ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả cho ngƣời bệnh là một trong hai mục tiêu cơ bản của Chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam do Thủ tƣớng Chính phủ ban hành ngày 20/06/1996 [7]. Ghi chỉ định thuốc đầy đủ và chính xác là một trong những điều kiện tiên quyết góp phần vào việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Thông tƣ hƣớng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giƣờng bệnh (thông tƣ 23/2011/TT-BYT) ra đời cũng vì mục tiêu đó [9]. Đau là một cảm nhận khó chịu về cảm giác và cảm xúc do mô bị đe dọa và/hoặc bị tổn thƣơng thực thể gây nên, hoặc do các tình trạng đƣợc ngƣời bệnh cảm nhận là đau[7], [23], [30].
Tất cả mọi ngƣời, ngay cả trẻ bé nhất, kể cả trẻ đẻ non, cũng cảm nhận đƣợc đau vì vậy cần đƣợc giảm đau thích hợp. Các thuốc giảm đau là những thuốc rất thƣờng dùng trong điều trị. Tuy nhiên các tác dụng không mong muốn và độc tính lại hay gặp nhƣ mệt mỏi, buồn nôn, nôn, suy tế bào gan, xuất huyết tiêu hóa, tác dụng phụ trên tim,… trƣờng hợp nặng có thể dẫn đến tử vong [18], [21]. Việc sử dụng thuốc giảm đau hiệu quả, an toàn và hợp lý là vấn đề cần quan tâm.
Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Cần Thơ là bệnh viện đa khoa hạng II trên địa bàn thành phố Cần Thơ trực thuộc Bộ Y tế. Bệnh viện chính thức hoạt động từ ngày 30/12/2011 với mục tiêu đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng về khám, chữa bệnh của nhân dân vùng Đồng bằng sông Cửu Long. Mỗi năm, trung bình bệnh viện khám và điều trị cho khoảng hơn 170.000 lƣợt bệnh nhân [1], [19]. Khoa Ngoại tổng hợp là khoa tiếp nhận số lƣợng bệnh nhân lớn và lƣợng thuốc giảm đau cần sử dụng nhiều.
Trong đó, nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không Steroid, thuốc điều trị gout và các bệnh xƣơng khớp có giá trị 1.000 Việt Nam đồng, chiếm tỷ lệ 12,8% trong cơ cấu danh mục thuốc bệnh viện theo nhóm tác dụng dƣợc lý [19]. Để hiểu hơn về 2 tình tình sử dụng thuốc giảm đau tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đại học Y Dƣợc Cần Thơ nhằm mục tiêu sử dụng thuốc giảm đau hợp lý, an toàn và hiệu quả hơn chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đại học Y Dƣợc Cần Thơ năm 2014” với các mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Tìm hiểu đặc điểm sử dụng thuốc giảm đau tại khoa Ngoại tổng hợp. Xác định tỷ lệ thực hiện đúng cách ghi chỉ định thuốc theo hƣớng dẫn của Bộ Y tế trong Thông tƣ hƣớng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giƣờng bệnh (Thông tƣ 23/2011/TT-BYT).
Khảo sát sự tuân thủ của bác sĩ trong việc dùng thuốc theo khuyến cáo của Dƣợc thƣ Quốc Gia Việt Nam (2012), American Hospital Formulary Services Drug Information 2012 (AHFS DI 2012) và tờ hƣớng dẫn sử dụng của nhà sản xuất về chống chỉ định, cách dùng, liều dùng. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐAU VÀ THUỐC GIẢM ĐAU 1.1 Sinh lý bệnh của phản ứng đau Đau là cơ chế tự vệ của cơ thể chống lại các kích thích có hại, cũng có khi là triệu chứng báo trƣớc của một bệnh nào đó. Tuy nhiên, có những trƣờng hợp đau chỉ do xúc cảm, tự kỷ ám thị của bệnh nhân (đau tâm lý) [10]. - Các xung động truyền cảm giác đau theo hai loại sợi cảm giác: Sợi A: có kích thƣớc lớn (đƣờng kính từ 2-5 mm), có myelin bao bọc, truyền cảm giác đau với tốc độ nhanh (12-30 m/s), tạo cảm giác đau ban đầu.
Sợi C: Có khích thƣớc nhỏ (đƣờng kính 0,4-1,2 mm), không có myelin bao bọc, truyền cảm giác đau với tốc độ chậm (0,5-2,3 m/s), tạo cảm giác đau kéo dài, triền miên. - Tác nhân gây đau rất đa dạng: hóa học, cơ học, vật lý… Các tác nhân này kích thích vào ngọn sợi cảm giác và truyền xung động về trung ƣơng, báo cho cơ thể biết mối nguy hiểm để rời bỏ nguyên nhân gây đau. Tại các mô bị tổn thƣơng, các chất trung gian hóa học (kinin, bradikinin, prostaglandin, histamine, serotonin…) tiết ra lại góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn truyền của sợi cảm giác, làm đau nặng thêm. - Các cảm giác đau có thể xuất phát từ nhiều nơi: Từ hệ cơ, xƣơng, da.
Trƣờng hợp này thƣờng đau khu trú và dễ lần theo đó để tìm nguyên nhân đau mà loại bỏ. Từ các tạng ở khoang ngực. Trƣờng hợp đau này lan tỏa, nhiều khi cảm giác đau không thể hiện ngay ở nơi tổn thƣơng. 4 Đau làm cho bệnh nhân khó chịu, khổ sở về mặt tâm lý.
Đau dai dẳng, triền miên làm bệnh nhân hốt hoảng, lo lắng dẫn đến mất ngủ, suy nhƣợc. Vòng lẩn quẩn đó lại càng làm cho đau nặng thêm. Việc tìm ra nguyên nhân sẽ giúp loại bỏ đƣợc các yếu tố gây đau và giải quyết đau triệt để. Tuy nhiên, việc giải quyết nguyên nhân nhiều khi không dễ dàng, nhanh chóng nên việc sử dụng thuốc giảm đau vẫn là hàng đầu.
Đau không rõ nguyên nhân hoặc không thể loại bỏ đƣợc nguyên nhân gây đau thì thuốc giảm đau là chỉ định duy nhất. Cần lƣu ý rằng thuốc giảm đau chỉ điều trị triệu chứng mà không làm mất đƣợc nguyên nhân gây đau. Thuốc có thể che lấp các dấu hiệu của bệnh nhƣ viêm, sốt trong khi bệnh vẫn tiến triển, do đó chỉ nên sử dụng khi thấy thực sự cần thiết và phải luôn luôn cố gắng tìm để loại bỏ nguyên nhân gây đau. Khi nguyên nhân gây đau không xác định hoặc đau do tâm lý thì các thuốc an thần, các biện pháp tâm lý liệu pháp, thƣ giãn cũng rất quan trọng [10].2 Thuốc giảm đau: định nghĩa, phân loại, nguyên tắc sử dụng 1.1 Định nghĩa Thuốc giảm đau là thuốc có hiệu lực làm giảm hay làm mất cảm giác đau mà không làm mất ý thức hoặc làm xáo trộn cảm giác khác [6].2 Phân loại Thuốc giảm đau đƣợc chia thành các nhóm [6], [14], [17], [31]: - Thuốc giảm đau trung ƣơng.
- Thuốc giảm đau ngoại vi. - Thuốc phối hợp giảm đau. - Thuốc giảm đau hạ sốt khác. Thuốc giảm đau trung ƣơng Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng giảm đau do ức chế trung tâm đau ở não và ngăn cản đƣờng dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não.
5 Do tác dụng giảm đau thƣờng kèm theo tác dụng gây ngủ nên còn gọi là nhóm thuốc giảm đau gây ngủ. Tác dụng giảm đau luôn kèm theo tác dụng gây nghiện nên còn gọi là thuốc giảm đau gây nghiện. Nhóm này đƣợc phân thành 2 phân nhóm theo mức độ giảm đau [10]: - Loại giảm đau mạnh: morphin, meperidin, fentanyl, methadon… - Loại giảm đau trung bình: codein, tramadol, propoxyphen… Bảng 1.1 Một số thuốc giảm đau trung ƣơng Tên quốc tế Đƣờng dùng Liều tƣơng T1/2 (h) Độ dài tác đƣơng * (mg) dụng (h) Giảm đau mạnh Morphin Uống 30 2 3-5 Tiêm 10 Pethidin Uống 300 3-4 2-5 Tiêm 100 Hydromorphon Uống 7,5 2-3 3-5 Tiêm 1,5 Methadon Uống 20 15-30 4-5 (cấp) Tiêm 10 >8 (mạn) Fentanyl Tiêm 0. *Liều tƣơng đƣơng: mức liều có tác dụng tƣơng đƣơng 10mg morphin tiêm.
