Nghiên Cứu Suy Chức Năng Vỏ Thượng Thận Ở Bệnh Nhân Dùng Corticoid Dài Hạn

I. Tổng Quan Về Suy Thượng Thận Do Corticoid Dài Hạn

Một trong những biến chứng quan trọng ở những bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn là trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận bị ức chế chức năng, dẫn tới làm giảm khả năng đáp ứng đối với các tình trạng stress (như nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật…) và bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng nguy kịch nếu không được bù glucocorticosteroid kịp thời. Tần suất của suy chức năng vỏ thượng thận do glucocorticosteroid cũng chưa được xác định rõ, có thể thay đổi từ 56% tới 77% tùy theo nghiên cứu. Trên thực tế có rất nhiều bệnh nhân được dùng corticoid dài hạn. Ngoài những trường hợp có chỉ định của bác sĩ dùng dài hạn để điều trị bệnh còn có những bệnh nhân tự sử dụng thuốc không rõ nguồn gốc trong đó có chứa glucocorticosteroid. Vì thế việc đánh giá khả năng đáp ứng của trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận ở những bệnh nhân này có vai trò quan trọng để phát hiện những trường hợp suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát do bị ức chế bởi glucocorticosteroid dùng dài hạn, để có thể điều trị kịp thời tránh nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân.

1.1. Sinh Lý Trục Hạ Đồi Tuyến Yên Thượng Thận

Trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận (HPA) là một hệ thống phức tạp, điều hòa phản ứng của cơ thể với stress. Hạ đồi tiết ra CRH (corticotropin-releasing hormone), kích thích tuyến yên tiết ACTH (adrenocorticotropic hormone). ACTH này kích thích vỏ thượng thận sản xuất cortisol. Cortisol có tác dụng điều hòa đường huyết, chức năng miễn dịch, và phản ứng viêm. Theo PGS.TS Nguyễn Thy Khuê, “Ức chế hạ đồi-tuyến yên-thượng thận là một biến chứng thường gặp do dùng glucocorticoid dài hạn.”

1.2. Cơ Chế Ức Chế Trục HPA Do Corticoid Ngoại Sinh

Khi corticoid ngoại sinh được đưa vào cơ thể, chúng sẽ ức chế sự sản xuất CRH và ACTH thông qua cơ chế feedback âm tính. Điều này dẫn đến giảm kích thích vỏ thượng thận, khiến tuyến này giảm sản xuất cortisol tự nhiên. Nếu tình trạng này kéo dài, tuyến thượng thận có thể bị teo đi và mất khả năng đáp ứng với stress. Nghiên cứu chỉ ra rằng “tỉ lệ suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát đánh giá bằng nghiệm pháp hạ đường huyết ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn là 71%.”

1.3. Tác Dụng Phụ Của Corticoid Ngoài Suy Thượng Thận

Việc sử dụng corticoid dài hạn không chỉ gây suy thượng thận, mà còn dẫn đến nhiều tác dụng phụ khác như loãng xương, tăng đường huyết, tăng huyết áp, hội chứng Cushing, và dễ bị nhiễm trùng. Các tác dụng phụ này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Do đó, việc sử dụng corticoid cần được cân nhắc kỹ lưỡng và theo dõi chặt chẽ bởi bác sĩ. Một số biểu hiện có thể liên quan đến việc dùng glucocorticosteroid như được thể hiện trong bảng 3 của báo cáo nghiên cứu.

II. Chẩn Đoán Suy Vỏ Thượng Thận Do Corticoid Cách Nào

Triệu chứng lâm sàng của suy thượng thận không đặc hiệu (ví dụ: mệt, huyết áp thấp, hạ huyết áp tư thế…) nên không thể dùng để chẩn đoán có giảm khả năng chế tiết cortisol của vỏ thượng thận. Định lượng cortisol huyết tương tĩnh không cho biết khả năng đáp ứng với stress của vỏ thượng thận. Muốn đánh giá chính xác chức năng vỏ thượng thận cần phải dùng các nghiệm pháp động chẩn đoán sự giảm tiết cortisol như nghiệm pháp kích thích bằng ACTH, nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin,… Ở Việt Nam cho tới nay còn thiếu các nghiên cứu về đánh giá biến chứng của dùng glucocorticosteroid dài hạn trên trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận bằng cách dùng cùng lúc 2 nghiệm pháp động kích thích bằng ACTH và nghiệm pháp hạ đường huyết. Ngoài ra cũng chưa có một hướng dẫn thống nhất trong đánh giá suy chức năng vỏ thượng thận do glucocorticosteroid.

