ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) đang là một vấn đề sức khỏe được cả cộng đồng quan tâm[38], là một trong những bệnh mạn tính, với tần suất mắc bệnh ngày càng tăng, đã và đang trở thành mối quan tâm hàng đầu của y học hiện đại. Hàng năm có khoảng 1,56 tỷ người chịu ảnh hưởng của THA và dự kiến có khoảng 7 triệu ca tử vong vào năm 2025[7]. Ở nước ta, một số nghiên cứu về tăng huyết áp cho kết quả số người bị THA đang tăng lên rất nhanh: năm 1976 là 1,9%; năm 1992 là 11,79%; năm 2002 là 16,3% và năm 2008 là 27,4%[30]. Tuy nhiên trong giai đoạn từ năm 2012 đến năm 2015, mới chỉ có khoảng một nửa số bệnh nhân THA được phát hiện điều trị đúng theo phác đồ của Bộ Y tế[25].
Theo điều tra của STEPS năm 2015 cho biết có khoảng 15% người bệnh THA đang không sử dụng thuốc điều trị[1]. Tỉ lệ mắc THA ngày càng tăng, nếu không được phát hiện, quản lý điều trị sớm, những người vào viện thường có những biến chứng nặng nề. Đây cũng chính là nguyên nhân làm cho chí phí chữa bệnh tăng cao, trở thành gánh nặng không chỉ cho cá nhân, gia đình bệnh nhân mà còn cho nền kinh tế xã hội trước mắt cũng như lâu dài[11]. Thực tế cho thấy nhận thức về THA và xử lý của cộng đồng về THA còn chưa tốt.
Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 2002, trong 818 người được phát hiện tăng huyết áp có điều trị tăng huyết áp là 27,09%, không điều trị tăng huyết áp là 72,9% và huyết áp được khống chế là 19,1% [16]. Trong số các bệnh nhân tăng huyết áp, 48,4% nhận thức được HA tăng cao, 29,6% trường hợp được QLĐT và tỉ lệ đạt HA mục tiêu (<140/90 mm Hg) là 10,7%. Trong số các bệnh nhân nhận thức tốt về THA, 61,1% được QLĐT và trong số các bệnh nhân đã QLĐT có 36,3% đã được kiểm soát tốt. Tỷ lệ mắc THA gặp ở người trưởng thành cao, trong khi tỷ lệ nhận thức, điều trị và kiểm soát THA rất thấp[49].
Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ một cách liên tục (lâu dài, suốt đời)[22], và điều trị ngoại trú là chủ yếu. Sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp đòi hỏi một cách tiếp cận cải thiện về QLĐT tăng huyết áp[49]. Việc QLĐT ngoại 2 trú và theo dõi HA tại nhà có vai trò quan trọng để đạt được hiệu quả quản lý. Qua các nghiên cứu, việc tăng cường các hoạt động truyền thông, giáo dục và QLĐT được nhiều tác giả đưa ra khuyến nghị, giúp cho hoạt động QLĐT THA tại tuyến y tế cơ sở được tốt hơn, để giảm tỉ lệ bị biến chứng, tỉ lệ tử vong do bệnh gây nên cần có nhiều giải pháp.
Việc đưa dịch vụ QLĐT THA về tuyến y tế cơ sở là cần thiết và quan trọng. Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa (Trung tâm) đã triển khai thực hiện chương trình QLĐT bệnh tăng huyết áp từ tháng 7 năm 2007 với nhiệm vụ: chẩn đoán, điều trị, sơ cấp cứu, tư vấn cho người mắc bệnh tăng huyết áp, thực hiện chuyển tuyến trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn, chuyển người bệnh về các cơ sở y tế tuyến xã để tiếp tục quản lý và điều trị sau khi đã xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm. Số lượng bệnh nhân được QLĐT tại Trung tâm ngày càng tăng, từ 688 người năm 2007, đến hết năm 2018 là 3026 người[9]. Mặc dù QLĐT THA được thực hiện tại Trung tâm đã hơn 10 năm, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng việc QLĐT THA ngoại trú tại Trung tâm, do đó tôi tiến hành nghiên cứu này.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa, Bắc Giang năm 2019. Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp tại Trung tâm Y tế huyện Hiệp Hòa, Bắc Giang năm 2019. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Một số khái niệm cơ bản 1. Định nghĩa tăng huyết áp Theo Bộ Y tế Việt Nam, tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg[22]. Phân loại tăng huyết áp Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y tế, THA được chia làm 3 độ[23]. Tóm tắt phân loại THA được tình bày trong Bảng 1.
Phân độ tăng huyết áp Phân độ tăng huyết áp HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 Và < 80 Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Tiền tăng huyết áp 130 - 139 và/hoặc 85 – 89 Tăng huyết áp độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 và/hoặc 110 Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế[23]. Khái niệm về quản lý, quản lý điều trị Quản lý là sự tác động của đối tượng quản lý lên đối tượng được quản lý nhằm đạt được mục tiêu đề ra trong điều kiện luôn biến đổi của môi trường[24]. Quản lý điều trị ngoại trú là một hệ thống phối hợp giữa can thiệp và truyền thông chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng, trong đó vai trò quan trọng là sự tự chăm sóc của bệnh nhân[28]. Quản lý điều trị ngoại trú THA: Khám chẩn đoán bệnh, lập bệnh án điều trị ngoại trú, kê đơn thuốc điều trị theo quy định, thường xuyên theo dõi diễn biến tình trạng bệnh, tư vấn chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân.
