Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý đường sinh dục dưới 1. Đặc điểm giải phẫu Hình 1.1: Giải phẫu sinh dục nữ (Nguồn: Netter F. Đường sinh dục dưới bao gồm: AH, AĐ, CTC ngoài.
- Âm hộ: Được cấu tạo gồm da và cơ, là phần ngoài của đường sinh dục 4 dưới có tác dụng che chở, bảo vệ cho các bộ phận bên trong của đường sinh dục. Ngoài các bệnh lý về các tuyến và niêm mạc AH. - Âm đạo: Như một cái ống có hình trụ đi từ tiền đình đến mặt ngoài CTC. Mặt trong AĐ có các gờ và cột dọc tạo thành những nếp gấp.
Đặc điểm nổi bật của AĐ là khả năng đàn hồi, AĐ là phần tiếp xúc trực tiếp trong lúc quan hệ tình dục, là phần cuối của ống sinh sản và là ống dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài. Do đó bệnh lý của AĐ có liên quan đến sự thay đổi môi trường AĐ và các bệnh lây lan qua quan hệ tình dục không an toàn, chấn thương do sinh đẻ, kế hoạch hóa gia đình như: Nạo hút thai, đặt vòng. - Cổ tử cung: Là phần hẹp và dưới cùng của TC. Lỗ CTC hướng xuống AĐ là nơi để kinh nguyệt từ buồng TC chảy ra đổ vào AĐ, là cửa ngõ đầu tiên khi thai nhi lọt lòng xuống AĐ để qua AĐ ra ngoài.
Do đặc điểm cấu tạo giải phẫu nên CTC cũng là nơi xuất phát các viêm nhiễm vào sâu hơn trong đường sinh dục [56]. Sinh lý âm đạo bình thường - Khí hư: Là chất dịch không màu chảy ra từ AĐ, AH. Ở người bình thường hàng ngày chỉ có một lượng ít khí hư gọi là chất nhầy sinh lý; nguồn gốc từ các tuyến Bartholin của AH, từ AĐ, chủ yếu là do biểu mô bị bong ra và dịch thấm của AĐ tiết ra từ các tổ chức ở xung quanh AĐ người trưởng thành, từ mô trụ của ống CTC tiết ra, dịch nội mạc TC, vòi trứng; nút nhầy CTC vào những ngày phóng noãn, chất dịch nhầy (hay khí hư sinh lý) có dạng sệt, trắng trong, không mùi, dai và có thể kéo thành sợi thường nằm ở cùng đồ sau. Trong những ngày phóng noãn khí hư thường nhiều hơn bình thường; mọi tiết dịch sinh lý không bao giờ gây triệu chứng cơ năng kích thích AH, AĐ, CTC bình thường chỉ khi dịch sinh lý (khí hư sinh lý) có tình trạng thay đổi về số lượng, tính chất, màu sắc và có sự hiện diện của các tác nhân gây bệnh thì lúc đó mới trở thành khí hư bệnh lý.
Kiểm tra dưới kính 5 hiển vi, chất tiết AĐ bình thường có thể có nhiều tế bào biểu mô, vài tế bào bạch cầu (<1/ một tế bào biểu mô) và vài tế bào clue (clue cell) là các tế bào biểu mô lớp nông của AĐ có vi trùng bám vào, thường là Gardnerlla vaginalis làm phá hủy màng tế bào và thường có thể quan sát được dưới kính hiển vi; có thể cho thêm KOH 10% lên lam để khảo sát sự hiện diện của nấm. Nhuộm Gram có thể thấy các tế bào biểu mô lớp nông của AĐ và sự hiện diện vượt trội của trực trùng gram dương (lactobacilli) [56]. - Biểu mô âm đạo: Được cấu tạo bởi các tế bào gai có đáp ứng với sự thay đổi nồng độ estrogen và progesteron; các tế bào lớp nông là loại tế bào chủ yếu ở đường sinh dục và sẽ vượt trội khi có kích thích của estrogen; các tế bào lớp trung gian sẽ vượt trội trong giai đoạn hoàng thể do có kích thích của progesteron; các tế bào cận đáy sẽ vượt trội khi không có sự hiện diện của các hormon, ở phụ nữ mãn kinh không điều trị hormon thay thế. - Vi khuẩn: Đây là những vi khuẩn thường trú ở AĐ chủ yếu là ái khí, trung bình có 6 chủng vi khuẩn khác nhau, loại phổ biến nhất là lactobacilli sản xuất hydrogen peroxit; các vi sinh vật của AĐ được xác định bởi các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sống sót của vi khuẩn đó là độ pH của AĐ, bình thường pH của AĐ < 4,5, trong điều kiện này sự sản xuất acid lactic được duy trì; các tế bào biểu mô AĐ chịu kích thích của estrogen rất giàu glycogen; các tế bào biểu mô sẽ phân hủy glycogen thành monosaccharicde, sau đó lactobacilli chuyển monosaccharicde thành acid lactic [56].
