ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một bệnh mạn tính hết sức nguy hiểm vì tỉ lệ mắc bệnh cao, không có triệu chứng rõ rệt và kèm theo là các nguy cơ bệnh lý tim mạch, bệnh lý thận và các bệnh lý khác. Bệnh tăng huyết áp đang có xu hướng gia tăng không ngừng trên thế giới và tại nước ta hiện nay, tỷ lệ tăng huyết áp chiếm đến 25% ở người trưởng thành ở Việt Nam (cứ 10 người thì có 3 người bị tăng huyết áp) năm 2017. THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng 10 triệu người năm 2015; trong đó có 4,9 triệu người do bệnh mạch vành và 3,5 triệu người do đột quỵ. Ngoài ra, THA còn gây các biến chứng như suy tim, bệnh mạch máu ngoại vi, suy thận, xuất huyết võng mạc và tổn thương thị giác[10].
Việc điều trị THA có thể làm giảm được khoảng 35-10% nguy cơ đột quỵ, 20- 25% nguy cơ nhồi máu cơ tim và giảm nguy cơ suy tim hơn 50%. Ước tính với những bệnh nhân THA có HATT 140-159 mmHg và/hoặc HATTr 90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm được 12mmHg duy trì trong 10 năm sẽ ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn thương cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong[14]. Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà là một bệnh viện tuyến huyện hạng II với quy mô 140 giường bệnh, bệnh nhân đến khám ngoại trú trung bình 180 lượt/ngày, bệnh nhân điều trị nội trú trung bình 40 lượt/ngày. Trong đó, lượt bệnh nhân đến khám và điều trị THA hằng ngày trung bình chiếm khoảng 35%.
Nhiều bệnh nhân chưa hiểu hết được những tác hại, nguy hiểm và các tai biến gặp phải khi bị bệnh THA nên việc theo dõi định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên gặp rất nhiều khó khăn. Bên cạnh đó, việc lựa chọn sử dụng thuốc điều trị THA phù hợp trên từng bệnh nhân cụ thể cũng không được đánh giá đầy đủ. Vì vậy, để đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị THA giúp cho bệnh nhân điều trị có hiệu quả, an toàn và phù hợp với người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà từ 01/01/2022 đến 30/6/2022. Với hai mục tiêu như sau: 1 1.
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà từ 01/01/2022 đến 30/6/2022. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà từ 01/01/2022 đến 30/6/2022. Đại cương về bệnh tăng huyết áp 1. Định nghĩa Theo Hội Tim Mạch học và Phân Hội THA Việt Nam: Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg.
Định nghĩa này được áp dụng cho người ≥ 18 tuổi; huyết áp được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi lần khám và ít nhất 2 lần khám khác nhau [4],[10],[7]. Dịch tễ: Theo ước tính của Hội tim mạch Châu Âu và Hội tăng huyết áp Châu Âu (ESC/ESH) tỷ lệ tăng huyết áp toàn cầu là 1,13 tỷ người trong năm 2015 và vào năm 2025 với tổng số người mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người [33]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc THA đang gia tăng một cách nhanh chóng. Theo thống kê, năm 1960, tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành phía bắc Việt Nam chỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Viện Tim Mạch thì tỷ lệ này đã là 11,2% tăng lên hơn 11 lần.
Theo kết quả điều tra năm 2008, tỷ lệ tăng huyết áp ở người có độ tuổi 25-64 là 25,1% [14]. Theo Tổng điều tra toàn quốc về yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam năm 2015, có 18,9% người trưởng thành trong độ tuổi 18-69 tuổi bị tăng huyết áp, trong đó có 28,1% là nam giới và 14,9% là nữ giới. Còn nếu xét trong độ tuổi 18-25 tuổi thì tỷ lệ tăng huyết áp tăng từ 15,3% năm 2010 lên 20,3% năm 2015. Như vậy là cứ 5 người trưởng thành 25-64 tuổi thì có 1 người bị tăng huyết áp [5].
Thực trạng về hiểu biết và kiểm soát THA của bệnh nhân tại Việt Nam cũng là vấn đề rất đáng quan tâm do nhận thức cộng đồng về căn bệnh THA còn rất hạn chế. Theo thống kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết quả có 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người bị THA, trong đó có 39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được[9]. Nguyên nhân tăng huyết áp Các nguyên nhân thường gặp bao gồm: - Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh lý: bệnh thận cấp hoặc mãn tính, hẹp động mạch thận, u tủy thượng thận, cường aldosterone tiên phát (hội chứng Conn), hội chứng Cushing, bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên, hẹp eo động mạch chủ… - Nguyên nhân do dùng thuốc: một số thuốc có thể gây tăng huyết áp thứ phát: kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid… - Một số nguyên nhân khác: nhiễm độc thai nghén, ngừng thở khi ngủ, do yếu tố tâm thần[6]. Phân loại tăng huyết áp Có nhiều cách phân loại tăng huyết áp nhưng phân loại mới nhất và phổ biến được áp dụng tại Việt Nam là theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và Hội Tim mạch học Việt Nam (VNHA).
