Luận án tiến sĩ: Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội - Nguyễn Đức Hòa

Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã Sóc Sơn. Phân tích hiệu quả, thách thức và giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ

• Tác giả: Nguyễn Đức Hòa
• Người hướng dẫn: Phạm Lê Tuấn
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Quản lý y tế
• Đề tài: Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về mô hình quản lý bảo hiểm y tế tăng huyết áp

Nghiên cứu xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội được thực hiện nhằm giải quyết vấn đề cấp thiết về quản lý bệnh tăng huyết áp ở tuyến y tế cơ sở. Tăng huyết áp là bệnh lý tim mạch phổ biến, gây gánh nặng lớn cho hệ thống y tế và người bệnh. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng huyết áp ngày càng gia tăng, đặc biệt ở khu vực nông thôn. Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho người dân. Tuy nhiên, việc quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã còn nhiều bất cập. Nghiên cứu được thực hiện tại hai xã Mai Đình và Bắc Sơn thuộc huyện Sóc Sơn với đối tượng là bệnh nhân tăng huyết áp có thẻ bảo hiểm y tế.

1.1. Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam

Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh tim mạch trên toàn cầu. Tại Việt Nam, theo các nghiên cứu dịch tễ học, tỷ lệ mắc tăng huyết áp chiếm khoảng 25-30% dân số trưởng thành. Bệnh thường tiến triển thầm lặng, gây biến chứng nguy hiểm như đột quỵ, suy tim, suy thận. Việc quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở gặp nhiều khó khăn do thiếu nhân lực, trang thiết bị và cơ chế quản lý chưa đồng bộ.

1.2. Vai trò của bảo hiểm y tế tuyến xã

Bảo hiểm y tế là chính sách xã hội quan trọng, đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho nhân dân. Tại tuyến xã, bảo hiểm y tế giúp người bệnh tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản, giảm chi phí điều trị. Tuy nhiên, thực tế triển khai còn nhiều hạn chế về hạ tầng công nghệ thông tin, năng lực cán bộ giám định và quy trình quản lý hồ sơ bệnh nhân. Việc cải thiện hệ thống quản lý bảo hiểm y tế tại tuyến xã là cần thiết để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu.

II. Phân tích thực trạng quản lý bảo hiểm y tế khám chữa bệnh

Thực trạng quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn cho thấy nhiều vấn đề tồn tại. Hệ thống quản lý hồ sơ bệnh nhân còn thủ công, thiếu sự liên thông giữa các tuyến. Cán bộ y tế xã chưa được đào tạo đầy đủ về quy trình giám định bảo hiểm y tế. Việc cấp phát thuốc và quản lý điều trị ngoại trú còn bất cập. Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý đạt huyết áp mục tiêu còn thấp. Cơ sở dữ liệu về bệnh nhân phân tán, không tập trung gây khó khăn cho việc theo dõi và đánh giá. Công tác truyền thông về quyền lợi bảo hiểm y tế cho người bệnh tăng huyết áp chưa hiệu quả.

2.1. Hạn chế trong quản lý hồ sơ bệnh nhân

Hệ thống quản lý hồ sơ bệnh nhân tăng huyết áp tại tuyến xã chủ yếu dựa vào sổ sách giấy tờ. Thông tin về quá trình khám chữa bệnh, đơn thuốc và kết quả xét nghiệm không được lưu trữ tập trung. Điều này gây khó khăn trong việc theo dõi diễn biến bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị và quyết toán chi phí bảo hiểm y tế. Nhiều bệnh nhân không được lập hồ sơ quản lý bệnh mạn tính đầy đủ.

2.2. Vấn đề về năng lực cán bộ y tế cơ sở

Cán bộ y tế tại trạm y tế xã còn hạn chế về kiến thức và kỹ năng quản lý bệnh tăng huyết áp. Nhiều nhân viên y tế chưa được đào tạo chuyên sâu về hướng dẫn điều trị tăng huyết áp theo quy định của Bộ Y tế. Công tác giám định bảo hiểm y tế tại tuyến xã thiếu nhân lực chuyên trách. Việc cập nhật thông tin chính sách bảo hiểm y tế mới còn chậm trễ, ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh.

III. Giải pháp xây dựng mô hình quản lý bảo hiểm y tế hiệu quả

Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp được xây dựng dựa trên nguyên tắc tích hợp quản lý bệnh mạn tính với hệ thống giám định bảo hiểm y tế. Mô hình bao gồm các thành phần chính: hệ thống quản lý hồ sơ bệnh nhân điện tử, quy trình giám định bảo hiểm y tế được chuẩn hóa, chương trình đào tạo nâng cao năng lực cán bộ y tế và cơ chế phối hợp liên tuyến. Nghiên cứu áp dụng thiết kế can thiệp thực nghiệm tại hai xã Mai Đình và Bắc Sơn. Can thiệp bao gồm triển khai phần mềm quản lý bệnh nhân tăng huyết áp, tập huấn cho cán bộ y tế về hướng dẫn quốc gia điều trị tăng huyết áp và quy trình giám định bảo hiểm y tế. Kết quả đánh giá mô hình cho thấy sự cải thiện đáng kể về tỷ lệ bệnh nhân được quản lý đạt huyết áp mục tiêu.

3.1. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý

Phần mềm quản lý bệnh nhân tăng huyết áp được phát triển tích hợp với hệ thống giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Hệ thống cho phép lưu trữ thông tin bệnh nhân, theo dõi lịch khám, quản lý đơn thuốc và quyết toán chi phí bảo hiểm y tế tự động. Dữ liệu được tập trung tại cấp huyện, đảm bảo tính liên thông và dễ dàng truy xuất khi cần. Ứng dụng công nghệ thông tin giúp giảm thiểu sai sót trong quản lý hồ sơ và tăng hiệu quả giám định.

