Luận án tiến sĩ: Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội - Nguyễn Đức Hòa

• Tác giả: Nguyễn Đức Hòa
• Người hướng dẫn: Phạm Lê Tuấn
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Quản lý y tế
• Đề tài: Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về mô hình quản lý bảo hiểm y tế tăng huyết áp

Nghiên cứu xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội được thực hiện nhằm giải quyết vấn đề cấp thiết về quản lý bệnh tăng huyết áp ở tuyến y tế cơ sở. Tăng huyết áp là bệnh lý tim mạch phổ biến, gây gánh nặng lớn cho hệ thống y tế và người bệnh. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng huyết áp ngày càng gia tăng, đặc biệt ở khu vực nông thôn. Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho người dân. Tuy nhiên, việc quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã còn nhiều bất cập. Nghiên cứu được thực hiện tại hai xã Mai Đình và Bắc Sơn thuộc huyện Sóc Sơn với đối tượng là bệnh nhân tăng huyết áp có thẻ bảo hiểm y tế.

1.1. Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam

Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh tim mạch trên toàn cầu. Tại Việt Nam, theo các nghiên cứu dịch tễ học, tỷ lệ mắc tăng huyết áp chiếm khoảng 25-30% dân số trưởng thành. Bệnh thường tiến triển thầm lặng, gây biến chứng nguy hiểm như đột quỵ, suy tim, suy thận. Việc quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở gặp nhiều khó khăn do thiếu nhân lực, trang thiết bị và cơ chế quản lý chưa đồng bộ.

1.2. Vai trò của bảo hiểm y tế tuyến xã

Bảo hiểm y tế là chính sách xã hội quan trọng, đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho nhân dân. Tại tuyến xã, bảo hiểm y tế giúp người bệnh tiếp cận dịch vụ y tế cơ bản, giảm chi phí điều trị. Tuy nhiên, thực tế triển khai còn nhiều hạn chế về hạ tầng công nghệ thông tin, năng lực cán bộ giám định và quy trình quản lý hồ sơ bệnh nhân. Việc cải thiện hệ thống quản lý bảo hiểm y tế tại tuyến xã là cần thiết để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu.

II. Phân tích thực trạng quản lý bảo hiểm y tế khám chữa bệnh

Thực trạng quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn cho thấy nhiều vấn đề tồn tại. Hệ thống quản lý hồ sơ bệnh nhân còn thủ công, thiếu sự liên thông giữa các tuyến. Cán bộ y tế xã chưa được đào tạo đầy đủ về quy trình giám định bảo hiểm y tế. Việc cấp phát thuốc và quản lý điều trị ngoại trú còn bất cập. Nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý đạt huyết áp mục tiêu còn thấp. Cơ sở dữ liệu về bệnh nhân phân tán, không tập trung gây khó khăn cho việc theo dõi và đánh giá. Công tác truyền thông về quyền lợi bảo hiểm y tế cho người bệnh tăng huyết áp chưa hiệu quả.

2.1. Hạn chế trong quản lý hồ sơ bệnh nhân

Hệ thống quản lý hồ sơ bệnh nhân tăng huyết áp tại tuyến xã chủ yếu dựa vào sổ sách giấy tờ. Thông tin về quá trình khám chữa bệnh, đơn thuốc và kết quả xét nghiệm không được lưu trữ tập trung. Điều này gây khó khăn trong việc theo dõi diễn biến bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị và quyết toán chi phí bảo hiểm y tế. Nhiều bệnh nhân không được lập hồ sơ quản lý bệnh mạn tính đầy đủ.

2.2. Vấn đề về năng lực cán bộ y tế cơ sở

Cán bộ y tế tại trạm y tế xã còn hạn chế về kiến thức và kỹ năng quản lý bệnh tăng huyết áp. Nhiều nhân viên y tế chưa được đào tạo chuyên sâu về hướng dẫn điều trị tăng huyết áp theo quy định của Bộ Y tế. Công tác giám định bảo hiểm y tế tại tuyến xã thiếu nhân lực chuyên trách. Việc cập nhật thông tin chính sách bảo hiểm y tế mới còn chậm trễ, ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh.

III. Giải pháp xây dựng mô hình quản lý bảo hiểm y tế hiệu quả

Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp được xây dựng dựa trên nguyên tắc tích hợp quản lý bệnh mạn tính với hệ thống giám định bảo hiểm y tế. Mô hình bao gồm các thành phần chính: hệ thống quản lý hồ sơ bệnh nhân điện tử, quy trình giám định bảo hiểm y tế được chuẩn hóa, chương trình đào tạo nâng cao năng lực cán bộ y tế và cơ chế phối hợp liên tuyến. Nghiên cứu áp dụng thiết kế can thiệp thực nghiệm tại hai xã Mai Đình và Bắc Sơn. Can thiệp bao gồm triển khai phần mềm quản lý bệnh nhân tăng huyết áp, tập huấn cho cán bộ y tế về hướng dẫn quốc gia điều trị tăng huyết áp và quy trình giám định bảo hiểm y tế. Kết quả đánh giá mô hình cho thấy sự cải thiện đáng kể về tỷ lệ bệnh nhân được quản lý đạt huyết áp mục tiêu.

3.1. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý

Phần mềm quản lý bệnh nhân tăng huyết áp được phát triển tích hợp với hệ thống giám định bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Hệ thống cho phép lưu trữ thông tin bệnh nhân, theo dõi lịch khám, quản lý đơn thuốc và quyết toán chi phí bảo hiểm y tế tự động. Dữ liệu được tập trung tại cấp huyện, đảm bảo tính liên thông và dễ dàng truy xuất khi cần. Ứng dụng công nghệ thông tin giúp giảm thiểu sai sót trong quản lý hồ sơ và tăng hiệu quả giám định.

3.2. Đào tạo và nâng cao năng lực cán bộ

Chương trình đào tạo được xây dựng với nội dung bao gồm: hướng dẫn quốc gia về quản lý tăng huyết áp, quy trình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến xã và kỹ năng sử dụng phần mềm quản lý. Cán bộ y tế được tập huấn theo hình thức học đi đôi với thực hành tại trạm y tế. Sau đào tạo, năng lực cán bộ được đánh giá qua bài kiểm tra lý thuyết và thực hành. Kết quả cho thấy kiến thức và kỹ năng của cán bộ y tế cải thiện rõ rệt sau can thiệp.

IV. Kết luận và ứng dụng mô hình quản lý bảo hiểm y tế

Nghiên cứu đã xây dựng và đánh giá thành công mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn. Mô hình chứng minh hiệu quả trong việc cải thiện tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được quản lý đạt huyết áp mục tiêu. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự hài lòng của bệnh nhân và cán bộ y tế đối với mô hình mới. Bài học kinh nghiệm từ huyện Sóc Sơn có thể áp dụng cho các địa phương khác trong cả nước. Đề xuất tiếp tục hoàn thiện hệ thống cơ sở dữ liệu tập trung về bảo hiểm y tế, tăng cường đào tạo cán bộ y tế cơ sở và mở rộng mô hình quản lý bệnh mạn tính tích hợp bảo hiểm y tế. Nghiên cứu góp phần vào chính sách phát triển y tế cơ sở và thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.

4.1. Hiệu quả của mô hình can thiệp

Kết quả đánh giá mô hình cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp đạt huyết áp mục tiêu tăng từ 35% lên 62% sau 12 tháng can thiệp. Tần suất khám bệnh định kỳ của bệnh nhân tăng đáng kể. Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được kiểm soát tốt hơn nhờ quy trình giám định hiệu quả. Mô hình giúp giảm tải cho bệnh viện tuyến trên, tăng cường vai trò của y tế cơ sở trong quản lý bệnh mạn tính.