Sinh lý bệnh của viêm nhiễm đường sinh dục dưới 1. Các cơ chế bảo vệ Ở những điều kiện bình thường, AH, AĐ và CTC là nơi thường trú của nhiều loại tác nhân gây bệnh khác nhau, nhưng các rối loạn chỉ cần điều trị khi các cơ chế bảo vệ bình thường bị suy giảm, các thành phần bảo vệ gồm: 6 - Môi trường acid âm đạo: Glycogen được sản xuất bởi biểu mô AĐ chịu tác động chế tiết hormon sinh dục của buồng trứng, glycogen được trực khuẩn Doderlin chuyển thành acid lactic, quá trình này duy trì khi pH AĐ từ 3 – 4 và ở điều kiện này hầu hết các vi sinh vật khác bị ức chế hoạt động. - Lớp biểu mô lát của âm đạo: Đây là một hàng rào sinh lý hữu hiệu ngăn chặn nhiễm trùng, sự bong ra liên tục của lớp tế bào nông kerato - hyalin và sự sản xuất glycogen dưới hoạt động của hormon sinh dục có thể ngăn chặn sự định cư của vi khuẩn, ở trẻ em và phụ nữ mãn kinh biểu mô thiếu các kích thích của hormon sinh dục nên mỏng, dễ chấn thương và nhiễm khuẩn. - Sự khép kín của âm đạo: Ở trẻ em và các phụ nữ độc thân, AĐ là một khoang ảo, được giữ khép kín bằng các cơ chung quanh của AĐ, đây cũng là hàng rào bảo vệ sinh lý.
Tuy nhiên, ở các phụ nữ có quan hệ tình dục và có thai không có cơ chế bảo vệ này. - Các chất tiết từ các tuyến: Các chất tiết từ các tuyến CTC và Bartholin duy trì lượng dịch AĐ, về mặt sinh lý thì chất nhầy CTC có vai trò kháng khuẩn, nó có hoạt tính diệt khuẩn tùy theo chủng và các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, các tác nhân gây ra hoạt tính kháng khuẩn là: + Lactoferin (protein hòa tan tác động hiệp đồng với IgA), một enzym. + Lysozym và Muranidase (có khả năng thủy phân một số đường nối chủ yếu ở vách các vi khuẩn gram dương và gram âm). + IgA tiết dịch mà phần trung gian được tổng hợp do các tế bào hình trụ ở các tuyến ẩn thuộc lỗ trong CTC.
Hiệu lực kháng khuẩn của các thành phần này chịu sự chi phối của nội tiết tố, bị các estrogen làm giảm đi và tăng lên do các progestatif [56]. Các yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới Viêm nhiễm đường sinh dục dưới không chỉ là vấn đề của vi khuẩn mà còn có các yếu tố liên quan sau: 7 - Vật chủ: (cơ quan sinh dục nữ với các yếu tố bảo vệ) Bình thường AĐ dễ dàng tự vệ chống lại vi khuẩn bằng nhiều cơ chế như: + Biểu mô niêm mạc AĐ chứa nhiều glycogen chuyển thành acid lactic khi có vi khuẩn chí AĐ (trực khuẩn Doderlin) duy trì pH AĐ < 4,5 là điều kiện không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. + Niêm mạc AĐ có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểm kháng được vi khuẩn. - Vi khuẩn: + Tác nhân nhiễm khuẩn đặc hiệu như: Giang mai, Mào gà… các tác nhân này nói chung lây truyền qua đường tình dục (trừ vi khuẩn lao) và gây ra những thương tổn đặc hiệu, chẩn đoán bằng lâm sàng và một số xét nghiệm đơn giản.