2.1. Nghiệm Pháp Kích Thích ACTH Đánh Giá Dự Trữ Thượng Thận

Nghiệm pháp kích thích ACTH (hay còn gọi là test kích thích ACTH) là một xét nghiệm quan trọng để đánh giá khả năng đáp ứng của tuyến thượng thận với ACTH. Trong nghiệm pháp này, ACTH tổng hợp (Synacthen) được tiêm vào cơ thể, sau đó nồng độ cortisol trong máu được đo ở các thời điểm khác nhau (thường là 30 và 60 phút sau tiêm). Nếu tuyến thượng thận khỏe mạnh, nồng độ cortisol sẽ tăng lên đáng kể sau khi tiêm ACTH. Theo nghiên cứu, “Điểm cắt tối ưu của cortisol tối đa sau synacthen là 21,4 µg/dL cho độ nhạy và độ chuyên lần lượt là 78% và 79%; độ đúng là 77%.”

2.2. Nghiệm Pháp Hạ Đường Huyết Bằng Insulin Phương Pháp Đánh Giá Toàn Diện

Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin (ITT) được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chức năng trục HPA. Nghiệm pháp này đánh giá khả năng của trục HPA trong việc đáp ứng với stress hạ đường huyết do insulin gây ra. Trong ITT, insulin được tiêm vào cơ thể để gây hạ đường huyết, sau đó nồng độ cortisol và ACTH được đo ở các thời điểm khác nhau. ITT cung cấp thông tin toàn diện về chức năng trục HPA, bao gồm cả khả năng tiết CRH, ACTH, và cortisol. Tuy nhiên, ITT có thể gây ra các tác dụng phụ như co giật và cần được thực hiện dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ. “Có sự tương quan thuận có ý nghĩa giữa cortisol huyết tương nền buổi sáng với nồng độ tối đa của cortisol huyết tương sau nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin.”

2.3. Cortisol Huyết Tương Nền Buổi Sáng Ưu Nhược Điểm

Đo nồng độ cortisol huyết tương nền buổi sáng là một xét nghiệm đơn giản và dễ thực hiện để tầm soát suy thượng thận. Tuy nhiên, xét nghiệm này có độ nhạy thấp và có thể cho kết quả âm tính giả ở những bệnh nhân bị suy thượng thận nhẹ. Do đó, xét nghiệm này thường được sử dụng kết hợp với các nghiệm pháp động khác. Nghiên cứu cho thấy, “Khi cortisol nền buổi sáng <4,8 µg/dL có thể chẩn đoán là suy chức năng vỏ thượng thận và cortisol nền buổi sáng >17,4 µg/dL có thể kết luận thượng thận đã hoạt động bình thường.”

III. Hướng Dẫn Điều Trị Suy Thượng Thận Do Corticoid

Việc điều trị suy thượng thận do sử dụng corticoid dài ngày bao gồm bù lại lượng cortisol mà cơ thể không tự sản xuất được. Liệu pháp thay thế hormone là phương pháp chủ yếu. Đồng thời, cần phải giảm liều corticoid từ từ, thay vì ngưng thuốc đột ngột, để tránh hội chứng cai corticoid. Điều quan trọng là phải theo dõi và điều chỉnh liều lượng corticoid theo đáp ứng của từng bệnh nhân. Việc giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị và nhận biết các dấu hiệu của suy thượng thận cũng rất quan trọng.

3.1. Liệu Pháp Thay Thế Hormone Hydrocortison và Prednisolon

Hydrocortison là lựa chọn hàng đầu trong liệu pháp thay thế hormone vì nó giống với cortisol tự nhiên của cơ thể. Prednisolon cũng có thể được sử dụng, nhưng nó có thời gian tác dụng dài hơn và có thể gây ra nhiều tác dụng phụ hơn. Liều lượng corticoid thay thế cần được điều chỉnh theo nhu cầu của từng bệnh nhân, dựa trên các triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm. Cần theo dõi các dấu hiệu của quá liều (như hội chứng Cushing) và thiếu liều (như mệt mỏi, hạ huyết áp) để điều chỉnh liều lượng phù hợp.

