CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm về giải phẫu và sinh lý gan 1. Đặc điểm giải phẫu: - Gan là tạng lớn nhất của cơ thể chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành và 5% ở trẻ mới sinh, nằm trong phần trên phải của ổ bụng, chiếm hầu hết vùng hạ sườn phải và vùng thượng vị và còn lấn sang tận vùng hạ sườn trái. Gan nặng 1400-1800 kg ở nam, 1200-1400 kg ở nữ và có màu đỏ nâu khi còn tươi [9] - Gan có 2 mặt: Mặt hoành lồi và mặt tạng phẳng.
Ranh giới phía sau không rõ, phía trước bờ sắc gọi là bờ dưới. Tùy thuộc vào từng tạng người mà hình thể ngoài của gan có thể thay đổi đôi chút so với bình thường. - Vị trí: gan nằm ở tầng trên mạc treo kết tràng ngay trong ô dưới hoành phải, lấn sang ô thượng vị và ô dưới hoành trái. Nếu đối chiếu lên thành ngực thì gan ở khoảng gian sườn IV trên đường vú phải, bờ dưới gan chạy dọc bờ sườn phải.
Gan di động theo nhịp thở theo sự di chuyển của cơ hoành - Cấu tạo: Gan được cấu tạo bởi bao gan, mô gan, nhiều mạch máu và đường mật trong gan 1. Sinh lý gan Gan là một cơ quan quan trọng trong cơ thể, đảm nhiệm nhiều chức năng, có tác giả ví gan như một phòng thí nghiệm tinh vi và phức tạp, bao gồm các chức năng: - Chức năng dự trữ: + Gan là cơ quan dự trữ glycogen, lipid, các protein, vitamin A, vitamin B, máu và các chất tham gia vào quá trình tạo hồng cầu - Chức năng tổng hợp: + Gan tổng hợp các protein huyết tương, fibrinogen, phức hệ prothrombin, heparin… - Chức năng bài tiết mật - Chức năng tạo và phá hủy hồng cầu - Chức năng chuyển hóa: Gan là cơ quan trung tâm của các quá trình chuyển hóa glucid (đặc biệt là vai trò của glycogen gan và sự điều hòa đường huyết), chuyển hóa lipid và chuyển hóa protein 3 - Chức năng khử độc và tác dụng bảo vệ của gan + Gan tham gia bảo vệ cơ thể bằng cách: Bằng các phản ứng liên hợp nghĩa là gắn một chất có hại hoặc chất của nó với một phân tử hoặc 1 nhóm hóa học khác để tạo thành một hợp chất bài xuất qua nước tiểu. Hợp chất này có thể vẫn độc, thậm chí độc hơn sản phẩm ban đầu, nên gọi các phản ứng liên hợp của gan là sự tổng hợp bảo vệ. Bằng cách phá hủy hoàn toàn: nhiều chất lạ đối với cơ thể bị phá hủy hoàn toàn ở gan bằng phản ứng oxy hóa.
Ví dụ các alkaloid, strychnin, nicotin, các barbiturate tác dụng ngắn bị oxy hóa một phần hoặc bị khử ở gan [12] Hình 1. Cấu tạo và giải phẫu của gan Nguồn: Theo Frank H.Netter/ Atlas Giải phẫu người (2007) [25] 1. Tổng quan về xơ gan 1. Định nghĩa - Xơ gan là hậu quả chung của nhiều bệnh gan mạn tính.
Đặc điểm về mặt giải phẫu học là một quá trình lan tỏa của gan, trong đó mô gan bình thường được thay thế bởi một mô xơ hóa và nhiều nốt tái tạo dẫn đến sự suy giảm dần các chức năng gan [16] 4 - Xơ gan chia làm 2 giai đoạn: + Giai đoạn tiềm tàng (còn bù). + Giai đoạn tiến triển (mất bù) - Xơ gan còn bù: là giai đoạn đầu của bệnh xơ gan. Ở giai đoạn này gan đã có nhiều tổn thương nhưng vẫn thực hiện được nhiều chức năng quan trọng của cơ thể. Nguyên nhân (NN) là do phần gan chưa bị tổn thương vẫn còn có thể bù trừ cho những phần gan bị tổn thương Hình 1.
