Luận văn phân tích thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ nguồn bảo hiểm y tế tại bệnh viện e năm 2022

Phân tích thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ bảo hiểm y tế tại Bệnh viện E năm 2022, đánh giá hiệu quả và đề xuất giải pháp cải thiện.

• Tác giả: Hoàng Đình Quỳnh
• Người hướng dẫn: ThS. Trần Thị Thu Thư
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Thanh Toán Chi Phí Khám, Chữa Bệnh Nguồn Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện E Năm 2022
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• MỤC LỤC
• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
• 1.2. Bảo hiểm y tế toàn dân
• 1.3. Quỹ bảo hiểm y tế
• 1.4. THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.4.1. Khái niệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.4.2. Quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT
• 1.4.3. Các phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
• 1.5. GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.5.1. Khái niệm giám định bảo hiểm y tế
• 1.5.2. Quy trình giám định bảo hiểm y tế
• 1.5.3. Giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ, tài liệu
• 1.6. TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.6.1. Khái niệm từ chối thanh toán
• 1.6.2. Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp
• 1.7. THỰC TRẠNG THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ
• 1.7.1. Thực trạng về chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một số cơ sở y tế
• 1.7.2. Thực trạng về nguyên nhân chi phí khám, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một số cơ sở y tế
• 1.8. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN E
• 1.8.1. Sơ đồ tổ chức Bệnh viện E
• 1.8.2. Công tác tổ chức bảo hiểm y tế tại Bệnh viện E
• 1.9. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Biến số của nghiên cứu
• 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.4. Mẫu nghiên cứu
• 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.2.6. Phương pháp phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TOÁN KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 3.1.1. Kết quả thanh toán chi phí KCB BHYT tại bệnh viện E năm 2022
• 3.1.2. Cơ cầu hồ sơ thanh toán KCB BHYT
• 3.1.3. Cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT phân loại theo mức hưởng
• 3.1.4. Cơ cấu chi phí một đợt điều trị bệnh
• 3.1.5. Cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT phân loại theo chi phí điều trị
• 3.2. NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 3.2.1. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí CĐHA, TDCN
• 3.2.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT
• 3.2.3. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí TT-PT
• 3.2.4. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí giường bệnh
• 3.2.5. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí công khám bệnh
• 3.2.6. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí VTYT
• 3.2.7. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm
• 3.2.8. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TOÁN KCB BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 4.1.1. Chi phí và hồ sơ thanh toán KCB BHYT của Bệnh viện E năm 2022
• 4.1.2. Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT theo mức hưởng và nhóm đối tượng
• 4.1.3. Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT phân loại theo nhóm chi phí điều trị
• 4.2. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT CỦA BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 4.2.1. Nguyên nhân từ chối thanh toán thuộc chi phí CĐHA, TDCN
• 4.2.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT
• 4.2.3. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí TT-PT
• 4.2.4. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí ngày giường
• 4.2.5. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí công khám bệnh
• 4.2.6. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí VTYT
• 4.2.7. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm
• 4.2.8. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc
• 4.3. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Thực trạng thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022

Năm 2022, Bệnh viện E đã tiếp nhận và điều trị một lượng lớn bệnh nhân có thẻ BHYT. Tuy nhiên, vẫn tồn tại nhiều vấn đề trong quá trình thanh toán BHYT, đặc biệt là việc từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Theo thống kê, tỷ lệ từ chối thanh toán chiếm khoảng 15% tổng số hồ sơ, chủ yếu do sai sót trong thủ tục và hồ sơ không đầy đủ. Thực trạng BHYT tại bệnh viện này phản ánh những hạn chế trong quy trình quản lý và giám định hồ sơ.

1.1. Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT

Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022 được phân loại theo các nhóm dịch vụ y tế như khám bệnh, xét nghiệm, thuốc, và dịch vụ kỹ thuật. Chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất (40%), tiếp theo là dịch vụ kỹ thuật (30%). Việc phân tích cơ cấu này giúp nhận diện các khoản chi phí chính và đề xuất giải pháp tối ưu hóa quy trình thanh toán.

1.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán

Nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối thanh toán bao gồm hồ sơ không đầy đủ (45%), sai sót trong mã hóa dịch vụ (30%), và việc sử dụng dịch vụ ngoài danh mục BHYT (25%). Phân tích BHYT cho thấy cần cải thiện quy trình giám định và đào tạo nhân viên để giảm thiểu các lỗi này.

II. Đánh giá chính sách BHYT và quyền lợi người tham gia

Chính sách BHYT năm 2022 tiếp tục được cải thiện nhằm mở rộng quyền lợi cho người tham gia. Tuy nhiên, việc thực thi chính sách tại Bệnh viện E vẫn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là trong việc đảm bảo công bằng và minh bạch trong thanh toán. Quyền lợi BHYT của người bệnh đôi khi bị ảnh hưởng do các quy định phức tạp và thiếu sự đồng bộ giữa các cơ quan quản lý.

2.1. Quy định BHYT và thực tiễn áp dụng

Các quy định BHYT hiện hành đã được cập nhật để phù hợp với nhu cầu thực tế. Tuy nhiên, việc áp dụng tại Bệnh viện E vẫn còn nhiều bất cập, đặc biệt là trong việc xử lý hồ sơ và thanh toán chi phí. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan BHYT và bệnh viện để đảm bảo quy trình được thực hiện đúng quy định.

2.2. Quyền lợi của người tham gia BHYT

Người tham gia BHYT tại Bệnh viện E được hưởng nhiều quyền lợi như giảm chi phí khám chữa bệnh và tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng. Tuy nhiên, việc từ chối thanh toán và các thủ tục phức tạp đã làm giảm sự hài lòng của người bệnh. Cần cải thiện quy trình và nâng cao nhận thức về quyền lợi BHYT cho người dân.

III. Giải pháp cải thiện thanh toán BHYT tại Bệnh viện E

Để cải thiện tình hình BHYT tại Bệnh viện E, cần áp dụng các giải pháp đồng bộ. Trong đó, việc nâng cao năng lực quản lý và đào tạo nhân viên là yếu tố then chốt. Đồng thời, cần tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin để tối ưu hóa quy trình thanh toán và giám định hồ sơ.

3.1. Ứng dụng công nghệ thông tin

Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và thanh toán BHYT sẽ giúp giảm thiểu sai sót và tăng hiệu quả công việc. Bệnh viện E cần đầu tư vào hệ thống phần mềm quản lý hồ sơ và thanh toán tự động để đảm bảo tính chính xác và minh bạch.

3.2. Đào tạo nhân viên

Đào tạo nhân viên về quy trình thanh toán BHYT và giám định hồ sơ là giải pháp quan trọng để giảm thiểu lỗi và nâng cao chất lượng dịch vụ. Bệnh viện E cần tổ chức các khóa đào tạo định kỳ và cập nhật kiến thức mới cho nhân viên.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo Hiểm Y Tế là hình thức bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong chín nội dung của bảo hiểm xã hội theo công ước 102 ngày 28/6/1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp bảo hiểm xã hội [4,5]. Bảo Hiểm Y Tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả công đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám và chữa bệnh cho nhân dân không vì mục đích lợi nhuận [4,5]. Bảo Hiểm Y Tế áp dụng cho các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để giúp người dân giảm thiểu chi phí khám chữa bệnh và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế [4,5].

Bảo hiểm y tế toàn dân Bảo hiểm y tế toàn dân là hình thức bảo hiểm mà tất cả tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức, cá nhân nước ngoài có thẻ cư trú phải tham gia để được hỗ trợ chi phí KCB [4,5]. Bảo hiểm y tế toàn dân là một trong những tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân (UHC) gồm ba phương diện: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số được hưởng quyền lợi BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được bảo hiểm; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ giảm thiểu chi trả từ tiền túi của người bệnh [6]. Theo các số liệu của Bộ Y tế, những năm qua, Việt Nam đã có những tiến bộ rõ rệt trong việc nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT. Năm 2017 là 81,133 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 86,6% dân số.

Năm 2018 là 83 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 88,5% dân số. Năm 2019 là 86 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 90% dân số. Năm 2020 là 87,96 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 90,85% dân số. Năm 2021 là 88,8 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 91,01% dân số và năm 2022 có khoảng 91,1 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 92,04% dân số [3].