3.2. Giảm Liều Corticoid Từ Từ Tránh Hội Chứng Cai Corticoid

Việc giảm liều corticoid cần được thực hiện từ từ để cho phép tuyến thượng thận phục hồi chức năng sản xuất cortisol tự nhiên. Tốc độ giảm liều phụ thuộc vào thời gian sử dụng corticoid, liều lượng hiện tại, và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Việc giảm liều quá nhanh có thể gây ra hội chứng cai corticoid, với các triệu chứng như mệt mỏi, đau cơ, đau khớp, và sốt. Cần theo dõi sát các triệu chứng của hội chứng cai corticoid trong quá trình giảm liều.

3.3. Điều Chỉnh Liều Corticoid Trong Các Tình Huống Stress

Trong các tình huống stress như phẫu thuật, nhiễm trùng, hoặc chấn thương, cơ thể cần nhiều cortisol hơn bình thường. Do đó, cần tăng liều corticoid thay thế trong những tình huống này để đáp ứng nhu cầu của cơ thể. Bệnh nhân cần được hướng dẫn cách tự tăng liều corticoid khi cần thiết và khi nào cần đến bệnh viện để được điều trị chuyên sâu. Việc không tăng liều corticoid trong tình huống stress có thể dẫn đến suy thượng thận cấp, một tình trạng đe dọa tính mạng.

IV. Nghiên Cứu Về Suy Tuyến Thượng Thận Thứ Phát Do Corticoid

Nghiên cứu của PGS.TS Nguyễn Thy Khuê đã đánh giá tình trạng suy chức năng vỏ thượng thận ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn bằng các nghiệm pháp động. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát đánh giá bằng nghiệm pháp hạ đường huyết là khá cao, 71%. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra mối tương quan giữa cortisol huyết tương nền buổi sáng và nồng độ tối đa của cortisol huyết tương sau nghiệm pháp hạ đường huyết. Nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng để chẩn đoán và điều trị suy chức năng vỏ thượng thận do glucocorticosteroid.

4.1. Tỉ Lệ Suy Chức Năng Vỏ Thượng Thận Thứ Phát

Theo nghiên cứu, “Tỉ lệ suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát đánh giá bằng nghiệm pháp hạ đường huyết ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn là 71%.” Đây là một con số đáng báo động, cho thấy biến chứng này khá phổ biến ở bệnh nhân dùng corticoid kéo dài. Việc tầm soát và phát hiện sớm suy chức năng vỏ thượng thận là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm.

4.2. Tương Quan Giữa Cortisol Nền Và Cortisol Tối Đa

Nghiên cứu cho thấy có sự tương quan giữa cortisol huyết tương nền buổi sáng và nồng độ tối đa của cortisol huyết tương sau nghiệm pháp hạ đường huyết. Điều này có nghĩa là nồng độ cortisol nền có thể được sử dụng để dự đoán khả năng đáp ứng của tuyến thượng thận với stress. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng cortisol nền không phải là một xét nghiệm hoàn hảo và cần được sử dụng kết hợp với các nghiệm pháp động khác.

4.3. Giá Trị Chẩn Đoán Của Cortisol Nền Buổi Sáng

Nghiên cứu đã xác định giá trị chẩn đoán của cortisol huyết tương nền buổi sáng trong việc phát hiện suy chức năng vỏ thượng thận. Theo nghiên cứu, “Trong chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận nếu dùng cortisol huyết tương nền buổi sáng ở ngưỡng 10 µg/dL cho độ nhạy 64%, độ chuyên là 72% và độ đúng là 64%.” Các bác sĩ có thể sử dụng thông tin này để tầm soát và chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận ở bệnh nhân dùng corticoid.

V. Giải Pháp Phòng Ngừa Suy Thượng Thận Do Corticoid

Để phòng ngừa suy thượng thận do corticoid, cần tuân thủ chặt chẽ chỉ định và hướng dẫn của bác sĩ. Sử dụng corticoid với liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể. Ưu tiên sử dụng các dạng corticoid tác dụng tại chỗ như corticoid bôi ngoài da hoặc corticoid dạng hít khi có thể. Theo dõi sát các triệu chứng của suy thượng thận và thông báo cho bác sĩ nếu có bất kỳ dấu hiệu bất thường nào. Giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị và tự theo dõi sức khỏe.

5.1. Sử Dụng Corticoid Hợp Lý Liều Lượng Thời Gian

Việc sử dụng corticoid cần tuân thủ nguyên tắc “liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.” Bác sĩ cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ của việc sử dụng corticoid trước khi kê đơn cho bệnh nhân. Cần theo dõi sát các tác dụng phụ của corticoid và điều chỉnh liều lượng phù hợp. Bệnh nhân cần được hướng dẫn về cách sử dụng corticoid đúng cách và khi nào cần đến bệnh viện.