Biến đổi các tiểu thùy hình thành nốt tân tạo Nguồn: theo D. Schuppan/ Liver cirrhosis (2008) [43] - Xơ gan mất bù được định nghĩa là tình trạng xấu đi cấp tính trong chức năng gan ở bệnh nhân xơ gan và được đặc trưng bởi vàng da, cổ trướng, bệnh não gan, hội chứng (HC) gan thận hoặc xuất huyết do giãn tĩnh mạch [44] Một số tài liệu thì đưa khái niệm xơ gan mất bù là tình trạng xơ gan với thang điểm Child-pugh B và C 1. Cơ chế bệnh sinh: a. Về mặt giải phẫu: Khi tế bào gan bị hoại tử, tổn thương cơ bản nhất là sự xẹp của các tiểu thùy gan dẫn đến sự xơ hóa, sự hình thành các vách xơ hóa và sự phát triển trở lại, bù đắp của các tế bào gan, dưới dạng nốt cục tái tạo, gây ra rối loạn trong cấu trúc tiểu thùy gan, rối loạn tuần hoàn máu trong gan, sự bố trí của các tiểu xoang, các khoang Disse… 3 quá trình xảy ra, tiếp nhau hoặc đồng thời với nhau: - Tổn thương nhu mô gan (sự hoại tử) 5 - Sự gia tăng mô liên kết (sự xơ hóa), tạo ra những mảng xơ hóa - Sự hình thành các tiểu thùy gan giả và các nốt cục tái tạo (sự tái tạo) Nếu trong quá trình xơ hóa, loại bỏ được nguyên nhân sớm, các thay đổi có thể phục hồi được [16].
b, Về mặt sinh lý bệnh: Gan đóng một vai trò cốt yếu trong sự tổng hợp protein như: albumin, các yếu tố đông máu…) sự chuyển hóa lipid, hydrocarbon, sự giải độc (và tích lũy vitamin…) Xơ gan thường đi sau viêm gan và nhiễm mỡ, bất luận nguyên nhân gì. Những nghiên cứu gần đây chỉ rõ vai trò quan trọng trong sự phát triển của xơ gan của các tế bào hình sao còn có tên là tế bào mỡ, tế bào Ito là những tế bào mà lúc bình thường có nhiệm vụ tích lũy vitamin A. Thương tổn ở nhu mô gan dẫn đến sự hoạt hóa của các tế bào sao, các tế bào này co lại trở thành nguyên bào teo sợi cơ, làm cản trở dòng máu chảy trong tuần hoàn và tiết các yếu tố tăng trưởng như TGF B1, PDGF, EGF… dẫn đến sự đáp ứng xơ hóa và phát triển mô liên hết Cũng có sự tan vỡ của chất gian bào, thay bằng chất gian bào tiết ra bởi mô liên kết, do sự mất cân đối giữa proteinase kim loại của chất gian bào và chất ức chế tự nhiên Các nghiên cứu cũng cho thấy vai trò của các cytokine sản xuất bởi các tế bào Kupfer của gan trong sự phát sinh xơ gan hóa, IL1 và Il6 (interleukin 1 và 6) [16]. Quá trình Xơ hóa gan [50] 6 1.
Phân loại xơ gan: Có thể chia xơ gan theo hình thái, nguyên nhân hay theo lâm sàng - Phân loại theo hình thái: Xơ gan nốt nhỏ thường gặp trong xơ gan do rượu, suy dinh dưỡng Còn gọi là xơ gan đều, xơ gan đồng nhất hay còn gọi là xơ gan có vách ngăn hoàn toàn. Về vi thể đây là loại xơ gan có vách ngăn mỏng, chiều dày của vách ngăn đều đặn. Giữa các vách ngăn là các nốt tân tạo nhỏ và đều nhau, thường là <3mm, tương ứng với xơ gan Laennec thường là xơ gan do rượu còn gọi là xơ gan teo [35]. Xơ gan nốt to: thường gặp trong thời kỳ hậu hoại tử, các viêm gan mạn do virus viêm gan B (hepatitis B virus: HBV) , viêm gan C (hepatitis C virus: HCV) … Còn gọi là xơ gan không đều, xơ gan sau hoại tử hay sau viêm gan virus, các nốt tân tạo ở đây lớn nhỏ không đều và thường là lớn > 3mm, các vách cũng dày mỏng không đều.
