Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật xử lý các bất thường mạch máu ở bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Luận án tiến sĩ y tế phân tích nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật xử lý các bất thường mạch máu ở bệnh nhân ghép thận tại, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm,

• Tác giả: Nguyễn Minh Tuấn
• Người hướng dẫn: PGS. Đoàn Quốc Hưng
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại Lồng Ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Giải Phẫu Và Xử Lý Bất Thường Mạch Máu Ở Bệnh Nhân Ghép Thận
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận liên quan đến ghép thận
• 1.2. Động mạch thận
• 1.2.1. Giải phẫu bình thường của động mạch thận
• 1.2.2. Các hình thái biến đổi giải phẫu của động mạch thận
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm chung
• 3.1.1. Tuổi - giới người nhận thận
• 3.1.2. Tuổi - giới người hiến thận
• 3.1.3. Quan hệ giữa người hiến thận và người nhận thận
• 3.1.4. Hòa hợp miễn dịch giữa người hiến và người nhận thận
• 3.1.5. Hình ảnh giải phẫu thận, mạch máu thận của người hiến trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính
• 3.2. Lựa chọn vị trí thận lấy để ghép từ người sống hiến thận
• 3.2.1. Lựa chọn vị trí lấy thận từ người sống hiến thận dựa trên kết quả đồng vị phóng xạ thận
• 3.2.2. Lựa chọn vị trí lấy thận dựa trên chụp cắt lớp vi tính động mạch thận
• 3.2.3. Tương quan giữa kết quả đồng vị phóng xạ và kết quả chụp cắt lớp vi tính động mạch của thận lấy
• 3.3. Phẫu thuật ghép thận
• 3.3.1. Đặc điểm mạch máu thận sau khi lấy ra để ghép
• 3.3.2. Vị trí đặt thận ghép
• 3.3.3. Vị trí làm miệng nối mạch máu khi ghép thận
• 3.3.4. Các phương pháp xử lý khi thận ghép có nhiều mạch máu
• 3.3.5. Kết quả phẫu thuật ghép thận từ người sống hiến thận với thận ghép có nhiều mạch máu
• 3.3.5.1. Tình trạng miệng nối mạch máu và tưới máu thận sau khi nối xong
• 3.3.5.2. Bài tiết nước tiểu của thận ghép sau khi tưới máu trở lại
• 3.3.5.3. Thời gian phẫu thuật và nằm viện sau phẫu thuật
• 3.3.5.4. Siêu âm thận ghép sau phẫu thuật
• 3.3.5.5. Chức năng thận ghép sau phẫu thuật
• 3.3.5.6. Khám theo dõi bệnh nhân sau ghép thận
• 3.3.5.7. Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận
• 4. CHƯƠNG 4
• 4.1. Đặc điểm chung của người hiến và người nhận thận
• 4.2. Quan hệ giữa người hiến và người nhận thận
• 4.3. Hòa hợp miễn dịch giữa người hiến và người nhận thận
• 4.4. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận ghép
• 4.4.1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận người hiến trước khi lấy thận
• 4.4.2. Lựa chọn vị trí thận lấy để ghép
• 4.4.3. Đặc điểm giải phẫu mạch máu và các phương pháp xử lý những bất thường mạch máu của thận ghép
• 4.4.3.1. Vị trí đặt thận ghép
• 4.4.3.2. Đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật khâu nối, xử lý mạch máu trong ghép thận
• 4.5. Kết quả tưới máu thận ghép sau ghép thận từ người cho sống với thận ghép có nhiều mạch máu
• 4.5.1. Đánh giá tưới máu và bài tiết nước tiểu của thận ngay trong mổ
• 4.5.2. Kết quả sớm sau ghép thận
• 4.5.3. Kết quả phẫu thuật ghép thận
• 4.5.4. Biến chứng trong ghép thận
• 4.5.5. Theo dõi sau ghép thận
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận liên quan đến ghép thận

Giải phẫu mạch máu thận đóng vai trò quan trọng trong quá trình ghép thận. Thông thường, cuống mạch thận bao gồm một động mạch và một tĩnh mạch. Động mạch thận thường tách ra từ động mạch chủ bụng, trong khi tĩnh mạch thận nằm ở vị trí trước hơn. Sự hiểu biết về cấu trúc này giúp các bác sĩ thực hiện phẫu thuật ghép thận một cách hiệu quả hơn. Đặc biệt, việc nhận diện các bất thường trong cấu trúc mạch máu thận có thể ảnh hưởng đến kết quả ghép. Theo nghiên cứu, khoảng 70-80% trường hợp thận được cấp máu bởi một động mạch duy nhất. Tuy nhiên, có những trường hợp thận có nhiều động mạch, điều này có thể gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật. Việc nắm rõ các đặc điểm này là cần thiết để giảm thiểu biến chứng và nâng cao tỷ lệ thành công của ca ghép thận.