Nguồn: Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng Việc phân ra nhóm giảm đau mạnh và giảm đau trung bình là do mức liều giới hạn. Morphin là thuốc giảm đau trung ƣơng đƣợc lấy làm chuẩn để đánh giá các thuốc giảm đau khác. Với mức liều 10mg dạng tiêm, morphin làm hết 6 đau với đa số các trƣờng hợp đau. Để có đƣợc khả năng giảm đau bằng morphin các chất khác phải có mức liều nhƣ trong bảng.
Trong các opiat, pethidin (meperidin) ngày nay ít dùng vì xét về mọi mặt đều kém morphin mà độc tính lại nhiều hơn; ƣu điểm của chất này là ít gây táo bón, buồn nôn, bí tiểu tiện nhƣng nhƣợc điểm là gây độc tính trầm trọng trên thần kinh trung ƣơng với “hội chứng kích thích” [6]. Hội chứng này gây ra do chất chuyển hóa của meperidin là nor-meperidin với các biểu hiện tăng phản xạ vận động, co cứng cơ, co giật, run rẩy; chất này tích lũy tới 15-20 giờ. Khi dùng liều cao và kéo dài thì nguy cơ tử vong lớn, do đó chất này không dùng cho trƣờng hợp đau quá nặng (cần liều trên 600mg/24h) hoặc đau kéo dài (phải dùng trên 48h). Những chất đƣợc xếp vào nhóm giảm đau trung bình thực tế không dùng ở mức liều trong bảng vì ở mức liều trên, các thuốc này sẽ gây nhiều tác dụng phụ, vì vậy liều dùng thực tế thấp hơn trong bảng, do đó tác dụng giảm đau chỉ đạt tác dụng trung bình nghĩa là yếu hơn morphin.
Tramadol là thuốc tổng hợp tƣơng tự codein có tác dụng giảm đau trung ƣơng có khả năng gây nghiện thấp. Tác dụng giảm đau của tramadol là do sự ức chế hấp thu norepinephrin và serotonin. Trong điều trị đau ở mức độ nhẹ đến vừa, tramadol cho hiệu quả ngang bằng morphin hoặc epinephrin. Tuy nhiên, trong điều trị đau nặng hoặc đau mạn tính thì tramadol không hiệu quả bằng [29].
Tramadol đƣợc chỉ định trong các chứng đau từ trung bình đến nặng nhƣ đau cơ, khớp, đau hậu phẫu, đau do nguyên nhân thần kinh, đau do ung thƣ. Tác dụng phụ thƣờng gặp của tramadol gồm buồn nôn, chóng mặt, ngầy ngật và liều cao có thể gây suy hô hấp. Không đƣợc sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú [6]. Tác dụng phụ, độc tính của các chất giảm đau trung ƣơng bao gồm: 7 - Các tác dụng phụ thƣờng gặp là: buồn nôn, nôn, buồn ngủ, co đồng tử, táo bón, bí tiểu.
Một số tác dụng phụ khác ít gặp hơn nhƣ: ức chế hô hấp, bồn chồn, ngứa, co thắt túi mật, co thắt phế quản. - Độc tính cấp tính với các triệu chứng hôn mê, co đồng tử, suy hô hấp nặng, tím tái và gây tử vong do trụy tim mạch và ngạt thở. Độc tính mãn tính: sự dung nạp và lệ thuộc thuốc. Do gây khoái cảm nên có sự lạm dụng thuốc, khi sử dụng lặp lại gây tình trạng dung nạp thuốc tức là phải tăng liều mới có tác dụng nhƣ lúc đầu.
Sự dung nạp thƣờng xảy ra sau 2-3 tuần sử dụng thƣờng xuyên liều điều trị với các tác dụng giảm đau, khoan khoái, suy hô hấp, mức độ dung nạp có thể đến 35 lần. Sự dung nạp không xảy ra với các tác động co đồng tử, co giật, táo bón. Có dung nạp chéo giữa các chất, ngƣời đã dung nạp morphin sẽ dung nạp với các chất chủ vận opioid khác. Đi kèm với dung nạp là sự lệ thuộc thân thể.