CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh ung thư vú 1. Khái niệm Ung thư vú là bệnh lý ác tính của tế bào xuất phát từ tuyến vú. Khi bị kích thích của các tác nhân gây ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể.
Ung thư vú là một bệnh dễ phát hiện, điều trị ở giai đoạn sớm sẽ đem lại những kết quả khả quan. Những năm gần đây, nhờ những chương trình sàng lọc với vai trò quan trọng của chụp X- quang tuyến vú (mamography), tỷ lệ tử vong do ung thư vú đã giảm một cách đáng kể bởi có thể phát hiện bệnh ở giai đoạn rất sớm [21], [22]. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư vú Dịch tễ học Theo thống kê của GLOBOCAN 2020 Ung thư vú đứng đầu với hơn 2,2 triệu người chiếm 11,7% trong tổng số ca mới mắc ung thư. Châu Á và châu Âu là các châu Lục có ca mắc mới chiếm tỷ lệ cao nhất trên toàn thế giới.
Ung thư vú còn đứng thứ 5 trong tổng số các loại ung thư gây tử vong (684.966) ca tử vong) [27]. Tại Việt Nam, theo GLOBOCAN năm 2020 có 21.555 ca mắc mới và 9.345 ca tử vong do ung thư vú [28]. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư vú [4], [21], [22] Yếu tố gia đình: Đây là yếu tố nổi bật bất. Một phụ nữ có mẹ hoặc chị, em gái hoặc con gái đã bị ung thư vú thì có nguy có bị bệnh này cao gấp 2-3 lần so với các phụ nữ khác.
Phụ nữ càng có nhiều người thân mắc ung thư vú thì nguy cơ càng tăng Gen: Những phụ nữ mang đột biến di truyền các gen BRCA1 và BRCA 2 có nguy cơ cao bị ung thư vú. Thang Long University Library 4 Tuổi: Tuổi càng cao, nguy cơ mắc ung thư vú càng tăng. Trong tổng số bệnh nhân ung thư vú thì số bệnh nhân bắt đầu bị bệnh lúc trên 50 tuổi chiếm tới 77%. Các yếu tố nội tiết: Những yếu tố làm tăng thời gian tiếp xúc của tuyến vú với estrogen đều có thể làm tăng nguy cơ ung thư vú.
Một số yếu tố đó bao gồm: Tuổi bắt đầu có kinh sớm trước 12 tuổi, mãn kinh muộn sau 55 tuổi, phụ nữ sinh con đầu lòng sau 30 tuổi và phụ nữ không sinh con. Tiền sử các bệnh tại vú: Viêm vú trong khi sinh đẻ và một số bệnh lành tính như quá sản không điển hình cũng là các yếu tố tăng nguy cơ ung thư vú. Tiếp xúc tới tia phóng xạ: Phụ nữ tiếp xúc với tia phóng xạ khi còn trẻ như phải điều trị bằng tia xạ tại vùng ngực vì các bệnh ác tính khác (như u lymphô ác tính không Hodgkin hoặc Hodgkin) có nguy cơ bị ung thư vú cao hơn những phụ nữ khác gấp 12 lần. Sử dụng rượu bia: Những phụ nữ uống rượu bia có nguy cơ bị ung thư vú tăng 10%.
Ít vận động: Khoảng 10% ung thư vú liên quan với ít vận động. Thừa cân và béo phì: Những phụ nữ béo đặc biệt khi đã mãn kinh liên quan với nguy cơ ung thư vú tăng. Giải phẫu tuyến vú Vú là một bộ phận có cấu trúc phức tạp bao gồm: + Các tiểu thùy vú và các hệ thống ống tuyến: Mỗi vú thường có 15-20 tiểu thùy, tất cả đều kế nối tới núm vú. Mỗi tiểu thùy gồm nhiều các nang rỗng nhỏ.
Các tiểu thùy được liên kết với nhau bằng hệ thống các ống tuyến. + Mô mỡ, dây chằng và các mô liên kết: là phần không gian xung quanh các tiểu thùy và hệ thống ống tuyến. Kích thước của vú sẽ phần lớn do số lượng mô mỡ có tại vú quyết định, còn hệ thống cấu trúc bài tiết sữa gần như là tương đương nhau ở mọi phụ nữ. + Hệ thống mạch máu: Động mạch nuôi các mô vú là nhánh tách ra từ động mạch vú trong và động mạch ngực bên.
5 + Hạch vùng là bao gồm hạch nách và nhóm hạch vú trong có vai trò quan trọng trong ung thư vú. Đây là những vị trí di căn đầu tiên và phổ biến của ung thư vú. Tỷ lệ hạch nách di căn thường cao hơn tỷ lệ hạch vú trong di căn. Số lượng hạch di căn quan hệ chặt chẽ với thời gian sống thêm của bệnh nhân.
Trong phẫu thuật chuẩn phải vét hết hạch nách nhóm I, II và kiểm tra hạch nhóm [6]. Hình 1: Giải phẫu vú Do đặc điểm cấu trúc như một hình hộp các tế bào UTV có thể xâm lấn ra trước (cân, da), sau (cơ ngực), trên, dưới, trong, ngoài vì vậy trong phẫu thuật bảo tồn việc đánh giá diện cắt gặp nhiều khó khăn. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư vú [7], [23], [44] Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của UTV rất đa dạng. - Khối u ở vú và vị trí: Khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh UTV là có khối u.
