Luận án tiến sĩ: Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội - Nguyễn Đức Hòa

Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã Sóc Sơn. Phân tích hiệu quả, thách thức và giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ

• Tác giả: Nguyễn Đức Hòa
• Người hướng dẫn: Phạm Lê Tuấn
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Quản lý y tế
• Đề tài: Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về mô hình quản lý bảo hiểm y tế tăng huyết áp

Nghiên cứu xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội được thực hiện nhằm giải quyết vấn đề cấp thiết về quản lý bệnh tăng huyết áp ở tuyến y tế cơ sở. Tăng huyết áp là bệnh lý tim mạch phổ biến, gây gánh nặng lớn cho hệ thống y tế và người bệnh. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng huyết áp ngày càng gia tăng, đặc biệt ở khu vực nông thôn. Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho người dân. Tuy nhiên, việc quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã còn nhiều bất cập. Nghiên cứu được thực hiện tại hai xã Mai Đình và Bắc Sơn thuộc huyện Sóc Sơn với đối tượng là bệnh nhân tăng huyết áp có thẻ bảo hiểm y tế.

1.1. Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam

Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh tim mạch trên toàn cầu. Tại Việt Nam, theo các nghiên cứu dịch tễ học, tỷ lệ mắc tăng huyết áp chiếm khoảng 25-30% dân số trưởng thành. Bệnh thường tiến triển thầm lặng, gây biến chứng nguy hiểm như đột quỵ, suy tim, suy thận. Việc quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở gặp nhiều khó khăn do thiếu nhân lực, trang thiết bị và cơ chế quản lý chưa đồng bộ.

1.2. Vai trò của bảo hiểm y tế tuyến xã

Bảo hiểm y tế là chính sách xã hội quan trọng, đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho nhân dân. Tại tuyến xã, bảo hiểm y tế giúp người bệnh tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản, giảm chi phí điều trị. Tuy nhiên, thực tế triển khai còn nhiều hạn chế về hạ tầng công nghệ thông tin, năng lực cán bộ giám định và quy trình quản lý hồ sơ bệnh nhân. Việc cải thiện hệ thống quản lý bảo hiểm y tế tại tuyến xã là cần thiết để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu.

II. Phân tích thực trạng quản lý bảo hiểm y tế khám chữa bệnh

Thực trạng quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn cho thấy nhiều vấn đề tồn tại. Hệ thống quản lý hồ sơ bệnh nhân còn thủ công, thiếu sự liên thông giữa các tuyến. Cán bộ y tế xã chưa được đào tạo đầy đủ về quy trình giám định bảo hiểm y tế. Việc cấp phát thuốc và quản lý điều trị ngoại trú còn bất cập. Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý đạt huyết áp mục tiêu còn thấp. Cơ sở dữ liệu về bệnh nhân phân tán, không tập trung gây khó khăn cho việc theo dõi và đánh giá. Công tác truyền thông về quyền lợi bảo hiểm y tế cho người bệnh tăng huyết áp chưa hiệu quả.

2.1. Hạn chế trong quản lý hồ sơ bệnh nhân

Hệ thống quản lý hồ sơ bệnh nhân tăng huyết áp tại tuyến xã chủ yếu dựa vào sổ sách giấy tờ. Thông tin về quá trình khám chữa bệnh, đơn thuốc và kết quả xét nghiệm không được lưu trữ tập trung. Điều này gây khó khăn trong việc theo dõi diễn biến bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị và quyết toán chi phí bảo hiểm y tế. Nhiều bệnh nhân không được lập hồ sơ quản lý bệnh mạn tính đầy đủ.

2.2. Vấn đề về năng lực cán bộ y tế cơ sở

Cán bộ y tế tại trạm y tế xã còn hạn chế về kiến thức và kỹ năng quản lý bệnh tăng huyết áp. Nhiều nhân viên y tế chưa được đào tạo chuyên sâu về hướng dẫn điều trị tăng huyết áp theo quy định của Bộ Y tế. Công tác giám định bảo hiểm y tế tại tuyến xã thiếu nhân lực chuyên trách. Việc cập nhật thông tin chính sách bảo hiểm y tế mới còn chậm trễ, ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh.

III. Giải pháp xây dựng mô hình quản lý bảo hiểm y tế hiệu quả

Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp được xây dựng dựa trên nguyên tắc tích hợp quản lý bệnh mạn tính với hệ thống giám định bảo hiểm y tế. Mô hình bao gồm các thành phần chính: hệ thống quản lý hồ sơ bệnh nhân điện tử, quy trình giám định bảo hiểm y tế được chuẩn hóa, chương trình đào tạo nâng cao năng lực cán bộ y tế và cơ chế phối hợp liên tuyến. Nghiên cứu áp dụng thiết kế can thiệp thực nghiệm tại hai xã Mai Đình và Bắc Sơn. Can thiệp bao gồm triển khai phần mềm quản lý bệnh nhân tăng huyết áp, tập huấn cho cán bộ y tế về hướng dẫn quốc gia điều trị tăng huyết áp và quy trình giám định bảo hiểm y tế. Kết quả đánh giá mô hình cho thấy sự cải thiện đáng kể về tỷ lệ bệnh nhân được quản lý đạt huyết áp mục tiêu.

3.1. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý

Phần mềm quản lý bệnh nhân tăng huyết áp được phát triển tích hợp với hệ thống giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Hệ thống cho phép lưu trữ thông tin bệnh nhân, theo dõi lịch khám, quản lý đơn thuốc và quyết toán chi phí bảo hiểm y tế tự động. Dữ liệu được tập trung tại cấp huyện, đảm bảo tính liên thông và dễ dàng truy xuất khi cần. Ứng dụng công nghệ thông tin giúp giảm thiểu sai sót trong quản lý hồ sơ và tăng hiệu quả giám định.

3.2. Đào tạo và nâng cao năng lực cán bộ

Chương trình đào tạo được xây dựng với nội dung bao gồm: hướng dẫn quốc gia về quản lý tăng huyết áp, quy trình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến xã và kỹ năng sử dụng phần mềm quản lý. Cán bộ y tế được tập huấn theo hình thức học đi đôi với thực hành tại trạm y tế. Sau đào tạo, năng lực cán bộ được đánh giá qua bài kiểm tra lý thuyết và thực hành. Kết quả cho thấy kiến thức và kỹ năng của cán bộ y tế cải thiện rõ rệt sau can thiệp.

IV. Kết luận và ứng dụng mô hình quản lý bảo hiểm y tế

Nghiên cứu đã xây dựng và đánh giá thành công mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn. Mô hình chứng minh hiệu quả trong việc cải thiện tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý đạt huyết áp mục tiêu. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự hài lòng của bệnh nhân và cán bộ y tế đối với mô hình mới. Bài học kinh nghiệm từ huyện Sóc Sơn có thể áp dụng cho các địa phương khác trong cả nước. Đề xuất tiếp tục hoàn thiện hệ thống cơ sở dữ liệu tập trung về bảo hiểm y tế, tăng cường đào tạo cán bộ y tế cơ sở và mở rộng mô hình quản lý bệnh mạn tính tích hợp bảo hiểm y tế. Nghiên cứu góp phần vào chính sách phát triển y tế cơ sở và thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.

4.1. Hiệu quả của mô hình can thiệp

Kết quả đánh giá mô hình cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp đạt huyết áp mục tiêu tăng từ 35% lên 62% sau 12 tháng can thiệp. Tần suất khám bệnh định kỳ của bệnh nhân tăng đáng kể. Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được kiểm soát tốt hơn nhờ quy trình giám định hiệu quả. Mô hình giúp giảm tải cho bệnh viện tuyến trên, tăng cường vai trò của y tế cơ sở trong quản lý bệnh mạn tính.

4.2. Khuyến nghị và hướng phát triển

Nghiên cứu khuyến nghị nhân rộng mô hình quản lý bảo hiểm y tế bệnh tăng huyết áp sang các huyện khác của Hà Nội và các tỉnh thành trên cả nước. Cần đầu tư hạ tầng công nghệ thông tin kết nối liên thông giữa Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh. Đào tạo nguồn nhân lực y tế cơ sở cần được ưu tiên trong kế hoạch phát triển hệ thống y tế. Chính sách bảo hiểm y tế cần tiếp tục hoàn thiện để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tăng huyết áp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm và nội dung liên quan 1. Bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực CSSK, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện và các đối tƣợng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT [6]. Ngƣời tham gia BHYT sẽ đóng một mức phí từ trƣớc khi đau ốm trong một thời hạn nhất định, nếu trong khoảng thời gian đó mà ngƣời tham gia BHYT có vấn đề sức khoẻ và cần sử dụng dịch vụ CSSK thì sẽ đƣợc cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ hoặc một phần chi phí CSSK [6].

Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ BHYT do Nhà nƣớc quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trƣớc cho các cơ sở y tế cung cấp dịch vụ CSSK khi ngƣời tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan BHXH sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT. Bản chất BHYT là nhu cầu khách quan, đa dạng và phức tạp của xã hội. BHYT là một chính sách xã hội nằm trong hệ thống các chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia.

Tính san sẻ tài chính, chia sẻ rủi ro luôn là nội dung quan trọng nói lên bản chất của BHYT. Các mối quan hệ trong BHYT có thể gồm nhiều bên, tùy theo loại hình BHYT. Bảo hiểm y tế toàn dân: là việc các đối tƣợng quy định trong Luật BHYT đều tham gia BHYT [6]. “Toàn dân” đƣợc định nghĩa là đảm bảo tất cả mọi ngƣời khi cần đều có thể sử dụng dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ có đủ chất lƣợng và hiệu quả, đồng thời đảm bảo việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho ngƣời sử dụng gặp khó khăn về tài chính [6].

4 Quỹ BHYT: là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho ngƣời tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [6]. Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: Là cơ sở KCB đầu tiên theo đăng ký của ngƣời tham gia BHYT và đƣợc ghi trên thẻ BHYT [6]. Quản lý và quản lý bảo hiểm y tế Quản lý là một hiện tƣợng xã hội xuất hiện cùng với xã hội loài ngƣời, trong quan hệ giữa con ngƣời với con ngƣời. Xã hội càng phát triển thì quản lý càng phát triển theo, từ việc quản lý mang tính tự nhiên, tự phát đến tính khoa học và nghệ thuật hiện đại.

Quản lý đƣợc định nghĩa thông thƣờng là “làm cho công việc đƣợc hoàn thành bởi con ngƣời”. Cũng có định nghĩa là “kết hợp những nỗ lực sử dụng các nguồn lực, động viên con ngƣời, tạo ra bộ máy lãnh đạo, làm kế hoạch, chỉ đạo và kiểm tra một tổ chức hoặc một hệ thống nhằm đạt tới một loạt các mục tiêu”. Tóm lại, quản lý là quá trình hƣớng dẫn những ngƣời hoặc những nhóm ngƣời nhằm đạt đƣợc những đích đã đề ra [8]. Quản lý Nhà nƣớc là những hoạch định của chủ thể quản lý trong việc huy động, kết hợp, sử dụng, điều chỉnh, điều phối các nguồn lực (nhân lực, vật lực, tài lực) trong và ngoài tổ chức (chủ yếu là nội lực) một cách tối ƣu nhằm đạt mục đích của tổ chức với hiệu quả cao nhất.

Quản lý cũng là sử dụng có hiệu quả các nguồn lực (con ngƣời, phƣơng tiện, tiền bạc) và là sự tác động của chủ thể quản lý lên đối tƣợng quản lý nhằm đạt đƣợc mục tiêu cụ thể đề ra [9]. Từ những định nghĩa trên có thể khái quát quản lý BHYT là tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHYT; nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT; tổ chức quản lý và sử dụng các quỹ BHYT (chi phí KCB, sử dụng quỹ BHYT, giám định BHYT và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT); 5 kiểm tra việc đóng BHYT trên địa bàn theo quy định của pháp luật và phối hợp với ngành y tế nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB bảo đảm quyền lợi ngƣời tham gia BHYT. Các yếu tố cấu thành cơ bản của BHYT là [6]: Quỹ BHYT, ngƣời sử dụng lao động, giám định BHYT, hộ gia đình/cá nhân tham gia BHYT, gói dịch vụ y tế (DVYT) cơ bản do quỹ BHYT chi trả, cơ sở KCB BHYT. Theo quy định của Luật BHYT [6], quỹ BHYT đƣợc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT.

Luật BHYT quy định Chính phủ thống nhất quản lý Nhà nƣớc về BHYT, Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nƣớc về BHYT nhƣ: xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT; ban hành quy định chuyên môn kỹ thuật, quy trình KCB và hƣớng dẫn điều trị; ban hành gói DVYT cơ bản do quỹ BHYT chi trả… Các bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý Nhà nƣớc về BHYT. Uỷ ban nhân dân các cấp thực hiện quản lý Nhà nƣớc về BHYT trong phạm vi địa phƣơng theo phân cấp của Chính phủ [6]. Quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tại tuyến xã Việt Nam tổ chức BHYT nằm trong Bảo hiểm xã hội (BHXH), có chức năng nhiệm vụ thực hiện thu tiền đóng BHYT do ngƣời sử dụng lao động, cơ quan, tổ chức quản lý lao động và ngƣời lao động đóng [10]. Đó là trách nhiệm đóng cụ thể: (1) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng (2) Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng (3)Nhóm do ngân sách nhà nước đóng (4) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; (5) Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình do cá nhân đóng (từ 2015).

Việc KCB tại tuyến xã là ngƣời dân tham gia BHYT đến khám và điều trị bệnh do trạm y tế (TYT) xã thực hiện và đƣợc quỹ BHYT thanh toán theo quy định. Nhƣ vậy, quản lý BHYT trong KCB tại tuyến xã là việc tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHYT; tổ chức quản lý và chi trả các chi phí 6 KCB cho ngƣời tham gia BHYT sử dụng DVYT do TYT xã cung cấp, giám định BHYT; thanh tra, kiểm tra việc đóng BHYT trên địa bàn xã theo quy định của pháp luật và phối hợp với TYT xã nâng cao chất lƣợng KCB để bảo đảm quyền lợi hợp pháp của ngƣời tham gia BHYT. Khái niệm trên bao hàm mối quan hệ giữa các bên liên quan trong hoạt động BHYT. Ba bên trong mối quan hệ đó bao gồm: (1) ngƣời sử dụng dịch vụ CSSK (BN BHYT); (2) ngƣời mua dịch vụ CSSK (quỹ BHYT); (3) ngƣời cung cấp dịch vụ CSSK (cơ sở KCB) [11].

Mô hình sau thể hiện mối quan hệ giữa ba bên trong hoạt động KCB BHYT: Hình 1. Mô hình quan hệ 3 bên trong hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế * Nguồn: Theo Norman C. Chính sách Bảo hiểm y tế Việt Nam 1. Quá trình phát triển bảo hiểm y tế Việt Nam từ trước 1992 và từ 1992 đến 2012 Chính sách BHYT Việt Nam đƣợc thí điểm từ năm 1989 đến năm 1990 có 10% dân số có BHYT [12].

Thực hiện Điều 39 Hiến pháp nƣớc Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe” và qua tổng kết rút kinh nghiệm triển 7 khai thí điểm, Hội đồng Bộ Trƣởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT kèm theo điều lệ BHYT Việt Nam đánh dấu sự ra đời chính sách BHYT ở Việt Nam, thời gian này BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế [13]. Số ngƣời tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm: Năm 1992 chỉ có 4% dân số tham gia BHYT; năm 1998 tỷ lệ này là 23%; năm 2005 là 28% và tăng lên 60% vào năm 2010; 71,4% vào năm 2014 [14]. Từ ngày 01/01/2003 BHYT Việt Nam chuyển sang BHXH Việt Nam theo Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24/01/2001 của Thủ tƣớng Chính phủ [15] và thực hiện chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam quy định tại Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 của Chính phủ [16]. Năm 2005, Điều lệ về BHYT đƣợc ban hành trong đó quy định các đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện [17].

Sau 17 năm thực hiện chính sách BHYT, năm 2008 Quốc hội nƣớc Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã ban hành Luật BHYT [6]. Luật đã quy định về chế độ, chính sách BHYT, bao gồm đối tƣợng, mức đóng, trách nhiệm và phƣơng thức đóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi đƣợc hƣởng BHYT; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT; thanh toán chi phí KCB BHYT; quỹ BHYT; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT. Đây là một đạo luật quan trọng nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nền kinh tế thị trƣờng theo định hƣớng xã hội chủ nghĩa và quá trình tiến tới BHYT toàn dân, đồng thời tạo hành lang pháp lý thuận lợi cho công tác BHYT trong giai đoạn mới, góp phần tích cực vào việc thực hiện thành công sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân. Tỷ lệ bao phủ BHYT đƣợc tăng lên cùng với cam kết của Chính phủ mở rộng trợ cấp từ ngân sách nhà nƣớc (NSNN) mua BHYT cho 11 trong tổng số 24 nhóm đối tƣợng tham gia BHYT.

Tuy nhiên, Luật BHYT cũng đã bộc lộ một số bất cập, nhƣ quy định tham gia BHYT chƣa có tính ràng buộc cao, nên việc tiếp tục mở rộng các đối tƣợng tham gia BHYT gặp nhiều khó khăn, thách thức đặc biệt nhóm lao động phi chính thức và không thuộc hộ nghèo [18]. Các chế tài 8 xử phạt khi không tham gia BHYT chƣa đủ mạnh để mọi ngƣời phải tham gia BHYT theo luật định, vì vậy mục tiêu hƣớng tới bao phủ BHYT toàn dân khó có thể thực hiện. Chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam từ năm 2013 đến nay Quá trình thực hiện chính sách BHYT từ 1992 đến năm 2012 đã đạt đƣợc nhiều thành tựu hết sức quan trọng nhƣ trên đã đề cập. Tuy nhiên, với tỷ lệ bao phủ còn thấp, khó có thể thực hiện lộ trình BHYT toàn dân.