CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học ung thư dạ dày 1. Tình hình ung thư dạ dày trên thế giới và trong nước Các nước có tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày cao thuộc vùng Đông Á (Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc), Liên Xô cũ, Nam Mỹ, vùng Caribe, và Nam Âu. Các nước có tỷ lệ mắc bệnh thấp thuộc vùng Nam Á (Ấn Độ, Pakistan, Thái Lan), Bắc Mỹ, Úc, và Châu Phi [33].
Tỷ lệ mắc UTDD còn tùy thuộc vào các yếu tố khác nhau bên cạnh yếu tố địa dư. Ung thư dạ dày thay đổi theo từng nước khác nhau ngay cả từng vùng khác nhau trong cùng một nước. Theo Parkin và cộng sự, các nước có tỷ lệ ung thư dạ dày cao khi tần suất gặp từ 30-80/100.000 dân như các nước thuộc vùng Đông Á (Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc)., các nước có tỷ lệtrung bình khi tần suất gặp từ 16-19/100.000 dân như các nước Châu Âu và Nam Mỹ, và các nước có tỷ lệ thấp khi tần suất ung thư dạ dày từ 0-15/100.000 dân như các nước Bắc Mỹ, Úc, và Châu Phi [28]. Trong nghiên cứu của khối các nước ASEAN (Association of Southeast Asian Nation) năm 2008, theo Kimman và cộng sự, tỷ lệ ung thư dạ dày mới phát hiện là 43.238 trường hợp và 35.
Ung thư dạ dày được xếp hàng thứ 7 trong các loại ung thư phổi, ung thư vú, ung thư gan và ung thư đại-trực tràng [33]. Tỷ lệ ung thư dạ dày cao nhất ở Việt Nam chiếm 24,4/100.000 dân ở nam so với 14,6/100. Tỷ lệ tử vong do ung thư dạ dày cũng cao nhất ở Việt Nam là 14/100.000 dân, tiếp theo Myanmar 9/100. Các nước có tỷ lệ tử vong ít hơn khoảng bốn lần so với Việt Nam là Philippines 3,5/100.000, và Thái Lan 2,5/100.000, trong đó tỷ lệ ung thư dạ dày mới mắc khá thấp ở Thái Lan là 4,2/100.000 dân ở nam so với 3/100.
Tỷ lệ ung thư dạ dày khác nhau tùy theo từng vùng địa lý của các nước ASEAN do sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm vi khuẫn H.pylori, trong đó hơn 60% ung thư dạ dày trên thế giới do nhiễm vi khuẩn này [12]. Ở Việt Nam ung thư dạ dày đang là một vấn đề y tế trong cộng đồng, đặc biệt là nam giới trên 40 tuổi, ước tính mỗi năm có khoảng 15000- 20000 người mắc ung download by : skknchat@gmail.2020 4 thư dạ dày [13]. Về phân bố UTDD ở Việt Nam, UTDD Hà Nội chiếm 33,2%, các tỉnh miền Trung 14% và ở Thành phố Hồ Chí Minh thấp hơn nhiều với 2,2% [12]. Trong khi đó ở Thừa Thiên Huế UTDD chiếm 14,7%% và đứng hàng thứ 2 trong tổng số các loại ung thư ở Huế [29].
Yếu tố nguy cơ của bệnh lý ung thư dạ dày Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori (HP): nhiều tài liệu đã xác định vi khuẩn HP là nguyên nhân chính có thể gây viêm loét dạ dày, loạn sản, dị sản, từ đó làm tăng nguy cơ UTDD. Trong nghiên cứu của Nguyễn XuânVinh cho thấy nguy cơ mắc UTDD khi nhiễm HP là 5 lần và nếu nhiễm HP với kiểu gen CagA (cytotoxin- associated gen A) thì nguy cơ này còn cao hơn nữa, khoảng 10 lần. Năm 1994, Tổ chức Y tế thế giới đã thông báo HP là yếu tố gây UTDD nhóm I. Tuy vậy, tỷ lệ nhiễm HP ở những người bệnh viêm dạ dày mãn (30-50%) và UTDD (80-97,6%) nếu có CagA và VagA (Vacuolating cytotoxin) dương tính.
Một số tác giả cho rằng con đường từ nhiễm HP đến UTDD như sau: Nhiễm trùng lâu dài HP gây ra viêm dạ dày mãn tính, tiến triển theo hướng viêm dạ dày teo, chuyển sản ruột, loạn sản và cuối cùng là biến đổi ác tính niêm mạc dạ dày [26]. Ngoài HP là yếu Tố nguy cơ chính còn có các yếu tố nguy cơ khác làm tăng nguy cơ trở thành UTDD. Viêm dạ dày mạn tính: Quá trình viêm mạn tính dạ dày kéo dài nhiều năm làm niêm mạc dạ dày thay đổi từ loạn sản đến dị sản và cuối cùng là ung thư. Viêm niêm mạc dạ dày mạn tính thường do môi trường, độc tố hoặc vi khuẩn hay gặp ở vùng hang vị và thân vị.
Trước một người bệnh viêm dạ dày mạn tính điều trị kéo dài cần phải nghĩ tới tiền ung thư và 80-90% các trường hợp UTDD có tổn thương viêm mạn tính. Tần suất mắc trong dân chúng liên quan chặt chẽ đến tuổi, viêm dạ dày mạn tính rất ít gặp ở trẻ em nhưng tần suất này gia tăng theo tuổi. Xấp xỉ một nửa dân số bị mắc bệnh viêm dạ dày mạn tính ở lứa tuổi 50- 60 và tỷ lệ xấp xỉ 100% ở những người trên 70 tuổi [11]. Loét dạ dày: Loét dạ dày mãn tính nhất là phần ngang bờ cong nhỏ rất dễ bị ung thư hóa với tỉ lệ nào đó (5-10%).
Vấn đề loét dạ dày ung thư hóa hay UTDD thể loét tiến triển chậm vẫn chưa được chứng minh rõ ràng, song giữa loét và UTDD có liên quan mật thiết với nhau [26]. download by : skknchat@gmail.2020 5 Tình trạng vô toan của dạ dày: Dạ dày thiểu toan, vô toan là môi trường thuận lợi cho môi trường cho vi khuẩn hoạt động, niêm mạc dạ dàytrực tiếp tiếp xúc với vi khuẩn, các độc tố của vi khuẩn trong thời gian dài là điều kiện thuận lợi cho cho quá trình loạn sản, dị sản, đột biến gen và gây ung thư. Theo Phạm Gia Khánh nếu thiểu toan kèm theo thiếu máu thì nguy cơ UTDD hơn người bình thường là 21,3 lần [13]. Thiếu máu ác tính (Biermer anemia): Còn gọi là bệnh thiếu máu ác tính do thiếu vitamin B12, là một bệnh lý tự miễn do dạ dày thiếu yếu tố nội tại trong dịch tiết nên không có khả năng hấp thu B12.
Các nghiên cứu giải phẫu bệnh học trong những năm trước đã phát hiện có sự gia tăng tỉ lệ mắc UTDD ở người bệnh thiếu máu ác tính. Các nghiên cứu lâm sàng cũng khẳngđịnh mối liên quan này với tỉ lệ mắc UTDD 5- 10%. Người ta thấy tỉ lệ UTDD cao gấp 18-20 lần ở nhóm người bệnh thiếu máu ác tính so với nhóm đối chứng cùng tuổi [14]. Polyp dạ dày: Thường gặp ở lứa tuổi 50-60.
Sang thương này làm tăng tỉ lệ UTDD lên 10-20%. Có 2 loại polyp là polyp tăng sản (hyperplasticpolyp) và Polyp tuyến (Adenomatous polyp). Theo Tomasulo những polyp có đường kính nhỏ dưới 2 cm thường không liên quan đến ung thư dạ dày. càng lớn tỉ lệ càng cao.
Những polyp có đường kính trên 2 cm có tỉ lệ phát triển thành UTDD là 28% [24], [28]. UTDD sau cắt đoạn dạ dày: Trong những năm gần đây, nhiều tác giả thống kê ung thư mỏm cụt dạ dày sau cắt đoạn trong bệnh loét dạ dày thời gian từ 15-20 năm tỉ lệ khoảng 0,5-17%. Nguyên nhân có lẽ do sự trào ngược dịch mật vào dạ dày gây tính trạng viêm dạ dày teo đét mãn tính, hoặc có thể do thay đổi làm gia tăng độ pH dạ dày sau phẫu thuật. Cũng có ý kiến giải thích là do phẫu thuật thúc đẩy sự phát triển của loại vi khuẩn sinh nitrit trong dạ dày và dẫn đến hậu quả phát triển dị sản ruột, từ đó dễ hình thành UTDD.
Tỉ lệ ung thư mỏm cụt dạ dày sau phẫu thuật cắt đoạn theo Billroth II cao hơn Billroth I [13]. Yếu tố dịch tễ: Tỷ lệ UTDD ở nam nhiều hơn nữ, ở hầu hết các báo cáo đã được công bố. Bệnh ít thấy ở lứa tuổi dưới 40, tỷ lệ UTDD tăng dần sau tuổi 40 và đạt đỉnh cao độ tuổi 70. Nhiều nghiên cứu về dịch tễ cho thấy tỷ lệ mắc UTDD cao thường xảy ra ở tầng lớp dân cư có điều kiện kinh tế xã hội thấp [4], [25].
Theo thống kê có khoảng 8-10% trường hợp UTDD liên quan đến yếu tố gia đình. Nguy cơ UTDD ở download by : skknchat@gmail.2020 6 những người có tiền sử gia đình có UTDD là 13,3 lần so với người bình thường [32]. Về dịch tễ giới tính cho thấy tỉ lệ mắc bệnh nói chung nam gấp hai lần nữ (2:1). Ung thư hang vị có tỉ lệ ngang nhau ở nam nữ, ở vùng tâm vị thì nam nhiều hơn nữ 9 lần.
Ở người dưới 30 tuổi, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam [14]. Về tuổi: thường gặp ở người nhiều tuổi từ 40 trở lên. Ở Việt Nam hay gặp độ tuổi 40 - 60. Hiếm ở người trẻ, thỉnh thoảng gặp ở tuổi thiếu niên.
Ở người trẻ, ung thư tiến triển nhanh hơn người nhiều tuổi [14]. Về chế độ ăn: Chế độ ăn nhiều muối, thức ăn hun khói hoặc thực phẩm bảo quản kém, chế độ ăn ít rau quả tươi, thức ăn nhiều chất bột, giàu Nitrit, Nitrat làm tăng nguy cơ UTDD [22], [37]. Về nhóm máu: Có mối liên quan giữa tỉ lệ mắc bệnh UTDD cao với người có nhóm máu A so với các nhóm máu khác; theo Arid (1953) thì nhóm máu A gấp 1,2 lần nhóm O, còn 16-20% với lý do không rõ [32]. Sơ lược giải phẫu ung thư dạ dày 1.
Hình thể, cấu tạo và liên quan đến dạ dày Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và vùng thượng vị trên. Dạ dày có hình chữ J có 4 vùng giải phẫu và 2 bờ cong; 4 vùng gồm: tâm vị, phình vị, thân vị và hang môn vị.; 2 bờ cong gồm: bờ cong vị nhỏ (BCVN), bờ cong vị lớn (BCVL). Để xác định khối u, hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản chia dạ dày làm 3 vùng (Hình 1.1), 1/3 trên, 1/3 giữa,1/3 dưới bằng cách nối giữa các điểm chia đều 2 bờ cong. C: một phần ba trên M: một phần ba giữa A: một phần ba dưới E: thực quản D: tá tràng BCVN: bờ cong vị nhỏ BCVL: bờ cong vị lớn Trước: thành trước Sau: thành sau Hình 1.1: Cấu tạo ba vùng và bốn phần của dạ dày.
download by : skknchat@gmail. Cấu tạo của dạ dày Dạ dày được cấu tạo bởi 5 lớp kể từ ngoài vào trong: - Lớp thanh mạc - Lớp dưới thanh mạc - Lớp cơ: Cơ dọc, cơ vòng, cơ chéo - Lớp dưới niêm mạc - Lớp niêm mạc 1. Mạch máu của dạ dày Bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm có các nhánh sau: Động mạch ví trái, động mạch lách, động mạch gan chung. - Vòng động mạch bờ cong vị bé: Tạo nên bởi hai động mạch: Động mạch vị phải (hay động mạch môn vị) Xuất phát từ động mạch gan riêng và động mạch vị trái (hay động mạch vành vị) phát sinh từ động mạch thân tạng.