UTV mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn. Thường chỉ thấy có khối u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh giới không rõ ràng. Ở giai đoạn sớm khi u chưa xâm lấn lan rộng thì di động dễ dàng. Giai Thang Long University Library 6 đoạn cuối u đã xâm lấn lan rộng ra xung quanh vào thành ngực thì di động hạn chế hoặc không di động.
- Thay đổi da trên vị trí khối u: Dính da là một đặc điểm lâm sàng quan trọng để chẩn đoán UTV. UTV có thể làm cho da vú ở vị trí trên khối u đỏ lên và nóng tại chỗ, có thể có phù da, sần da như vỏ cam (gọi là sần da cam), có khi nóng đỏ toàn bộ vú ở UTV thể viêm. - Thay đổi hình dạng núm vú: Khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung quanh. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú.
- Chảy dịch đầu vú: UTV đôi khi gây chảy dịch đầu vú. Một số trường hợp bệnh nhân đến bệnh viện vì do lý chảy dịch đầu vú. Dịch chảy có thể là dịch không màu, dịch nhày, nhưng thường là dịch máu. - Hạch nách sưng to: Giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ mềm khó phát hiện trên lâm sàng.
Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính với nhau, dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế. - Đau vùng vú: UTV giai đoạn đầu thường không gây đau, đôi khi có thể bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên. - Biểu hiện UTV giai đoạn cuối: UTV giai đoạn cuối tại chỗ có thể xâm lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều, di căn hạch nách, hạch thượng đòn, xương, não, phổi, gan gây gầy sút, mệt mỏi, đau nhiều, khó thở, liệt. Đặc điểm cận lâm sàng của ung thư vú - Chụp X- quang vú (mammography): Hình ảnh điển hình là tổn thương co kéo tổ chức xung quanh, bờ không đều, tổn thương hình sao, có lắng đọng canci hoặc vi lắng đọng canci trong ung thư thể ống tại chỗ.
- Chụp X-quang tuyến sữa (galactographie): Được sử dụng trong trường hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện ra khối u. - Siêu âm tuyến vú: Có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương là nang với những tổn thương đặc của vú. - Chẩn đoán tế bào học: Tế bào học được làm từ những tổn thương loét ở vú hay tiết dịch ở núm vú, khối u hay mảng cứng ở vú. Phương pháp chọc rút bằng 7 kim nhỏ trong chẩn đoán UTV là phương pháp đơn giản, chính xác, thời gian nhanh, chi phí thấp và an toàn cho người bệnh.
- Sinh thiết kim (core biopsy): để chẩn đoán mô bệnh học, giúp xác định hình ảnh mô bệnh học của tổn thương, tránh được việc lấy mẫu không đảm bảo. - Sinh thiết định vị: sử dụng nguyên tắc song song để xác định vị trí tổn thương của tuyến vú trong không gian 3 chiều thông qua các phim chụp từ nhiều phía khác nhau, hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm. - Sinh thiết tức thì: cố định bệnh phẩm bằng đông lạnh tổ chức sau đó cắt mỏng bằng máy, nhuộm và đọc kết quả trong vòng vài chục phút. - Sinh thiết mở: vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định UTV.
- Các xét nghiệm đánh giá toàn thân: + Chụp phổi: phát hiện tổn thương, di căn ở phổi. + Siêu âm gan: tìm tổn thương ở gan. + Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ vú cung cấp thông tin có giá trị mà phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác khó có được. + Chất chỉ điểm khối u CA 15.3: có giá trị theo dõi và tiên lượng + Các xét nghiệm khác: để đánh giá toàn trạng bệnh nhân và khả năng chịu đựng các phương pháp điều trị.
Chẩn đoán bệnh ung thư vú Chẩn đoán xác định - Chẩn đoán xác định UTV nhất thiết phải có sự khẳng định bằng giải phẫu bệnh học. - Trên thực tế lâm sàng, UTV có thể được chẩn đoán dựa vào bộ ba phương pháp: khám lâm sàng, tế bào học và chụp X-quang vú, nếu một trong ba yếu tố này có kết quả nghi ngờ thì bệnh nhân sẽ được tiến hành làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định. - Ngoài ba phương pháp thông dụng trên, một số các phương pháp khác như sinh thiết kim, sinh thiết mở được áp dụng tuỳ theo từng trường hợp. Phương pháp sinh thiết ngoài ý nghĩa để chẩn đoán xác định còn có giá trị để đánh giá Thang Long University Library 8 trình trạng ER (estrogen receptor), PR (progesterone receptor) và HER2 (thụ thể yếu tố phát triển biểu mô) nhằm định hướng cho phương pháp điều trị nội tiết, hoá chất và để tiên lượng bệnh.
Phân loại giai đoạn Bảng 1. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư vú Giai đoạn 0 Tis N0 M0 Giai đoạn I T1 N0 M0 Giai đoạn IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Giai đoạn II: T2 N1 M0 T3 N0 M0 Giai đoạn IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Giai đoạn IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 Giai đoạn IIIC Bất kỳ T N3 M0 Giai đoạn IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1 1. Điều trị bệnh ung thư vú Ung thư vú đã được các nhà khoa học chứng minh làm một bệnh toàn thân. Vì thế nên việc điều trị ung thư vú là sự phối hợp giữa các phương pháp tại chỗ, tại vùng (phẫu thuật, xạ trị) với các phương pháp toàn thân (hóa trị, nội tiết).