ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi sự suy giảm hoạt động và bài tiết insulin, là một trong những vấn đề khẩn cấp về sức khỏe toàn cầu lớn nhất trong thế kỷ 21 và là gánh nặng chăm sóc sức khỏe lớn trên thế giới. Bệnh đái tháo đường ảnh hưởng đến tim và mạch máu và có thể gây ra các biến chứng gây tử vong như bệnh động mạch vành và đột quỵ. Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người ĐTĐ. Huyết áp cao, cholesterol cao, glucose máu cao và các yếu tố nguy cơ khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch.
Theo Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2021, đái tháo đường typ 2 là loại có bệnh ĐTĐ phổ biến nhất, chiếm 90% tổng số bệnh ĐTĐ trên thế giới, đang có xu hướng ngày càng tăng trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [27]. Hiện nay trên thế giới chưa có thuốc điều trị dứt điểm bệnh ĐTĐ mà chỉ làm giảm triệu chứng và các biến chứng của bệnh. Đa số bệnh nhân ĐTĐ được điều trị ngoại trú bằng thuốc kết hợp duy trì chế đô ăn uống và luyện tập phù hợp để kiểm soát đường huyết. Ngoài ra, việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ (huyết áp, lipid máu,…) cũng góp phần giảm thiểu những biến chứng, nguy cơ tử vong và chi phí điều trị của bệnh nhân ĐTĐ.
Trung tâm y tế huyện Tân Kỳ là cơ sở y tế hạng III trực thuộc sở Y tế Nghệ An, có nhiệm vụ khám, chữa bệnh, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân trong huyện và các bệnh nhân nơi khác đến. Hiện nay, số lượng bệnh nhân mắc ĐTĐ đến khám ngoại trú tại trung tâm ngày càng tăng nên việc quản lý, sử dụng thuốc ĐTĐ an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế là thực sự cần thiết. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Tân Kỳ” với các mục tiêu sau: 1. Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Tân Kỳ.
Phân tích hiệu quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Tân Kỳ. Tổng quan về bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế: “Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protide, lipide, gây tổn thương nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, mắt, thận, thần kinh” [6].
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa: “ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu” [21]. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2016, trên toàn cầu, ước tính có khoảng 422 triệu người trưởng thành đang sống chung với bệnh ĐTĐ vào năm 2014, so với 108 triệu vào năm 1980. Tỷ lệ phổ biến trên toàn cầu (được chuẩn hóa theo độ tuổi) của bệnh ĐTĐ đã tăng gần gấp đôi kể từ năm 1980, tăng từ 4,7% lên 8,5% ở dân số trưởng thành.
Trong thập kỷ qua, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ đã tăng nhanh hơn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình so với các nước có thu nhập cao. Bệnh ĐTĐ gây ra 1,5 triệu ca tử vong trong năm 2012. Đường huyết cao hơn mức tối ưu gây ra 2,2 triệu ca tử vong, do tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và các bệnh khác [31]. Theo báo cáo của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2021, 537 triệu người trưởng thành (20-79 tuổi) trên toàn cầu đang sống chung với bệnh ĐTĐ, chiếm 10,5% dân số toàn cầu, tăng 16% (74 triệu) so với ước tính của IDF năm 2019.
Cứ 4 người mắc bệnh thì có 3 người sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây ra 6,7 triệu ca tử vong. Bệnh ĐTĐ gây ra ít nhất 966 tỷ 2 USD chi phí y tế, tăng 316% trong 15 năm qua. Và có 541 triệu người trưởng thành bị suy giảm khả năng dung nạp glucose khiến họ có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ typ 2.
Các dự báo của IDF cho thấy, đến năm 2030 dự kiến 643 triệu người trưởng thành sẽ sống chung với bệnh ĐTĐ và đến năm 2045 là 783 triệu người trưởng thành, tức là cứ 8 người lớn thì có 1 người mắc [27]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bệnh viện Nội Tiết trung ương năm 2012, tỷ lệ người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ là 5,4%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 13,7%, tỷ lệ mắc ĐTĐ trong cộng đồng chưa được chẩn đoán là 63,6% [19]. Theo nghiên cứu điều tra quốc gia yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm (STEPS) năm 2015 ở đối tượng người trưởng thành 18-69 tuổi, có 31,1% số người tăng đường huyết từng được phát hiện bệnh và 68,9% người tăng đường huyết chưa được phát hiện; dự đoán tỷ lệ gia tăng ĐTĐ ở Việt Nam so với các nước trong khu vực hoặc toàn cầu (giai đoạn 2017-2045) là 78,5%, chi phí điều trị tăng xấp xỉ 42% từ 765,6 triệu USD năm 2017 lên 1. Theo báo cáo của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2021, ước tính cứ mỗi giây có 3.944 người mắc mới bệnh ĐTĐ năm 2021, con số này tăng lên là 4.961 người năm 2030 và 6.015 người năm 2045; tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán là 51,5%, số người tử vong do bệnh ĐTĐ xấp xỉ 57.220 người năm 2021; tổng chi phí liên quan đến bệnh ĐTĐ năm 2021 khoảng 1670 triệu USD, tăng lên 2.087,3 triệu USD vào năm 2030 và 2.353,2 triệu USD vào năm 2045 [27].