1.1 Động mạch thận

Động mạch thận có vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho thận. Thông thường, động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái. Động mạch thận tách ra từ động mạch chủ bụng và đi vào thận qua rốn thận. Sự phân nhánh của động mạch thận cũng rất đa dạng, với nhiều nhánh nhỏ đi vào nhu mô thận. Các nghiên cứu cho thấy, sự thay đổi về số lượng và cấu trúc của động mạch thận có thể xảy ra do nhiều yếu tố, bao gồm cả di truyền và môi trường. Việc hiểu rõ về các biến đổi này giúp bác sĩ có thể đưa ra các phương pháp phẫu thuật phù hợp hơn, từ đó nâng cao hiệu quả của ca ghép thận.

II. Kỹ thuật khâu nối và xử lý các bất thường mạch máu trong ghép thận

Kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận là một yếu tố quyết định đến sự thành công của ca phẫu thuật. Các bác sĩ cần phải nắm vững các phương pháp khâu nối để xử lý các bất thường mạch máu, đặc biệt là trong trường hợp thận có nhiều động mạch. Việc sử dụng các kỹ thuật hiện đại như khâu nối tận-tận hoặc tận-bên giúp cải thiện lưu lượng máu đến thận ghép. Nghiên cứu cho thấy, việc xử lý đúng cách các bất thường mạch máu có thể giảm thiểu nguy cơ biến chứng và nâng cao chức năng thận sau ghép. Các bác sĩ cũng cần phải theo dõi sát sao tình trạng tưới máu của thận ghép sau phẫu thuật để kịp thời phát hiện và xử lý các vấn đề phát sinh.

2.1 Các kiểu nối mạch máu trong ghép thận

Có nhiều kiểu nối mạch máu khác nhau trong ghép thận, tùy thuộc vào cấu trúc mạch máu của thận hiến. Các bác sĩ có thể lựa chọn giữa nối tận-tận, tận-bên hoặc các phương pháp khác để đảm bảo lưu lượng máu tối ưu cho thận ghép. Việc lựa chọn kiểu nối phù hợp không chỉ giúp cải thiện chức năng thận mà còn giảm thiểu nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy, các kiểu nối mạch máu phức tạp có thể làm tăng thời gian phẫu thuật, nhưng nếu được thực hiện đúng cách, chúng có thể mang lại kết quả tốt hơn cho bệnh nhân.

III. Biến chứng về mạch máu trong ghép thận

Biến chứng về mạch máu là một trong những vấn đề nghiêm trọng nhất trong ghép thận. Các biến chứng này có thể bao gồm tắc mạch, hẹp mạch hoặc thậm chí là hoại tử thận. Việc phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng này là rất quan trọng để bảo vệ chức năng thận ghép. Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ biến chứng mạch máu có thể giảm nếu các bác sĩ thực hiện đúng các kỹ thuật khâu nối và theo dõi sát sao tình trạng mạch máu sau phẫu thuật. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và chụp cắt lớp vi tính cũng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm các biến chứng này.

3.1 Các nghiên cứu về ghép thận với thận ghép có bất thường mạch máu

Nghiên cứu về ghép thận có bất thường mạch máu đã chỉ ra rằng, việc sử dụng thận có nhiều mạch máu có thể làm tăng nguy cơ biến chứng. Tuy nhiên, với sự phát triển của các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại, nhiều bác sĩ đã thành công trong việc xử lý các bất thường này. Các nghiên cứu cũng cho thấy, việc lựa chọn thận hiến có cấu trúc mạch máu bình thường vẫn là ưu tiên hàng đầu, nhưng không nên loại bỏ hoàn toàn các thận có bất thường nếu có thể xử lý hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phẫu thuật ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận suy giai đoạn cuối mang lại hiệu quả cao đối với người bệnh suy thận mạn. Trong lịch sử phát triển của kỹ thuật ghép thận, việc sử dụng các quả thận có giải phẫu cuống mạch bình thường (gồm 01 động mạch và 01 tĩnh mạch) luôn được ưu tiên nhằm rút ngắn thời gian làm miệng nối mạch máu, giảm thiểu thời gian thiếu máu nóng và thiếu máu lạnh của tạng ghép. Trước đây, các bất thường giải phẫu mạch máu thận ở người hiến sống—đặc biệt là tình trạng thận có nhiều động mạch hoặc nhiều tĩnh mạch—từng được xem là chống chỉ định hoặc chống chỉ định tương đối trong việc lấy và ghép thận do lo ngại về nguy cơ biến chứng tắc mạch, hẹp miệng nối, rò nước tiểu hay hoại tử nhu mô.

Tuy nhiên, trước áp lực khan hiếm nguồn tạng hiến và nhu cầu ghép thận ngày càng gia tăng, việc mở rộng tiêu chuẩn lựa chọn người hiến sống có các biến đổi giải phẫu mạch máu đã trở thành xu hướng cần thiết. Mặc dù các trung tâm ghép tạng trên thế giới đã triển khai ghép thận có nhiều mạch máu, nhưng tại Việt Nam, các quy trình kỹ thuật tạo hình mạch máu, khâu nối mạch máu và đánh giá kết quả tái tưới máu trên nhóm đối tượng này vẫn cần các công trình nghiên cứu hệ thống nhằm cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng xác thực.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Minh Tuấn với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật xử lý các bất thường mạch máu ở bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm bất thường giải phẫu mạch máu thận ghép từ người sống hiến thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012–2018.
2. Nhận xét kỹ thuật xử lý bất thường mạch máu thận ghép và kết quả tưới máu thận sau ghép từ người sống hiến thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012–2018.