+ Tác nhân nhiễm khuẩn không đặc hiệu như: Trichomonas, nấm, tạp khuẩn … mầm bệnh không gây ra những thương tổn đặc hiệu, có thể tìm thấy ở AĐ, CTC trong trạng thái bình thường. Khả năng gây bệnh của các mầm bệnh này rất là khó xác định, chỉ có sự hợp tác giữa thầy thuốc lâm sàng và vi khuẩn học mới cho phép lấy đúng bệnh phẩm đánh giá khả năng gây bệnh tùy theo vị trí lấy bệnh phẩm và các dấu hiệu lâm sàng. - Yếu tố lây truyền: + Lây lan theo đường niêm mạc: Lậu cầu từ AĐ, lỗ ngoài CTC nhiễm khuẩn lan rộng dần theo niêm mạc tới ống CTC, TC và phần phụ. + Xâm nhập trực tiếp vào buồng tử cung: (ví dụ: Trong khi đặt dụng cụ TC, nạo hút thai…) rồi lan theo niêm mạc đến phần phụ, nhưng hay gặp là lan theo bạch mạch, tĩnh mạch và thâm nhiễm nền dây chằng rộng.
+ Do nhiễm khuẩn từ một tổn thương đã có: Trực tiếp là nhiễm khuẩn một tổn thương sùi, loét; gián tiếp là do bị ứ đọng dịch ở trên cao, ít nhiều có tổ chức hoại tử và gây nhiễm khuẩn. 8 Trong điều kiện bình thường AH, AĐ và CTC là nơi thường trú nhiều loại yếu tố gây viêm nhiễm khác nhau, nhưng chỉ cần điều trị khi cơ chế bảo vệ của cơ thể bị suy giảm (các cơ chế đó là môi trường pH của AĐ, các lớp biểu mô lát của AĐ, sự khép kín của AĐ và các chất tiết từ các tuyến) [56]. Tác nhân gây bệnh Hệ sinh thái AĐ bình thường rất phức tạp. Chủng vi khuẩn thường trú là Lactobacilli, nhưng rất nhiều chủng vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí cũng có thể hiện diện và chỉ có một ít tác nhân gây bệnh có thể gây ra nhiễm khuẩn kèm phản ứng viêm mà không có tổn thương biểu mô trước đó.
Trong cuộc đời người phụ nữ có những thay đổi xảy ra tạo thuận lợi cho một số nhiễm khuẩn nhất định và chỉ có một số tác nhân gây bệnh chủ yếu mà thôi [14], [55]. - Nguyên nhân do Trichomonas: Trichomonas được xem là một trong những bệnh lý lây truyền qua đường tình dục quan trọng là do khả năng lây cao, 70% nam giới nhiễm bệnh sau một lần quan hệ duy nhất với người phụ nữ mắc bệnh, tỷ lệ lây truyền từ nam sang nữ thậm chí còn cao hơn trong khi viêm AĐ do Trichomonas thường là không có triệu chứng. Ước tính có khoảng 180 triệu phụ nữ trên thế giới và có trên 3 triệu phụ nữ ở Mỹ mắc Trichomonas hằng năm [2], [56], [57]. Nghiên cứu của Lê Văn Hiền [12] trên 215 phụ nữ tại xã Đạ Sar, huyện Lạc Dương, tỉnh Lâm Đồng thì tỷ lệ VNĐSDD do là Trichomonas 0,5%.
Nghiên cứu của Nguyễn Duy Tài và Đỗ Khoa Nam [45] trên 350 phụ nữ tại huyện Điện Bàn, tỉnh Quảng Nam thì tỷ lệ bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới do Trichomonas là 22,96%.