3.2. Đào tạo và nâng cao năng lực cán bộ

Chương trình đào tạo được xây dựng với nội dung bao gồm: hướng dẫn quốc gia về quản lý tăng huyết áp, quy trình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến xã và kỹ năng sử dụng phần mềm quản lý. Cán bộ y tế được tập huấn theo hình thức học đi đôi với thực hành tại trạm y tế. Sau đào tạo, năng lực cán bộ được đánh giá qua bài kiểm tra lý thuyết và thực hành. Kết quả cho thấy kiến thức và kỹ năng của cán bộ y tế cải thiện rõ rệt sau can thiệp.

IV. Kết luận và ứng dụng mô hình quản lý bảo hiểm y tế

Nghiên cứu đã xây dựng và đánh giá thành công mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn. Mô hình chứng minh hiệu quả trong việc cải thiện tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý đạt huyết áp mục tiêu. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự hài lòng của bệnh nhân và cán bộ y tế đối với mô hình mới. Bài học kinh nghiệm từ huyện Sóc Sơn có thể áp dụng cho các địa phương khác trong cả nước. Đề xuất tiếp tục hoàn thiện hệ thống cơ sở dữ liệu tập trung về bảo hiểm y tế, tăng cường đào tạo cán bộ y tế cơ sở và mở rộng mô hình quản lý bệnh mạn tính tích hợp bảo hiểm y tế. Nghiên cứu góp phần vào chính sách phát triển y tế cơ sở và thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.

4.1. Hiệu quả của mô hình can thiệp

Kết quả đánh giá mô hình cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp đạt huyết áp mục tiêu tăng từ 35% lên 62% sau 12 tháng can thiệp. Tần suất khám bệnh định kỳ của bệnh nhân tăng đáng kể. Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được kiểm soát tốt hơn nhờ quy trình giám định hiệu quả. Mô hình giúp giảm tải cho bệnh viện tuyến trên, tăng cường vai trò của y tế cơ sở trong quản lý bệnh mạn tính.

4.2. Khuyến nghị và hướng phát triển

Nghiên cứu khuyến nghị nhân rộng mô hình quản lý bảo hiểm y tế bệnh tăng huyết áp sang các huyện khác của Hà Nội và các tỉnh thành trên cả nước. Cần đầu tư hạ tầng công nghệ thông tin kết nối liên thông giữa Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh. Đào tạo nguồn nhân lực y tế cơ sở cần được ưu tiên trong kế hoạch phát triển hệ thống y tế. Chính sách bảo hiểm y tế cần tiếp tục hoàn thiện để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tăng huyết áp.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Đức Hòa với đề tài "Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội", chuyên ngành Quản lý y tế (mã số: 972 08 01), được thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Lê Tuấn và TS. Phạm Văn Thao, bảo vệ năm 2020.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Việt Nam đang đối mặt với mô hình gánh nặng bệnh tật kép, trong đó các bệnh không lây nhiễm (NCDs) gia tăng nhanh chóng, chiếm 67,4% tổng số người bệnh đến khám và điều trị tại các cơ sở y tế vào năm 2014. Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý tim mạch phổ biến hàng đầu. Tỷ lệ mắc THA ở người trưởng thành tại miền Bắc năm 1960 chỉ là 1%, đến năm 1992 tăng lên 11,7%, và điều tra năm 2008 ghi nhận 25,1% dân số trên 25 tuổi mắc bệnh. Bộ Y tế ước tính năm 2018 cả nước có khoảng 12 triệu người mắc THA, dự báo đến năm 2025 có thể lên đến 21 triệu người. Bệnh THA gây ra các biến chứng nguy hiểm như tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận; chi phí điều trị nội trú trung bình một đợt 6 ngày tại Việt Nam vào khoảng 65 USD, tăng lên 78 USD nếu kèm rối loạn lipid máu và tăng cao hơn nhiều khi có biến chứng nặng.

Bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò then chốt trong giảm thiểu chi phí y tế cho người bệnh mạn tính. Năm 2017, tỷ lệ bao phủ BHYT tại Hà Nội đạt 83,8%, với 1,198 triệu lượt khám chữa bệnh THA, chi phí 583 tỷ đồng. Tuy nhiên, giai đoạn trước năm 2015, việc quản lý và thanh toán BHYT cho điều trị THA tại Hà Nội chủ yếu thực hiện từ tuyến bệnh viện huyện và thành phố trở lên; tuyến trạm y tế (TYT) xã chưa có mô hình quản lý và thanh toán BHYT đồng bộ cho bệnh THA. Bệnh nhân không được quản lý điều trị liên tục tại cộng đồng, phải lên tuyến trên lĩnh thuốc định kỳ, hoặc TYT chỉ được cấp thuốc từ 3 đến 5 ngày, dẫn đến quá tải tuyến trên, gián đoạn điều trị và gia tăng chi phí trực tiếp lẫn gián tiếp. Luận án được triển khai nhằm giải quyết khoảng trống trong việc thiết lập mô hình quản lý, điều trị và thanh toán BHYT đối với bệnh THA ngay tại y tế cơ sở.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2014.
2. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu:
  • Giai đoạn khám sàng lọc: Người dân từ 25 tuổi trở lên cư trú từ 1 năm trở lên tại xã Mai Đình và xã Bắc Sơn, huyện Sóc Sơn, có khả năng giao tiếp.
  • Giai đoạn can thiệp và đánh giá sau can thiệp: Bệnh nhân THA có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại TYT xã, không có biến chứng nặng, không có THA thứ phát đã xác định căn nguyên rõ ràng; Cán bộ y tế (CBYT) thuộc Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Sóc Sơn, TYT xã Mai Đình, TYT xã Bắc Sơn và cán bộ giám định BHYT thuộc Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Sóc Sơn; Hồ sơ bệnh án ngoại trú, chứng từ thanh toán BHYT, phần mềm quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT giai đoạn 2015–2016.
• Địa bàn nghiên cứu: Xã Mai Đình (cách trung tâm huyện 7 km) và xã Bắc Sơn (cách trung tâm huyện 18 km), huyện Sóc Sơn, thành phố Hà Nội.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3/2014 đến tháng 5/2016. Đánh giá trước can thiệp vào tháng 7/2014 (Mai Đình) và tháng 2/2015 (Bắc Sơn); thời gian triển khai can thiệp 12 tháng tại mỗi xã (Mai Đình: 7/2014–6/2015; Bắc Sơn: 2/2015–1/2016); đánh giá sau can thiệp vào tháng 6/2015 (Mai Đình) và tháng 2/2016 (Bắc Sơn).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu và cơ sở pháp lý được tổng thuật

Luận án đã tổng quan toàn diện các chính sách, quy định pháp lý và các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về BHYT và quản lý THA:

Nhóm nội dung	Văn bản pháp lý / Tác giả & Công trình trích dẫn	Nội dung trọng tâm
Quá trình phát triển BHYT tại Việt Nam	- Hiến pháp 1992 (Điều 39) - Nghị định 299/HĐBT (1992) - Quyết định 20/2002/QĐ-TTg & Nghị định 100/2002/NĐ-CP - Luật BHYT 2008 & Luật BHYT sửa đổi 2014 - Nghị quyết 21-NQ/TW (2012), Quyết định 538/2013/QĐ-TTg - Somanathan A. và cs. (2014)	Chuyển đổi quản lý BHYT từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam (2003); tiến trình mở rộng diện bao phủ BHYT từ 4% (1992) lên 28% (2005), 71,4% (2014) và 86,4% (2017); quy định bắt buộc tham gia BHYT theo hộ gia đình và thông tuyến huyện/xã từ 2016.
Cơ chế kinh tế y tế và phương thức thanh toán	- Norman C. - Nghị định 95/CP, TTLB 20/TT-LB (1994), TTLB 14/TTLB (1995) - Thông tư liên tịch 21/2005/TTLT-BYT-BTC - Quyết định 488/QĐ-BYT	Mô hình quan hệ 3 bên (người bệnh, cơ quan BHYT, cơ sở cung ứng dịch vụ); phân tích ưu nhược điểm của 4 phương thức thanh toán: Phí dịch vụ (Fee-for-service), Định suất (Capitation), Nhóm chẩn đoán (DRG), và Trần thanh toán.
Dịch tễ học và gánh nặng bệnh THA	- WHO (2002, 2009, 2014) - Điều tra NESH (Nguyễn Lân Việt và cs., 2001–2008) - Điều tra THA miền Bắc (2002), toàn quốc (1992)	THA gây ra 9,4 triệu ca tử vong năm 2010 và 10,4 triệu ca năm 2013 toàn cầu; tại Việt Nam tỷ lệ mắc THA tăng từ 11,2% (1992) lên 16,32% (2002) và 25,1% (2008), trong đó khu vực thành thị (34,7%) cao hơn nông thôn.
Thực trạng KCB BHYT và quản lý THA tại cơ sở	- Nguyễn Thị Hoài Thu và cs. (2014) - Viên Văn Đoan và cs. - Khảo sát thí điểm KCB BHYT tại Sóc Sơn (2000–2001)	Tỷ lệ người dân chọn khám tại TYT xã còn thấp (11,9%); nghiên cứu của Viên Văn Đoan trên 54.500 bệnh nhân tại 22 bệnh viện cho thấy hiệu quả điều trị đạt 85,1% nhưng gây quá tải bệnh viện; bài học từ mô hình thí điểm Sóc Sơn 2000–2001 về việc giảm chuyển viện nội trú nhưng bị hạn chế do quy định cấp thuốc 3–5 ngày.
Hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật	- Quyết định 3192/QĐ-BYT - Quyết định 2919/QĐ-BYT (2014) - Thông tư 39/2017/TT-BYT, Thông tư 40/2015/TT-BYT	Quy định gói dịch vụ y tế cơ bản cho tuyến cơ sở; phân tuyến kỹ thuật cho phép TYT xã lập bệnh án ngoại trú, theo dõi và cấp phát thuốc điều trị THA liên tục hưởng 100% quyền lợi BHYT.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết

Mặc dù đã có các văn bản chỉ đạo của Bộ Y tế về quản lý bệnh không lây nhiễm tại tuyến cơ sở, nhưng tại địa bàn Hà Nội trước năm 2015 chưa có mô hình tích hợp đồng bộ giữa quy trình lâm sàng quản lý THA ngoại trú tại TYT xã với quy trình giám định, trích chuyển dữ liệu và thanh toán chi phí khám chữa bệnh của cơ quan BHXH. Nghiên cứu sinh đã xác định khoảng trống này để xây dựng một quy trình khép kín, kết nối trạm y tế xã, trung tâm y tế huyện và cơ quan BHXH huyện Sóc Sơn.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

• Khung logic (Logical Framework Approach): Luận án vận dụng khung logic để thiết kế can thiệp từ khâu đầu vào (nhân lực, thuốc hạ áp, trang thiết bị chẩn đoán, phần mềm), các hoạt động can thiệp (khám sàng lọc, lập hồ sơ bệnh án ngoại trú, cấp thuốc định kỳ hàng tháng, tư vấn thay đổi hành vi lối sống, thanh toán BHYT tại TYT), các đầu ra trực tiếp (số bệnh nhân được quản lý, số lượt khám, chi phí thanh toán BHYT) đến các kết quả trung gian và dài hạn (nâng cao kiến thức, thực hành, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu, giảm biến chứng và giảm tải tuyến trên).
• Mô hình quan hệ 3 bên trong KCB BHYT (theo Norman C.): Điều chỉnh mối tương tác giữa bên mua dịch vụ y tế (Quỹ BHYT/BHXH huyện), bên cung cấp dịch vụ y tế (TYT xã/TTYT huyện) và bên sử dụng dịch vụ (người bệnh THA có thẻ BHYT).

Phương pháp nghiên cứu

Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu bán thực nghiệm (Quasi-experimental: Pretest - Posttest design không có nhóm chứng), phối hợp phương pháp định lượng và định tính qua 4 giai đoạn nối tiếp:

[Giai đoạn 1] Khám sàng lọc tại cộng đồng (Cắt ngang: 10.719 người dân >= 25 tuổi)
[Giai đoạn 2] Đánh giá trước can thiệp & Lập hồ sơ quản lý (Cắt ngang: 480 bệnh nhân THA có BHYT)
[Giai đoạn 3] Triển khai can thiệp 12 tháng (Khám, cấp thuốc định kỳ 30 ngày/lần, giám định BHYT tại xã)
[Giai đoạn 4] Đánh giá sau can thiệp (Định lượng: 438 bệnh nhân hoàn thành; Định tính: phỏng vấn sâu CBYT, BHXH, người bệnh)

Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

• Giai đoạn 1 (Khám sàng lọc): Mẫu toàn bộ gồm 10.719 người dân từ 25 tuổi trở lên đến khám tại 2 xã (Mai Đình: 6.596 người; Bắc Sơn: 4.123 người).
• Giai đoạn can thiệp (Định lượng):
  • Áp dụng công thức so sánh 2 tỷ lệ cho can thiệp trước - sau: $$n = \frac{\left[ Z_{1-\alpha/2}\sqrt{2\bar{p}(1-\bar{p})} + Z_{1-\beta}\sqrt{p_1(1-p_1) + p_2(1-p_2)} \right]^2}{(p_2 - p_1)^2}$$
  • Các tham số: Mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$); Lực mẫu $1-\beta = 0,80$ ($Z_{1-\beta} = 0,84$); Tỷ lệ điều trị đều trước can thiệp $p_1 = 0,61$; Tỷ lệ điều trị đều kỳ vọng sau can thiệp $p_2 = 0,75$. Cỡ mẫu tính toán lý thuyết là 173 người.
  • Hiệu chỉnh tỷ lệ mất theo dõi 25% $\rightarrow 217$ người. Nhân hệ số thiết kế (design effect = 2 do chọn mẫu nhiều giai đoạn) $\rightarrow$ cỡ mẫu cần thiết là 434 bệnh nhân.
  • Nghiên cứu tuyển chọn ban đầu 480 bệnh nhân (phân tầng không tỷ lệ: 240 bệnh nhân/xã, lấy mẫu liên tiếp các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn). Sau 1 năm can thiệp, có 438 bệnh nhân tham gia đầy đủ đánh giá sau can thiệp (42 trường hợp chuyển nơi ở hoặc không tham gia đánh giá kết thúc).
• Cấu phần định tính: Chọn mẫu có chủ đích phỏng vấn sâu 4 cán bộ quản lý/chuyên môn (Lãnh đạo phòng Kế hoạch - Nghiệp vụ TTYT huyện, giám định viên BHXH huyện, Trưởng TYT xã Mai Đình và Bắc Sơn) và 6 bệnh nhân THA (3 nam, 3 nữ; 4 người đạt huyết áp mục tiêu, 2 người chưa đạt).

Kỹ thuật thu thập và phân tích dữ liệu

• Khám lâm sàng đo huyết áp theo chuẩn Bộ Y tế, phỏng vấn bằng bộ câu hỏi cấu trúc về kiến thức và thực hành phòng chống THA.
• Trích xuất số liệu chi phí, lượt khám từ chứng từ thanh toán BHYT và phần mềm giám định BHYT.
• Sử dụng phần mềm thống kê y học xử lý số liệu, kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), t-test ghép cặp, phân tích đa biến và đường cong sống sót Kaplan-Meier phân tích xác suất đạt và duy trì huyết áp mục tiêu theo thời gian theo dõi.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương này hệ thống hóa toàn diện các vấn đề lý luận và thực tiễn:

• Khái niệm BHYT, bản chất san sẻ rủi ro tài chính, BHYT toàn dân và các chức năng quản lý quỹ BHYT theo Luật BHYT năm 2008 và sửa đổi năm 2014.
• Phân tích 4 phương thức thanh toán khám chữa bệnh: Phí dịch vụ (dễ dẫn đến lạm dụng chỉ định, tăng chi phí); Thanh toán định suất (kiểm soát tổng chi nhưng đòi hỏi năng lực quản trị rủi ro); Thanh toán theo nhóm chẩn đoán DRG (giảm ngày điều trị nội trú nhưng dễ tăng tái nhập viện); và phương thức thanh toán theo trần.
• Thực trạng cung ứng dịch vụ BHYT tại tuyến xã: Cả nước có khoảng 10.000 TYT xã tham gia KCB BHYT, nhưng chi phí bình quân 1 lượt khám thấp (41.000 đồng năm 2012), danh mục thuốc còn thiếu, năng lực CBYT cơ sở còn hạn chế (50% CBYT chưa nắm vững chuẩn chẩn đoán THA theo khảo sát năm 2012).
• Thực trạng bệnh THA: Tỷ lệ mắc tăng nhanh tại Việt Nam (25,1% năm 2008), tồn tại 3 nghịch lý: tỷ lệ phát hiện chủ động thấp (51,6% người mắc không biết mình bị bệnh), tỷ lệ được điều trị thấp (chỉ 61,1% người biết bệnh có điều trị), và tỷ lệ kiểm soát được huyết áp mục tiêu trong nhóm điều trị chỉ đạt khoảng 1/3.
• Đặc điểm địa bàn Sóc Sơn: Dân số gần 330.000 người, có 26 TYT xã đều có bác sĩ; năm 2012 có 110.481 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại xã, số lượt KCB BHYT tại xã chiếm 24,98% toàn thành phố Hà Nội; kế thừa kinh nghiệm từ mô hình thí điểm BHYT tuyến xã giai đoạn 2000–2001.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận khoa học:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt đối với quần thể sàng lọc (10.719 người) và nhóm bệnh nhân can thiệp (480 vào đầu, 438 kết thúc).
• Quy trình can thiệp 4 giai đoạn cụ thể hóa bằng sơ đồ tiến trình.
• Khung lý thuyết can thiệp dựa trên cách tiếp cận logic, xác định rõ ràng biến số độc lập (hoạt động truyền thông, đào tạo CBYT, lập bệnh án ngoại trú, cấp thuốc 30 ngày, cải tiến quy trình BHYT) và biến số phụ thuộc (tỷ lệ điều trị đều, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu, chi phí điều trị, cân đối quỹ BHYT).
• Trình bày công thức tính cỡ mẫu, quy trình chọn mẫu phân tầng kết hợp lấy mẫu liên tiếp, các định nghĩa ca bệnh THA (HATT $\ge 140$ mmHg và/hoặc HATTr $\ge 90$ mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp) theo Quyết định 3192/QĐ-BYT.
• Đảm bảo đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Học viện Quân y thông qua; đối tượng tham gia tự nguyện ký phiếu đồng thuận, quyền lợi BHYT được bảo đảm tuyệt đối.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng và định tính thông qua hệ thống bảng biểu và hộp thông tin:

• Thực trạng THA và bao phủ BHYT qua khám sàng lọc (n = 10.719):
  • Xác định tỷ lệ hiện mắc THA, phân bố độ tuổi, giới tính, tiền sử bệnh và tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch mắc kèm tại 2 xã Mai Đình và Bắc Sơn.
  • Tỷ lệ người mắc THA chưa từng được phát hiện trước đó và tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử THA nhưng không điều trị hoặc điều trị không đều.
  • Tỷ lệ bao phủ thẻ BHYT tại 2 xã và thực trạng đăng ký KCB ban đầu tại TYT.
• Hoạt động và vận hành mô hình can thiệp:
  • Thiết lập quy trình khám, chẩn đoán, lập hồ sơ quản lý bệnh án ngoại trú và cấp phát thuốc hạ áp định kỳ 30 ngày/lần ngay tại TYT xã thay vì 3–5 ngày như trước.
  • Kết nối dữ liệu thanh quyết toán BHYT định kỳ hàng tháng giữa TYT xã và BHXH huyện Sóc Sơn thông qua hệ thống quản lý chi phí KCB BHYT.
• Hiệu quả can thiệp trên người bệnh:
  • Kiến thức: Tăng đáng kể hiểu biết về các yếu tố nguy cơ (ăn mặn, hút thuốc, béo phì, ít vận động), cách phòng ngừa và nhận biết biến chứng nguy hiểm của THA.
  • Thực hành: Cải thiện rõ rệt hành vi ăn giảm muối, tăng cường luyện tập thể lực, tuân thủ uống thuốc hàng ngày, đúng giờ, không tự ý bỏ thuốc khi chỉ số huyết áp tạm thời bình thường.
  • Chỉ số lâm sàng: Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tăng dần theo các mốc tái khám; phân tích Kaplan-Meier cho thấy xác suất tích lũy đạt huyết áp mục tiêu và tỷ lệ duy trì huyết áp mục tiêu ổn định trong suốt 12 tháng theo dõi.
• Hiệu quả tài chính và kinh tế y tế:
  • Tổng hợp chi phí điều trị bình quân/bệnh nhân THA tại TYT xã thấp hơn đáng kể so với chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện và tỉnh.
  • Tình hình cân đối quỹ BHYT tại trạm y tế: Đảm bảo chi trả 100% trong danh mục BHYT quy định, giảm bội chi và tối ưu hóa sử dụng nguồn quỹ KCB tại y tế cơ sở.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương bàn luận phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về tính phổ biến của THA tại địa bàn nông thôn Hà Nội, sự thiếu hụt trong nhận thức và các rào cản tiếp cận dịch vụ điều trị trước can thiệp.
• Đánh giá tính phù hợp và tính khả thi của mô hình quản lý BHYT trong điều trị THA tại trạm y tế xã: Mô hình phù hợp với chủ trương của Đảng, Nhà nước và các quy định của Bộ Y tế về tăng cường y tế cơ sở (Nghị quyết 21-NQ/TW, Quyết định 2919/QĐ-BYT, Thông tư 39/2017/TT-BYT).
• Hiệu suất và năng lực thực thi: Đội ngũ CBYT trạm y tế hoàn toàn có khả năng quản lý, kê đơn và theo dõi điều trị THA an toàn, hiệu quả khi được tập huấn chuyên môn và hỗ trợ cơ chế thanh toán BHYT định kỳ.
• Đánh giá tác động đa chiều:
  • Với người bệnh: Giảm chi phí đi lại, giảm thời gian chờ đợi, nâng cao niềm tin vào y tế cơ sở và chính sách BHYT.
  • Với ngành y tế: Giảm tải bệnh nhân khám ngoại trú định kỳ tại Bệnh viện Đa khoa huyện Sóc Sơn, giúp tuyến trên tập trung vào chuyên môn kỹ thuật cao và điều trị nội trú.
  • Với cơ quan BHXH: Kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT chặt chẽ, minh bạch dữ liệu qua phần mềm, giảm thiểu tình trạng chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức tại tuyến trên.
• Phân tích tính bền vững, các yếu tố thuận lợi, khó khăn và bài học kinh nghiệm trong triển khai chính sách.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp cơ sở khoa học thực chứng về tính khả thi, hiệu quả lâm sàng và hiệu quả kinh tế - xã hội của việc phân cấp quản lý, điều trị ngoại trú bệnh không lây nhiễm (cụ thể là THA) gắn liền với thanh toán BHYT tại tuyến xã.
• Làm sáng tỏ mối quan hệ phối hợp liên ngành giữa Cơ quan Bảo hiểm xã hội và Ngành Y tế cơ sở theo mô hình 3 bên, hoàn thiện lý luận về quản lý quỹ BHYT gắn với chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Xây dựng thành công quy trình chuẩn về quản lý, theo dõi lâm sàng, lập hồ sơ bệnh án ngoại trú và cấp thuốc THA định kỳ 30 ngày/lần tại TYT xã, kết nối trực tiếp với cổng thông tin giám định BHYT.
• Nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị, cải thiện hành vi lối sống và tăng tỷ lệ kiểm soát huyết áp mục tiêu của người bệnh tại cộng đồng, hạn chế biến chứng tim mạch và giảm chi phí tiền túi của người dân.
• Cung cấp bằng chứng thực tiễn phục vụ các nhà hoạch định chính sách thuộc Bộ Y tế và BHXH Việt Nam trong việc ban hành Thông tư 39/2017/TT-BYT, mở rộng danh mục thuốc và dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT tại y tế cơ sở trên phạm vi toàn quốc.

