CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương về đái tháo đường 1. Định nghĩa Theo hướng dẫn mới nhất của Bộ Y tế năm 2020 về chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 như sau: “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [1].
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa: “ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu” [12]. Nguyên nhân Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ típ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường. - Yếu tố di truyền.
- Yếu tố môi trường: Là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc các bệnh. Các yếu tố đó là: + Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng. + Chất lượng thực phẩm: Ăn nhiều các loại carbohydrate hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans… + Các stress về tâm lý Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao: Đây là yếu 3 tố không thể can thiệp được [2]. Phân loại bệnh đái tháo đường Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2020, ĐTĐ chia thành 4 loại cụ thể như sau [1]: - Đái tháo đường típ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): do sự phá hủy tế bào beta đảo tụy, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.
- Đái tháo đường típ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): Do sự giảm tiết insulin tương đối của tế bào beta đảo tụy trên nền đề kháng với insulin. - Đái tháo đường thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thai kì. Là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó. - Các loại đái tháo đường đặc biệt do các nguyên nhân khác: hội chứng đái tháo đường đơn gen (ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường khởi phát ở người trẻ [thể MODY]), bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết (xơ nang tụy), bệnh nội tiết (hội chứng cushing, cường giáp .), ĐTĐ do sử dụng thuốc hoặc hóa chất (glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…).
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2 Hai yếu tố đặc trong trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2 là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau. - Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường. Rối loạn tiết insulin bao gồm: + Rối loạn về nhịp tiết, động học insulin. + Rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin.
- Tình trạng kháng insulin: Là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với insulin, xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào 4 β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose. Hình thức kháng insulin bao gồm: + Giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan. + Giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi. + Giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan.
Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin. Ngoài ra, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng kháng insulin [1], [2]. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ típ 2 Theo Hướng dẫn điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 việc chẩn đoán ĐTĐ dựa vào một trong các tiêu chí: - Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (≥ 126 mg/dL). - Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống.
Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế - BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. * Lưu ý: - Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ). - Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm 5 nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150- 200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết.
Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch [1]. Biến chứng của bệnh đái tháo đường : Đái tháo đường típ 2 là một bệnh tiến triển tịnh tiến. Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh. Biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormone gây tăng đường huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton.
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết nặng gây mất nước và tăng áp lực thẩm thấu dẫn, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2. - Hạ đường huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (như thuốc chẹn beta, thuốc giãn mạch vành…) - Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, đặc biệt là ở người cao tuổi [5]. Biến chứng mạn tính : - Biến chứng mạch máu lớn: bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ típ 2. - Biến chứng mạch máu nhỏ: bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucom), bệnh thận (tổn thương mao mạch cầu, nhiễm khuẩn, hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi.
- Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân đái tháo đường. - Các biến chứng khác không liên quan đến mạch máu. 6 + Biến chứng ở hệ thống tiêu hóa: rối loạn vận động thực quản, trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản do nấm; bệnh lư dạ dày (buồn nôn, nóng rát thượng vị, khó tiêu,…) do tổn thương dây X; ỉa chảy do ĐTĐ, sỏi mật, gan nhiễm mỡ,… + Biến chứng ở da: rối loạn điều hòa glucose, lipid, insulin dẫn tới tổn thương trực tiếp lên da (dày da, xơ hóa da, xơ cứng bì, loét chân, nhiễm trùng, nhiễm nấm da, teo tổ chức da,…). + Bệnh lý thần kinh tự chủ: mạch nhanh, hạ huyết áp thế đứng… + Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn tay, co cứng Dupuytren, mất khoáng ở xương hay viêm bao hoạt dịch.
+ Biến chứng nhiễm khuẩn như viêm tiết niệu, viêm thực quản do candida hay viêm âm đạo do candida, lao phổi [2], [6]. Điều trị đái tháo đường típ 2 1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 1. Mục tiêu điều trị cần đạt Mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ.
Mục tiêu điều trị nên được cá thể hóa trên từng bệnh nhân, duy trì glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ. Ngoài kiểm soát đường huyết, BN đái tháo đường típ 2 cũng cần được quản lý các bệnh lý mắc kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. Theo Quyết định số 5481/QĐ/BYT năm 2020 về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2”, mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 được đặt ra như sau [1]. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai [2] Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7%* Glucose huyết tương mao 80 - 130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* mạch lúc đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương < 180 mg/dL (10,0 mmol/L)* mao mạch sau ăn 1 - 2 giờ Huyết áp Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp < 140/85 - 80 mmHg Lipid máu LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch. Triglycerides < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ. * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân: - Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng. - Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch 8 máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1 - 2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn [2].