CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận liên quan đến ghép thận Thông thường cuống mạch thận gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch đi vào trong thận qua phần giữa của rốn thận. Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện giải phẫu trước hơn so với động mạch. Cả hai thành phần này bình thường nằm ở trước hệ thống bài xuất nước tiểu (hệ thống đài bể thận) [Hình 1.1: Giải phẫu bình thường của thận [11] luan an 16 Hình 1.2: Hình ảnh nhìn mặt trước thận phải bình thường [11] 1.
Động mạch thận 1.1 Giải phẫu bình thường của động mạch thận [10] Đa số các trường hợp, thận được cấp máu bởi một động mạch duy nhất chiếm khoảng 70% - 80% [12],[13],[14],[15]. - Nguyên ủy: Thông thường động mạch thận tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) khoảng 1cm, đối chiếu lên cột sống ngang mức khe gian đốt sống thắt lưng I và II hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng II. - Đường đi: Động mạch thận phải: Hình thái kinh điển đã được các nhà nghiên cứu mô tả là động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái, chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I và đi chếch xuống dưới phía sau tĩnh mạch chủ dưới, rồi chạy dọc sau tĩnh mạch thận phải, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh luan an 17 mạch thận. Động mạch thận trái: Ngắn hơn động mạch thận phải, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiên xuống dưới một chút để vào rốn thận.
Cả hai động mạch đều tạo góc ra sau một chút từ động mạch chủ bụng do vị trí bình thường của thận xoay ra phía sau. Động mạch thận nằm sau tĩnh mạch thận tương ứng. Động mạch thận vừa có chức năng nuôi dưỡng thận vừa là động mạch chức phận. - Tận cùng: Động mạch thận khi đi đến gần rốn thận, mỗi động mạch chia thành hai nhánh động mạch: nhánh trước và nhánh sau.
Các nhánh động mạch này thường chia ra khoảng 5 nhánh động mạch nhỏ đi vào xoang thận, một nhánh đi sau bể thận, các nhánh còn lại đi trước bể thận. Trong xoang thận, các động mạch chia ra các nhánh đi vào nhu mô thận ở giữa các tháp gọi là động mạch gian thùy thận. Khi tới đáy tháp thận, động mạch gian thùy thận chia thành các động mạch cung nằm trên đáy tháp. Từ động mạch cung đi về vỏ thận có các nhánh động mạch gian tiểu thùy, rồi cho các nhánh động mạch nhập đi vào tiểu thể thận.
Trong bao tiểu thể thận, nhánh động mạch nhập sẽ tạo nên một cuộn mao mạch nằm gọn trong bao rồi từ đó ra khỏi bao bởi nhánh động mạch xuất. Nhánh động mạch xuất sau đó lại chia thành một lưới mao mạch xung quanh hệ thống ống sinh niệu rồi dẫn máu về hệ thống tĩnh mạch. - Ngành bên và ngành nối: Ngành bên: gồm các động mạch tuyến thượng thận dưới và động mạch cho niệu quản. Ngành nối: Các nhánh của động mạch thận là các động mạch tận không có vòng nối với nhau và không có vòng nối với các nhánh của động mạch khác.
luan an 18 - Kích thước động mạch thận: Chiều dài động mạch thận phải (55mm) dài hơn động mạch thận trái (48,36 mm), và đường kính mỗi động mạch từ 4,2 – 4,34 mm.2 Các hình thái biến đổi giải phẫu của động mạch thận Động mạch thận có nhiều biến đổi do quá trình phát triển phôi thai phức tạp của động mạch thận cũng như của thận. Những biến đổi giải phẫu của động mạch thận được biểu hiện chủ yếu là sự thay đổi về số lượng động mạch, bên cạnh đó còn gặp thay đổi về nguyên uỷ, đường đi, sự phân nhánh bên cũng như phương thức phân nhánh tận và phân vùng cấp máu của nó trong nhu mô thận. - Thay đổi ở mức nguyên uỷ và vị trí động mạch thận tách ra từ ĐMCB Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Đàn năm 1999 [12] thì 96,29% các trường hợp động mạch thận chính tách từ bờ bên ĐMCB ở vị trí dưới nguyên uỷ của ĐMMTTT từ 5 - 20mm và có 3,71% tách ở ngang mức nguyên uỷ ĐMMTTT. Không gặp trường hợp nào nguyên ủy động mạch thận tách ra trên nguyên ủy của ĐMMTTT hoặc dưới nguyên uỷ ĐMMTTD.