Cập nhật đầy đủ các thông tin liên quan vào hồ sơ sức khỏe cá nhân[21]. Quản lý điều trị THA tại tuyến y tế cơ sở: Trong quản lý điều trị tăng huyết áp tại tuyến y tế cơ sở, việc tích cực thay đổi lối sống kết hợp với thuốc điều trị hạ huyết áp được thực hiện bằng công tác giám sát và sàng lọc định kỳ nhằm tìm kiếm tổn thương cơ quan đích, loại trừ nguyên nhân gây tăng huyết áp, phân tầng nguy cơ tim mạch, ghi nhận tối ưu của phác đồ điều trị và điều trị dự phòng phối hợp. Đồng thời phải theo dõi và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nhân bị tăng huyết áp có tiến triển nặng, các trường hợp nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát, tăng huyết áp kháng lại với thuốc điều trị và những thể tăng huyết áp đặc biệt[22]. Dịch tễ học tăng huyết áp THA là tác nhân lớn nhất dẫn đến gánh nặng bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới.
Dữ liệu cho thấy rằng ít hơn một nửa dân số bị THA nhận thức được điều đó[32]. Trên toàn thế giới, huyết áp tăng được ước tính gây ra khoảng trên 7 triệu ca tử vong, khoảng 12,8%. WHO ước tính rằng tỉ lệ THA ở Châu Phi cao nhất, với khoảng 46% người trên 25 tuổi bị THA[52], cao hơn ở Châu Mỹ (35%) và ở những nơi khác trên thế giới (40%)[55]. 6 Tỷ lệ mắc trung bình của tổng số THA trong năm 2009 được ước tính là 37,6% (khoảng: 26,5 đến 54,4%) ở nam giới và 40,1% (khoảng: 28,5 đến 57,9%) ở phụ nữ[47].
Mặc dù tỷ lệ THA đang gia tăng ở các nước phát triển[47], và tăng nhanh hơn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình[7]. THA phổ biến ở người cao tuổi, bên cạnh đó nó cũng có thể được tìm thấy ở người trẻ[39]. Những người bình thường ở tuổi 55 sẽ có 90% nguy cơ mắc bệnh THA[34]. HA tăng cao là căn nguyên của nhiều biến chứng tim mạch nghiêm trọng và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm trên toàn cầu.
Năm 2008, khoảng 40% người trưởng thành được chẩn đoán bị THA[56]. Dự đoán Số lượng người lớn bị THA vào năm 2025 được dự đoán số người bị THA là 1,56 tỷ (tăng 60%)[38]. Sự ảnh hưởng của THA tác động không cân xứng đến các nước thu nhập thấp và trung bình, nơi tỷ lệ mắc bệnh cao hơn và hệ thống y tế nhiều hơn mong manh[56]. Tỷ lệ lưu hành THA ở các nước đang phát triển là 32,2% ở nam giới và 30,5% ở nữ giới.
Ở các nước phát triển, THA ở nam giới là 40,8% và ở nữ là 33,0%[48]. Tại Việt Nam ước tính gộp cho tỷ lệ lưu hành THA, dựa trên 10 nghiên cứu được công bố từ năm 2005 đến 2018, là 21,1%[41]. Tỉ lệ THA ở khu vực thành thị/ thành thị hỗn hợp cao hơn ở khu vực nông thôn. Đàn ông bị tăng huyết áp thường xuyên hơn phụ nữ và tuổi tác có liên quan tích cực với THA.
Trong số những người đàn ông, người có trình độ học vấn và nghề nghiệp thấp hơn ít có khả năng bị THA hơn nhưng những người giàu hơn có. Nhiều phụ nữ có tình trạng nghề nghiệp và kinh tế thấp hơn bị tăng huyết áp. Mối liên quan giữa THA và kinh tế xã hội rất phức tạp và khác nhau giữa nữ và nam[43]. Nghiên cứu năm 2002 của Phạm Gia Khải và cộng sự tại các tỉnh Phía Bắc Việt Nam, tỉ lệ THA tại thành thị cao nhất là 31,9% và tại nông thôn tần suất này thấp nhất là 9,7%[16].
Tần suất THA tại một số địa phƣơng Thành thị Nông thôn Tổng cộng Thái Bình 20,1% 9,7% 12,4% Thái Nguyên 16,4% 13,2% 13,9% Nghệ An 31,9% 13,6% 16,6% Hà Nội 23,2% 23,2% Tổng cộng 22,7% 12,3% 16,3% Nguồn: Tạp chí tim mạch học Việt Nam [16]. Các biến chứng thƣờng gặp của bệnh tăng huyết áp THA đã và đang trở thành yếu tố nguy cơ hàng đầu của các biến chứng tim mạch. Vào năm 2002, WHO đã ghi nhận trong báo cáo sức khỏe hàng năm và liệt kê THA là "kẻ giết người số một”. Đã có khoảng 7 triệu người chết vì THA trên toàn thế giới vào năm 2008[5].
Theo dữ liệu của Việt Nam trong báo cáo Gánh nặng bệnh tật toàn cầu (GBD) năm 2013, bệnh mạch máu não chiếm 9,7% trong tổng số năm sống điều chỉnh (DALYs), trong đó tăng huyết áp đóng góp 57%. Bệnh thiếu máu cơ tim (IHD) chiếm 2,4% trong tổng số DALY, 51% trong số đó được cho là do THA[11]. Các biến chứng thƣờng gặp của THA bao gồm: - Các biến chứng tại tim: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch vành, suy tim. - Các biến chứng tại não: tai biến mạch não (bao gồm cả xuất huyết não và nhũn não); bệnh não do THA.
- Các biến chứng tại thận: đái ra protein; suy thận. - Các biến chứng về mắt: tiến triển theo các giai đoạn (phù gai thị, xuất tiết, xuất huyết võng mạc, …), thậm chí mù lòa.