• Đối tượng nghiên cứu: Các cặp người sống hiến thận và người nhận thận được thực hiện phẫu thuật lấy và ghép thận mà thận ghép có bất thường giải phẫu mạch máu.
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 06 năm 2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các mốc lịch sử ghép thận trên thế giới và tại Việt Nam. Về lịch sử thế giới, năm 1952, Michon cùng Hamburger và cộng sự tại Paris đã thực hiện ca ghép thận đầu tiên trên người lấy từ mẹ ghép cho con, thận hoạt động ngay nhưng bị thải ghép cấp ở ngày thứ 22 sau mổ. Đến ngày 23/12/1954, tại Boston (Hoa Kỳ), Joseph Murray và John Merrill đã thực hiện thành công ca ghép thận cho cặp anh em sinh đôi cùng trứng với tổng thời gian thiếu máu thận là 82 phút, người nhận sống thêm 8 năm. Tại Việt Nam, ca ghép thận đầu tiên trên người được thực hiện vào ngày 04/06/1992 tại Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y.

Luận án đã tổng thuật chi tiết các công trình nghiên cứu quốc tế về xử lý mạch máu thận dị dạng:

• Enrico Benedetti và cộng sự (1995): Tổng kết 998 trường hợp ghép thận từ tháng 12/1985 đến tháng 06/1993, chia 3 nhóm (1 ĐM, nhiều ĐM tạo hình thành 1 thân chung, nhiều ĐM ghép với nhiều miệng nối). Kết quả ghi nhận nhóm có nhiều ĐM có tỷ lệ biến chứng hẹp miệng nối cao hơn, nhưng các chỉ số khác như thải ghép cấp, nồng độ creatinin và thời gian sống thêm không có sự khác biệt đáng kể.
• Ali-El-Dein B và cộng sự (2003): Đánh giá 1.200 bệnh nhân ghép thận giai đoạn 1976–2000 (1.087 ca có 1 ĐM, 113 ca có nhiều hơn 1 ĐM gồm 94 ca tạo hình 1 thân và 19 ca nối riêng rẽ). Tác giả nhận thấy không có sự khác biệt về các biến chứng chảy máu, tụ máu, hẹp miệng nối hay thải ghép cấp giữa các nhóm.
• Makiyama và cộng sự (2003): Nghiên cứu 393 bệnh nhân, trong đó có 96 ca (24,4%) có nhiều ĐM (xử trí: 43 ca thắt nhánh cực nhỏ, 17 ca tạo hình nòng súng, 14 ca cắm nhánh bên, 9 ca làm miệng nối riêng). Thời gian thiếu máu ấm ở nhóm nhiều ĐM dài hơn nhóm 1 ĐM (102,6 so với 71,0 phút, p < 0,01).
• Cagatay Aydin và cộng sự (2004): Nghiên cứu 225 ca ghép thận, có 29 ca (12,8%) có nhiều ĐM (17 ca tạo hình nòng súng, 6 ca cắm nhánh bên, 6 ca làm miệng nối riêng).
• Omoto K và cộng sự (2014): Nghiên cứu 533 ca ghép thận từ người hiến sống (406 ca có 1 ĐM, 105 ca có 2 ĐM, 22 ca có 3 ĐM), khẳng định sự hiện diện của nhiều ĐM không làm tăng nguy cơ biến chứng ngoại khoa nghiêm trọng.
• Antonopoulos IM và cộng sự (2014): Khảo sát 602 ca ghép thận từ người hiến sống, có 98 ca (16,3%) có nhiều ĐM (83 ca có 2 ĐM, 15 ca có 3 ĐM; trong đó 21 ca được nối ĐM cực với ĐM thượng vị dưới).
• Takahisa Hiramitsu (2015): Đánh giá 532 ca ghép thận, mô tả kỹ thuật nối các ĐM thận ghép với các nhánh tận của ĐM chậu trong (19 ca) bên cạnh kỹ thuật nòng súng (76 ca) và cắm nhánh bên (15 ca).
• Taghizadeh Afshari A và cộng sự (2016): So sánh 115 ca ghép thận, xác nhận kết quả ghép ở nhóm nhiều ĐM là tương đương nhóm 1 ĐM.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu liên quan được ghi nhận bao gồm:

• Dư Thị Ngọc Thu và cộng sự (1992–2010): Áp dụng kỹ thuật chuyển vị mạch máu của thận phải có tĩnh mạch ngắn để ghép vào hố chậu phải cho 62/207 trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
• Hoàng Mạnh An và cộng sự (2012): So sánh 82 ca nối ĐM thận tận - tận với ĐM chậu trong và 16 ca nối tận - bên với ĐM chậu ngoài hoặc chậu chung tại Bệnh viện Quân y 103.
• Lê Anh Tuấn, Nguyễn Trường Giang, Hoàng Mạnh An (2016): Nghiên cứu 126 ca ghép thận (24 ca có nhiều ĐM: 2 ca nòng súng, 2 ca cắm nhánh bên, 10 ca nối riêng rẽ, 3 ca nối ĐM thượng vị dưới).
• Nguyễn Duy Điền, Hoàng Khắc Chuẩn, Đỗ Quang Minh và cộng sự (2017): Nghiên cứu 23 trường hợp có nhiều ĐM (22 ca có 2 ĐM, 1 ca có 5 ĐM; 7 ca nòng súng, 13 ca nối vào 2 nhánh ĐM chậu trong, 3 ca nối riêng).
• Lê Anh Tuấn, Hoàng Mạnh An (2017): Tổng kết 157 bệnh nhân (21 ca có nhiều ĐM: 2 ca nòng súng, 2 ca nối ĐM thượng vị dưới, 14 ca nối riêng rẽ, 1 ca cắm nhánh bên, 7 ca thắt bỏ ĐM cực nhỏ).

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn là khảo sát toàn diện đặc điểm giải phẫu mạch máu thận ghép trên chẩn đoán hình ảnh (CLVT đa dãy, xạ hình) và thực tế phẫu thuật, đồng thời phân tích các phương pháp xử lý mạch máu và đánh giá chức năng tưới máu sau ghép tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn 2012–2018.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu và chẩn đoán hình ảnh

• Động mạch thận: Thông thường thận có 1 ĐM duy nhất (chiếm 70% – 80%). Nguyên ủy tách từ bờ bên ĐM chủ bụng dưới ĐM mạc treo tràng trên khoảng 1 cm (ngang mức đốt sống L1–L2). ĐM thận phải dài hơn ĐM thận trái (55 mm so với 48,36 mm), đường kính từ 4,2 – 4,34 mm. ĐM thận là ĐM tận, các phân nhánh không có vòng nối với nhau trong nhu mô. Tỷ lệ có ĐM cực thận theo Trịnh Xuân Đàn là 14,7% (cực trên 9,3%, cực dưới 5,43%), theo Nguyễn Quang Quyền là 37%, theo Nguyễn Thế Trường là 35%. ĐM chia nhánh sớm là ĐM chia nhánh cách nguyên ủy dưới 1,5 cm.
• Tĩnh mạch thận: Thân TM thận chạy trước dưới ĐM thận để đổ vào TM chủ dưới. TM thận phải dài 15 – 30 mm; TM thận trái dài 41 – 70 mm, nhận thêm TM thượng thận trái, TM thắt lưng và TM sinh dục. TM thận có mạng lưới nối thông tự do trong nhu mô (cung tĩnh mạch nông và sâu). Dạng 1 thân TM chiếm 86,5%, từ 2 thân trở lên chiếm 13,5% (theo Trịnh Xuân Đàn, tỷ lệ >1 TM là 19,44%, chủ yếu ở bên phải).
• Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng:
  • Siêu âm Doppler màu: Sàng lọc hình thái trước mổ, đánh giá tưới máu, phổ mạch và chỉ số trở kháng (Resistive Index - RI) sau ghép.
  • Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT): Dựng hình hệ mạch máu, đo kích thước, xác định số lượng ĐM/TM và các biến thể phân nhánh, tầm soát sỏi và u mạch.
  • Xạ hình thận (đồng vị phóng xạ): Đánh giá tỷ lệ chức năng riêng rẽ của từng thận để bảo đảm nguyên tắc giữ lại thận có chức năng tốt hơn cho người hiến.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp không đối chứng, kết hợp hai phương pháp:
  • Hồi cứu: Giai đoạn 01/2012 đến 11/2016, thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  • Tiến cứu: Giai đoạn 12/2016 đến 06/2018, trực tiếp theo dõi, tham gia đánh giá trước mổ, phẫu thuật và theo dõi sau mổ.
• Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, thu thập toàn bộ các cặp ghép thận từ người hiến sống có bất thường mạch máu thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn trong khoảng thời gian nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Người sống hiến thận có bất thường giải phẫu mạch máu xác định trước và trong mổ.
  • Người nhận thận suy thận mạn được ghép thận có bất thường mạch máu từ người hiến sống.
  • Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin nghiên cứu; người bệnh và người hiến đồng ý phẫu thuật.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Ghép thận từ người hiến chết não, chết tim.
  • Thận ghép có giải phẫu bình thường (01 ĐM và 01 TM).
  • Hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu; bệnh nhân ngoài thời gian nghiên cứu; không đồng ý tham gia.
• Nội dung thu thập và đánh giá: Thực hiện theo 61 chỉ tiêu tuyển chọn trước ghép của Hội đồng ghép thận Quốc gia; đánh giá hòa hợp miễn dịch (ABO, HLA); đánh giá giải phẫu mạch máu trên CLVT và xạ hình; ghi nhận kỹ thuật tạo hình và khâu nối mạch máu trong mổ; đánh giá bài tiết nước tiểu, chỉ số sinh hóa (ure, creatinin máu), chỉ số Doppler RI và các biến chứng ngoại khoa.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp cơ sở lý thuyết toàn diện về giải phẫu cuống mạch thận, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, kỹ thuật ngoại khoa xử lý mạch máu và tổng quan y văn trong nước, quốc tế.

Các nội dung trọng tâm gồm:

• Mô tả chi tiết hình thái giải phẫu ĐM thận, các dạng phân nhánh sớm, ĐM cực trên, ĐM cực dưới và phân loại cấp máu theo Renan Uflacker (từ kiểu A đến L).
• Mô tả giải phẫu TM thận, các biến thể giải phẫu như TM thận trái ôm quanh ĐM chủ bụng, TM thận trái đi sau ĐM chủ bụng và các nhánh đổ phụ.
• Đánh giá vai trò của chụp CLVT đa dãy (64 dãy), chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), siêu âm Doppler và xạ hình thận trong sàng lọc người hiến và theo dõi người nhận.
• Phân tích các kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch máu: nối ĐM tận - bên với ĐM chậu ngoài, nối tận - tận với ĐM chậu trong, nối ĐM cực với ĐM thượng vị dưới; kỹ thuật tạo hình nòng súng (shotgun/pantaloons), kỹ thuật cắm nhánh bên (end-to-side); kỹ thuật tạo mảnh Carrel (đối với người cho chết não).
• Tổng quan các biến chứng mạch máu thường gặp: chảy máu miệng nối, huyết khối ĐM thận (~1%), hẹp ĐM thận (1% – 23%), huyết khối TM thận (~6%) và rò dịch bạch huyết sau phúc mạc.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu, tuyển chọn đối tượng, phương pháp thu thập dữ liệu và kỹ thuật phẫu thuật áp dụng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Các nội dung chính gồm:

• Quy trình sàng lọc cặp ghép dựa trên 61 chỉ tiêu của Hội đồng ghép thận Quốc gia, phân loại mối quan hệ người hiến - người nhận (bố mẹ cho con, anh chị em ruột, họ hàng, không cùng huyết thống).
• Nguyên tắc đánh giá miễn dịch học (phù hợp nhóm máu ABO, đọ chéo kháng thể, hòa hợp HLA).
• Quy trình đối chiếu hình ảnh CLVT đa dãy và xạ hình chức năng để đưa ra chỉ định lấy thận bên phải hay bên trái.
• Các bước kỹ thuật phẫu thuật lấy thận, rửa thận bảo quản, tạo hình cuống mạch trên bàn mổ lạnh và kỹ thuật khâu nối mạch máu vào hệ mạch chậu của người nhận.
• Các tiêu chí theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng (ure, creatinin, siêu âm Doppler đo trở kháng RI) và quy trình xử lý số liệu, bảo đảm đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 thể hiện toàn bộ các số liệu thu thập được từ thực tế lâm sàng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012–2018 qua hệ thống 39 bảng số liệu và 6 biểu đồ:

• Đặc điểm chung của người hiến và người nhận: Phân bố lứa tuổi, giới tính của người nhận (Bảng 3.1, Biểu đồ 3.1) và người hiến (Bảng 3.2, Biểu đồ 3.2); mối quan hệ giữa người hiến và người nhận (Bảng 3.3); tỷ lệ phù hợp nhóm máu ABO (Bảng 3.4) và mức độ hòa hợp kháng nguyên HLA (Bảng 3.5).
• Đặc điểm hình ảnh học trước phẫu thuật:
  • Số lượng và kích thước ĐM thận lấy trên chụp CLVT (Bảng 3.6, 3.7, 3.8).
  • Số lượng TM thận lấy trên chụp CLVT (Bảng 3.9) và tương quan số ĐM - TM trên CLVT (Bảng 3.10).
  • Đánh giá chức năng thận từng bên qua đồng vị phóng xạ (Bảng 3.11).
  • Lựa chọn vị trí thận lấy tương quan với kết quả đồng vị phóng xạ và CLVT (Bảng 3.12, 3.13, 3.14).
• Đặc điểm giải phẫu thực tế và kỹ thuật phẫu thuật:
  • Đặc điểm, kích thước ĐM và TM sau khi lấy thận ra ngoài (Bảng 3.15, 3.16, 3.18, 3.19).
  • Đối chiếu số lượng ĐM và TM giữa chụp CLVT và thực tế phẫu thuật (Bảng 3.17, 3.20, 3.21).
  • Vị trí đặt thận ghép tại hố chậu (Biểu đồ 3.3, Bảng 3.22).
  • Các phương pháp xử lý khi thận ghép có nhiều ĐM (Bảng 3.23) và liên quan giữa đường kính ĐM với phương pháp xử trí (Bảng 3.24).
  • Các phương pháp xử lý khi thận ghép có nhiều TM (Bảng 3.25) và mối liên quan với đường kính TM (Bảng 3.26).
• Kết quả tưới máu và theo dõi sau ghép:
  • Tình trạng miệng nối mạch máu sau nối và mức độ tưới máu nhu mô sau khi mở kẹp (Bảng 3.27, 3.28).
  • Thời gian bài tiết nước tiểu sau khi phục hồi tuần hoàn (Bảng 3.29).
  • Thời gian phẫu thuật, thời gian làm miệng nối và số ngày nằm viện (Bảng 3.30, 3.31).
  • Diễn biến chức năng thận qua nồng độ ure, creatinin máu sau mổ (Bảng 3.32, 3.38; Biểu đồ 3.4, 3.5).
  • Tình hình theo dõi định kỳ, biến thiên huyết áp và điều trị tăng huyết áp trước - sau ghép (Bảng 3.33, 3.34, 3.35).
  • Kết quả siêu âm Doppler và chỉ số RI động mạch thận ghép tại các thời điểm tái khám (Bảng 3.36, 3.37).
  • Tỷ lệ và phân loại các biến chứng ngoại khoa, biến chứng mạch máu sau phẫu thuật (Bảng 3.39, Biểu đồ 3.6).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, lý giải các kết quả đạt được và so sánh với y văn trong nước, quốc tế:

• Đặc điểm người hiến - nhận và miễn dịch: Bàn luận về cơ cấu tuổi, giới, mức độ hòa hợp mô và ảnh hưởng của nhóm máu, HLA đến kết quả ghép.
• Giá trị của chẩn đoán hình ảnh: Phân tích độ chính xác của chụp CLVT đa dãy trong việc phát hiện số lượng, khẩu kính, vị trí phân nhánh của ĐM và TM thận; sự phù hợp và sai lệch giữa CLVT với thực tế phẫu thuật; bàn luận về việc phối hợp xạ hình đồng vị phóng xạ nhằm lựa chọn bên thận lấy bảo đảm an toàn chức năng cho người hiến.
• Kỹ thuật xử lý bất thường mạch máu: Bàn luận ưu nhược điểm của các kỹ thuật xử trí ĐM (tạo hình nòng súng, cắm nhánh bên, nối riêng rẽ vào ĐM chậu ngoài, nối vào ĐM chậu trong, nối vào ĐM thượng vị dưới, chỉ định thắt ĐM cực nhỏ đường kính <1,5 mm hoặc diện tích cấp máu <10%) và kỹ thuật xử trí TM (nối miệng riêng, tạo hình 1 thân, cắm nhánh bên, thắt TM phụ/TM cực).
• Kết quả tưới máu và biến chứng: Đánh giá mức độ hồi phục tưới máu nhu mô ngay sau thả kẹp, thời gian xuất hiện nước tiểu trên bàn mổ; diễn biến hồi phục mức lọc cầu thận, chỉ số ure, creatinin và chỉ số trở kháng RI; phân tích nguyên nhân và cách xử trí các biến chứng ngoại khoa, hẹp miệng nối hoặc huyết khối mạch máu sau phẫu thuật.

Nhóm nội dung	Các chỉ tiêu và dữ liệu chính được phân tích trong luận án
Hình thái mạch máu	Số lượng ĐM, số lượng TM, ĐM phân nhánh sớm, ĐM cực trên, ĐM cực dưới, kích thước khẩu kính ĐM và TM.
Kỹ thuật xử trí ĐM	Tạo hình nòng súng (pantaloons), cắm nhánh bên (end-to-side), nối riêng tận - bên ĐM chậu ngoài, nối tận - tận ĐM chậu trong, nối ĐM thượng vị dưới, thắt nhánh cực nhỏ (<1,5 mm).
Kỹ thuật xử trí TM	Làm miệng nối riêng với TM chậu ngoài, tạo hình nòng súng, cắm nhánh bên, thắt các TM cực nhỏ.
Đánh giá sau ghép	Tình trạng tưới máu nhu mô, thời gian có nước tiểu, nồng độ ure, creatinin máu, chỉ số Doppler RI, biến chứng mạch máu và ngoại khoa.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp về mặt khoa học và thực tiễn

