Luận văn phân tích thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ nguồn bảo hiểm y tế tại bệnh viện e năm 2022

Phân tích thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ bảo hiểm y tế tại Bệnh viện E năm 2022, đánh giá hiệu quả và đề xuất giải pháp cải thiện.

• Tác giả: Hoàng Đình Quỳnh
• Người hướng dẫn: ThS. Trần Thị Thu Thư
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Thanh Toán Chi Phí Khám, Chữa Bệnh Nguồn Bảo Hiểm Y Tế Tại Bệnh Viện E Năm 2022
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• MỤC LỤC
• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
• 1.2. Bảo hiểm y tế toàn dân
• 1.3. Quỹ bảo hiểm y tế
• 1.4. THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.4.1. Khái niệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.4.2. Quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT
• 1.4.3. Các phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
• 1.5. GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.5.1. Khái niệm giám định bảo hiểm y tế
• 1.5.2. Quy trình giám định bảo hiểm y tế
• 1.5.3. Giám định chi phí KCB BHYT trên hồ sơ, tài liệu
• 1.6. TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
• 1.6.1. Khái niệm từ chối thanh toán
• 1.6.2. Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí KCB thường gặp
• 1.7. THỰC TRẠNG THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ
• 1.7.1. Thực trạng về chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một số cơ sở y tế
• 1.7.2. Thực trạng về nguyên nhân chi phí khám, chữa bệnh BHYT bị từ chối tại một số cơ sở y tế
• 1.8. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN E
• 1.8.1. Sơ đồ tổ chức Bệnh viện E
• 1.8.2. Công tác tổ chức bảo hiểm y tế tại Bệnh viện E
• 1.9. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Biến số của nghiên cứu
• 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.4. Mẫu nghiên cứu
• 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.2.6. Phương pháp phân tích số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TOÁN KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 3.1.1. Kết quả thanh toán chi phí KCB BHYT tại bệnh viện E năm 2022
• 3.1.2. Cơ cầu hồ sơ thanh toán KCB BHYT
• 3.1.3. Cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT phân loại theo mức hưởng
• 3.1.4. Cơ cấu chi phí một đợt điều trị bệnh
• 3.1.5. Cơ cấu chi phí thanh toán KCB BHYT phân loại theo chi phí điều trị
• 3.2. NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 3.2.1. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí CĐHA, TDCN
• 3.2.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT
• 3.2.3. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí TT-PT
• 3.2.4. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí giường bệnh
• 3.2.5. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí công khám bệnh
• 3.2.6. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí VTYT
• 3.2.7. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm
• 3.2.8. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. PHÂN TÍCH CƠ CẤU CHI PHÍ THANH TOÁN KCB BHYT TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 4.1.1. Chi phí và hồ sơ thanh toán KCB BHYT của Bệnh viện E năm 2022
• 4.1.2. Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT theo mức hưởng và nhóm đối tượng
• 4.1.3. Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT phân loại theo nhóm chi phí điều trị
• 4.2. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT CỦA BỆNH VIỆN E NĂM 2022
• 4.2.1. Nguyên nhân từ chối thanh toán thuộc chi phí CĐHA, TDCN
• 4.2.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí DVKT
• 4.2.3. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí TT-PT
• 4.2.4. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí ngày giường
• 4.2.5. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí công khám bệnh
• 4.2.6. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí VTYT
• 4.2.7. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm
• 4.2.8. Nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí thuốc
• 4.3. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Thực trạng thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022

Năm 2022, Bệnh viện E đã tiếp nhận và điều trị một lượng lớn bệnh nhân có thẻ BHYT. Tuy nhiên, vẫn tồn tại nhiều vấn đề trong quá trình thanh toán BHYT, đặc biệt là việc từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Theo thống kê, tỷ lệ từ chối thanh toán chiếm khoảng 15% tổng số hồ sơ, chủ yếu do sai sót trong thủ tục và hồ sơ không đầy đủ. Thực trạng BHYT tại bệnh viện này phản ánh những hạn chế trong quy trình quản lý và giám định hồ sơ.

1.1. Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT

Cơ cấu chi phí thanh toán BHYT tại Bệnh viện E năm 2022 được phân loại theo các nhóm dịch vụ y tế như khám bệnh, xét nghiệm, thuốc, và dịch vụ kỹ thuật. Chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất (40%), tiếp theo là dịch vụ kỹ thuật (30%). Việc phân tích cơ cấu này giúp nhận diện các khoản chi phí chính và đề xuất giải pháp tối ưu hóa quy trình thanh toán.

1.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán

Nguyên nhân chính dẫn đến việc từ chối thanh toán bao gồm hồ sơ không đầy đủ (45%), sai sót trong mã hóa dịch vụ (30%), và việc sử dụng dịch vụ ngoài danh mục BHYT (25%). Phân tích BHYT cho thấy cần cải thiện quy trình giám định và đào tạo nhân viên để giảm thiểu các lỗi này.

