Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các khái niệm, quy định, chính sách liên quan đến nội dung nghiên cứu 1. Một số khái niệm Chất ma túy: Theo Luật phòng, chống ma túy và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật phòng, chống ma túy, “Chất ma túy là các chất gây nghiện, chất hướng thần được quy định trong các danh mục do Chính phủ ban hành” (8). Chất gây nghiện: Chất gây nghiện là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ gây tình trạng nghiện đối với người sử dụng (1).
Nghiện ma túy: Theo tổ chức Y tế Thế giới, nghiện ma tuý là tình trạng lệ thuộc về mặt tâm thần hoặc thể chất hoặc cả hai, khi một người sử dụng ma túy lặp đi lặp lại theo chu kỳ hoặc dùng kéo dài liên tục một thứ ma túy và tình trạng lệ thuộc này làm thay đổi cách cư xử, bắt buộc đương sự luôn cảm thấy sự bức bách phải dùng ma túy để có được những hiệu ứng về mặt tâm thần của ma túy và thoát khỏi sự khó chịu, vật vã do thiếu ma túy (3). Người nghiện ma túy: Người nghiện ma túy là người sử dụng chất ma tuý và bị lệ thuộc vào các chất này (1). Các chất dạng thuốc phiện (CDTP): Các CDTP như thuốc phiện, morphin, Heroin là những chất gây nghiện mạnh (gây khoái cảm mạnh); thời gian tác dụng nhanh nên người bệnh nhanh chóng xuất hiện triệu chứng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương; thời gian bán hủy ngắn do đó phải sử dụng nhiều lần trong ngày và nếu không sử dụng lại sẽ bị hội chứng cai. Vì vậy, người nghiện CDTP (đặc biệt Heroin) luôn dao động giữa tình trạng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và tình trạng thiếu thuốc (hội chứng cai) nhiều lần trong ngày, là nguồn gốc dẫn họ đến những hành vi nguy hại cho bản thân và những người khác (1).
Hội chứng cai: Hội chứng cai là trạng thái phản ứng của cơ thể khi cắt hoặc giảm chất ma tuý đang sử dụng ở những người nghiện ma tuý. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng cai khác nhau phụ thuộc vào loại ma tuý đang sử dụng (1). 5 Quá liều: Quá liều là tình trạng sử dụng một lượng chất ma túy lớn hơn khả năng dung nạp của cơ thể ở thời điểm đó, đe dọa tới tính mạng của người sử dụng nếu không được cấp cứu kịp thời (1). Methadone: Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự như các CDTP khác (đồng vận) nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và không gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán hủy dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong 1 ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai.
Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài. Methadone được hấp thu hoàn toàn và nhanh chóng qua đường uống (Methadone được hấp thu khoảng 90% qua đường uống). Tác dụng khoảng 30 phút sau khi uống và đạt nồng độ tối đa trong máu sau khoảng 3-4 giờ. Thời gian đạt nồng độ ổn định trong máu khoảng 3-5 ngày sau mỗi lần thay đổi liều điều trị.
Methadone liên kết với albumine, protein huyết tương khác và các mô (đặc biệt là phổi, gan, thận). Do vậy, Methadone có hiệu quả tích lũy và tốc độ thải trừ chậm (tỷ lệ gắn kết protein huyết tương từ 60-90%). Methadone đi qua hàng rào rau thai và bài tiết qua sữa. Thời gian bán hủy trung bình 24 giờ.
Đặc tính dược động học của Methadone thay đổi theo từng người nghiện. Methadone chuyển hóa chủ yếu ở gan thông qua men cytochrome P450, chất chuyển hóa của Methadone không có tác dụng. Methadone thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, ngoài ra còn qua phân, mồ hôi và nước bọt (1). Tác dụng không mong muốn của Methadone: các tác dụng không mong muốn phổ biến của Methadone bao gồm táo bón, khô miệng và tăng tiết mồ hôi.
Các triệu chứng: rối loạn giấc ngủ, buồn nôn, nôn, giãn mạch và gây ngứa, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ, chứng vú to ở đàn ông, rối loạn chức năng tình dục, giữ nước, tăng cân ít gặp hơn và có thể không liên quan đến Methadone. Hầu hết những người nghiện CDTP có ít tác dụng không mong muốn, tuy nhiên triệu chứng táo bón, rối loạn chức năng tình dục, tăng tiết mồ hôi, có thể vẫn tồn tại trong quá trình điều trị (1). Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone: là một điều trị lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống nên giúp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, viêm gan C, đồng 6 thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hoà nhập cộng đồng (1). Mục đích của Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone: Việc điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone nhằm 3 mục đích chủ yếu sau: Giảm tác hại do nghiện các CDTP gây ra như: lây nhiễm HIV, viêm gan B, C do sử dụng chung dụng cụ tiêm chích, tử vong do sử dụng quá liều các CDTP và hoạt động tội phạm và giảm sử dụng các CDTP bất hợp pháp, giảm tỷ lệ tiêm chích CDTP đồng thời cải thiện sức khoẻ và giúp người nghiện duy trì việc làm, ổn định cuộc sống lâu dài, tăng sức sản xuất của xã hội (1).
Nguyên tắc chung điều trị bằng Methadone: Người bệnh phải tự nguyện tham gia điều trị; Liều Methadone phải phù hợp với từng người bệnh dựa trên nguyên tắc bắt đầu với liều thấp, tăng từ từ và duy trì ở liều đạt hiệu quả; Điều trị bằng thuốc Methadone là điều trị duy trì lâu dài, thời gian điều trị phụ thuộc vào từng người bệnh nhưng không dưới 1 năm; Điều trị bằng thuốc Methadone cần phải kết hợp với tư vấn, hỗ trợ về tâm lý xã hội, các dịch vụ chăm sóc và điều trị y tế khác khi có chỉ định để điều trị đạt hiệu quả cao; Người đứng đầu cơ sở điều trị chỉ cung cấp thông tin về người bệnh cho các cơ quan có thẩm quyền khi có yêu cầu hoặc cho người khác khi được sự đồng ý của người bệnh (1). Tư vấn điều trị: Tư vấn và hỗ trợ tâm lý xã hội đóng vai trò quan trọng trong điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone nhằm mục đích tăng cường ý thức trách nhiệm, tuân thủ điều trị, dự phòng tái nghiện, hướng tới lối sống lành mạnh và hỗ trợ tái hòa nhập cộng đồng. Tư vấn và hỗ trợ tâm lý xã hội bao gồm: tư vấn cá nhân; tư vấn và giáo dục nhóm; tư vấn cho gia đình và nhóm hỗ trợ đồng đẳng trước, trong và sau quá trình điều trị (1). * Tuân thủ điều trị Methadone: Một số tài liệu của Bộ Y tế có đưa ra định nghĩa về TTĐT, tuy nhiên, tùy vào mục đích của tài liệu mà khái niệm được nếu ra rộng hẹp khác nhau.
Trong Quyết định 3140/QĐ-BYT có nêu: TTĐT là người bệnh phải uống thuốc Methadone hàng ngày dưới sự giám sát của CBYT để đảm bảo điều trị hiệu quả và an toàn (1). Tài liệu tập huấn tư vấn viên điều trị Methadone lại nêu ra khái niệm TTĐT rộng hơn, bao 7 gồm cả việc tuân thủ các quy định về chuyên môn khác: TTĐT là việc hàng ngày đến khám và điều trị Methadone để được uống thuốc đúng liều, đúng giờ mỗi ngày trong suốt quá trình điều trị bằng Methadone. Đến đúng lịch hẹn để bác sĩ khám, tư vấn, xét nghiệm và một số lịch hẹn khác (1), (9). Trong nghiên cứu này, TTĐT được hiểu là uống thuốc hàng ngày (tức là không bỏ uống thuốc ngày nào với liều lượng theo đúng chỉ định của bác sĩ điều trị).
Tuân thủ điều trị Methadone là yếu tố cực kỳ quan trọng để đảm bảo người bệnh cai nghiện được ma túy và đóng góp vào thành công của chương trình điều trị Methadone. Theo hướng dẫn điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone của Bộ Y tế bệnh nhân hàng ngày phải đến cơ sở điều trị Methadone uống thuốc với sự giám sát của cán bộ y tế để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị tầm quan trọng của tuân thủ điều trị Methadone (1). * Không tuân thủ: Nghĩa là bỏ điều trị khi bệnh nhân không đến cơ sở điều trị uống Methadone đều đặn hàng ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bỏ điều trị là bệnh nhân không đến uống thuốc tại cơ sở, ngày bệnh nhân bỏ uống thuốc tương ứng với liều bệnh nhân bỏ không uống.
Bệnh nhân bỏ điều trị được phân theo các mức độ và xử trí theo Quyết định số 3140/QĐ-BYT, ngày 30/8/2010 của Bộ Y tế về việc "Hướng dẫn điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone” (1): - Bỏ uống 1-3 ngày: không thay đổi liều Methadone đang điều trị. - Bỏ uống 4-5 ngày: cho ½ liều bệnh nhân vẫn uống trước khi dừng điều trị. - Bỏ uống > 5 ngày liên tục (bỏ từ 6 - đến 30 ngày liên tục): khởi liều Methadone lại từ đầu khi bệnh nhân quay lại uống thuốc. - Bỏ hẳn điều trị Methadone: bệnh nhân không uống thuốc > 30 ngày nên ra khỏi chương trình điều trị Methadone.
Bệnh nhân phải làm thủ tục như bệnh nhân mới khi muốn quay lại điều trị. * Theo dõi tuân thủ điều trị Người bệnh phải uống thuốc Methadone hàng ngày dưới sự giám sát của cán bộ y tế để đảm bảo điều trị hiệu quả và an toàn (1). 8 Các biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị bao gồm: - Tư vấn cho người bệnh và gia đình. - Hướng dẫn người bệnh và gia đình biết cách xử trí các tác dụng không mong muốn và các diễn biến bất thường trong quá trình điều trị.
- Phối hợp với gia đình, cộng đồng và các tổ chức xã hội động viên và giúp đỡ người bệnh tuân thủ điều trị. * Chỉ định điều trị bằng thuốc Methadone Thuốc Methadone được chỉ định trong các trường hợp sau (1): - Điều trị từ đau vừa đến đau nặng, các cơn đau mãn tính. - Điều trị các triệu chứng của hội chứng cai khi cắt cơn giải độc nghiện các chất dạng thuốc phiện (như là Heroin và Morphine). - Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện.
* Chống chỉ định điều trị bằng thuốc Methadone - Dị ứng với Methadone và các tá dược của thuốc. - Các bệnh gan nặng, bệnh gan mất bù. - Suy hô hấp nặng, hen cấp tính, chấn thương sọ não, tăng áp lực nội sọ, viêm loét đại tràng, co thắt đường tiết niệu và đường mật.