4.2. Khuyến nghị và hướng phát triển

Nghiên cứu khuyến nghị nhân rộng mô hình quản lý bảo hiểm y tế bệnh tăng huyết áp sang các huyện khác của Hà Nội và các tỉnh thành trên cả nước. Cần đầu tư hạ tầng công nghệ thông tin kết nối liên thông giữa Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh. Đào tạo nguồn nhân lực y tế cơ sở cần được ưu tiên trong kế hoạch phát triển hệ thống y tế. Chính sách bảo hiểm y tế cần tiếp tục hoàn thiện để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tăng huyết áp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC HÒA XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH QUẢN LÝ BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM CHỮA BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN XÃ HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐỨC HÒA XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH QUẢN LÝ BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM CHỮA BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN XÃ HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI Chuyên ngành: Quản lý y tế Mã số: 972 08 01 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: 1. Phạm Lê Tuấn 2. Phạm Văn Thao HÀ NỘI - 2020 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Nguyễn Đức Hòa ii MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN . i DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT . vi DANH MỤC BẢNG . viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ . ix DANH MỤC HÌNH . ix ĐẶT VẤN ĐỀ . 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN . Một số khái niệm và nội dung liên quan . Bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế toàn dân. Quản lý và quản lý bảo hiểm y tế. Quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tại tuyến xã . Chính sách Bảo hiểm y tế Việt Nam . Tình hình bao phủ bảo hiểm y tế ở Việt Nam . Thực trạng quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tại tuyến xã 10 1. Thực trạng cán bộ, viên chức của Bảo hiểm xã hội huyện thực hiện bảo hiểm y tế . Thực trạng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến xã ở Việt Nam. Chi phí và quản lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến xã . Thực trạng tăng huyết áp và khám chữa bệnh tăng huyết áp . Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam . Thực trạng khám, điều trị tăng huyết áp tại tuyến xã/phƣờng . Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại Việt Nam . Cơ chế, chính sách khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã . Quản lý bệnh tăng huyết áp tại trạm y tế xã . Một số mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại Việt Nam . Thông tin về địa bàn nghiên cứu . Một số đặc điểm về địa lý, dân cƣ liên quan đến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của huyện Sóc Sơn. Thực trạng cơ quan thực hiện bảo hiểm y tế huyện Sóc Sơn . 30 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu . Đối tƣợng nghiên cứu . Địa điểm nghiên cứu . Thời gian nghiên cứu . Phƣơng pháp nghiên cứu . Thiết kế nghiên cứu . Khung lý thuyết nghiên cứu và các biến số nghiên cứu . Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu . Các biến số, chỉ số và nội dung của nghiên cứu . Kỹ thuật thu thập số liệu và công cụ thu thập số liệu . Khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu . Phân tích số liệu . Đạo đức trong nghiên cứu . Tổ chức và nhân lực tham gia nghiên cứu. Tổ chức nghiên cứu . Nhân lực tham gia nghiên cứu và vai trò của nghiên cứu sinh . 51 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . Thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại hai xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội . Thực trạng tăng huyết áp của ngƣời dân ở Mai Đình và Bắc Sơn, huyện Sóc Sơn, Hà Nội . Bao phủ bảo hiểm y tế của ngƣời dân hai xã, huyện Sóc Sơn . Quản lý bảo hiểm trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại hai xã. Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội . Mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã . Kết quả thực hiện mô hình . Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp . 69 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN . Thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn . Thực trạng tăng huyết áp của ngƣời dân . Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế . Quản lý khám chữa bệnh với bảo hiểm y tế tại tuyến xã . Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại Trạm y tế xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội . Về xây dựng mô hình và vận hành mô hình . Sự phù hợp của mô hình . Hiệu suất của mô hình . Kết quả đạt đƣợc của mô hình can thiệp . Tác động của mô hình can thiệp . Tính bền vững của can thiệp . Khó khăn, thuận lợi trong xây dựng và triển khai mô hình . Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu . Những điểm mới, ƣu điểm của nghiên cứu . Một số hạn chế của nghiên cứu. 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN . 128 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BSGĐ Bác sỹ gia đình CBYT Cán bộ y tế CHD Coronary Heart Diseases (Các bệnh tim mạch vành) CSSK Chăm sóc sức khoẻ Disability Adjusted Life Years (Số năm sống hiệu chỉnh DAILYs theo mức độ bệnh tật) DRG Dianogsis related group (Nhóm chẩn đoán) ĐTĐ Đái tháo đƣờng DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ Y tế KCB Khám chữa bệnh Low- and Middle-Income Countries (Nhóm nƣớc thu nhập LMIC thấp và trung bình) NCDs Non-Communicable Diseases (Các bệnh không lây nhiễm) NMCT Nhồi máu cơ tim NSNN Ngân sách nhà nƣớc PTTT Phƣơng thức thanh toán QLNN Quản lý nhà nƣớc SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) vii Phần viết tắt Phần viết đầy đủ TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp TW Trung ƣơng TYT Trạm y tế WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) YTCS Y tế cơ sở YTNC Yếu tố nguy cơ YTT Y tế thôn viii DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3. Thông tin chung của đối tƣợng khám sàng lọc tăng huyết áp . Tiền sử tăng huyết áp của đối tƣợng khám sàng lọc . Điều trị tăng huyết áp trong nhóm có tiền sử tăng huyết áp . Thực trạng tăng huyết áp thời điểm khám sàng lọc . So sánh số ngƣời tham gia bảo hiểm y tế tại xã Mai Đình, . Số bệnh nhân khám, điều trị tăng huyết áp theo thẻ bảo hiểm y tế tại Mai Đình và Bắc Sơn . Tổng hợp chi phí cho bệnh nhân điều trị tăng huyết áp . Tình hình cân đối quỹ bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã . Kết quả thực hiện mô hình theo hoạt động . Thông tin chung về bệnh nhân tăng huyết áp có bảo hiểm y tế đƣợc quản lý điều trị tại Mai Đình và Bắc Sơn . Tiền sử bệnh, yếu tố nguy cơ của bệnh nhân tăng huyết áp . Phân bố huyết áp của bệnh nhân thời điểm khám ban đầu . Phân bố các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp . Kiến thức về yếu tố nguy cơ tăng huyết áp . Sự thay đổi kiến thức về yếu tố nguy cơ tăng huyết áp . Kiến thức về cách phòng tăng huyết áp . Sự thay đổi kiến thức về cách phòng tăng huyết áp . Sự thay đổi kiến thức về mức độ nguy hiểm, biến chứng. Sự thay đổi kiến thức điều trị tăng huyết áp . Sự thay đổi kiến thức chung về phòng chống tăng huyết áp . Thực hành chế độ ăn uống, luyện tập trong điều trị tăng huyết áp . Thực hành điều trị tăng huyết áp . Sự thay đổi thực hành chung về phòng chống tăng huyết áp . Mô hình đa biến về mối liên quan giữa thực hành điều trị . 86 ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế giai đoạn 2005-2017, Việt Nam . Tỷ lệ mắc tăng huyết áp tại Việt Nam theo thời gian . Phân bố điều trị tăng huyết áp trong những ngƣời mắc tăng huyết áp ở thời điểm khám sàng lọc . Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại xã Mai Đình, xã Bắc Sơn năm 2014- 2018 và chỉ tiêu năm 2019-2020 . Phân độ tăng huyết áp của các bệnh nhân . Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao . Phân bố bệnh nhân tăng huyết áp đã từng đƣợc điều trị . Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo thời gian tái khám. Đƣờng Kaplan-Meier phân tích xác suất đạt huyết áp mục tiêu của bệnh nhân đƣợc quản lý điều trị tăng huyết áp theo xã . Tỷ lệ duy trì huyết áp mục tiêu theo thời gian đạt huyết áp mục tiêu của bệnh nhân . 85 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1. Mô hình quan hệ 3 bên trong quy trình KCBBHYT . Các giai đoạn quá trình hình thành Bảo hiểm y tế Việt Nam . Thiết kế nghiên cứu các giai đoạn can thiệp . Khung lý thuyết nghiên cứu . Sơ đồ mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội . 66 x DANH MỤC HỘP Hộp Tên hộp Trang 3. Mô hình quản lý BHYT trong điều trị THA là phù hợp . Cách thức triển khai mô hình là phù hợp . Hiệu suất của mô hình cao . Nhân lực đảm bảo triển khai mô hình . Kinh phí phù hợp . Có sự phối hợp ban ngành tốt . Tăng cƣờng cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế tại trạm y tế xã . Giảm chi phí và tăng niềm tin của ngƣời dân vào BHYT . Năng lực của các cán bộ y tế cơ sở đƣợc tăng cƣờng . Có tác động đến cộng đồng, bệnh nhân và chính sách . 91 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam cũng nhƣ các nƣớc đang phát triển, hiện tại đang phải đối mặt với gánh nặng bệnh tật kép. Trong khi các bệnh nhiễm trùng, nhiễm khuẩn có xu hƣớng giảm mạnh thì các bệnh không lây nhiễm (NCDs) lại tăng, chiếm 67,4% số ngƣời bệnh đến khám và điều trị tại các cơ sở y tế vào năm 2014 [1].