Theo Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA ở người lớn của Hội Tim mạch học Việt Nam và Phân hội THA Việt Nam năm 2018, có nhiều cách phân loại THA theo mức huyết áp đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà. Huyết áp được khuyến cáo phân loại theo HA tối ưu, bình thường, bình thường – cao hoặc THA từ độ 1 đến độ 3 theo HA phòng khám. Phân loại tăng huyết áp theo VNHA 2018[10] Huyết áp tâm Huyết áp tâm Phân loại thu (mmHg) trương (mmHg) Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường** 120-129 và/hoặc 80-84 Bình thường cao** 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 và <90 * Nếu huyết áp không cùng mức phân loại thì chọn mức huyết áp tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc thì xếp loại theo mức HATT.
** Tiền THA: HATT ≥120-139 mmHg và HATTr ≥ 80-89 mmHg. 4 Cập nhật khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2021[11]: Bảng 1. Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)* Phân độ THA phòng khám theo khuyến cáo ISH 2020 HA Tâm Thu HA Tâm Trương Bình thường < 130 Và < 85 Bình thường – cao (tiền THA) 130 - 139 Và/hoặc 85 - 89 THA độ 1 (nhẹ) 140 - 159 Và/hoặc 90 - 99 THA độ 2 (nặng) ≥ 160 Và/hoặc ≥ 100 Cơn THA* > 180 mmHg Và/hoặc > 110 mmHg THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90 Nếu HA không cùng mức phân loại thì chọn mức huyết áp tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc thì xếp loại theo mức HATT * Cần phải thăm khám đánh giá tổn thương cơ quan đích để xác đinh THA cấp cứu hoặc không kiểm soát và xử trí thích hợp.
So sánh phân độ THA giữa khuyến cáo 2021 và 2018[11][10] HATT và HATTr (mmHg) VNHA/VSH 2021 VNHA/VSH 2018 < 120 và < 80 HA tối ưu HA tối ưu 120 – 129 và < 80 HA bình thường HA bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 - 84 HA bình thường HA bình thường 130 – 139 và/hoặc 85 - 89 HA bình thường cao HA bình thường cao 140 – 159 và/hoặc 90 - 99 THA độ 1 nhẹ THA độ 1 160 – 179 và/hoặc 100 - 109 THA độ 2 ≥ 160 và/hoặc ≥ 100 THA độ 2 nặng ≥ 180 và/hoặc ≥ 100 THA độ 3 ≥ 140 và < 90 THA tâm thu đơn độc THA tâm thu đơn độc 1. Chẩn đoán tăng huyết áp Dựa vào đo HA chính xác bằng đo HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà, HA liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát 5 hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ [10]. Sơ đồ chẩn đoán tăng huyết áp với phương pháp đo huyết áp tại phòngkhám (thiết yếu) và phương pháp đo huyết áp tại nhà, đo huyết áp liên tục (tối ưu) [10] *HAPK với tiêu chuẩn thiết yếu và HATN hoặc HALT với tiêu chuẩn tối ưu. **Huyết áp bình thường nếu HAPK < 130/85 mmHg; THA áo choàng trắng nếu HAPK ≥140/90 mmHg và HATN < 135/85 mmHg hoặc HA ban ngày < 135/85 mmHg và HALT 24h < 130/80 mmHg.
***THA ẩn giấu nếu HAPK < 140/90 mmHg và HATN ≥ 135/85 mmHg hoặc HALT 24h ≥ 130/80 mmHg hoặc HA buổi sáng ≥ 135/85 mmHg; THA nếu HAPK ≥ 140/90 MmmHg hoặc HATN ≥ 135/85 mmHg hoặc HALT 24h trung bình ≥ 130/80 mmHg hoặc HA ban ngày trung bình ≥ 135/85 mmHg. Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích Để chẩn đoán đầy đủ toàn diện ở người bệnh có THA với các mức độ, giai đoạn THA, chúng ta cần đánh giá qua tiền sử cá nhân và gia đình, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm, sàng lọc nguyên nhân THA thứ phát, các yếu tố tham gia phát triển THA, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, tổn thương cơ quan đích, các bệnh cảnh đồng mắc tim mạch, thận và não [10]. Các xét nghiệm thông thường ở bệnh nhân THA [10] Haemoglobin và/hoặc haematocrite Đường máu khi đói và HbA1c Mỡ máu: Cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol Triglyceride máu Natri và Kali máu Uric acid máu Creatinine máu, mức lọc cầu thận ước đoán (eGFR) Chức năng gan Phân tích nước tiểu: protein niệu bằng que nhúng, lý tưởng là tỷ lệ albumin:creatine Điện tâm đồ 12 chuyển đạo Bảng 1.