CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. KHÁI NIỆM BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG[2] Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết Insulin, về tác động của Insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [2] - ĐTĐ type 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối).
- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác nhau như: ĐTĐ sơ sinh, ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô. NGUYÊN NHÂN[2] Đặc điểm quan trong nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ type 2 là có sự tương tác giữa yếu tố di truyền và yếu tố môi trường. Yếu tố môi trường: là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm nhẹ tỷ lệ mắc bệnh. Các yếu tố đó là: - Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực, thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng.
Đây là nguyên nhân chính và chủ yếu gây bệnh ĐTĐ type 2. - Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrate hấp thu nhanh như đường tinh chất, bánh, kẹo ngọt., chất béo bão hòa, chất béo trans. 4 - Các stress về tâm lý. - Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao: đây là yếu tố không thể can thiệp được.
CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BỆNH ĐTĐ [2] Các triệu chứng của ĐTĐ type 2 thường diễn biến âm thầm, theo ADA có khoảng 46% người bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán trong thời gian dài mắc bệnh vì sự tăng glucose huyết diễn ra từ từ, các triệu chứng điển hình của NB mờ mắt khiến NB không chú ý đến. Họ không biết mình mắc bệnh từ bao giờ, phát hiện bệnh một cách tình cờ khi đi khám bệnh định kỳ đã có biến chứng. 50% người bệnh ĐTĐ type 2 ở thời điểm phát hiện bệnh đã có biến chứng. Triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh ĐTĐ: ăn nhiều, uống nước nhiều, khát nước nhiều, tiểu nhiều và sụt cân.
- Ăn nhiều: NB luôn có cảm giác đói nên phải ăn rất nhiều. - Uống nước nhiều, khát nước nhiều, tiểu nhiều: Khi glucose máu tăng cao quá ngưỡng bài tiết của thận (1,7g/l) đường sẽ được đào thải ra nước tiểu và đó là một loại lợi tiểu thẩm thấu làm cho NB tiểu nhiều, có thể tới 6-7 lít/24 giờ. Do mất nước nhiều, NB sẽ khát nước và uống rất nhiều. - Gầy, sụt cân, mệt mỏi: Do giảm đồng hóa và tăng dị hóa protein, lipid, làm teo các cơ, mỡ dưới da, một phần do mất nước.
NB có thể sụt 5-10 kg trong vòng hai tháng, NB mệt mỏi nhiều.Tuy nhiên, một tỷ lệ không nhỏ người bệnh ĐTĐ vẫn thuộc nhóm thừa cân, béo phì, nhất là NB chưa đến giai đoạn nặng. - Ngoài ra, bệnh ĐTĐ type 2 còn có 1 số triệu chứng khác như: mệt mỏi nhiều, nhức đầu, chóng mặt, mất ngủ, mờ mắt, nhiễm trùng da, loét chân, tê bì tay/chân, mất cảm giác… Đối với người cao tuổi bị ĐTĐ type 2 thường không có các triệu chứng điển hình, đa phần được chẩn đoán bệnh qua khám sức khỏe định kỳ hoặc đi khám bệnh khác. Ở người cao tuổi NB không ăn được nhiều, uống ít, có khi đái dầm nên không rõ tiểu nhiểu… Tất cả những lý do này làm cho NB cao tuổi mắc bệnh ĐTĐ đến bệnh viện ở giai đoạn muộn và đã có biến chứng. Thư viện ĐH Thăng Long 5 1.
CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [2] 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ (năm 2020 ) đã được Bộ Y tế và Hiệp hội ĐTĐ Việt Nam sử dụng và phê duyệt dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau[2]: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7 mmol/L (hay 126mg/dL) hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 11,1 mmol/L (hay 200mg/dL). c) HbA1c ≥ 6,5%, xét nghiệm phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) Người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm theo glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (hay 200mg/dL).
Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d chỉ cần 1 lần xét nghiệm duy nhất. Lưu ý: - Glucose huyết lúc đói được đo khi người bệnh nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8-14 giờ). Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống[2] Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng đẫn của Tổ chức Y tế thế giới: người bệnh nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa tan trong 250-300ml nước, uống trong 5 phút. Trong 3 ngày trước đó người bệnh ăn khẩu phần ăn có khoảng 150- 200g carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch.
ĐIỀU TRỊ VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 1. Nguyên tắc chung điều trị bệnh đái tháo đường type 2 Theo hướng dẫn chẩn đoán bệnh ĐTĐ type 2 của Bộ Y tế [2], nguyên tắc điều trị bệnh ĐTĐ type 2 gồm: - Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phương pháp điều trị bệnh ĐTĐ. - Phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý.
Mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường Mục đích của điều trị bệnh ĐTĐ type 2 theo Bộ Y tế [2] hướng đến: - Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong. - Giảm cân nặng (với người thừa cân béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý. Các chỉ số cần kiểm soát trong điều trị ĐTĐ type 2 Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu: - Lúcđói mmol/L 4,4 -6,1 6,2-7,0 >7,0 > 10,0 - Sauăn 4,4 -7,8 7,8 -10 HbAlc % <6,5 > 6,5 đến < 7,5 >7,5 Huyêt áp mmHg < 130/80 130/80-140/90 > 140/90 BMI Kg/m2 18,5 - 23 18,5-23 >23 1. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 17.
Yếu tố gen[2] Gen có vai trò khá quan trọng trong bệnh ĐTĐ type 2. Các nghiên cứu thống kê cho thấy: những người có bố, mẹ, anh, chi, em ruột bị bệnh ĐTĐ có nguy cơ Thư viện ĐH Thăng Long 7 mắc bệnh cao gấp 4-6 lần so với những người khác. Nguy cơ này sẽ cao hơn khi cả hai bên nội, ngoại đều có người mắc bệnh ĐTĐ. Khi cả bố và mẹ đều mắc bệnh ĐTĐ thì nguy cơ là 50%, trường hợp sinh đôi cùng trứng tỷ lệ cùng bị ĐTĐ type 2 là 90%-100%.
Yếu tố tuổi, giới tính và chủng tộc[2] Theo độ tuổi: Đây là yếu tố xếp lên vị trí đầu tiên trong số các yếu tố nguy cơ của ca bệnh ĐTĐ type 2. Theo chủng tộc: Tỷ lệ mắc bệnh và tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc. Người Châu Á (đặc biệt là Đông Nam Á) có mức đường huyết sau ăn và sự nhạy cảm insulin thấp hơn so với người da trắng khi làm nghiệm pháp tăng đường huyết. Ở Tây Âu, tỷ lệ măc bệnh ĐTĐ type 2 ở người da vàng cao hơn người da trắng từ 2-4 lần; tuổi phát hiện bệnh ở người da vàng cũng trẻ hơn, thường ở độ tuổi từ 40, da trắng thường trên 50 tuổi.
Yếu tố môi trường[2] Tỷ lệ bệnh ĐTĐ type 2 thay đổi tùy vùng trên thế giới và trong một số nước tỷ lệ cũng khác nhau giữa các vùng nông thôn và thành thị. ĐTĐ type 2 được ghi nhận là thể loại ĐTĐ chịu nhiều tác động của yếu tố môi trường, xã hội chiếm khoảng 90% tổng số các loại ĐTĐ. Khuynh hướng bị rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ type 2 thường gặp ở những người thuộc các nước đang phát triển sang nhập cư ở các nước giàu có hoặc từ miền quê lên thành phố sống theo phong cách phương Tây. Chính điều này làm thay đổi nếp sống vất vả, hoạt động nhiều, ăn các loại thực phẩm cần nhiều thời gian để tiêu hóa chuyển sang dùng các thực phẩm hấp thu thu nhanh, uống nhiều nước ngọt, ít hoạt động, luyện tập.
Sự thay đổi nếp sống nhanh chóng này là nguyên nhân dẫn đến thừa cân, béo phì dẫn đến tình trạng rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ sau này. Thừa cân và béo phì[2] Theo các chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giới, thừa cân béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ type 2. Tỷ lệ mắc béo phì trong cộng đồng dân 8 cư và tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 luôn song hành bên nhau. Thừa cân và béo phì được coi là nguyên nhân chính phát sinh ĐTĐ type 2 hiện nay, và quan trọng đây là yếu tố can thiệp được.
Theo chỉ số khối cơ thể (BMI), nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ được xếp loại như sau: BMI < 18,5: không có nguy cơ 18,5 ≤ BMI < 23: nguy cơ thấp 23 ≤ BMI < 25: nguy cơ trung bình 25 ≤ BMI < 30: nguy cơ cao BMI ≥ 30: nguy cơ rất cao “Chứng béo phì lót đường cho bệnh nhân ĐTĐ”, GS. Michel Krempf, thầy thuốc chuyên khoa bệnh ĐTĐ ở Nantes, đã tóm tắt như vậy,đồng thời cho biết: 90% những người béo phì sẽ là người bệnh ĐTĐ và 80% những người bị bệnh ĐTĐ type 2 trong tình trạng thừa cân, béo phì. Béo phì được xem như là hậu quả của sự mất cân bằng năng lượng, cung vượt cầu và hậu quả là rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng đề kháng insulin, làm ĐTĐtype 2 phát triển. Sims nhận thấy nếu cân nặng tăng 20-25% thì xuất hiện tình trạng tăng insulin máu và kháng insulin sẽ xuất hiện[43].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Mai (2017) tại Quận Phong Điền thành phố Cần Thơ thì những người có BMI > 23 kg/m2 có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao gấp 2,2 lần so với người có BMI < 23 kg/m[11].