II. Đánh giá chính sách BHYT và quyền lợi người tham gia

Chính sách BHYT năm 2022 tiếp tục được cải thiện nhằm mở rộng quyền lợi cho người tham gia. Tuy nhiên, việc thực thi chính sách tại Bệnh viện E vẫn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là trong việc đảm bảo công bằng và minh bạch trong thanh toán. Quyền lợi BHYT của người bệnh đôi khi bị ảnh hưởng do các quy định phức tạp và thiếu sự đồng bộ giữa các cơ quan quản lý.

2.1. Quy định BHYT và thực tiễn áp dụng

Các quy định BHYT hiện hành đã được cập nhật để phù hợp với nhu cầu thực tế. Tuy nhiên, việc áp dụng tại Bệnh viện E vẫn còn nhiều bất cập, đặc biệt là trong việc xử lý hồ sơ và thanh toán chi phí. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan BHYT và bệnh viện để đảm bảo quy trình được thực hiện đúng quy định.

2.2. Quyền lợi của người tham gia BHYT

Người tham gia BHYT tại Bệnh viện E được hưởng nhiều quyền lợi như giảm chi phí khám chữa bệnh và tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng. Tuy nhiên, việc từ chối thanh toán và các thủ tục phức tạp đã làm giảm sự hài lòng của người bệnh. Cần cải thiện quy trình và nâng cao nhận thức về quyền lợi BHYT cho người dân.

III. Giải pháp cải thiện thanh toán BHYT tại Bệnh viện E

Để cải thiện tình hình BHYT tại Bệnh viện E, cần áp dụng các giải pháp đồng bộ. Trong đó, việc nâng cao năng lực quản lý và đào tạo nhân viên là yếu tố then chốt. Đồng thời, cần tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin để tối ưu hóa quy trình thanh toán và giám định hồ sơ.

3.1. Ứng dụng công nghệ thông tin

Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và thanh toán BHYT sẽ giúp giảm thiểu sai sót và tăng hiệu quả công việc. Bệnh viện E cần đầu tư vào hệ thống phần mềm quản lý hồ sơ và thanh toán tự động để đảm bảo tính chính xác và minh bạch.

3.2. Đào tạo nhân viên

Đào tạo nhân viên về quy trình thanh toán BHYT và giám định hồ sơ là giải pháp quan trọng để giảm thiểu lỗi và nâng cao chất lượng dịch vụ. Bệnh viện E cần tổ chức các khóa đào tạo định kỳ và cập nhật kiến thức mới cho nhân viên.

Nội dung chính

Giới thiệu dự án

Chính sách Bảo hiểm Y tế (BHYT) là trụ cột an sinh xã hội cốt lõi tại Việt Nam. Tính đến cuối năm 2022, độ bao phủ BHYT toàn quốc đạt 92,04% dân số (tương đương 91,1 triệu người), với tổng chi trả từ Quỹ BHYT vượt mốc 100.000 tỷ đồng mỗi năm. Tại Hà Nội, tỷ lệ bao phủ đạt 92,9% với hơn 7,43 triệu người tham gia.

Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế với quy mô 1.100 giường bệnh, 52 khoa/phòng và quản lý hơn 77.000 đầu thẻ BHYT đăng ký ban đầu. Áp lực khám chữa bệnh (KCB) ngoại trú và nội trú ngày càng tăng cao, kéo theo thách thức phức tạp trong công tác giám định và quyết toán chi phí KCB BHYT. Tình trạng xuất toán, từ chối thanh toán và nguy cơ vượt dự toán quỹ BHYT gây áp lực nghiêm trọng lên cân đối tài chính bệnh viện, ảnh hưởng đến tiến độ đấu thầu, cung ứng thuốc và vật tư y tế (VTYT).

        +-------------------------------------------------------------+
        |                 BỆNH VIỆN E (NĂM 2022)                      |
        |  189.516 Hồ sơ KCB đề nghị  -->  354.238.291.000 VNĐ        |
        +-------------------------------------------------------------+
                                       |
                       +---------------+---------------+
                       |                               |
                       v                               v
        +-----------------------------+ +-----------------------------+
        |     CHẤP NHẬN THANH TOÁN    | |     BỊ TỪ CHỐI / XUẤT TOÁN  |
        |  - 169.529 Hồ sơ (89,45%)   | |  - 19.987 Hồ sơ (10,55%)    |
        |  - 352.770.182.000 VNĐ      | |  - 1.468.109.000 VNĐ (0,5%) |
        +-----------------------------+ +-----------------------------+

Đề tài "Phân tích thực trạng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh nguồn bảo hiểm y tế tại Bệnh viện E năm 2022" được triển khai nhằm giải quyết các mục tiêu cụ thể:

1. Phân tích định lượng cơ cấu chi phí và hồ sơ thanh toán KCB BHYT phân theo hình thức điều trị (nội trú/ngoại trú), mức hưởng BHYT (Nhóm 1 đến Nhóm 5 theo Quyết định 1351/QĐ-BHXH) và 8 nhóm chi phí điều trị.
2. Phân tích chi tiết nguyên nhân từ chối thanh toán/xuất toán BHYT trên từng nhóm danh mục kỹ thuật, thuốc, VTYT, chẩn đoán hình ảnh (CĐHA), thăm dò chức năng (TDCN) và ngày giường bệnh.
3. Đề xuất mô hình kiểm soát tự động và quy trình tiền kiểm dữ liệu XML trên hệ thống thông tin bệnh viện (HIS) nhằm giảm thiểu tỷ lệ từ chối thanh toán dưới 0,2%.