5.2. Ưu Tiên Corticoid Tác Dụng Tại Chỗ Giảm Nguy Cơ Toàn Thân

Khi có thể, nên ưu tiên sử dụng các dạng corticoid tác dụng tại chỗ như corticoid bôi ngoài da, corticoid dạng hít, hoặc corticoid nhỏ mắt. Các dạng corticoid này có tác dụng điều trị tại chỗ và ít gây ra các tác dụng phụ toàn thân hơn so với corticoid đường uống hoặc đường tiêm. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc sử dụng corticoid tại chỗ kéo dài cũng có thể gây ra các tác dụng phụ tại chỗ như teo da, giãn mạch, và nhiễm trùng.

5.3. Theo Dõi Và Báo Cáo Các Triệu Chứng Bất Thường

Bệnh nhân sử dụng corticoid cần được theo dõi sát các triệu chứng của suy thượng thận như mệt mỏi, yếu cơ, chán ăn, sụt cân, hạ huyết áp, và buồn nôn. Nếu có bất kỳ triệu chứng bất thường nào, bệnh nhân cần thông báo cho bác sĩ ngay lập tức. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời suy thượng thận có thể giúp ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm.

VI. Kết Luận Về Nghiên Cứu Suy Chức Năng Vỏ Thượng Thận

Nghiên cứu về suy chức năng vỏ thượng thận ở bệnh nhân dùng corticoid dài hạn đã cung cấp những thông tin quan trọng về tỉ lệ mắc, các phương pháp chẩn đoán, và hướng điều trị. Việc tầm soát và phát hiện sớm suy chức năng vỏ thượng thận là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và bệnh nhân trong việc sử dụng corticoid và theo dõi sức khỏe.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Việc Tầm Soát Và Phát Hiện Sớm

Việc tầm soát và phát hiện sớm suy chức năng vỏ thượng thận ở bệnh nhân dùng corticoid dài hạn là rất quan trọng. Điều này giúp ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm như suy thượng thận cấp, hạ đường huyết, và sốc. Các bác sĩ cần chủ động tầm soát suy chức năng vỏ thượng thận ở những bệnh nhân có nguy cơ cao và hướng dẫn bệnh nhân cách tự theo dõi sức khỏe.

6.2. Sự Phối Hợp Giữa Bác Sĩ Và Bệnh Nhân

Việc sử dụng corticoid và theo dõi sức khỏe cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và bệnh nhân. Bác sĩ cần cung cấp thông tin đầy đủ cho bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ của việc sử dụng corticoid. Bệnh nhân cần tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn của bác sĩ và báo cáo các triệu chứng bất thường. Sự phối hợp tốt giữa bác sĩ và bệnh nhân giúp đảm bảo việc sử dụng corticoid an toàn và hiệu quả.

Báo Cáo Nghiệm Thu Nghiên Cứu Suy Chức Năng Vỏ Thượng Thận Ở Bệnh Nhân Dùng Corticoid Dài Hạn

PHẦN MỞ ĐẦU

1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sinh lý trục hạ đồi-tuyến yên- thượng thận

1.2. Tác dụng sinh học của glucocorticosteroid

1.3. Bệnh sinh của suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát do glucocorticosteroid

1.4. Chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát do glucocorticosteroid

1.5. Phương pháp ngưng thuốc glucocorticosteroid và đánh giá chức năng thượng thận

1.6. Các nghiên cứu đánh giá chức năng thượng thận ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid

2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

3.2. Kết quả của nghiệm pháp hạ đường huyết

3.3. Kết quả của nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250 µg

3.4. Suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát

3.5. So sánh đặc điểm của nhóm suy chức năng vỏ thượng thận và nhóm chức năng vỏ thượng thận bình thường

3.7. Xác định giá trị chẩn đoán suy chức năng vỏ thượng thận của cortisol huyết tương tối đa trong nghiệm pháp Synacthen 250 µg

4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 2: KẾT QUẢ CỦA PHÂN TÍCH ĐƯỜNG CONG ROC TẠI CÁC NGƯỠNG CORTISOL HUYẾT TƯƠNG NỀN BUỔI SÁNG

PHỤ LỤC 3: KẾT QUẢ CỦA PHÂN TÍCH ĐƯỜNG CONG ROC CỦA CORTISOL HUYẾT TƯƠNG TỐI ĐA TRONG NGHIỆM PHÁP SYNACTHEN NGẮN 250 µG