Một số nghiên cứu của các tác giả khác cũng có nhận xét tương tự khi nghiên cứu giải phẫu thận của người Việt Nam [13],[16]. Trong trường hợp thận có nhiều động mạch nếu nguyên ủy các động mạch thận đều tách ra từ động mạch chủ bụng sẽ ở những vị trí khác nhau. Các động mạch cùng đi vào rốn thận thường có nguyên ủy gần nhau và đều ở dưới nguyên ủy ĐMMTTT. Các động mạch cực thận và các động mạch xiên đi vào mép thận cũng tách ra từ động mạch chủ bụng ở cao hơn hay thấp hơn nguyên ủy của các động mạch đi vào rốn thận, vị trí tách của động mạch cực dưới có thể ở dưới nguyên ủy của ĐMMTTD.
luan an 19 Động mạch thận, ngoài nguyên ủy thông thường tách ra từ bờ bên của động mạch chủ bụng còn có thể có nguyên uỷ từ các động mạch khác như: từ động mạch chủ ngực, ĐMMTTT, ĐMMTTD, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc từ động mạch thận bên đối diện. Những bất thường về nguyên uỷ động mạch thận kể trên thường gặp trong những trường hợp thận lạc chỗ không nằm đúng vị trí giải phẫu, do rối loạn trong quá trình phát triển phôi thai [12],[17],[18]. - Thay đổi đường đi của động mạch thận Trịnh Xuân Đàn cũng gặp 2 trường hợp động mạch thận phải chạy phía trước tĩnh mạch chủ dưới để vào rốn thận. Đặc biệt có 1 trường hợp có 2 động mạch thận phải trong đó 1 động mạch đi phía sau còn 1 động mạch đi phía trước tĩnh mạch chủ dưới tạo thành một vòng động mạch quây quanh tĩnh mạch chủ dưới [12].
- Thay đổi số lượng động mạch thận Nhiều tác giả khi nghiên cứu về giải phẫu động mạch thận đều cho rằng những thận có nhiều động mạch thì động mạch chính là những động mạch tách ra trực tiếp từ động mạch chủ bụng và đi qua rốn thận vào thận. Như vậy có thể có nhiều hơn 1 động mạch thận chính. Các động mạch chính này thường có đường kính khá lớn (4-5mm) và hơn kém nhau không đáng kể (khoảng 1mm) [12],[19]. Các động mạch thận phụ là những động mạch tách ra từ động mạch chủ bụng hoặc được tách ra từ các động mạch khác như động mạch gan chung, động mạch hoành, động mạch thượng thận, động mạch thân tạng, ĐMMTTT, ĐMMTTD, động mạch chậu.
Các động mạch thận phụ cũng có thể đi vào rốn thận cùng động mạch thận chính nhưng phần lớn chạy riêng trực tiếp vào nhu mô các cực, các mặt thận [19]. luan an 20 Theo Nguyễn Quang Quyền ở người Việt Nam có 37% có động mạch cực dưới hay cực trên thận [10]. Theo Trịnh Xuân Đàn tỷ lệ gặp động mạch cực thận là 14,7% trong đó cực trên là 9,3% và cực dưới là 5,43% [12]. Theo Nguyễn Thế Trường tỷ lệ gặp động mạch cực trên là 25% và cực dưới là 10% [15].
Một số tác giả nhận thấy động mạch cực dưới thận thường đi vào thận ở ngang mức chỗ nối bể thận – niệu quản trong 16% trường hợp và có thể gây chèn ép, tắc nghẽn bể thận niệu quản bẩm sinh dẫn đến hội chứng khúc nối bể thận niệu quản [16]. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thấy thận có nhiều động mạch chiếm tỷ lệ 25 - 30% các trường hợp và thường gặp nhiều ở bên trái. Nhiều động mạch thận cả hai bên có thể gặp ở 9% các trường hợp có nhiều động mạch thận [17]. Renan Uflacker đã đưa ra bảng phân loại và tần suất các kiểu cấp máu cho thận như sau: Hình 1.3: Những kiểu và tần suất của động mạch thận [20] A) Một động mạch đến rốn thận 55,3%.
B) Một động mạch đến rốn thận và nhánh của nó đến cực trên của thận 14,3% C) Hai động mạch thận đến rốn thận 7,9%. D) Một động mạch đến rốn thận và một nhánh động mạch chủ bụng đến cực luan an 21 trên của thận 6,8%. E) Một động mạch đến rốn thận và một nhánh động mạch chủ bụng đến cực dưới của thận 5,3%. F) Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của nó đến cực trên thận 3,4%.
G) Một động mạch đến rốn thận và chia nhánh sớm 2,6%. H) Ba động mạch đến rốn thận 1,9%. I) Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực trên của thận 1,1%. J) Hai động mạch đến rốn thận và một nhánh của động mạch chủ bụng đến cực dưới của thận 0,7%.
K) Hai động mạch đến rốn thận và 2 nhánh của động mạch chủ bụng đến 2 cực của thận 0,4%. L) Ba động mạch đến rốn thận và 2 nhánh của động mạch chủ bụng đến 2 cực của thận 0,4%. - Động mạch thận chia nhánh sớm: Là những trường hợp động mạch thận chia các nhánh cách nguyên ủy dưới 1,5 cm.4: Động mạch thận bên phải chia nhánh sớm [21] luan an 22 1.3 Ứng dụng trong ghép thận - Động mạch thận là động mạch tận, mỗi động mạch, nhánh động mạch cấp máu cho 1 vùng thận nhất định không chồng chéo và không có vòng nối với nhau. Do vậy trong ghép thận chúng ta phải bảo tồn tối đa các nhánh của động mạch thận nhất là những trường hợp thận có nhiều động mạch.
Chỉ thắt những động mạch nhỏ có đường kính dưới 1,5mm và diện cấp máu cho thận nhỏ (dưới 10%). - Các động mạch chia nhánh sớm thì thân chung ngắn, khó khăn khi cặp cắt trong lấy thận, nếu cặp cắt không sát nguyên ủy sẽ tạo thành trường hợp thận có nhiều động mạch gây khó khăn khi ghép thận. Do vậy trong quá trình phẫu thuật lấy thận để ghép ở những trường hợp này cần phẫu tích cẩn thận đến sát chỗ gốc động mạch thận chia ra từ động mạch chủ để thân động mạch thận dài nhất có thể, cố gắng cắt động mạch thận càng xa chỗ chia nhánh càng tốt, sẽ thuận lợi cho quá trình rửa và ghép thận. - Nếu thận có các động mạch cực cần chú ý khi lấy thận tránh làm đứt gây chảy máu và khó khăn khi ghép thận.
Với động mạch cực dưới cần bảo toàn tối đa vì từ động mạch mày thường có các nhánh cấp máu nuôi nửa trên niệu quản, nếu đứt có thể gây hoại tử, xơ hẹp niệu quản sau ghép thận. Tĩnh mạch thận 1. Giải phẫu bình thường của tĩnh mạch thận - Nguyên ủy: Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vùng vỏ và tủy thận.