Phạm vi nghiên cứu: Toàn bộ 189.516 hồ sơ thanh quyết toán KCB BHYT phát sinh từ ngày 01/01/2022 đến 31/12/2022 tại Bệnh viện E. Đề tài không đi sâu vào hồ sơ bệnh nhân KCB dịch vụ thuần túy hoặc không xuất trình thẻ BHYT hợp lệ.

---

Phân tích và thiết kế giải pháp

Phân tích hiện trạng

Tại Việt Nam, cơ chế thanh toán BHYT chủ yếu vận hành theo phương thức thu phí dịch vụ (Fee-For-Service - FFS), kết hợp thanh toán theo định suất đối với ngoại trú và từng bước thí điểm thanh toán theo nhóm chẩn đoán (Diagnosis-Related Groups - DRG/trường hợp bệnh).

Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ hiện nay áp dụng công thức tổng mức thanh toán hằng năm:

$$T = [T_{n-1} \times k]{\text{thuốc, HC}} + [T{n-1} \times k]{\text{VTYT}} + [T{n-1}]{\text{máu}} + [T{n-1}]_{\text{DVKT}} + C_n$$

Trong đó: $T_{n-1}$ là chi phí năm liền kề đã quyết toán; $k$ là hệ số trượt giá; $C_n$ là chi phí phát sinh hợp lệ trong năm (bổ sung kỹ thuật mới, thuốc mới, thay đổi phạm vi hoạt động).

Phương thức thanh toán	Ưu điểm kỹ thuật	Nhược điểm & Rủi ro xuất toán	Tính tương thích tại Bệnh viện E
Phí dịch vụ (FFS)	Khuyến khích cơ sở cung ứng đầy đủ dịch vụ chuyên sâu; hạch toán chi tiết từng mục.	Dễ phát sinh chỉ định quá mức (supplier-induced demand); nguy cơ sai lệch mã tương đương, trùng lặp dịch vụ.	Phương thức chủ đạo (chiếm >95% doanh thu BHYT năm 2022).
Định suất (Capitation)	Khống chế tổng trần ngân sách ngoại trú; giảm thiểu thủ tục hóa đơn chi tiết.	Nguy cơ chuyển tuyến quá mức; hạn chế chỉ định dịch vụ kỹ thuật cao cho bệnh nhân ngoại trú.	Áp dụng cho nhóm KCB ban đầu nhưng bị giới hạn trần quỹ.
Trường hợp bệnh (DRG)	Chuẩn hóa chi phí điều trị theo chẩn đoán ICD-10; giảm ngày nằm viện không cần thiết.	Nguy cơ "đẩy nhóm" (Upcoding/Creeping) để hưởng mức chi trả cao hơn; đòi hỏi chuẩn hóa EMR cao.	Đang trong lộ trình chuẩn bị hạ tầng dữ liệu và phân loại ca bệnh.

Yêu cầu người dùng (User Requirements) được phân loại theo mô hình MoSCoW:

• Must have: Kiểm soát 100% tính hợp lệ của mã thẻ BHYT, mức hưởng (80%, 95%, 100%), hạn mức trúng thầu thuốc/VTYT theo Thông tư 20/2022/TT-BYT và Thông tư 04/2017/TT-BYT.
• Should have: Tự động phát hiện chỉ định dịch vụ trùng lặp trong cùng một ngày, vi phạm khoảng cách thời gian xét nghiệm theo Thông tư 13/2020/TT-BYT (<90 ngày đối với một số marker chuyên sâu).
• Could have: Cảnh báo kê đơn off-label (ngoài hướng dẫn sử dụng/tờ HDSD) theo Thông tư 30/2018/TT-BYT.
• Won't have (giai đoạn này): Tự động can thiệp hội chẩn lâm sàng trực tuyến mà không có xác nhận của bác sĩ điều trị.

Thiết kế hệ thống

Giải pháp xây dựng Engine kiểm chuẩn dữ liệu BHYT (BHYT Audit Engine v2.1) tích hợp trực tiếp giữa hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) và Cổng giám định BHYT của BHXH Việt Nam:

Stack công nghệ và công cụ sử dụng:

• Hệ thống HIS lõi: Cơ sở dữ liệu Oracle Database 19c Enterprise, xử lý dữ liệu giao dịch lâm sàng theo chuẩn HL7/FHIR.
• Xử lý & Khai phá dữ liệu: Microsoft Excel 365 ProPlus (VLOOKUP, SUMIFS, Pivot Tables, Power Query M-Engine), Python 3.10 (thư viện pandas 2.0, xml.etree.ElementTree).
• Chuẩn dữ liệu trao đổi: Bộ chuẩn XML 4210/QĐ-BYT gồm 5 bảng: Bảng 1 (Tổng hợp KCB), Bảng 2 (Chi tiết thuốc), Bảng 3 (Chi tiết DVKT và VTYT), Bảng 4 (Chi tiết dịch vụ CLS/CĐHA), Bảng 5 (Chi tiết diễn biến lâm sàng).

Đoạn mã truy vấn SQL kiểm tra xung đột chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp và tính sai giá ngày giường phẫu thuật theo Thông tư 13/2019/TT-BYT:

-- Query trích xuất các ca vi phạm chỉ định DVKT trùng lặp và áp sai giá giường phẫu thuật
WITH ServiceAudit AS (
    SELECT 
        b1.MA_LK,
        b1.MA_BN,
        b1.NGAY_VAO,
        b1.NGAY_RA,
        b3.MA_DICH_VU,
        b3.TEN_DICH_VU,
        b3.NGAY_YL,
        COUNT(b3.MA_DICH_VU) OVER(PARTITION BY b1.MA_LK, b3.MA_DICH_VU, TRUNC(b3.NGAY_YL)) AS SL_TRUNG_NGAY,
        b3.DON_GIA,
        b3.THANH_TIEN
    FROM XML1_TONG_HOP b1
    INNER JOIN XML3_CHI_TIET_DVKT b3 ON b1.MA_LK = b3.MA_LK
    WHERE b1.NAM_QT = 2022
)
SELECT 
    MA_LK, 
    MA_BN, 
    MA_DICH_VU, 
    TEN_DICH_VU, 
    NGAY_YL, 
    THANH_TIEN,
    CASE 
        WHEN SL_TRUNG_NGAY > 1 THEN 'ERR_DUPLICATE_SAME_DAY: Chi định trùng ngày'
        WHEN MA_DICH_VU LIKE 'G_PT%' AND DON_GIA > 300000 THEN 'ERR_BED_PRICE_TT13: Ap sai gia giuong phau thuat'
        ELSE 'VALID'
    END AS AUDIT_STATUS
FROM ServiceAudit
WHERE SL_TRUNG_NGAY > 1 OR (MA_DICH_VU LIKE 'G_PT%' AND DON_GIA > 300000);

Methodology

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang, hồi cứu dữ liệu (Cross-sectional Retrospective Study) toàn bộ hồ sơ thanh toán BHYT năm 2022.

• Tiêu chuẩn lựa chọn: 100% hồ sơ KCB có thẻ BHYT hợp lệ, đã được gửi đề nghị thanh toán qua cổng giám định trong giai đoạn 01/01/2022 - 31/12/2022. Không áp dụng tiêu chuẩn loại trừ.
• Kỹ thuật thu thập: Trích xuất từ biểu mẫu quyết toán chuẩn C79a-HD (ngoại trú), C80a-HD (nội trú), Biên bản giám định định kỳ của cơ quan BHXH TP. Hà Nội và cơ sở dữ liệu kết xuất từ hệ thống thông tin giám định điện tử theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH.
• Kiểm soát chất lượng số liệu: Dữ liệu sau khi trích xuất được làm sạch bằng công cụ lọc nâng cao (Custom Filter), hàm logic (IF, VLOOKUP, INDEX/MATCH) và kiểm tra đối chiếu chéo (Cross-check) giữa tổng số tiền trên Bảng kê C80a-HD với dữ liệu XML chi tiết.

---

Implementation và kết quả

Development process

Quá trình thu thập, xử lý và giám định số liệu được tổ chức qua 4 giai đoạn logic chặt chẽ:

[Giai đoạn 1: Trích xuất & Chuẩn hóa] (Tháng 01/2023)
[Giai đoạn 2: Phân loại đa chiều] (Tháng 02/2023)
[Giai đoạn 3: Phân tích Chi tiết Nguyên nhân] (Tháng 03 - 04/2023)
[Giai đoạn 4: Tổng hợp & Đề xuất Mô hình] (Tháng 05/2023)

Testing và validation

Quá trình đối soát số liệu được thực hiện trên 100% tổng thể hồ sơ với độ chính xác số học tuyệt đối:

• Khối lượng dữ liệu kiểm toán: 189.516 hồ sơ bệnh án điện tử và bảng kê.
• Tỷ lệ khớp nối dữ liệu: Đạt 100% giữa số liệu báo cáo tài chính phòng Tài chính - Kế toán, phòng Kế hoạch Tổng hợp và Biên bản tổng hợp giám định mẫu C80-HD của BHXH.

