CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm 1. Khái niệm về chăm sóc giảm nhẹ Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới WHO (2002): “Chăm sóc giảm nhẹ là hoạt động cải thiện chất lượng cuộc sống của NB và gia đình NB, những người đang đối mặt với những vấn đề liên quan tới sự ốm đau đe dọa đến tính mạng, thông qua sự ngăn ngừa và làm giảm gánh nặng họ chịu đựng bằng cách nhận biết sớm, đánh giá toàn diện và điều trị đau & các vấn đề khác, thể lực, tâm lý xã hội và tinh thần” (5). Theo định nghĩa của Bộ Y tế Việt Nam (2006): “Chăm sóc giảm nhẹ cho NB ung thư và AIDS là sự kết hợp nhiều biện pháp để làm giảm sự chịu đựng và cải thiện chất lượng cuộc sống của NB thông qua phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị đau những vấn đề tâm lý và thực thể khác, đồng thời tư vấn & hỗ trợ nhằm giải quyết những vấn đề xã hội và tinh thần mà NB và gia đình đang phải gánh chịu” (6).
Theo tài liệu hướng dẫn thực hành lâm sàng trong ung thư học thì CSGN lấy NB và gia đình là trung tâm, tập trung vào việc kiểm soát hiệu quả cơn đau và các triệu chứng khác, đồng thời kết hợp với chăm sóc tâm lý, xã hội và tinh thần theo nhu cầu, tín ngưỡng, văn hóa của NB, cải thiện chất lượng chăm sóc và giảm việc sử dụng các dịch vụ y tế (7). Có nghĩa là các định nghĩa đều nhấn mạnh về các đặc điểm: (i) Đáp ứng và làm giảm tất cả các loại tổn thương: thực thể – tâm lý – xã hội – tinh thần; (ii) Nâng cao chất lượng cuộc sống; (iii) Lấy NB và gia đình làm trung tâm. Theo WHO thì hoạt động chăm sóc giảm nhẹ bao gồm (5): Giảm đau và giảm các triệu chứng gây khó chịu: Đánh giá cẩn thận liên tục, bao gồm cả những chẩn đoán phân biệt; Điều trị tích cực. Hỗ trợ về tâm lý - xã hội, tinh thần cho bệnh nhân và gia đình: Tìm hiểu các giá trị, niềm hy vọng và nỗi sợ của NB; Giúp NB và gia đình hiểu được chẩn đoán, tiên lượng bệnh một cách thích hợp; Hỗ trợ tinh thần để giúp NB và gia đình đối 5 mặt với bệnh tật; Giúp NB hấp hối chuẩn bị trước cái chết nếu thích hợp; Hỗ trợ xã hội cho NB nghèo.
Tiên đoán và lập kế hoạch giải quyết những triệu chứng tiềm tàng và những vấn đề tâm lý xã hội có thể xảy ra trong tương lai. Bảo vệ người bệnh khỏi những can thiệp y tế không thích hợp hoặc không mong muốn như những điều trị duy trì sự sống một cách quá mức (5). Điều trị duy trì sự sống như thở máy, hỗ trợ thông khí không xâm nhập và lọc máu đang trở nên phổ biến hơn ở Việt Nam. Những điều trị này có thể bảo tồn sự sống nhưng cũng gây đau và khó chịu.
Khi những biện pháp điều trị này phổ biến hơn, trước khi quyết định phải cân nhắc nhiều hơn về mối tương quan giữa lợi ích và gánh nặng của những biện pháp điều trị duy trì sự sống đặc biệt cho từng NB. Khái niệm cơ bản về ung thư Theo tài liệu “Những khái niệm cơ bản ung thư” của Nguyễn Thụy Liên, định nghĩa ung thư là một bệnh lý ‘ác tính” của tế bào. Khi bị kích thích bởi tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn, vô tổ chức và không tuân theo các cơ chế kiểm soát về sự phát triển bình thường của cơ thể. Đa số NB ung thư hình thành các khối u ác tính, khác với các khối u lành tính (chỉ phát triển chậm, có vỏ bọc chung quanh) các khối u ác tính xâm lấn vào các tổ chức lành chung quanh, giống như các rể cây lan tỏa phân nhánh ăn sâu trong đất.
Các tế bào của khối u ác tính có khả năng di căn tới các hạch bạch huyết hoặc các tạng ở xa hình thành các khối u ở nhiều cơ quan và cuối cùng dẫn đến tử vong(8). Trong y văn, việc phân loại ung thư cũng có thể chia thành ung thư giai đoạn sớm và ung thư giai đoạn cuối (giai đoạn muộn)(9). Theo sách “Ung thư học đại cương” do tác giả Nguyễn Bá Đức thì ung Thư giai đoạn cuối là tình trạng ung thư đã diễn tiến và không thể cắt bỏ hoặc loại trừ với bất cứ phương pháp điều trị gì. Gồm 2 giai đoạn (9): 1.
Khi khối u đã xấm lấn hoặc di cắn đến các cơ quan khác: tùy theo tạng bị xâm lấn mà sinh mạng sẽ chấm dứt sớm hay muộn. có những tạng vị xâm lấn, di căn nhưng NB vẫn không bị hạn chế sinh hoạt, ăn – uống – hoặc tham gia công việc hằng ngày, ví dụ ung thư da di căn gan, phổi…., đôi khi các diễn tiến này kéo 6 dài hang năm hoặc lâu hơn. Triệu chứng chủ yếu trong giai đoạn này là đau hoặc các triệu chứng do các tạng bị xâm lấn, di căn gây ra nếu thương tổn nhiều (suy gan, suy hô hấp…)(9). Khi khối ung thư đã xâm lấn, di căn đến các tạng có vai trò quan trọng trong chức năng sống còn: như thần kinh, hô hấp, gan, ống tiêu hóa, chức năng tiết niệu…., khi đó toàn trạng người bệnh sẽ mau chóng suy sụp(9).
Tùy theo các chức năng sống bị ảnh hưởng đến mức độ nào, sự hỗ trợ về y khoa sẽ can thiệp nhằm giúp NB không đau, tiếp tục duy trì chức năng sống cho đến khi nhiều tạng cùng lúc bị suy yếu, sẽ làm chấm dứt đời sống của NB. Do vậy, tùy theo loại ung thư, tùy theo các tạng nào bị tổn thương do ung thư lan tràn, sẽ làm cho NB có những vấn đề liên quan với các chức năng đó, y học sẽ hỗ trợ bằng nhiều phương thức, gọi chung là chăm sóc giảm nhẹ(9). Nguyên tắc trong chăm sóc giảm nhẹ Nguyên tắc điều trị bệnh ung thư: Điều trị bệnh ung thư cần dựa vào bản chất mô bệnh học của mỗi loại ung thư, giai đoạn của bệnh, mục đích của điều trị, thể trạng của NB và nhiều yếu tố liên quan. Có 2 phương pháp điều trị là: Điều trị triệt căn nhằm giải quyết tận gốc với hy vọng điều trị khỏi bệnh, kéo dài thời gian sống và hạn chế khắc phục tối đa hậu quả.
Mục đích của điều trị này thường áp dụng cho các trường hợp ung thư giai đoạn sớm. Điều trị tạm thời thường được áp dụng cho NB ung thư trong giai đoạn muộn, vượt quá khả năng điều trị khỏi bệnh, trường hợp này điều trị giảm đau và giảm nhẹ triệu chứng để cải thiện chất lượng sống, đồng thời kéo dài tối đa thời gian sống là tiêu chí chính cho các trường hợp này (11). Càng điều trị ung thư ở giai đoạn sớm, NB càng có nhiều cơ may khỏi ung thư. Ở những giai đoạn muộn mục đích của điều trị là làm giảm bớt các triệu chứng, đem lại sự thoải mái, dễ chịu cho người bệnh, việc điều trị nhằm kéo dài cuộc sống hoặc cải thiện chất lượng sống cho NB ở giai đoạn cuối.
Cho đến nay, việc điều trị ung thư dựa vào 5 phương pháp chính: Phẫu thuật; Tia xạ; Hóa chất; Nội tiết; Miễn dịch. Tuy nhiên áp dụng phương pháp nào để điều trị có hiệu quả còn tuỳ thuộc vào 7 giai đoạn, vào sức chịu đựng của cơ thể, vào khả năng của cơ sở điều trị và một phần vào kinh nghiệm của thầy thuốc chuyên khoa(11). Nguyên tắc trong CSGN theo WHO: Mục đích của CSGN là giảm đau khổ để cải thiện chất lượng cuộc sống cho những người bị tổn thương nghiêm trọng liên quan đến sức khỏe (5). Một số nguyên tắc CSGN bao gồm: Cung cấp các hoạt động CSGN cho tất cả những người mắc bệnh đe doạ tính mạng; Giúp cho NB thoát khỏi cơn đau và các triệu chứng khó chịu khác; Khẳng định chất lượng cuộc sống, coi cái chết là một quá trình bình thường; (5).
Không cố ý làm thúc đẩy hoặc trì hoãn cái chết của NB; Quan tâm và lồng ghép chăm sóc các vấn đề về tâm lý xã hội cũng như tinh thần cho NB; Cố gắng đưa ra một hệ thống hỗ trợ, giúp NB có một cuộc sống tích cực nhất, độc lập một cách tối đa cho đến khi cuối đời, nâng cao tính tự chủ cũng như các kỹ năng và kiến thức tự chăm sóc của NB và gia đình(5). Hỗ trợ giúp gia đình của NB giải quyết với những khó khăn, kể cả khi NB qua đời; Hỗ trợ NB tăng cường tuân thủ điều trị và làm giảm các tác dụng phụ của thuốc cho NB; Lấy NB là trung tâm, làm việc theo nhóm chăm sóc đa thành phần, bao gồm cả người có chuyên môn và không chuyên nhằm giải quyết toàn diện các nhu cầu về thể chất, tinh thần và tâm lý xã hội của NB và gia đình họ kể cả sau khi NB qua đời; Nâng cao chất lượng cuộc sống, góp phần tác động tích cực tới quá trình diễn tiến của bệnh; Cung cấp cho NB sớm được tiếp cận với các phương pháp điều trị đặc hiệu khác (như hoá xạ trị liệu) nhằm kéo dài cuộc sống cho NB. Động viên, hỗ trợ về tinh thần cho NB giúp họ hiểu tốt hơn về các diễn biến của bệnh, các biến chứng và tác dụng phụ trong quá trình điều trị (5). Ung thư giai đoạn cuối là giai đoạn người bệnh cận kề với cái chết; sau thời gian điều trị tràn đầy hy vọng “sẽ khỏi bệnh”, “bệnh sẽ thuyên giảm”, họ sẽ bị khủng hoảng về tâm lý, phải chấp nhận ra đi.
Đây cũng là giai đoạn đau đớn về thể xác và tinh thần của người bệnh. Vì vậy, với CSGN sẽ giúp giảm bớt triệu chứng, hỗ trợ tinh thần, … nâng cao chất lượng cuộc sống trong những ngày cuối cùng. Các yêu cầu, hướng dẫn, quy trình về chăm sóc giảm nhẹ 1.1 Hoạt động chăm sóc giảm nhẹ trên Thế giới Trên thế giới, CSGN xuất hiện vào những năm 50 của thế kỷ trước và là hệ quả của phong trào tế bần ở Hoa Kỳ. Năm 1957, một bệnh viện ở Ohio, Hoa Kỳ đưa CSGN đến với những NB ung thư giai đoạn cuối và sau khi trải qua hai thập kỷ, với những nghiên cứu của trung tâm nghiên cứu ung thư Cleverland, Ohio.
Người ta nhận thấy rằng CSGN có thể kéo dài cuộc sống cho NB ung thư giai đoạn cuối. Ở Anh, CSGN được công nhận là một lĩnh vực trong y tế vào năm 1987. Ở Australia và New Zealand, CSGN được biết đến từ những năm 1960 và cả hai quốc gia này đều có những bước tiến quan trọng trong lĩnh vực CSGN.