Phân loại đái tháo đường Bệnh ĐTĐ được phân thành 4 loại chính [6] [23]: - Đái tháo đường typ 1: do tế bào beta tụy bị phá hủy nên bệnh nhân không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (typ 1A) 5% vô căn (typ 1B). Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên. Bệnh nhân cần insulin để ổn định đường huyết.
- Đái tháo đường typ 2: hay còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người thiếu insulin tương 3 đối cùng với đề kháng insulin. Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ typ 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào. Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ typ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện.
- Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng của ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó. - Các loại đái tháo đường đặc biệt do nguyên nhân khác, như: ĐTĐ sơ sinh, hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc hoặc hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau khi cấy ghép mô,… 1. Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2 Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau [2]: Kháng insulin: giảm tác dụng của insulin trong việc sử dụng glucose do giảm số lượng receptor insulin ở tế bào hoặc giảm khả năng kết dính của insulin vào receptor [10]. Rối loạn tiết insulin [2]: - Tăng insulin máu bù trừ.
- Tăng tiền chất không có hoạt tính proinsulin. - Mất tính chất tiết insulin theo từng đợt. Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực, là những đặc điểm thường thấy ở người ĐTĐ typ 2 có kháng insulin. Bệnh cũng thường xảy ra ở những người có tiền sử ĐTĐ trong gia đình.
Hiện nay chưa xác định được gen nào đóng vai trò chủ yếu nhưng đã xác định nhiều gen liên quan tới ĐTĐ typ 2 như các gen liên quan glucokinase, thụ thể insulin, thụ thể glucagon, glycogen synthetase [2] [3]. Người ĐTĐ typ 2 bên cạnh kháng insulin còn thiếu insulin- đặc biệt khi lượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L [3]. Các biến chứng của đái tháo đường typ 2 1. Biến chứng cấp tính 4 * Hạ glucose huyết [11] Là biến chứng thường gặp khi người bệnh ăn kiêng quá mức hoặc do dùng thuốc hạ đường huyết quá liều.
Đối với BN cao tuổi, biến chứng này khó phát hiện vì các triệu chứng mờ nhạt và không điển hình. Các mức độ hạ đường huyết: - Hạ glucose huyết độ 3: 54mg/dL (3,0 mmol/L) ≤ glucose huyết < 70mg/dL (3,9 mmol/L) - Hạ glucose huyết độ 2: Glucose huyết < 54mg/dL (3,0 mmol/L) - Hạ glucose huyết độ 1: Tình trạng nghiêm trọng với thay đổi tâm thần và thể chất đòi hỏi hỗ trợ hoặc điều trị hạ glucose huyết (ví dụ: hôn mê) * Hội chứng tăng áp lực thẩm thấu do ĐTĐ [11] Được định nghĩa khi đường huyết > 600mg/dL (33,3mmol/L). Tình trạng này chủ yếu gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 do không kiểm soát đường huyết tốt. Tình trạng này có thể xảy ra khi sử dụng corticoid liều cao, uống nhiều rượu và có nhiễm khuẩn kèm theo.
* Nhiễm toan ceton do ĐTĐ [11] Đây là tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng với tỷ lệ tử vong dưới 5%. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể bị nhiễm toan ceton trong điều kiện stress nghiêm trọng như nhiễm khuẩn mủ. ĐTĐ có nhiễm toan ceton và tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu là những biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng BN [6] [11]. Biến chứng mạn tính * Biến chứng trên mạch máu lớn - Bệnh lý mạch vành: Người ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ [14].
Nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 4 lần so với người bị bệnh mạch vành không kèm theo ĐTĐ. Bệnh liên quan đến RLLP máu và các mảng xơ vữa động mạch [11].