CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 1. Định nghĩa viêm phổi cộng đồng Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi, vị trí tổn thương bao gồm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc tổ chức kẽ của phổi. BN có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim Xquang phổi.
Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [8]. Hội Hô hấp Châu Âu (2011) định nghĩa VPCĐ như sau: là tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp tính trên một người không ở trong bệnh viện trước đó 14 ngày với triệu chứng ho và kèm một trong các biểu hiện sau: hình mờ thâm nhiễm mới trên Xquang phổi, sốt trên 4 ngày, khó thở hoặc thở nhanh và không có các nguyên nhân nào khác có trước có thể giải thích các triệu chứng trên [9]. Dịch tễ viêm phổi cộng đồng Trên thế giới: VPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người/năm và xảy ra ở tất cả các quốc gia, vùng lãnh thổ. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong khoảng 4 triệu ca/năm (chiếm khoảng 7% tổng số tử vong trên thế giới).
Tỷ lệ tử vong cao nhất là ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn >75 tuổi [10]. Tỷ lệ VPCĐ khác nhau tùy theo khu vực, theo mùa và theo đặc điểm dân số. Tại Mỹ tỷ lệ mắc VPCĐ hàng năm là 5 - 11/1.000 người dân, tỷ lệ này tăng cao hơn ở những người cao tuổi. Vào năm 2006 đã có 1,2 triệu người phải nhập viện vì VPCĐ trong đó có 55.477 người đã tử vong.
Sau đó 3 năm, theo nghiên cứu của tác giả Melonie H. và cộng sự (CS) thì VPCĐ là nguyên nhân tử vong đứng thứ 8 tại Mỹ [11]. Trong một nghiên cứu khác trên toàn nước Đức năm 2009, tỷ lệ 5 nhập viện do VPCĐ là 2,96/1.000 người dân, tỷ lệ mắc cao hơn ở những BN trên 60 tuổi (7,65/1.000 người dân) [12]. Chi phí ước tính hàng năm cho VPCĐ tại Đức là hơn 12 tỷ USD/năm [13].
Theo kết quả nghiên cứu của Derek C. và CS trên 1339 BN VPCĐ thì có đến 13,5% BN được chăm sóc tại chuyên khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit-ICU) và chiếm 42,9% tổng chi phí điều trị nội trú [14]. Tỷ lệ mắc VPCĐ theo hình chữ U, nghĩa là nó phổ biến ở trẻ em dưới 5 tuổi và ở người lớn trên 65 tuổi. Tỷ lệ này ở nam giới cao hơn nữ giới.
Trong một nghiên cứu hồi cứu của tác giả Forest W. và CS được đăng tải năm 2012 khi so sánh tỷ lệ tử vong do VPCĐ tại 3 khu vực (Bắc Mỹ, Châu Mỹ La Tinh và Châu Âu) cho thấy kết quả tương ứng là: 7,3%; 13,3% và 9,1%, sự khác biệt với p< 0,001 [15]. Trong một nghiên cứu giám sát đa trung tâm đăng tải năm 2018, tỷ lệ VPCĐ ở Châu Á mắc hàng năm ước tính là 16,9 ca/1.000 người và tỷ lệ này ở nam giới cao hơn nữ giới cho mọi lứa tuổi nhóm (15,6 so với 9,3 /1. Cũng trong nghiên cứu này, tỷ lệ mắc VPCĐ tại Nhật Bản là 3,4; 10,7; và 42,9/1.000 người/năm tương ứng nhóm tuổi 15 - 64 tuổi, nhóm 65 - 74 tuổi và nhóm ≥75 tuổi [16].
Gánh nặng về bệnh VPCĐ ở các nước Đông Nam Á hàng năm cũng nhiều thách thức, tại Thái Lan tỷ lệ nhập viện do VPCĐ được báo cáo là 177 đến 580/100. Tại Indonesia trong năm 1998 đến 1999 đã công bố tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ nhập viện và tử vong ở trẻ nhỏ (2 tuổi) lần lượt là 21. Một cuộc khảo sát khác ở Philippines được công bố tỷ lệ mắc tương tự: 10.500 trẻ bị viêm phổi, 6.100 trẻ phải nhập viện và 90 trẻ tử vong/100. Tại Việt Nam: VPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm tỷ lệ khoảng 12% trong các bệnh lý hô hấp.
Năm 2014, tỷ lệ mắc VPCĐ ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ 2 sau bệnh tăng huyết áp và tỷ lệ tử vong VPCĐ là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên 6 nhân gây tử vong do nhiễm trùng đường hô hấp dưới [10]. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai theo thống kê từ 1996 - 2000 thì tỷ lệ bệnh VPCĐ chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease- COPD), lao, ung thư phổi [10]. Môt nghiên cứu được công bố năm 2013 tại Khánh Hòa (Miền Trung Việt Nam), tỷ lệ tử vong của BN VPCĐ nhập viện là 9,8%/năm [3]. Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2013 cũng cho thống kê rằng VPCĐ là bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp dưới đứng hàng thứ 2 gây tử vong và làm giảm tuổi thọ [1].