Bệnh thường xảy ra sau khi gan bị hoại tử từng mảng, chủ yếu thường gặp sau viêm gan virus, nhưng cũng có thể gặp trong viêm gan nhiễm độc. Loại xơ gan này thường ung thư hóa hơn là xơ gan nốt nhỏ [35]. Xơ gan hỗn hợp: bao gồm tổn thương của cả hai loại trên, có vùng thì nốt nhỏ có vùng thì nốt lớn Xơ gan vách ngăn hở Còn gọi là xơ gan vách ngăn không hoàn toàn hay xơ gan nhiều tiểu thùy. Các vách ngăn thường dừng lại một cách đột ngột và bị gián đoạn hay để hở mà không nối tiếp với vách ngăn kế cận [35].
- Phân loại theo nguyên nhân: Trong nhiều trường hợp nguyên nhân rõ, có khi phối hợp nhiều nguyên nhân, nhưng cũng có trường hợp không tìm ra nguyên nhân [16] - Phân loại lâm sàng và tiên lượng đánh giá theo tiến triển lâm sàng độ nặng nhẹ của bệnh: + Xơ gan còn bù: thường có một thời kỳ tiềm tàng không có hoặc rất ít triệu chứng, thường phát hiện do tình cờ hoặc vì một bệnh khác… + Xơ gan mất bù: có thể phát sinh các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng: bệnh não gan, cổ trướng dai dẳng, HC gan thận. 7 Để đánh giá chức năng gan và độ nặng của xơ gan người ta thường dùng thang điểm Child- Pugh [34] Bảng 1. Bảng điểm Child- Pugh [34] [4] Đo lường 1 điểm 2 điểm 3 điểm Bilirubin toàn phần, μmol/L <35 35–50 > 50 Albumin huyết tương, g/l > 35 28–35 <28 Tỷ lệ Prothrombin (%) > 60 40 – 60 < 40 Cổ trướng Không có Ít Nhiều Hội chứng não gan Không có Tiền hôn mê Hôn mê Child- Pugh A: 5-6 điểm tiên lượng tốt, xơ gan còn bù Child- Pugh B: 7-9 điểm, tiên lượng dè dặt Child- Pugh C: 10-15 điểm, tiên lượng xấu Child- Pugh B- C xơ gan mất bù [4] 1. Nguyên nhân: Xơ gan có rất nhiều nguyên nhân.
Có những nguyên nhân rất phổ biến (viêm gan B, viêm gan C mạn, rượu), có những nguyên nhân rất hiếm hay còn đang tranh cãi và những trường hợp xơ gan không rõ nguyên nhân (crytogenic cirrhosis) - Viêm gan B, đồng nhiễm viêm gan B và D, viêm gan C: ở nước ta và Châu Á, virus viêm gan B mạn là nguyên nhân chính rất phổ biến gây xơ gan. - Rượu: nghiện rượu, uống rượu nhiều năm là một nguyên nhân quan trọng của xơ gan. Nếu có cả HBV hay HCV thì nguy cơ lại càng cao. Men gan AST và ALT trong xơ gan đều tăng cao với tỉ lệ AST cao hơn ALT (AST:ALT> 20), một tỉ lệ ít khi thấy ở các xơ gan nguyên nhân khác - Thoái hóa mỡ gan không do rượu, do mỡ tích lũy nhiều trong gan, lâu ngày dẫn đến xơ hóa và xơ gan.
Thường hay kèm theo những rối loạn về đường huyết, bệnh tiểu đường, thiếu dinh dưỡng đạm, béo phì, bệnh động mạch vành hoặc điều trị dài ngày với corticoit. Các thương tổn tế bào giống như trong bệnh xơ gan do rượu nhưng bệnh nhân lại không có tiền sử uống rượu.