1. Khẳng định tính khả thi của việc sử dụng thận có bất thường mạch máu: Luận án cung cấp dẫn liệu lâm sàng chứng minh rằng thận từ người hiến sống có nhiều ĐM hoặc nhiều TM hoàn toàn có thể sử dụng an toàn để ghép cho người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối nếu được đánh giá hình ảnh chính xác và áp dụng kỹ thuật tạo hình mạch máu phù hợp.
2. Chuẩn hóa quy trình lựa chọn vị trí lấy thận: Luận án làm rõ giá trị kết hợp giữa chụp CLVT đa dãy và xạ hình chức năng thận bằng đồng vị phóng xạ, giúp xác định chính xác bên thận cần lấy nhằm giữ lại thận có chức năng tốt hơn cho người hiến và chuẩn bị trước phương án tái tạo mạch máu.
3. Hệ thống hóa các phương pháp tạo hình và khâu nối mạch máu: Luận án tổng kết và phân loại các giải pháp kỹ thuật ngoại khoa xử lý từng dạng dị dạng cuống mạch thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, bao gồm kỹ thuật tạo hình nòng súng, cắm nhánh bên, nối riêng rẽ với ĐM chậu ngoài, nối với ĐM chậu trong hoặc nối với ĐM thượng vị dưới.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Cần thực hiện thường quy chụp CLVT đa dãy mạch máu kết hợp xạ hình thận cho 100% người chuẩn bị hiến thận sống để lập kế hoạch phẫu thuật chi tiết.
• Trong phẫu thuật lấy thận có biến đổi mạch máu, phẫu thuật viên cần phẫu tích sát gốc ĐM chủ hoặc TM chủ để bảo tồn tối đa chiều dài cuống mạch.
• Ưu tiên các kỹ thuật tạo hình mạch máu trên bàn mổ lạnh (như tạo hình nòng súng hoặc cắm nhánh bên) để giảm số lượng miệng nối vào mạch chậu của người nhận, rút ngắn thời gian thiếu máu ấm.
• Duy trì theo dõi định kỳ sau mổ bằng siêu âm Doppler đo chỉ số RI và xét nghiệm sinh hóa nhằm phát hiện sớm các biến chứng mạch máu như hẹp miệng nối hoặc huyết khối.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Thiết kế nghiên cứu sử dụng mẫu thuận tiện tại một trung tâm ngoại khoa đơn lẻ.
  • Nghiên cứu kết hợp hai giai đoạn hồi cứu và tiến cứu; dữ liệu hồi cứu ở giai đoạn 2012–2016 phụ thuộc vào chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án lưu trữ.
  • Thời gian theo dõi sau phẫu thuật ở một số trường hợp ghép ở giai đoạn cuối của nghiên cứu chưa đủ dài để đánh giá toàn diện các biến đổi huyết động học và chức năng thận ghép sau nhiều năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục mở rộng theo dõi dài hạn chức năng thận ghép, huyết áp động mạch và tỷ lệ sống thêm của tạng ghép trên các nhóm kỹ thuật tạo hình khác nhau.
  • Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lấy thận có bất thường mạch máu kết hợp kỹ thuật vi phẫu mạch máu nâng cao.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn trong các lĩnh vực:

• Phẫu thuật viên Ngoại Tiết niệu, Ngoại Tim mạch - Lồng ngực và Ghép tạng: Tham khảo trực tiếp các phương án xử lý kỹ thuật đối với từng dạng bất thường giải phẫu mạch máu cuống thận, kỹ thuật tạo hình nòng súng, cắm nhánh bên và kỹ thuật nối vào mạch chậu hoặc mạch thượng vị.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân: Tham khảo quy trình phối hợp giữa chụp CLVT đa dãy và xạ hình đồng vị phóng xạ trong sàng lọc, đánh giá mạch máu và phân chia chức năng thận người hiến.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú, Nghiên cứu sinh: Làm tài liệu học tập, tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, kỹ thuật mạch máu trong ghép tạng và quy trình chăm sóc, theo dõi sau ghép.

Câu hỏi thường gặp

1. Trong nghiên cứu này, tiêu chuẩn nào xác định một quả thận ghép có bất thường giải phẫu mạch máu?
Thận ghép được xác định là có bất thường giải phẫu mạch máu khi cuống mạch thận có nhiều hơn 01 động mạch thận hoặc/và nhiều hơn 01 tĩnh mạch thận, hoặc có các biến đổi phân nhánh sớm, có động mạch/tĩnh mạch cực thận đi vào nhu mô.

2. Luận án đã áp dụng những kỹ thuật ngoại khoa nào để xử lý thận ghép có nhiều động mạch?
Các kỹ thuật được áp dụng bao gồm: tạo hình 2 hoặc nhiều ĐM thành 1 thân chung kiểu nòng súng (pantaloons); cắm ĐM nhỏ vào ĐM chính kiểu tận - bên (cắm nhánh bên); làm các miệng nối riêng rẽ tận - bên vào ĐM chậu ngoài; nối tận - tận vào ĐM chậu trong hoặc các nhánh tận của ĐM chậu trong; nối ĐM cực dưới tận - tận với ĐM thượng vị dưới; và thắt bỏ các nhánh ĐM cực có đường kính nhỏ dưới 1,5 mm có diện tích cấp máu dưới 10%.

3. Nguyên tắc lựa chọn bên thận lấy (phải hay trái) từ người sống hiến thận dựa trên những yếu tố nào?
Nguyên tắc hàng đầu là bảo đảm an toàn cho người hiến: dựa trên kết quả xạ hình thận, ưu tiên giữ lại thận có chức năng tốt hơn cho người hiến. Trong trường hợp chức năng hai thận tương đương, phẫu thuật viên ưu tiên lấy thận trái do TM thận trái có chiều dài lớn hơn, thuận lợi hơn cho việc làm miệng nối tĩnh mạch khi ghép.

4. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy và xạ hình thận trước phẫu thuật được xác định như thế nào?
Chụp CLVT đa dãy có tiêm thuốc cản quang giúp đánh giá chi tiết cấu trúc giải phẫu hệ tiết niệu, số lượng, kích thước, vị trí xuất phát và đường đi của ĐM, TM thận. Xạ hình thận bằng đồng vị phóng xạ đo lường chính xác tỷ lệ phần trăm chức năng của từng bên thận để chỉ định lấy thận phù hợp.

5. Các biến chứng mạch máu chính được tổng kết trong y văn ghép thận gồm những gì?
Các biến chứng mạch máu được ghi nhận gồm có: chảy máu miệng nối, huyết khối ĐM thận ghép (tỷ lệ khoảng 1%), hẹp ĐM thận ghép (tỷ lệ từ 1% đến 23%), huyết khối TM thận ghép (tỷ lệ khoảng 6%) và rò bạch huyết khoang sau phúc mạc.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Minh Tuấn đã nghiên cứu một cách hệ thống đặc điểm giải phẫu và kỹ thuật xử lý các bất thường mạch máu ở bệnh nhân ghép thận từ người hiến sống tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012–2018. Kết quả nghiên cứu xác nhận tính chính xác của chẩn đoán hình ảnh trước mổ và hiệu quả của các kỹ thuật tạo hình, khâu nối mạch máu đối với thận có nhiều ĐM và TM. Công trình cung cấp cơ sở thực tiễn khẳng định tính an toàn và khả năng phục hồi chức năng của thận ghép có bất thường mạch máu, góp phần mở rộng nguồn hiến thận sống phục vụ điều trị người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận liên quan đến ghép thận Thông thường cuống mạch thận gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch đi vào trong thận qua phần giữa của rốn thận. Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện giải phẫu trước hơn so với động mạch. Cả hai thành phần này bình thường nằm ở trước hệ thống bài xuất nước tiểu (hệ thống đài bể thận) [Hình 1.1: Giải phẫu bình thường của thận [11] luan an 16 Hình 1.2: Hình ảnh nhìn mặt trước thận phải bình thường [11] 1.

Động mạch thận 1.1 Giải phẫu bình thường của động mạch thận [10] Đa số các trường hợp, thận được cấp máu bởi một động mạch duy nhất chiếm khoảng 70% - 80% [12],[13],[14],[15]. - Nguyên ủy: Thông thường động mạch thận tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) khoảng 1cm, đối chiếu lên cột sống ngang mức khe gian đốt sống thắt lưng I và II hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng II. - Đường đi: Động mạch thận phải: Hình thái kinh điển đã được các nhà nghiên cứu mô tả là động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái, chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I và đi chếch xuống dưới phía sau tĩnh mạch chủ dưới, rồi chạy dọc sau tĩnh mạch thận phải, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên trên tĩnh luan an 17 mạch thận. Động mạch thận trái: Ngắn hơn động mạch thận phải, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xiên xuống dưới một chút để vào rốn thận.

Cả hai động mạch đều tạo góc ra sau một chút từ động mạch chủ bụng do vị trí bình thường của thận xoay ra phía sau. Động mạch thận nằm sau tĩnh mạch thận tương ứng. Động mạch thận vừa có chức năng nuôi dưỡng thận vừa là động mạch chức phận. - Tận cùng: Động mạch thận khi đi đến gần rốn thận, mỗi động mạch chia thành hai nhánh động mạch: nhánh trước và nhánh sau.

Các nhánh động mạch này thường chia ra khoảng 5 nhánh động mạch nhỏ đi vào xoang thận, một nhánh đi sau bể thận, các nhánh còn lại đi trước bể thận. Trong xoang thận, các động mạch chia ra các nhánh đi vào nhu mô thận ở giữa các tháp gọi là động mạch gian thùy thận. Khi tới đáy tháp thận, động mạch gian thùy thận chia thành các động mạch cung nằm trên đáy tháp. Từ động mạch cung đi về vỏ thận có các nhánh động mạch gian tiểu thùy, rồi cho các nhánh động mạch nhập đi vào tiểu thể thận.

Trong bao tiểu thể thận, nhánh động mạch nhập sẽ tạo nên một cuộn mao mạch nằm gọn trong bao rồi từ đó ra khỏi bao bởi nhánh động mạch xuất. Nhánh động mạch xuất sau đó lại chia thành một lưới mao mạch xung quanh hệ thống ống sinh niệu rồi dẫn máu về hệ thống tĩnh mạch. - Ngành bên và ngành nối: Ngành bên: gồm các động mạch tuyến thượng thận dưới và động mạch cho niệu quản. Ngành nối: Các nhánh của động mạch thận là các động mạch tận không có vòng nối với nhau và không có vòng nối với các nhánh của động mạch khác.

luan an 18 - Kích thước động mạch thận: Chiều dài động mạch thận phải (55mm) dài hơn động mạch thận trái (48,36 mm), và đường kính mỗi động mạch từ 4,2 – 4,34 mm.2 Các hình thái biến đổi giải phẫu của động mạch thận Động mạch thận có nhiều biến đổi do quá trình phát triển phôi thai phức tạp của động mạch thận cũng như của thận.