ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính là tăng glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid và protein và bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch [4]. Bệnh đái tháo đường ghi nhận có tốc độ tăng nhanh trên toàn cầu. Uớc tính đến năm 2020 sẽ có 438 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, trong đó khoảng 50% là người châu Á. Việt Nam là quốc gia Đông Nam Á đang phát triển với dân số khoảng 94 triệu người có tỷ lệ đái tháo đường týp 2 ngày càng tăng.
Năm 2010, tỉ lệ đái tháo đường týp 2 ở thành phố Hồ Chí Minh là 10,8% ở nam và 11,7% ở nữ. Trong một số nghiên cứu tại các vùng miền khác nhau, tỉ lệ này tăng từ 3,9% vào năm 2004 đến 20,3% năm 2012 và 20,9% năm 2017 [5]. Hiện nay trên thế giới vẫn chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hẳn bệnh mà chỉ làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose máu. Vì vậy bệnh nhân ĐTĐ phải dùng thuốc suốt đời.
Ngày nay, theo sự phát triển của ngành Y Dược, càng có nhiều loại thuốc ĐTĐ được đưa và sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế, giá cả mang lại nhiều thuận lợi cho việc điều trị tuy nhiên cũng đặt ra nhiều vấn đề trong việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế. Trung tâm y tế huyện Lục Yên tỉnh Yên Bái là đơn vị thực hiện 2 chức năng dự phòng và khám chữa bệnh đa khoa tương đương bệnh viện đa khoa hạng 3 trực thuộc Sở Y tế tỉnh Yên Bái. Bên cạnh nhiệm vụ công tác dự phòng đơn vị còn đảm nhiệm công tác khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân đân trong toàn huyện. Hiện nay đang quản lý theo dõi và điều trị ngoại trú cho khoảng 1000 bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là ĐTĐ típ 2 và tương đương với khoảng 600 lượt khám bệnh trong 1 tháng.
Tuy nhiên, tại Trung tâm, chưa có khảo sát, đánh giá một cách toàn diện tình hình sử dụng 1 thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 trên BN ngoại trú nhằm góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viện. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề đài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 được quản lý ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Lục Yên tỉnh Yên Bái” với 2 mục tiêu sau: 1. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Lục Yên. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện Lục Yên.
Từ đó chúng tôi đưa ra các đề xuất để góp phần sử thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế trong điều trị ĐTĐ típ 2 ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Lục Yên tỉnh Yên Bái. Đại cương về bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [7].
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2022 định nghĩa: “ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu” [19]. Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ * Phân loại bệnh Đái tháo đường Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính: a) Đái tháo đường typ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). c) Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó).
d) Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…. 3 * Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo típ 2 theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” của Bộ Y tế (2020), tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: - Glucose huyết tương lúc đói (BN nhịn ăn ít nhất 8 giờ) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). - Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) - HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
- Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí 1, 2, hoặc 3; riêng tiêu chí 4: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất [6]. Nguyên nhân của đái tháo đường típ 2 Đặc điểm quan trọng nhất trong sinh lý bệnh đái tháo đường típ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường. Vì vậy nguyên nhân gây ĐTĐ do các yếu tố sau: - Yếu tố di truyền - Yếu tố môi trường: là nhóm yếu tố có thể can thiệp để giảm tỷ lệ mắc bệnh.
Các yếu tố đó là + Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng + Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans. + Các stress tâm lý 4 - Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh ngày càng cao: đây là yếu tố không thể can thiệp được [3]. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin. Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β đảo tụy.
Thêm vào đó nếu tăng glucose huyết sẽ gây thêm sự bất thường về tác động bài tiết insulin [17]. Rối loạn tiết insulin Do tế bào β bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin. Có thể là các nguyên nhân sau: - Sự tích tụ triglycerid và aciđ béo tự do trong máu dẫn đến sự tích tụ triglycerid trong tụy, là nguyên nhân gây ngộ độc lipid ở tụy. - Sự tích lũy sợi fíbrin giống amyloid trong tế bào β dẫn đến tổn thường và suy giảm chức năng tế bào β.
- Tăng nhạy cảm tế bào β với chất ức chế trương lực α - andrenaric. Đề kháng insulin • Đề kháng insulin Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc ngoại sinh. Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2. Đối với ĐTĐ týp 2 béo thường có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin huyết không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết (điển hình trong nghiệm pháp tăng glucose huyết bằng đường uống).
Điều đó chứng minh rằng kháng insulin đóng một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình xuất hiện tình trạng rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐ týp 2 [17]. • Các yếu tố gây đề kháng insulin; - Yếu tố gen: người ta thấy các yếu tố liên quan giữa gen và ĐTĐ týp 2 như nếu sinh đôi đơn hợp tự thì phù hợp trên 90%, bệnh có tính chất gia đình rõ rệt, tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 khác nhau giữa các dân tộc. Nhiều nghiên cứu cho 5 thấy nếu bố hoặc mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 40%. Nếu cả bố và mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 70%.
Tuy nhiên 15% người không có tiền sử gia đình bị mắc ĐTĐ. - Ăn quá mức, ít hoạt động - Béo phì (BMI >25 kg/m2 với người Mỹ nói chung, > 23 kg/m2 với người Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ). - Tăng huyết áp, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL. - Hút thuốc lá - Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoid, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần) [7].
Biến chứng ĐTĐ thường gặp 1. Các biến chứng cấp tính * Đái tháo đường có nhiễm toan keton, toan lactic và tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu là những biến chứng cấp tính đe dọa tính mạng BN [5]. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường nhập viện vì nhiễm toan keton cao hơn nhưng tỷ lệ tử vong lại thấp hơn (bằng 1/10) so với bệnh nhân ĐTĐ có tăng áp lực thẩm thấu. * Hạ glucose huyết (hay hạ đường huyết) là biến chứng cấp tính, thường gặp ở BN đái tháo đường, là rào cản lớn trong việc kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu, kiểm soát chặt cho cả BN đái tháo đường típ 1 và típ 2 [7].
Biến chứng mạn tính. * Biến chứng mạch máu lớn - Xơ vữa động mạch sớm lan rộng ảnh hưởng đến các mạch máu xa. - Nguy cơ tai biến do biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành tim, tăng huyết áp), mạch não (đột quỵ) và mạch ngoại vi (ảnh hưởng đến động mạch chi dưới, gây chững khập khễnh cách hồi, chuột rút. Tỷ lệ bệnh lý này cao hơn bình thường 2-4 lần.
Nếu gặp bệnh lý mạch ngoại vi thì nguy cơ tai biến tim mạch tăng: khoảng 20% bệnh nhân có bệnh lý mạch ngoại vi sẽ tử vong do nhồi máu cơ tim trong vòng 2 năm kể từ khi 6 có triệu chứng. Bệnh lý mạch ngoại vi cũng là thủ phạm gây bệnh lý bàn chân do ĐTĐ [7]. * Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến chứng ở mắt, bệnh thận và bệnh thần kinh [7]. + Biến chứng mắt ĐTĐ - Biến chứng nặng là bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ.