ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Mayer – Rokitansky – Kuster – Hauser (MRKH) là một dị tật bẩm sinh được đặc trưng bởi sự bất toàn của các cấu trúc xuất phát từ củ Muller dẫn đến việc bệnh nhân không thể quan hệ tình dục đường âm đạo cũng như không thể mang thai. Nguyên nhân gây hội chứng MRKH vẫn chưa thực sự rõ ràng. Cứ khoảng 5000 phụ nữ thì sẽ có 1 người mắc hội chứng MRKH [5]. Trên thế giới, ca bệnh đầu tiên được mô tả bởi Realdus Columbus năm 1572 và đến năm 1817 ca bệnh đầu tiên được điều trị bởi Dupuytren.
Hiện nay, điều trị hội chứng MRKH đã có nhiều sự lựa chọn bao gồm phương pháp không phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật. Trong số các phương pháp phẫu thuật điều trị tật không âm đạo, kĩ thuật của Abbe´– McIndoe là phổ biến nhất. Cả kỹ thuật nguyên bản và kĩ thuật sửa đổi đều có nguyên lý chung là tạo ra khoang âm đạo mới tại ngách bàng quang-trực tràng, sau đó lót khoang bằng vật liệu ghép phù hợp [37]. Trong kỹ thuật này, có nhiều vật liệu đã được lựa chọn để che phủ khoang âm đạo mới như vạt da, màng ối, đoạn ruột, niêm mạc miệng, mô âm đạo nuôi cấy in vitro và một số vật liệu sinh học nhân tạo khác như vật liệu cellulose oxy hóa hay hạ bì da nhân tạo [47].
Tại một quốc gia đang phát triển như Việt Nam, phẫu thuật tạo hình âm đạo cho bệnh nhân mắc hội chứng MRKH vẫn còn là một lĩnh vực rất mới. Tạo hình âm đạo tại Việt Nam lần đầu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 1976 bằng cách sử dụng phương pháp ghép mảnh da tự thân cho kết quả khá tốt. Về sau những nghiên cứu đầu tiên trong nước đánh giá kết quả tạo hình âm đạo lần lượt được công bố bao gồm nghiên cứu của Nguyễn Thu Hằng năm 2009 sử dụng vạt thẹn, nghiên cứu của GS.TS Trần Thiết Sơn năm 2012 sử dụng niêm mạc miệng tự thân và Nguyễn Thị Thu Trang tiếp tục nghiên cứu về niêm mạc miệng tự thân trong tạo hình âm đạo năm 2016. Nhìn chung, mỗi phương pháp đều không tránh khỏi những biến chứng.
Với các vạt da cuống liền mà phổ biến là vạt thẹn có nguy cơ mọc lông, để lại sẹo lồi, sẹo co kéo, sẹo dễ thấy nơi cho gây mất thẩm mĩ. Niêm mạc miệng là vật liệu tương đồng với biểu mô khoang âm đạo nhưng hạn chế là số lượng lấy được không nhiều và vẫn có nguy cơ tổn thương khoang miệng, tuyến nước bọt và các cấu trúc khoang miệng. Như vậy, mặc dù có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về vấn đề tạo hình âm đạo nhưng vẫn chưa có kết luận nào về phương pháp và vật liệu tối ưu nhất do mỗi vật liệu đều có ưu điểm và nhược điểm riêng. 1 Tại khoa Phẫu Thuật tạo hình thẩm mĩ và hàm mặt, Bệnh viện E Hà Nội, dựa trên những kinh nghiệm và hiểu biết đã có, chúng tôi mong muốn tìm ra một vật liệu lót khoang âm đạo mới khắc phục được những nhược điểm của các vật liệu đã được sử dụng phổ biến trước đó.
Môi bé âm hộ có đặc điểm mô học tương đối giống với niêm mạc âm đạo bình thường, có thể thu thập dễ dàng và đảm bảo tính thẩm mỹ cho bệnh nhân. Tuy nhiên các dữ liệu về hiệu quả giải phẫu và chức năng sinh lý của phẫu thuật tạo hình âm đạo sử dụng môi bé âm hộ trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng hiện nay là rất hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá bước đầu kết quả tạo hình âm đạo bằng mảnh ghép môi bé âm hộ cho bệnh nhân nữ mắc hội chứng Mayer – Rokitansky – Kuster – Hauser” với hai mục tiêu chính: - Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân nữ mắc hội chứng Mayer – Rokitansky – Kuster – Hauser phẫu thuật tạo hình âm đạo bằng mảnh ghép môi bé âm hộ. - Đánh giá bước đầu kết quả sau phẫu thuật tạo hình âm đạo bằng mảnh ghép niêm bé âm hộ.
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ HÌNH THÁI CỦA HỆ SINH DỤC NỮ Hệ sinh dục nữ bao gồm các cơ quan sinh dục trong và ngoài. Cơ quan sinh dục trong bao gồm buồng trứng, vòi tử cung hay ống dẫn trứng, tử cung, âm đạo và các cơ quan bên ngoài gồm âm vật và tập hợp các thành phần gò mu, môi lớn, môi bé, tiền đình âm đạo gọi chung là âm hộ [60, 3]. Cơ quan sinh dục nữ trên thiết đồ đứng dọc của chậu hông [60]. Cơ quan sinh dục trong 1.
Âm đạo Âm đạo là một ống xơ cơ đàn hồi có chiều dài khoảng 7-10 cm có khả năng giãn nở đáng kể, được lót bên trong bởi một lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa, trải dài từ tiền đình âm đạo đến tử cung. Thành trước âm đạo liên quan với đáy bàng quang ở phía trên và niệu đạo ở dưới. Thành sau âm đạo ngăn cách với trực tràng bởi túi cùng Douglas. Đầu trên âm đạo bám vào cổ tử cung và cùng với phần âm đạo của cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo.
Xung quanh đầu dưới âm đạo có hành tiền đình và cơ hành xốp có vai trò như là một cơ thắt âm đạo. Ở nữ giới chưa quan hệ tình dục, đầu dưới thường được đậy bằng một màng niêm mạc thủng (màng trinh). Bình thường, trục của âm đạo và tử cung tạo với nhau một góc 90°. Cấu trúc mô học ống âm đạo Thành âm đạo được cấu tạo bởi ba lớp [1, 55]: 3 + Trong cùng là lớp niêm mạc với nhiều nếp gấp ngang được lợp bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa và được bao phủ bởi một lớp chất nhày do tuyến cổ tử cung và một phần các tuyến ở tiền đình âm đạo tiết ra.
Estrogen thúc đẩy việc tích trữ glycogen ở lớp giữa và lớp trên của biểu mô. Khi các tế bào biểu mô già cỗi và bong ra, glycogen được giải phóng và chuyển hóa bởi vi khuẩn tạo ra axit lactic giúp làm giảm độ pH trong lòng ống và ức chế sự phát triển của mầm bệnh. Về lớp đệm, mô liên kết dưới biểu mô tạo thành các nhú chân bì và chia thành 2 lớp. Lớp sát với biểu mô có nhiều tế bào liên kết, lớp sát với thớ cơ chứa nhiều tĩnh mạch, sợi chun.
Các tế bào lympho và bạch cầu (chủ yếu là bạch cầu trung tính) có mặt trong mô liên kết. Rải rác có những nang bạch huyết. Âm đạo có một số đầu tận của thần kinh cảm giác, nhiều hơn ở 1/3 dưới âm đạo. Không có tuyến ở lớp đệm.
+ Lớp giữa là lớp cơ, được chia thành 2 thớ, cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong. Lớp cơ ngoài tiếp nối với lớp tương đương của tử cung và dày hơn nhiều so với lớp trong. + Lớp ngoài cùng gồm một lớp mô liên kết dày đặc bên trong và một lớp mô liên kết lỏng lẻo bên ngoài. Lớp mô liên kết bên trong chứa nhiều sợi chun giúp tăng khả năng chun giãn của thành âm đạo.
Lớp bên ngoài chứa nhiều mạch máu, mạch bạch huyết, và thần kinh. Biểu mô lát tầng không sừng hóa Lớp đệm Lớp cơ vòng Lớp cơ dọc Hình 1. Cơ quan sinh dục nữ trên thiết đồ đứng dọc của chậu hông [55]. Các tế bào trong biểu mô lát tầng không sừng hóa thường sáng màu do có nhiều glycogen trong tế bào chất của chúng.
Lớp đệm được nhận biết bởi sự phong phú của các mạch máu thành mỏng. Mạch máu và thần kinh của âm đạo Động mạch âm đạo là các nhánh âm đạo tách từ động mạch tử cung, động mạch trực tràng giữa và động mạch chậu trong. Tĩnh mạch âm đạo tạo thành 1 đám rối nối với đám rối tĩnh mạch tử cung ở trên, đám rối tĩnh mạch bàng quang ở trước và sau cùng đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Bạch mạch âm đạo: đổ vào chuỗi hạch động mạch tử cung hoặc chuỗi động mạch âm đạo rồi đổ vào các hạch chậu.
Thần kinh: gồm các nhánh tách ra từ đám rối hạ vị. Tử cung và vòi tử cung Tử cung nằm giữa chậu hông bé, giữa bàng quang và trực tràng, thông với các vòi tử cung ở trên và liên tiếp với âm đạo ở dưới. Tử cung là một cơ quan rỗng, hình quả lê, là nơi trứng làm tổ, chứa đựng và nuôi dưỡng thai nhi cho tới khi ra đời. Tử cung được chia làm hai phần là thân tử cung tạo nên 2/3 trên và cổ tử cung chiếm 1/3 dưới.
Khoang rỗng bên trong tử cung là một khoang hẹp, được chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung. Thành tử cung gồm 3 lớp: lớp phúc mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc. Âm đạo bám quanh cổ tử cung, chia cổ tử cung thành phần trên âm đạo và phần âm đạo. Các dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng cổ tử cung là những phương tiện neo giữ tử cung tại chỗ.
Nguồn cấp máu chính cho tử cung là động mạch tử cung. Có 2 vòi tử cung, mỗi vòi dài khoảng 10 cm, nằm ở hai bên tử cung, trong bờ trên của dây chằng rộng. Vòi tử cung có đầu trong đi vào góc trên ngoài của buồng tử cung và đầu ngoài mở ra ổ phúc mạc. Từ ngoài vào trong, vòi được chia làm 4 phần là phễu vòi, bóng vòi, eo vòi và phần tử cung.
Phần đầu vòi có các tua vòi gắn vào buồng trứng có tác dụng bắt trứng rụng và dẫn trứng vào trong buồng tử cung. Buồng trứng Ở phụ nữ chưa sinh nở, buồng trứng nằm ở phía sau và dưới phần ngoài vòi tử cung. Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt, khoảng 3 cm chiều dài, 1,5 cm chiều rộng và 1 cm chiều dày. Đầu trên của buồng trứng là nơi bám của tua buồng trứng của vòi tử cung.
Lớp ngoài của buồng trứng gọi là lớp vỏ, có chứa nang noãn, có chất đệm bao quanh. Lớp giữa là tuỷ của buồng trứng, cuống phía trong của buồng trứng có những mạch máu vào thần kinh đi vào. 5 Buồng trứng của người phụ nữ tương đương với tinh hoàn của nam giới, bên cạnh việc chứa nang noãn nó còn sản sinh ra một số hormone, chủ yếu là estrogen, progesteron. Cơ quan sinh dục ngoài Cơ quan sinh dục ngoài của nữ bao gồm âm hộ và âm vật.
Cơ quan sinh dục ngoài của nữ [31]. Âm hộ Âm hộ gồm gò mu, môi lớn, môi bé và tiền đình âm đạo. - Gò mu: Một gò nhô lên liên tiếp với thành bụng phía trên và nếp lằn bẹn.