sinh sản chậm, khoảng 20 giờ một lần phân chia. Trong điều kiện thiếu oxy như trong các nốt vôi hoá, cục xơ hoá, cục bã đậu rắn chắc vi khuẩn lao vẫn tồn tại ở trạng thái không hoạt động trong khá nhiều năm.

Vi khuẩn lao có hình que, kích thước dài 2 - 4 µm, rộng 0,3 - 1,5 µm, đứng riêng lẻ hoặc xếp thành hình chữ N, Y, V hoặc thành dãy phân nhánh như cành cây. Vi khuẩn lao không di động, không sinh bào tử, khó bắt màu các thuốc nhuộm thông thường do có lớp sáp ở thành tế bào. Vi khuẩn lao có sức đề kháng cao với điều kiện khô hanh và các yếu tố lý hóa. Có thể tồn tại 3 đến 4 tháng nơi tối ẩm.

Trong đàm chúng tồn tại được nhiều tuần. Dưới ánh sáng mặt trời trực tiếp thì sau 30 phút vi khuẩn lao sẽ bị tiêu diệt. Dưới ánh sáng của tia cực tím chỉ tồn tại được 2 đến 3 phút. Ở nhiệt độ 42oC vi khuẩn lao ngừng phát triển, ở nhiệt độ 80oC vi khuẩn lao chết sau 10 phút [8], [46].

Chẩn đoán bệnh * Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng toàn thân 5 - Mệt mỏi: đầu tiên là mệt mỏi về tinh thần, sau đó cả thể xác, không giảm khi nghỉ ngơi, tăng nhiều vào buổi chiều, kéo dài. - Gầy sút: đôi khi không có kèm biếng ăn.