Các nghiên cứu đều cho thấy VPCĐ gây gánh nặng lớn có các quốc gia về tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị rất lớn. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng Ở người khỏe mạnh, các vi sinh vật sống cộng sinh tại đường hô hấp trên có tác dụng bảo vệ cơ thể bằng cách cạnh tranh với các mầm bệnh về dinh dưỡng và tương tác với các thụ thể trên tế bào biểu mô phế quản. Vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào cơ thể con người qua đường hô hấp (do hít phải các loại vi khuẩn, virus gây bệnh tồn tại trong không khí hoặc trong các giọt bắn của người bệnh ho, hắt hơi ra môi trường; hoặc do hít phải mầm bệnh từ ổ nhiễm khuẩn ở vùng tai mũi họng, viêm xoang; các vi khuẩn kỵ khí thường xuất phát từ các kẽ răng và các mảng bám răng); vi khuẩn cũng có thể theo đường máu từ ổ nhiễm trùng ban đầu tới phổi, thường gặp phải sau nhiễm tụ cầu vàng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tắc tĩnh mạch do nhiễm khuẩn và cũng có thể nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết [8]. Hệ hô hấp sẽ chống đỡ bằng cách xuất hiện các phản xạ thanh hầu đẩy căn nguyên ra ngoài bằng hắt hơi hoặc ho, đồng thời sản xuất các globulin miễn dịch, bài tiết các peptide có hoạt tính kháng khuẩn và ức chế sự gắn kết của các vi khuẩn lên bề mặt niêm mạc đường hô hấp.
Mức độ lây nhiễm phụ thuộc vào khả năng gây bệnh của vi khuẩn và sức chống đỡ của hàng rào bảo vệ: đó là hệ thống vi lông chuyển 7 trên niêm mạc phế quản, chất nhầy và hệ thống miễn dịch bẩm sinh [8]. Các vi lông chuyển trên niêm mạc phế quản giúp làm sạch đường thở thường xuyên. Chất nhầy tại niêm mạc phế quản làm ngưng kết các hạt bụi, vi khuẩn, virus và ngăn cản sự tiếp xúc với các chất kích thích với niêm mạc đường thở. Hệ thống miễn dịch bẩm sinh cung cấp khả năng bảo vệ vật chủ ngay lập tức, thông qua tế bào và các phản ứng miễn dịch dịch thể.
Bản chất của phản ứng miễn dịch bẩm sinh phụ thuộc vào loại vi sinh vật, số lượng vi sinh vật, cũng như đường vào của vi sinh vật gây bệnh. Các chất miễn dịch trung gian hòa tan của hệ thống miễn dịch bẩm sinh bao gồm bổ thể, protein phản ứng cấp và các cytokine có tác dụng tăng khả năng hoạt động của thực bào và kháng thể để loại bỏ mầm bệnh ra khỏi cơ thể. Protein phản ứng là các phân tử tăng cường khả năng chống lại nhiễm trùng và thúc đẩy quá trình sửa chữa tổn thương mô: bao gồm phản ứng C protein (C Reaction Protein - CRP), các thành phần bổ thể và protein đông máu… [18], [19]. Các thành phần tham gia miễn dịch tế bào bao gồm: Đại thực bào phế nang, tế bào lympho T hỗ trợ, tế bào lympho T ức chế,.
Một số bạch cầu (BC) lympho B chuyển dạng thành các tế bào ghi nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi có sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ có đáp ứng miễn dịch nhanh và mạnh hơn. Các tế bào lympho T ức chế và lympho T hỗ trợ giúp điều hòa sản xuất kháng thể của các BC lympho B, các lympho T gây độc tế bào giúp phá hủy các tế bào mang kháng nguyên. Một loạt các cytokine tiền viêm, chống viêm tham gia vào việc điều chỉnh phản ứng viêm do nhiễm trùng tại nhu mô phổi. Nồng độ của TNF-α, IL-6 và IL-10 phản ánh các phản ứng viêm và chống viêm tương ứng.
IL-6 được tiết ra bởi nhiều loại tế bào như tế bào lympho T, đại thực bào, tế bào nội mô và tế bào biểu mô. Trong các phản ứng viêm, sự gia tăng nồng độ IL-6 đứng trước hầu hết các cytokine khác. IL-10 là một cytokine chống viêm 8 được sản xuất chủ yếu bởi BC đơn nhân và ở mức độ thấp hơn là tế bào lympho Th-2. IL-10 ức chế sự tổng hợp các cytokine tiền viêm và ngăn chặn sự trình bày kháng nguyên [20].
TNF-α được sản xuất bởi nhiều loại tế bào trong đó có đại thực bào phế nang hoạt hóa. Các cytokine tiền viêm, các cytokine chống viêm, được tạo ra để điều hòa phản ứng viêm bằng cách ức chế thâm nhập và kích hoạt đại thực bào và BC đa nhân trung tính đến ổ viêm. Sự cân bằng về nồng độ các yếu tố viêm và chống viêm cục bộ tại vị trí nhiễm khuẩn góp phần quan trọng là để bảo vệ cơ thể trong VPCĐ [21]. Nồng độ các cytokine này trong máu tăng cao và sự cân bằng về tỷ lệ nồng độ IL-6 và IL-10 cũng phản ánh mức độ trầm trọng của bệnh [22], [23].
Triệu chứng lâm sàng viêm phổi cộng đồng 1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân Triệu chứng của VPCĐ có thể khởi phát đột ngột cấp tính trong một vài ngày với các triệu chứng như sốt cao, sốt nóng liên tục hoặc rét run hoặc gai rét, mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, sụt cân, đau cơ, đau họng, buồn nôn. Triệu chứng hay gặp là sốt: sốt có thể thành cơn hoặc liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không rét run, có khi sốt nóng, nhiệt độ có thể đến tới 40 - 41oC, nhưng cũng có trường hợp cũng chỉ sốt nhẹ. Những trường hợp sốt nhẹ thường xảy ra ở những BN có sức đề kháng suy giảm như: suy giảm miễn dịch ở người già, trẻ nhỏ hoặc BN có các bệnh mạn tính kèm theo (ung thư, xơ gan, suy thận mạn…).
Trường hợp VPCĐ do vi khuẩn Gram âm có các dấu hiệu sau: da tái lạnh, vã mồ hôi và sốc nhiễm khuẩn [8], [21].