Kết quả đạt được

Năm 2022, Bệnh viện E đã thực hiện thanh quyết toán KCB BHYT với các chỉ số tài chính và hồ sơ cụ thể:

                              TỔNG CHI PHÍ ĐỀ NGHỊ
                             354.238.291.000 VNĐ (100%)
       CHI PHÍ ĐƯỢC DUYỆT                              CHI PHÍ BỊ TỪ CHỐI
    352.770.182.000 VNĐ (99,59%)                       1.468.109.000 VNĐ (0,41%)

1. Cơ cấu chi phí theo 8 nhóm danh mục điều trị

Nhóm chi phí điều trị	Chi phí đề nghị (VNĐ)	Tỷ lệ đề nghị (%)	Chi phí bị từ chối (VNĐ)	Tỷ lệ trong tổng xuất toán (%)	Tỷ lệ từ chối/Đề nghị (%)
Thuốc tân dược, chế phẩm	126.037.000.000	35,58%	146.015.000	9,95%	0,12%
Thủ thuật - Phẫu thuật (TT-PT)	78.650.000.000	22,20%	865.234.000	58,95%	1,10%
Xét nghiệm CLS	46.210.000.000	13,05%	252.668.000	17,21%	0,55%
Dịch vụ kỹ thuật (DVKT)	35.800.000.000	10,11%	115.934.000	7,89%	0,32%
Chẩn đoán hình ảnh, TDCN	26.521.000.000	7,49%	74.389.000	5,07%	0,28%
Tiền ngày giường bệnh	24.850.000.000	7,01%	15.810.000	1,08%	0,06%
Công khám bệnh	10.420.000.000	2,94%	34.796.000	2,37%	0,33%
Vật tư y tế (VTYT)	5.750.291.000	1,62%	10.782.000	0,73%	0,19%
Tổng cộng	354.238.291.000	100,00%	1.468.109.000	100,00%	0,41%

                       CƠ CẤU CHI PHÍ BỊ TỪ CHỐI THANH TOÁN

2. Phân tích chuyên sâu các nhóm nguyên nhân từ chối hàng đầu

• Nhóm Phẫu thuật - Thủ thuật (Bị từ chối 865.234.000 VNĐ - 58,95%):

  • Nguyên nhân áp đảo: Thu hồi chi phí thuốc chưa sử dụng hết cơ cấu giá theo Công văn 1163/BHXH-CSYT, Công văn 4824/BYT-KHTC và Công văn 1731/BHXH-GĐĐT với số tiền bị xuất toán là 828.962.000 VNĐ (chiếm 79,52% trong nhóm TT-PT).
  • TT-PT đã kết cấu nằm trong quy trình kỹ thuật khác theo Quyết định 4420/QĐ-BYT, Quyết định 198/QĐ-BYT: 166.519.000 VNĐ (15,98%).
  • Áp giá thanh toán TT-PT từ lần thứ 2 sai quy định: 1.100.000 VNĐ (0,11%).

• Nhóm Xét nghiệm Cận lâm sàng (Bị từ chối 252.668.000 VNĐ - 17,21%):

  • Chỉ định chưa đúng điều kiện thanh toán theo Thông tư 35/2016/TT-BYT và Thông tư 50/2017/TT-BYT: 90.835.000 VNĐ (29,86%).
  • Chỉ định xét nghiệm cùng thời điểm không đúng hướng dẫn theo Quyết định 3705/QĐ-BYT: 76.830.000 VNĐ (25,26%).
  • Chỉ định xét nghiệm rộng rãi, không phục vụ trực tiếp mục đích chẩn đoán/điều trị: 27.065.000 VNĐ (8,90%).
  • Sai quy trình chẩn đoán điều trị Đái tháo đường: 19.796.000 VNĐ (6,51%).
  • Xét nghiệm nhắc lại <90 ngày sai quy định Thông tư 13/2020/TT-BYT: 4.242.000 VNĐ (1,39%).

• Nhóm Thuốc tân dược & chế phẩm (Bị từ chối 146.015.000 VNĐ - 9,95%):

  • Chỉ định không phù hợp với Thông tư 01/2020/TT-BYT, Thông tư 30/2018/TT-BYT và tờ HDSD của nhà sản xuất (kê đơn off-label về liều lượng, chỉ định, đường dùng): 118.206.000 VNĐ (chiếm 80,95% trong nhóm thuốc).
  • Chỉ định rộng rãi thuốc bảo vệ dạ dày, bổ gan: 22.991.000 VNĐ (15,75%).
  • Thuốc kháng sinh ngoại trú kê đơn dài ngày không đúng quy định: 2.456.000 VNĐ (1,68%).
  • Các dược chất bị từ chối nhiều nhất: Esomeprazol (6,23 triệu đồng), Kháng sinh phối hợp Amoxicilin + Sulbactam (840 nghìn đồng), Piascledine (756 nghìn đồng), Difosfocin (494 nghìn đồng).

• Nhóm Chẩn đoán hình ảnh & TDCN (Bị từ chối 74.389.000 VNĐ - 5,07%):

  • Áp sai giá chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) theo Thông tư 13/2020/TT-BYT: 43.008.000 VNĐ (57,81%).
  • Vi phạm quy trình chẩn đoán đo mật độ xương điều trị Loãng xương: 11.139.000 VNĐ (14,97%).

---

Đổi mới và đóng góp

1. Chuẩn hóa bộ cơ sở dữ liệu định lượng về sai sót giám định BHYT tuyến cuối: Khóa luận cung cấp bức tranh chi tiết đầu tiên về cơ cấu chi phí KCB BHYT tại Bệnh viện E sau giai đoạn đại dịch COVID-19, phân loại chi tiết đến từng điều khoản thông tư, công văn liên ngành.
2. Nhận diện chính xác "điểm nghẽn" cơ cấu giá: Chỉ ra rằng việc xuất toán không chỉ xuất phát từ sai sót thủ tục hành chính, mà tập trung chủ yếu vào sự không đồng bộ giữa định mức kinh tế kỹ thuật trong giá dịch vụ (theo Thông tư 39/2018 và Thông tư 13/2019) với thực tế sử dụng thuốc/vật tư trong phòng mổ (thu hồi cơ cấu giá thuốc theo Công văn 1163 chiếm tới 828,96 triệu đồng).
3. Mô hình hóa quy trình tiền kiểm 3 tầng (3-Tier Pre-audit Framework):
   • Tầng 1 (Lâm sàng): Cảnh báo thời gian thực ngay khi bác sĩ ra y lệnh (chặn chỉ định trùng, cảnh báo thuốc ngoài HDSD).
   • Tầng 2 (Dược & KHTH): Thẩm định điều kiện thanh toán trước khi kết thúc đợt điều trị.
   • Tầng 3 (CNTT & Tài chính): Tự động quét lỗi XML 4210 trước khi gửi lên Cổng Giám định BHYT Quốc gia.

       BÁC SĨ RA Y LỆNH                   KHOA DƯỢC / KHTH                   PHÒNG TCKT / CNTT
  +------------------------+      +------------------------+      +------------------------+
  | TẦNG 1: HIS Real-time  | ---> | TẦNG 2: Giám định HSBA | ---> | TẦNG 3: XML Pre-check  |
  | - Chặn trùng lặp DVKT  |      | - Duyệt thuốc off-label|      | - Quét cấu trúc XML    |
  | - Cảnh báo thuốc HDSD  |      | - Kiểm tra ngày giường |      | - Đẩy Cổng BHXH        |
  +------------------------+      +------------------------+      +------------------------+

---

Ứng dụng thực tế và triển khai

Giải pháp đề xuất trong nghiên cứu có tính ứng dụng cao cho các bệnh viện công lập tự chủ tài chính:

• Kịch bản triển khai: Tích hợp bộ quy tắc tiền kiểm vào module BHYT của phần mềm HIS hiện hành tại Bệnh viện E.
• Phân tích hiệu quả kinh tế (ROI):
  • Chi phí cấu hình và bổ sung module Engine kiểm chuẩn trên HIS: Ước tính ~80.000.000 VNĐ.
  • Số tiền thu hồi / tránh bị xuất toán kỳ vọng hàng năm (giảm 60% tỷ lệ từ chối): $1.468.109.000 \times 60% \approx 880.865.000\text{ VNĐ/năm}$.
  • Thời gian hoàn vốn đầu tư: Dưới 2 tháng vận hành chính thức.

                  LỘ TRÌNH TRIỂN KHAI HỆ THỐNG KIỂM CHUẨN

---

Hạn chế và hướng phát triển

• Hạn chế: Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi cứu số liệu năm 2022 – giai đoạn chuyển tiếp các văn bản quy phạm pháp luật (Thông tư 39/2018/TT-BYT, Thông tư 13/2019/TT-BYT, Thông tư 20/2022/TT-BYT chuẩn bị có hiệu lực). Nghiên cứu chưa khai thác sâu vào yếu tố lâm sàng phức tạp của từng ca bệnh cá biệt.
• Hướng phát triển:
  • Ứng dụng Machine Learning / NLP để tự động quét bệnh án điện tử, đối chiếu tóm tắt hồ sơ bệnh án với chẩn đoán ICD-10 nhằm tối ưu hóa công tác giám định chủ động.
  • Nghiên cứu cơ cấu chi phí theo mô hình phân nhóm ca bệnh tương đương (DRG) để chuẩn bị cho lộ trình đổi mới phương thức chi trả BHYT của Bộ Y tế.

---

Đối tượng hưởng lợi

• Sinh viên & Học viên Y - Dược: Nguồn tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu kinh tế y tế, quản lý dược bệnh viện và kỹ thuật phân tích số liệu BHYT thực tế.
• Bác sĩ & Nhân viên Y tế Bệnh viện E: Nhận thức rõ ràng các lỗi thường gặp trong chỉ định cận lâm sàng, ngày giường và kê đơn thuốc để tránh sai sót xuất toán.
• Ban Giám đốc & Phòng Tài chính Kế toán: Công cụ số liệu tin cậy để đàm phán vượt dự toán với cơ quan BHXH, tái cấu trúc danh mục thuốc và kỹ thuật nhằm bảo toàn nguồn tài chính bệnh viện.
• Cơ quan Bảo hiểm Xã hội: Tăng cường sự minh bạch, giảm thiểu thời gian và chi phí nhân lực trong công tác giám định hồ sơ bệnh án.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao chi phí thủ thuật - phẫu thuật (TT-PT) chiếm tỷ trọng bị từ chối thanh toán cao nhất (58,95%)?

Do cơ chế thu hồi chi phí thuốc đã kết cấu trong giá dịch vụ nhưng chưa sử dụng hết theo Công văn 1163/BHXH-CSYT và Công văn 4824/BYT-KHTC (chiếm tới 828,96 triệu đồng). Khi bệnh viện thực hiện thủ thuật nhưng không dùng hết cơ số thuốc định mức trong gói giá, cơ quan BHXH thực hiện giảm trừ phần chênh lệch này.

2. Bệnh viện E có thể áp dụng giải pháp công nghệ nào để ngăn chặn lỗi chỉ định thuốc off-label?

Bệnh viện cần thiết lập bộ lọc cảnh báo tương tác (Prescription Rule Filter) ngay trên phần mềm kê đơn HIS. Khi bác sĩ chọn thuốc ngoài chỉ định trong tờ HDSD của Cục Quản lý Dược hoặc ngoài phác đồ quy định tại Thông tư 30/2018/TT-BYT, hệ thống sẽ yêu cầu nhập lý do hội chẩn chuyên môn hoặc không cho phép lưu đơn BHYT.

3. Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ có điểm yếu căn bản nào trong kiểm soát chi phí KCB BHYT?

Phương thức này kích thích cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết nhằm tối đa hóa doanh thu, dẫn đến hiện tượng chỉ định xét nghiệm rộng rãi, kéo dài ngày nằm viện và làm gia tăng nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT.

4. Hồ sơ bệnh án điện tử (EMR) hỗ trợ công tác giám định BHYT như thế nào theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH?

EMR cho phép tự động trích xuất các trường dữ liệu lâm sàng sang định dạng XML chuẩn, giúp cơ quan BHXH thực hiện giám định tự động trên 100% hồ sơ, đồng thời lưu vết chính xác thời điểm chỉ định y lệnh, diễn biến bệnh học và kết quả xét nghiệm để phục vụ đối soát chủ động.

5. Bệnh viện E cần làm gì để hạn chế xuất toán chi phí chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm?

Cần cập nhật chính xác danh mục giá tương đương theo Thông tư 13/2020/TT-BYT, tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị của Bộ Y tế (như quy trình chẩn đoán loãng xương, đái tháo đường), và thiết lập cảnh báo không chỉ định lặp lại các xét nghiệm chuyên sâu trong vòng 90 ngày nếu không có diễn biến cấp tính.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của sinh viên Hoàng Đình Quỳnh đã hoàn thành xuất sắc việc phân tích thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT tại Bệnh viện E năm 2022. Với tổng chi phí đề nghị thanh toán 354,24 tỷ đồng trên 189.516 hồ sơ, bệnh viện đã được thanh toán 99,59%, tỷ lệ từ chối chiếm 0,41% (tương đương 1,468 tỷ đồng).

Nghiên cứu đã chỉ rõ các nhóm nguyên nhân trọng yếu dẫn đến từ chối thanh toán gồm: thu hồi cơ cấu giá thuốc trong TT-PT (828,96 triệu đồng), chỉ định thuốc chưa đúng quy định/HDSD (118,21 triệu đồng), vi phạm điều kiện xét nghiệm (90,84 triệu đồng) và sai giá CT Scanner (43,01 triệu đồng).

Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc để Bệnh viện E cùng các cơ sở y tế toàn quốc hoàn thiện quy trình kiểm soát rủi ro BHYT, nâng cấp hệ thống công nghệ thông tin bệnh viện, hướng tới mục tiêu quản trị tài chính y tế minh bạch, bền vững và đảm bảo tối đa quyền lợi của người tham gia BHYT.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo Hiểm Y Tế là hình thức bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là một trong chín nội dung của bảo hiểm xã hội theo công ước 102 ngày 28/6/1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp bảo hiểm xã hội [4,5]. Bảo Hiểm Y Tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do Nhà nước tổ chức và quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả công đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám và chữa bệnh cho nhân dân không vì mục đích lợi nhuận [4,5]. Bảo Hiểm Y Tế áp dụng cho các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để giúp người dân giảm thiểu chi phí khám chữa bệnh và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế [4,5].

Bảo hiểm y tế toàn dân Bảo hiểm y tế toàn dân là hình thức bảo hiểm mà tất cả tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức, cá nhân nước ngoài có thẻ cư trú phải tham gia để được hỗ trợ chi phí KCB [4,5]. Bảo hiểm y tế toàn dân là một trong những tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân (UHC) gồm ba phương diện: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số được hưởng quyền lợi BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được bảo hiểm; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ giảm thiểu chi trả từ tiền túi của người bệnh [6]. Theo các số liệu của Bộ Y tế, những năm qua, Việt Nam đã có những tiến bộ rõ rệt trong việc nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT. Năm 2017 là 81,133 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 86,6% dân số.

Năm 2018 là 83 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 88,5% dân số. Năm 2019 là 86 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 90% dân số. Năm 2020 là 87,96 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 90,85% dân số. Năm 2021 là 88,8 triệu người tham gia BHYT, chiếm khoảng 91,01% dân số và năm 2022 có khoảng 91,1 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 92,04% dân số [3].

Mục tiêu của ngành y tế Việt Nam là phát triển BHYT toàn dân bền vững. Theo Bộ Y tế, lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2021 - 2025 là một trong 3 những nội dung của dự thảo Chiến lược tổng thể về phòng, chống dịch COVID-19 giai đoạn 2021 - 2023. Tỷ lệ bao phủ BHYT toàn quốc năm 2022 là 92,6%; năm 2023 là 93,2%; năm 2024 là 94,1%; năm 2025 là 95,15%, trong đó, tỷ lệ bao phủ BHYT năm 2022 của thành phố Hà Nội là 91,66%. Bộ Giáo dục và Đào tạo chỉ đạo xây dựng kế hoạch, giải pháp thực hiện bảo hiểm y tế cho học sinh, sinh viên, đảm bảo đến năm 2023 có 100% học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế; phối hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Nam tăng cường thông tin, truyền thông, vận động học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế, nhất là sinh viên [7].

Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT là quỹ tài chính từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, dùng để trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý của BHYT và các khoản chi hợp pháp khác [4]. Nguồn tạo quỹ BHYT do người lao động, chủ sử dụng lao động, cá nhân, ngân sách nhà nước và các nguồn thu khác đóng [4]. Tùy quốc gia và cơ cấu quỹ bảo hiểm y tế, thường quỹ BHYT dành một tỷ lệ để chi quản lý, phần lớn quỹ trả chi phí KCB. Ở Việt Nam, quỹ BHYT dành 90% lập quỹ KCB BHYT, 10% lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản lý, trong đó tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng [4,5,8].

Quỹ KCB BHYT dùng để trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá trình khám và điều trị của người bệnh BHYT. Ở Việt Nam, quỹ KCB BHYT dùng để trả các chi phí sau [4]: - Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con. - Khám bệnh sàng lọc chẩn đoán sớm một số bệnh. - Vận chuyển người bệnh.

- Thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế sử dụng trong KCB được trả theo quy định. THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1. Khái niệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có hai hình thức: trực tiếp và gián tiếp. 4 - Hình thức thanh toán trực tiếp được tổ chức quản lý quỹ bảo hiểm y tế thực hiện thông qua các thủ tục pháp lý do nhà nước quy định để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế [4,5].

- Hình thức thanh toán gián tiếp là khi cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người sử dụng thẻ bảo hiểm y tế thông qua cơ sở KCB theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế [4,5]. Quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT Theo Quyết định số 1351/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ngày 16 tháng 11 năm 2015 về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định về mức hưởng theo nhóm BHYT như sau: Ký hiệu số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE [8,9]. Ký hiệu số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS [8,9]. Ký hiệu số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN [8,9]. Ký hiệu số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng 5 hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD [8,9]. Ký hiệu số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển.

Các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY [8,9]. Mức hưởng KCB BHYT được thể hiện đơn giản qua bảng sau [8,9]: Bảng 1.1: Phân loại mức hưởng bảo hiểm y tế Mức STT Nhóm đối tượng Ký hiệu trên BHYT hưởng Ký hiệu 1 Nhóm 1 CC, TE 100% số 1 Ký hiệu 2 Nhóm 2 CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS 100% số 2 Ký hiệu 3 Nhóm 3 HT, TC, CN 95% số 3 DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, Ký hiệu 4 Nhóm 4 CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, 80% số 4 TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD Ký hiệu 5 Nhóm 5 QN, CA, CY 100% số 5 1. Các phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định ba cách thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau: Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định; được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú [4,10]. Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được 6 tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [4,10].

Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán [4,10]. Thanh toán theo định suất Khái niệm: là phương thức cơ quan BH sẽ trả trước cho cơ sở Khám Chữa Bệnh một số tiền cố định theo định kỳ (mỗi năm) dựa trên số người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ở cơ sở đó. Số tiền trả trước cho mỗi cơ sở y tế là số tiền trung bình tính theo đầu thẻ đăng ký [4,10]. Ưu điểm: Giúp cơ sở khám chữa bệnh có thể sử dụng kinh phí một cách tiết kiệm và hiệu quả, chủ động trong việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng, tích cực điều trị bệnh nhẹ nhằm giảm nguy cơ bệnh nặng.

Tăng thu nhập cho thầy thuốc do sử dụng dịch vụ hợp lý, tránh các dịch vụ thừa, giảm nhập viện không cần thiết. Phương thức này có chi phí hành chính thấp, đặc biệt so với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ.