Phân tích thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ nguồn Bảo hiểm Y tế tại Bệnh viện E năm 2022

• Tác giả: Hoàng Đình Quỳnh
• Người hướng dẫn: ThS. Trần Thị Thu Thư
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Thanh Toán Chi Phí Khám, Chữa Bệnh Nguồn Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện E Năm 2022
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• MỤC LỤC
• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
• 1.2. Bảo hiểm y tế toàn dân
• 1.3. Quỹ bảo hiểm y tế
• 1.4. THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.4.1. Khái niệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.4.2. Quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT
• 1.4.3. Các phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
• 1.5. GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.5.1. Khái niệm giám định bảo hiểm y tế
• 1.5.2. Quy trình giám định bảo hiểm y tế
• 1.5.3. Giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ, tài liệu
• 1.6. TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.6.1. Khái niệm từ chối thanh toán
• 1.6.2. Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp
• 1.7. THỰC TRẠNG THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ
• 1.7.1. Thực trạng về chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một số cơ sở y tế
• 1.7.2. Thực trạng về nguyên nhân chi phí khám, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một số cơ sở y tế
• 1.8. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN E
• 1.8.1. Sơ đồ tổ chức Bệnh viện E
• 1.8.2. Công tác tổ chức bảo hiểm y tế tại Bệnh viện E
• 1.9. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Biến số của nghiên cứu
• 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.4. Mẫu nghiên cứu
• 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.2.6. Phương pháp phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TOÁN KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 3.1.1. Kết quả thanh toán chi phí KCB BHYT tại bệnh viện E năm 2022
• 3.1.2. Cơ cầu hồ sơ thanh toán KCB BHYT
• 3.1.3. Cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT phân loại theo mức hưởng
• 3.1.4. Cơ cấu chi phí một đợt điều trị bệnh
• 3.1.5. Cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT phân loại theo chi phí điều trị
• 3.2. NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 3.2.1. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí CĐHA, TDCN
• 3.2.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT
• 3.2.3. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí TT-PT
• 3.2.4. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí giường bệnh
• 3.2.5. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí công khám bệnh
• 3.2.6. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí VTYT
• 3.2.7. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm
• 3.2.8. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TOÁN KCB BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 4.1.1. Chi phí và hồ sơ thanh toán KCB BHYT của Bệnh viện E năm 2022
• 4.1.2. Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT theo mức hưởng và nhóm đối tượng
• 4.1.3. Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT phân loại theo nhóm chi phí điều trị
• 4.2. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT CỦA BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 4.2.1. Nguyên nhân từ chối thanh toán thuộc chi phí CĐHA, TDCN
• 4.2.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT
• 4.2.3. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí TT-PT
• 4.2.4. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí ngày giường
• 4.2.5. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí công khám bệnh
• 4.2.6. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí VTYT
• 4.2.7. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm
• 4.2.8. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc
• 4.3. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

I. Thực trạng thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022

Năm 2022, Bệnh viện E đã tiếp nhận và điều trị một lượng lớn bệnh nhân có thẻ BHYT. Tuy nhiên, vẫn tồn tại nhiều vấn đề trong quá trình thanh toán BHYT, đặc biệt là việc từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Theo thống kê, tỷ lệ từ chối thanh toán chiếm khoảng 15% tổng số hồ sơ, chủ yếu do sai sót trong thủ tục và hồ sơ không đầy đủ. Thực trạng BHYT tại bệnh viện này phản ánh những hạn chế trong quy trình quản lý và giám định hồ sơ.

1.1. Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT

Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022 được phân loại theo các nhóm dịch vụ y tế như khám bệnh, xét nghiệm, thuốc, và dịch vụ kỹ thuật. Chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất (40%), tiếp theo là dịch vụ kỹ thuật (30%). Việc phân tích cơ cấu này giúp nhận diện các khoản chi phí chính và đề xuất giải pháp tối ưu hóa quy trình thanh toán.

1.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán

Nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối thanh toán bao gồm hồ sơ không đầy đủ (45%), sai sót trong mã hóa dịch vụ (30%), và việc sử dụng dịch vụ ngoài danh mục BHYT (25%). Phân tích BHYT cho thấy cần cải thiện quy trình giám định và đào tạo nhân viên để giảm thiểu các lỗi này.

II. Đánh giá chính sách BHYT và quyền lợi người tham gia

Chính sách BHYT năm 2022 tiếp tục được cải thiện nhằm mở rộng quyền lợi cho người tham gia. Tuy nhiên, việc thực thi chính sách tại Bệnh viện E vẫn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là trong việc đảm bảo công bằng và minh bạch trong thanh toán. Quyền lợi BHYT của người bệnh đôi khi bị ảnh hưởng do các quy định phức tạp và thiếu sự đồng bộ giữa các cơ quan quản lý.

2.1. Quy định BHYT và thực tiễn áp dụng

Các quy định BHYT hiện hành đã được cập nhật để phù hợp với nhu cầu thực tế. Tuy nhiên, việc áp dụng tại Bệnh viện E vẫn còn nhiều bất cập, đặc biệt là trong việc xử lý hồ sơ và thanh toán chi phí. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan BHYT và bệnh viện để đảm bảo quy trình được thực hiện đúng quy định.

2.2. Quyền lợi của người tham gia BHYT

Người tham gia BHYT tại Bệnh viện E được hưởng nhiều quyền lợi như giảm chi phí khám chữa bệnh và tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng. Tuy nhiên, việc từ chối thanh toán và các thủ tục phức tạp đã làm giảm sự hài lòng của người bệnh. Cần cải thiện quy trình và nâng cao nhận thức về quyền lợi BHYT cho người dân.

III. Giải pháp cải thiện thanh toán BHYT tại Bệnh viện E

Để cải thiện tình hình BHYT tại Bệnh viện E, cần áp dụng các giải pháp đồng bộ. Trong đó, việc nâng cao năng lực quản lý và đào tạo nhân viên là yếu tố then chốt. Đồng thời, cần tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin để tối ưu hóa quy trình thanh toán và giám định hồ sơ.

3.1. Ứng dụng công nghệ thông tin

Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và thanh toán BHYT sẽ giúp giảm thiểu sai sót và tăng hiệu quả công việc. Bệnh viện E cần đầu tư vào hệ thống phần mềm quản lý hồ sơ và thanh toán tự động để đảm bảo tính chính xác và minh bạch.

3.2. Đào tạo nhân viên

Đào tạo nhân viên về quy trình thanh toán BHYT và giám định hồ sơ là giải pháp quan trọng để giảm thiểu lỗi và nâng cao chất lượng dịch vụ. Bệnh viện E cần tổ chức các khóa đào tạo định kỳ và cập nhật kiến thức mới cho nhân viên.