Mục tiêu của ngành y tế Việt Nam là phát triển BHYT toàn dân bền vững. Theo Bộ Y tế, lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2021 - 2025 là một trong 3 những nội dung của dự thảo Chiến lược tổng thể về phòng, chống dịch COVID-19 giai đoạn 2021 - 2023. Tỷ lệ bao phủ BHYT toàn quốc năm 2022 là 92,6%; năm 2023 là 93,2%; năm 2024 là 94,1%; năm 2025 là 95,15%, trong đó, tỷ lệ bao phủ BHYT năm 2022 của thành phố Hà Nội là 91,66%. Bộ Giáo dục và Đào tạo chỉ đạo xây dựng kế hoạch, giải pháp thực hiện bảo hiểm y tế cho học sinh, sinh viên, đảm bảo đến năm 2023 có 100% học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế; phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam tăng cường thông tin, truyền thông, vận động học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế, nhất là sinh viên [7].

Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT là quỹ tài chính từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, dùng để trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý của BHYT và các khoản chi hợp pháp khác [4]. Nguồn tạo quỹ BHYT do người lao động, chủ sử dụng lao động, cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng [4]. Tùy quốc gia và cơ cấu quỹ bảo hiểm y tế, thường quỹ BHYT dành một tỷ lệ để chi quản lý, phần lớn quỹ trả chi phí KCB. Ở Việt Nam, quỹ BHYT dành 90% lập quỹ KCB BHYT, 10% lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản lý, trong đó tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng [4,5,8].

Quỹ KCB BHYT dùng để trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá trình khám và điều trị của người bệnh BHYT. Ở Việt Nam, quỹ KCB BHYT dùng để trả các chi phí sau [4]: - Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con. - Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh. - Vận chuyển người bệnh.

- Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế sử dụng trong KCB được trả theo quy định. THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1. Khái niệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có hai hình thức: trực tiếp và gián tiếp. 4 - Hình thức thanh toán trực tiếp được tổ chức quản lý quỹ bảo hiểm y tế thực hiện thông qua các thủ tục pháp lý do nhà nước quy định để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế [4,5].

- Hình thức thanh toán gián tiếp là khi cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế thông qua cơ sở KCB theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế [4,5]. Quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT Theo Quyết định số 1351/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ngày 16 tháng 11 năm 2015 về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT như sau: Ký hiệu số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE [8,9]. Ký hiệu số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS [8,9]. Ký hiệu số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN [8,9]. Ký hiệu số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng 5 hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD [8,9]. Ký hiệu số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển.

Các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY [8,9]. Mức hưởng KCB BHYT được thể hiện đơn giản qua bảng sau [8,9]: Bảng 1.1: Phân loại mức hưởng bảo hiểm y tế Mức STT Nhóm đối tượng Ký hiệu trên BHYT hưởng Ký hiệu 1 Nhóm 1 CC, TE 100% số 1 Ký hiệu 2 Nhóm 2 CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS 100% số 2 Ký hiệu 3 Nhóm 3 HT, TC, CN 95% số 3 DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, Ký hiệu 4 Nhóm 4 CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, 80% số 4 TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD Ký hiệu 5 Nhóm 5 QN, CA, CY 100% số 5 1. Các phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định ba cách thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau: Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định; được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú [4,10]. Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được 6 tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [4,10].

Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán [4,10]. Thanh toán theo định suất Khái niệm: là phương thức cơ quan BH sẽ trả trước cho cơ sở Khám Chữa Bệnh một số tiền cố định theo định kỳ (mỗi năm) dựa trên số người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ở cơ sở đó. Số tiền trả trước cho mỗi cơ sở y tế là số tiền trung bình tính theo đầu thẻ đăng ký [4,10]. Ưu điểm: Giúp cơ sở khám chữa bệnh có thể sử dụng kinh phí một cách tiết kiệm và hiệu quả, chủ động trong việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng, tích cực điều trị bệnh nhẹ nhằm giảm nguy cơ bệnh nặng.

Tăng thu nhập cho thầy thuốc do sử dụng dịch vụ hợp lý, tránh các dịch vụ thừa, giảm nhập viện không cần thiết. Phương thức này có chi phí hành chính thấp, đặc biệt so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ.