Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm về bệnh THA Huyết áp là áp lực máu tác động trên thành của các mạch máu. Mỗi lần tim đập (khoảng 60-70 lần một phút) bơm máu vào các động mạch tạo áp lực ở mức cao nhất được gọi là huyết áp tâm thu (HATTh). Khi trái tim nghĩ giữa các nhịp đập thì áp lực giảm gọi là huyết áp tâm trương (HATTr).
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), người được gọi là tăng huyết áp (THA) khi có một trong hai hoặc cả hai trị số: huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trương) ≥ 90 mmHg. Trị số được tính trung bình cộng của ít nhất 2 lần đo liên tiếp với cách đo chuẩn [67]. Uỷ ban Quốc gia về phát hiện, đánh giá và điều trị THA lần thứ VII (JNC VII) định nghĩa THA khi số trung bình của cả ≥ 2 lần đo HATTr > 90 mmHg trong ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp hoặc là số trung bình của nhiều lần đo HATTh > 140mmHg. Tăng HATTh đơn thuần được chẩn đoán nếu HATTh > 140mmHg kèm theo HATTr < 90mmHg.
Một phân loại mới được gọi là tiền THA khi HA nhỏ hơn điểm cắt của 140/90 mmHg, nhưng lớn hơn HA tối ưu 120/80 mmHg [24], [74] Mức HATTr và HATTh dự báo độc lập nguy cơ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân THA, tuy nhiên HATTh dự đoán biến chứng tim mạch mạnh hơn, đặc biệt là bệnh nhân tuổi > 50. Một áp lực mạch rộng thường là chỉ điểm của động mạch chủ xơ cứng không còn tính đàn hổi và khả năng căng phồng và dội ngược cho nên suốt thời kỳ tống máu tâm thu thất trái vào động mạch chủ và tuần hoàn hệ thống, động mạch chủ không căng phồng và sức ép tống máu truyền đi mạnh hơn vào mao mạch ngoại biên, vì thế gây ra mức 4 HATTh cao. Suốt thời kỳ tâm trương sự dội ngược lại động mạch chủ bị giới hạn, góp phần tạo ra huyết áp tâm trương thấp. Điều này có nghĩa rằng động mạch chủ không còn tính đàn hồi sẽ làm tăng HATTh và giảm HATTr dẫn đến áp lực mạch rộng [14],[24] 1.
Phân loại THA 1. Phân loại theo số HA Bảng 1. Phân độ HA theo JNC VII - 2003 Phân hạng Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Bình thường < 120mmHg Và < 80 mmHg Tiền THA 120 – 139mmHg Hoặc 80 - 89mmHg THA giai đoạn 1 140 - 159mmHg Hoặc 90 - 99mmHg THA giai đoạn 2 ≥ 160mmHg Hoặc ≥100mmHg Phân độ HA theo JNC VII – 2003: Được áp dụng cho người không dùng thuốc hạ áp và trên 18 tuổi. Khi huyết áp tâm thu (HATTh) và huyết áp tâm trương (HATTr) không cùng độ thì chọn phân độ cao nhất [74] Bảng 1.
Phân độ HA theo WHO/ISH 2003 Phân loại HATTh (mmHg) HATTr (mmHg) Tối ưu <120 <80 Bình thường <130 <85 Bình thường cao 130-139 85-89 THA độ I 140-159 90-99 Phân nhóm : giới hạn 140-149 90-94 THA độ II ( trung bình ) 160-179 100-109 THA độ III (nặng) ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 <90 Phân nhóm : giới hạn 140-149 <90 5 Bảng 1.3: Khuyến cáo phân loại HA của Hội Tim mạch Việt Nam Phân hội THA Việt Nam 2018 Phân loại HATTh(mmHg) HATTr (mmHg) Tối ưu <120 và <80 Bình thường* 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Bình thường cao** 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 THA độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 THA độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 <90 * Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT ** Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 80 – 90 mmHg 1. Kỹ thuật đo HA Tư thế: vài thầy thuốc thích đo HA ở bệnh nhân nằm nghĩ 5 phút, nhưng đo HA ở tư thế ngồi thường cũng đủ chính xác. Bệnh nhân nên ngồi yên tĩnh trên ghế có tựa lưng trong 5 phút, tay kê ngang tim.
Đối với bệnh nhân > 65 tuổi, đái tháo đường (ĐTĐ) hoặc đang dùng thuốc hạ áp cần kiểm soát sự thay đổi HA theo tư thế bằng cách đo ngay khi và sau khi bệnh nhân đứng dậy [14],[23]. Tình trạng bệnh nhân: không sử dụng các thuốc cường giao cảm như Phenylephrine để chữa xuất tiết niêm mạc mũi hoặc thuốc nhỏ mắt để giản 6 đồng tử…[23]. Không uống cà phê 1 giờ trước khi đo, không hút thuốc lá 15 phút trước khi đo. Nơi đo HA phải yên tĩnh, nhiệt độ ấm, đo huyết áp ở nhà trong nhiều tình huống khác nhau và đo HA di động 24 giờ thích hợp và chính xác hơn trong việc tiên đoán những biến chứng tim mạch [23].
Kích thước túi hơi phải bao trọn chu vi cánh tay và 2/3 chiều dài cánh tay bệnh nhân, nếu không đủ điều kiện trên, đặt túi hơi trên động mạch cánh tay nếu túi hơi quá nhỏ thì trị số HA sẽ cao giả tạo [23],[70]. Đồng hồ áp kế phải được kiểm tra trước khi đo và hiệu chỉnh mỗi 6 tháng căn cứ vào một huyết áp kế thủy ngân [33],[70]. Số lần đo HA: đo ít nhất 2 lần trong mỗi lần khám, cách nhau trong khoảng thời gian thích hợp. nếu 2 lần chênh nhau > 5mmHg thì đo thêm lần nữa cho đến khi trị số đo được gần bằng nhau; Để chẩn đoán, cần khám HA như trên ít nhất 3 lần, mỗi lần cách nhau 1 tuần.
Đầu tiên nên đo cả hai tay, nếu trị số chênh lệch, lấy trị số HA ở tay cao hơn; Nếu HA chi trên cao cần đo HA một chân, đặc biệt ở bệnh nhân < 30 tuổi [20],[33]. Tiến hành đo HA: bơm nhanh túi hơi vượt trên trị số tâm thu 20mmHg (nhận biết bằng sự mất mạch quay); Xả túi hơi 3mmHg/giây; Ghi HATTr theo pha V korotkoff (mất hẳn tiếng), nếu korotkoff khó nghe (quá yếu) bảo bệnh nhân giơ 2 tay lên nắm và mỡ bàn tay 5-10 lần, sau đó bơm nhanh túi hơi [23]. Những thay đổi trung bình của HA qua các hoạt động thông thường so với lúc thư giản [14]: Một số điểm lưu ý khi đo thông dụng tại cộng đồng hay tự đo tại nhà: Nên sử dụng các máy đo đã chuẩn hóa, máy quấn ngang cổ tay thường cho độ chính xác thấp hơn cánh tay. Khi đo cánh tay của bệnh nhân phải đặt ngang mức tim.
7 Tuy máy đo huyết áp thủy ngân có độ chính xác cao nhưng thích hợp với đo tại phòng khám/bệnh viện hơn. Với cách đo thông thường, để thuận tiện trong việc bảo quản và vận chuyển, nên sử dụng máy bán tự động và tự động, thậm chí máy đo cơ (bao gồm cả băng hơi và tai nghe) cũng cần cân nhắc nếu bệnh nhân tự đo nếu sức nghe và phản xạ bệnh nhân suy giảm, đặc biệt ở người già. Bệnh nhân cần ngồi nghỉ vài phút trước khi đo và bệnh nhân cần được phổ biến để biết các trị số huyết áp có thể khác nhau trong các lần đo khác nhau do sự thay đổi áp lực máu tự động. Không nên đo liên tiếp quá nhiều lần, nhưng nên đo vài lần trước những quyết định dùng thuốc và trong suốt quá trình điều trị.
Lưu ý rằng các giá trị bình thường đo nhà thấp hơn so với đo ở phòng khám. Giá trị đo ở nhà 135/85 mmHg tương ứng với 140/90 mmHg đo ở phòng khám hoặc bệnh viện. Do đó có một số tổ chức khác đã đưa ra khái niệm về tăng huyết áp với ngưỡng thấp hơn, tương ứng với hoàn cảnh đo huyết áp khác nhau. Bệnh nhân được khuyến cáo nên tự theo dõi huyết áp thường xuyên tại nhà, Phân Hội phòng chống tăng huyết áp Việt Nam và Chương trình phòng chống tăng huyết áp Quốc gia đề xuất theo dõi hàng tuần và tốt nhất là nên vài ngày một lần đối với bệnh nhân đang điều trị ổn định.
Bệnh nhân mới điều trị hoặc có những thay đổi về thuốc, mắc các bệnh kèm theo phải theo dõi với tần xuất nhiều hơn, tốt nhất là hàng ngày. Tần suất này phù hợp với khuyến cáo của một số tổ chức phòng chống tăng huyết áp quốc tế và CDC [8]. Yếu tố nguy cơ THA 1. Các yếu tố nguy cơ phối hợp với THA THA thường kết hợp trong hội chứng chuyển hóa gồm: HA ≥ 135/85 mmHg, đường huyết lúc đói ≥ 7 mmol/L, béo phì vùng bụng (> 90 cm ở nam 8 hoặc > 80 cm ở nữ) triglyceride > 1,7 mmol/L, HDL cholesterol < 1 mmol/L.
Sự đồng hành này đã gây nhiều khó khăn trong phòng ngừa cũng như điều trị bệnh [23]. THA vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của bệnh ĐTĐ. Theo một nghiên cứu cắt ngang của King, H. Keuky tiến hành tại Cam-pu-chia vào năm 2004 trên 2.246 người từ 25 tuổi trở lên tại Siemreap (nông thôn) và Kampong Cham (bán đô thị) cho thấy Tỷ lệ ĐTĐ là 5% ở Siemreap và 11% ở Kampong Cham.
Khoảng hai phần ba các trường hợp ĐTĐ không được chẩn đoán trước cuộc khảo sát. Tỷ lệ tăng huyết áp là 12% tại Siemreap và 25% ở Kampong Cham. Tỷ lệ béo bụng ở Kampong Cham cao hơn Siemreap [64]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tăng cholesterol máu dẫn đến xơ vữa mạch máu gây xơ cứng mạch làm THA, đặc biệt là LDL cholesterol.
R thực hiện nghiên cứu cắt ngang tại Sri Lanka từ năm 2005 và 2006 trên 5.000 người lớn ở độ tuổi ≥ 18 tuổi. Cho kết quả tỷ lệ ĐTĐ là 11,5% và những yếu tố nguy cơ: lớn tuổi, ít vận động thể lực, có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ, BMI cao, vòng eo cao, tỷ lệ eo-hông cao, tăng huyết áp tâm thu / tâm trương, tăng LDL cholesterol máu [63]. Béo phì đang gia tăng thành đại dịch trên toàn thế giới, theo ước tính của WHO năm 2005 có khoảng 1,6 tỷ người thừa cân ở độ tuổi ≥15 tuổi [72]. Dân số nhiều nước châu Á, đặc biệt là phía Nam châu Á, có tổng số béo phì và béo phì trung tâm cao hơn so với quần thể da trắng [71].
Cơ chế liên quan đến THA do béo phì bao gồm kháng insulin, giữ natri, tăng cường hoạt động giao cảm hệ thần kinh, kích hoạt của hệ renin-angiotensin-aldosterone, và thay đổi chức năng mạch máu [66]. Những yếu tố nguy cơ không thay đổi được Tuổi: theo tác giả Piyamitr Sritra báo cáo từ Thái Lan trên một nghiên cứu cắt ngang trong năm 2003-2004 cho thấy một tỷ lệ gia tăng > 50% ở 9 những người trên 65 tuổi. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh HATTh tăng dần theo tuổi và người có tuổi bị THA thì có nguy cơ tim mạch cao hơn [2],[14].