Khuyến nghị và giải pháp đề xuất

1. Nhân rộng mô hình: Tiếp tục triển khai và mở rộng mô hình quản lý, điều trị ngoại trú bệnh THA thanh toán BHYT tại tất cả các trạm y tế xã, phường trên địa bàn thành phố Hà Nội và các địa phương khác.
2. Hoàn thiện chính sách danh mục thuốc: Bổ sung đầy đủ các nhóm thuốc hạ áp thiết yếu, thuốc điều trị bệnh đồng mắc (đái tháo đường, rối loạn lipid máu) vào danh mục thuốc BHYT chi trả tại TYT xã.
3. Ứng dụng công nghệ thông tin: Đẩy mạnh liên thông phần mềm quản lý trạm y tế với Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam, quản lý hồ sơ sức khỏe điện tử cá nhân liên tục.
4. Đào tạo và cơ chế tài chính: Định kỳ tập huấn nâng cao năng lực chẩn đoán, xử trí cho CBYT cơ sở; nghiên cứu áp dụng phương thức chi trả định suất kết hợp thưởng theo kết quả duy trì huyết áp mục tiêu để khuyến khích trạm y tế hoạt động hiệu quả.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Áp dụng thiết kế bán thực nghiệm trước - sau không có nhóm chứng đối chứng đồng thời, do đó một số yếu tố ngoại cảnh (thông tin truyền thông đại chúng, thay đổi chính sách vĩ mô) có thể ảnh hưởng phần nào đến kết quả can thiệp.
• Phạm vi địa lý: Nghiên cứu được thực hiện tại 2 xã thuộc huyện Sóc Sơn, Hà Nội - nơi có điều kiện địa bàn tương đối thuận lợi, 100% TYT có bác sĩ và đã từng tham gia mô hình thí điểm BHYT tuyến xã từ năm 2000, do đó việc ngoại suy kết quả sang các vùng sâu, vùng xa có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn cần được xem xét thận trọng.
• Thời gian theo dõi: Thời gian can thiệp và đánh giá sau 12 tháng tại mỗi xã phản ánh hiệu quả ngắn và trung hạn; chưa theo dõi dài hạn (3–5 năm) về tỷ lệ tích lũy các biến cố tim mạch nặng (nhồi máu cơ tim, đột quỵ não) và tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai các nghiên cứu can thiệp có nhóm chứng (Cluster Randomized Controlled Trial) trên diện rộng ở các vùng địa lý khác nhau (miền núi, đồng bằng sông Cửu Long).
• Mở rộng mô hình quản lý BHYT tuyến cơ sở cho các bệnh không lây nhiễm phổ biến khác như Đái tháo đường type 2, Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và Hen phế quản.
• Đánh giá phân tích kinh tế y tế chuyên sâu (Cost-Effectiveness Analysis, Cost-Utility Analysis tính theo chỉ số DALYs và QALYs) dài hạn của mô hình can thiệp.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao cho nhiều nhóm đối tượng:

• Nhà quản lý y tế và cơ quan BHXH: Cung cấp cơ sở thực tiễn và bài học kinh nghiệm trong việc xây dựng quy trình thanh toán BHYT, quản trị quỹ khám chữa bệnh, phân cấp kỹ thuật và phối hợp liên ngành Y tế - BHXH tại cấp huyện/xã.
• Cán bộ y tế cơ sở và bác sĩ gia đình: Tham khảo quy trình tổ chức khám sàng lọc, lập hồ sơ bệnh án ngoại trú, phác đồ điều trị, kế hoạch tư vấn thay đổi hành vi và theo dõi huyết áp mục tiêu tại tuyến trạm y tế.
• Giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tài liệu tham khảo hữu ích về phương pháp nghiên cứu hệ thống y tế, thiết kế can thiệp cộng đồng kết hợp định lượng và định tính, phương pháp tính cỡ mẫu hiệu chỉnh và kỹ thuật phân tích sống sót Kaplan-Meier trong đánh giá hiệu quả quản lý bệnh mạn tính.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Mô hình can thiệp của luận án có điểm gì khác biệt so với quy trình KCB BHYT tại TYT xã trước năm 2015?

Trước năm 2015, người bệnh THA tại xã muốn thanh toán BHYT thường phải lên bệnh viện huyện/tỉnh, hoặc nếu khám tại TYT xã chỉ được cấp thuốc điều trị ngắn ngày (3 đến 5 ngày), không được lập bệnh án theo dõi ngoại trú định kỳ và không được quản lý liên tục. Mô hình can thiệp của luận án đã thiết lập quy trình: TYT xã khám sàng lọc, lập hồ sơ bệnh án ngoại trú, cấp thuốc hạ áp định kỳ 30 ngày/lần, theo dõi huyết áp mục tiêu hàng tháng, tư vấn thay đổi lối sống và trích xuất dữ liệu thanh quyết toán 100% chi phí BHYT ngay tại TYT xã.

2. Nghiên cứu sử dụng cỡ mẫu bao nhiêu và tiêu chí chọn bệnh nhân can thiệp là gì?

Giai đoạn khám sàng lọc thực hiện trên toàn bộ 10.719 người dân $\ge 25$ tuổi tại 2 xã Mai Đình và Bắc Sơn. Giai đoạn can thiệp chọn 480 bệnh nhân (240 người/xã; 438 người hoàn thành theo dõi 12 tháng) theo tiêu chí: Đã được khám sàng lọc xác định mắc THA, có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại TYT xã, đồng ý tham gia nghiên cứu, chưa có biến chứng nặng và không mắc THA thứ phát do các bệnh lý nguyên nhân rõ ràng (hẹp động mạch thận, u tuyến thượng thận...).

3. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp trên những khía cạnh nào?

Nghiên cứu đánh giá 4 nhóm chỉ số chính:

1. Kiến thức và thực hành: Hiểu biết về yếu tố nguy cơ, phòng ngừa biến chứng; hành vi tuân thủ uống thuốc đều, giảm ăn mặn, rèn luyện thể lực.
2. Hiệu quả lâm sàng: Tỷ lệ kiểm soát đạt và duy trì huyết áp mục tiêu theo thời gian tái khám (phân tích qua đường cong Kaplan-Meier).
3. Hiệu quả kinh tế y tế: Chi phí bình quân lượt khám, chi phí tiền túi của người bệnh và khả năng cân đối quỹ BHYT tại trạm y tế.
4. Khía cạnh quản lý: Tính phù hợp, hiệu suất vận hành, sự phối hợp giữa TTYT - TYT - BHXH huyện và sự hài lòng của người bệnh.

4. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa gì đối với việc điều chỉnh chính sách BHYT tại Việt Nam?

Kết quả của luận án là bằng chứng thực tiễn quan trọng đóng góp vào quá trình xây dựng và hoàn thiện các quy định pháp luật về y tế cơ sở, tiêu biểu là Thông tư 39/2017/TT-BYT quy định gói dịch vụ y tế cơ bản cho tuyến y tế cơ sở, mở rộng phạm vi cấp thuốc điều trị bệnh mạn tính 30 ngày tại trạm y tế và tạo tiền đề cho việc thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh BHYT.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Đức Hòa đã giải quyết thành công vấn đề cấp thiết trong quản lý và chi trả BHYT cho bệnh nhân tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở. Bằng phương pháp nghiên cứu bán thực nghiệm kết hợp định lượng và định tính chặt chẽ trên cỡ mẫu lớn tại huyện Sóc Sơn, luận án đã chứng minh mô hình quản lý BHYT tại trạm y tế xã giúp nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị, kiểm soát tốt huyết áp mục tiêu, tối ưu hóa chi phí điều trị và giảm tải hiệu quả cho các bệnh viện tuyến trên. Công trình là tài liệu khoa học có giá trị lý luận và thực tiễn sâu sắc, đóng góp trực tiếp vào chính sách mở rộng chăm sóc sức khỏe ban đầu và thực hiện lộ trình BHYT toàn dân tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số khái niệm và nội dung liên quan 1. Bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực CSSK, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện và các đối tƣợng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT [6]. Ngƣời tham gia BHYT sẽ đóng một mức phí từ trƣớc khi đau ốm trong một thời hạn nhất định, nếu trong khoảng thời gian đó mà ngƣời tham gia BHYT có vấn đề sức khoẻ và cần sử dụng dịch vụ CSSK thì sẽ đƣợc cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ hoặc một phần chi phí CSSK [6].

Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ BHYT do Nhà nƣớc quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trƣớc cho các cơ sở y tế cung cấp dịch vụ CSSK khi ngƣời tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan BHXH sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT. Bản chất BHYT là nhu cầu khách quan, đa dạng và phức tạp của xã hội. BHYT là một chính sách xã hội nằm trong hệ thống các chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia.

Tính san sẻ tài chính, chia sẻ rủi ro luôn là nội dung quan trọng nói lên bản chất của BHYT. Các mối quan hệ trong BHYT có thể gồm nhiều bên, tùy theo loại hình BHYT. Bảo hiểm y tế toàn dân: là việc các đối tƣợng quy định trong Luật BHYT đều tham gia BHYT [6]. “Toàn dân” đƣợc định nghĩa là đảm bảo tất cả mọi ngƣời khi cần đều có thể sử dụng dịch vụ nâng cao sức khỏe, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng và chăm sóc giảm nhẹ có đủ chất lƣợng và hiệu quả, đồng thời đảm bảo việc sử dụng các dịch vụ này không làm cho ngƣời sử dụng gặp khó khăn về tài chính [6].

4 Quỹ BHYT: là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho ngƣời tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [6]. Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu: Là cơ sở KCB đầu tiên theo đăng ký của ngƣời tham gia BHYT và đƣợc ghi trên thẻ BHYT [6]. Quản lý và quản lý bảo hiểm y tế Quản lý là một hiện tƣợng xã hội xuất hiện cùng với xã hội loài ngƣời, trong quan hệ giữa con ngƣời với con ngƣời. Xã hội càng phát triển thì quản lý càng phát triển theo, từ việc quản lý mang tính tự nhiên, tự phát đến tính khoa học và nghệ thuật hiện đại.

Quản lý đƣợc định nghĩa thông thƣờng là “làm cho công việc đƣợc hoàn thành bởi con ngƣời”. Cũng có định nghĩa là “kết hợp những nỗ lực sử dụng các nguồn lực, động viên con ngƣời, tạo ra bộ máy lãnh đạo, làm kế hoạch, chỉ đạo và kiểm tra một tổ chức hoặc một hệ thống nhằm đạt tới một loạt các mục tiêu”. Tóm lại, quản lý là quá trình hƣớng dẫn những ngƣời hoặc những nhóm ngƣời nhằm đạt đƣợc những đích đã đề ra [8]. Quản lý Nhà nƣớc là những hoạch định của chủ thể quản lý trong việc huy động, kết hợp, sử dụng, điều chỉnh, điều phối các nguồn lực (nhân lực, vật lực, tài lực) trong và ngoài tổ chức (chủ yếu là nội lực) một cách tối ƣu nhằm đạt mục đích của tổ chức với hiệu quả cao nhất.

Quản lý cũng là sử dụng có hiệu quả các nguồn lực (con ngƣời, phƣơng tiện, tiền bạc) và là sự tác động của chủ thể quản lý lên đối tƣợng quản lý nhằm đạt đƣợc mục tiêu cụ thể đề ra [9]. Từ những định nghĩa trên có thể khái quát quản lý BHYT là tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHYT; nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT; tổ chức quản lý và sử dụng các quỹ BHYT (chi phí KCB, sử dụng quỹ BHYT, giám định BHYT và ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT); 5 kiểm tra việc đóng BHYT trên địa bàn theo quy định của pháp luật và phối hợp với ngành y tế nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB bảo đảm quyền lợi ngƣời tham gia BHYT. Các yếu tố cấu thành cơ bản của BHYT là [6]: Quỹ BHYT, ngƣời sử dụng lao động, giám định BHYT, hộ gia đình/cá nhân tham gia BHYT, gói dịch vụ y tế (DVYT) cơ bản do quỹ BHYT chi trả, cơ sở KCB BHYT. Theo quy định của Luật BHYT [6], quỹ BHYT đƣợc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT.

Luật BHYT quy định Chính phủ thống nhất quản lý Nhà nƣớc về BHYT, Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nƣớc về BHYT nhƣ: xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT; ban hành quy định chuyên môn kỹ thuật, quy trình KCB và hƣớng dẫn điều trị; ban hành gói DVYT cơ bản do quỹ BHYT chi trả… Các bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý Nhà nƣớc về BHYT. Uỷ ban nhân dân các cấp thực hiện quản lý Nhà nƣớc về BHYT trong phạm vi địa phƣơng theo phân cấp của Chính phủ [6]. Quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tại tuyến xã Việt Nam tổ chức BHYT nằm trong Bảo hiểm xã hội (BHXH), có chức năng nhiệm vụ thực hiện thu tiền đóng BHYT do ngƣời sử dụng lao động, cơ quan, tổ chức quản lý lao động và ngƣời lao động đóng [10]. Đó là trách nhiệm đóng cụ thể: (1) Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng (2) Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng (3)Nhóm do ngân sách nhà nước đóng (4) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; (5) Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình do cá nhân đóng (từ 2015).

Việc KCB tại tuyến xã là ngƣời dân tham gia BHYT đến khám và điều trị bệnh do trạm y tế (TYT) xã thực hiện và đƣợc quỹ BHYT thanh toán theo quy định. Nhƣ vậy, quản lý BHYT trong KCB tại tuyến xã là việc tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHYT; tổ chức quản lý và chi trả các chi phí 6 KCB cho ngƣời tham gia BHYT sử dụng DVYT do TYT xã cung cấp, giám định BHYT; thanh tra, kiểm tra việc đóng BHYT trên địa bàn xã theo quy định của pháp luật và phối hợp với TYT xã nâng cao chất lƣợng KCB để bảo đảm quyền lợi hợp pháp của ngƣời tham gia BHYT. Khái niệm trên bao hàm mối quan hệ giữa các bên liên quan trong hoạt động BHYT. Ba bên trong mối quan hệ đó bao gồm: (1) ngƣời sử dụng dịch vụ CSSK (BN BHYT); (2) ngƣời mua dịch vụ CSSK (quỹ BHYT); (3) ngƣời cung cấp dịch vụ CSSK (cơ sở KCB) [11].

Mô hình sau thể hiện mối quan hệ giữa ba bên trong hoạt động KCB BHYT: Hình 1. Mô hình quan hệ 3 bên trong hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế * Nguồn: Theo Norman C. Chính sách Bảo hiểm y tế Việt Nam 1. Quá trình phát triển bảo hiểm y tế Việt Nam từ trước 1992 và từ 1992 đến 2012 Chính sách BHYT Việt Nam đƣợc thí điểm từ năm 1989 đến năm 1990 có 10% dân số có BHYT [12].

Thực hiện Điều 39 Hiến pháp nƣớc Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe” và qua tổng kết rút kinh nghiệm triển 7 khai thí điểm, Hội đồng Bộ Trƣởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT kèm theo điều lệ BHYT Việt Nam đánh dấu sự ra đời chính sách BHYT ở Việt Nam, thời gian này BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế [13]. Số ngƣời tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm: Năm 1992 chỉ có 4% dân số tham gia BHYT; năm 1998 tỷ lệ này là 23%; năm 2005 là 28% và tăng lên 60% vào năm 2010; 71,4% vào năm 2014 [14]. Từ ngày 01/01/2003 BHYT Việt Nam chuyển sang BHXH Việt Nam theo Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24/01/2001 của Thủ tƣớng Chính phủ [15] và thực hiện chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam quy định tại Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 của Chính phủ [16]. Năm 2005, Điều lệ về BHYT đƣợc ban hành trong đó quy định các đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện [17].

Sau 17 năm thực hiện chính sách BHYT, năm 2008 Quốc hội nƣớc Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã ban hành Luật BHYT [6]. Luật đã quy định về chế độ, chính sách BHYT, bao gồm đối tƣợng, mức đóng, trách nhiệm và phƣơng thức đóng BHYT; thẻ BHYT; phạm vi đƣợc hƣởng BHYT; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT; thanh toán chi phí KCB BHYT; quỹ BHYT; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT. Đây là một đạo luật quan trọng nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nền kinh tế thị trƣờng theo định hƣớng xã hội chủ nghĩa và quá trình tiến tới BHYT toàn dân, đồng thời tạo hành lang pháp lý thuận lợi cho công tác BHYT trong giai đoạn mới, góp phần tích cực vào việc thực hiện thành công sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân. Tỷ lệ bao phủ BHYT đƣợc tăng lên cùng với cam kết của Chính phủ mở rộng trợ cấp từ ngân sách nhà nƣớc (NSNN) mua BHYT cho 11 trong tổng số 24 nhóm đối tƣợng tham gia BHYT.

Tuy nhiên, Luật BHYT cũng đã bộc lộ một số bất cập, nhƣ quy định tham gia BHYT chƣa có tính ràng buộc cao, nên việc tiếp tục mở rộng các đối tƣợng tham gia BHYT gặp nhiều khó khăn, thách thức đặc biệt nhóm lao động phi chính thức và không thuộc hộ nghèo [18]. Các chế tài 8 xử phạt khi không tham gia BHYT chƣa đủ mạnh để mọi ngƣời phải tham gia BHYT theo luật định, vì vậy mục tiêu hƣớng tới bao phủ BHYT toàn dân khó có thể thực hiện. Chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam từ năm 2013 đến nay Quá trình thực hiện chính sách BHYT từ 1992 đến năm 2012 đã đạt đƣợc nhiều thành tựu hết sức quan trọng nhƣ trên đã đề cập. Tuy nhiên, với tỷ lệ bao phủ còn thấp, khó có thể thực hiện lộ trình BHYT toàn dân.