Chương 1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của vùng tì đè bàn chân 1. Vùng tì đè bàn chân và vòm bàn chân Vùng tì đè bàn chân (TĐBC) bao gồm: Vùng đệm gót, vùng gan chân giữa và vùng gan chân trước [96], [101], [120], [121]. Đây là vùng trực tiếp chịu trọng lực và lực cắt trong các tư thế đứng, đi và chạy (hình 1.
Bên cạnh đó, vùng củ gót và vùng mu chân cũng được coi là vùng tì đè gián tiếp. Đây là vùng chịu lực gián tiếp thông qua giầy dép [52]. Vùng tì đè bàn chân. Bàn chân có cấu trúc vòm và được ví như một chiếc đĩa cắt đôi, khi úp xuống đất thì nửa ngoài chạm đất, nửa trong lơ lửng, nếu đè lên nửa trong thì đĩa lật đổ [17].
Theo Sarrafian [120], ở tư thế đứng trọng lượng cơ thể chủ yếu tập trung trên vùng gan chân trước ngoài (dưới chỏm xương bàn III, IV, V) và đặc biệt là vùng đệm gót (chịu lực gấp 2,6 lần vùng gan chân trước) (hình 1. Ở tư thế đi, trọng lực dịch chuyển vào trong, chủ yếu tập trung trên vùng gót và vùng dưới chỏm xương bàn I và II. Cấu trúc vòm của bàn chân được ví như một cánh cung, cấu trúc này do các xương tiếp khớp với nhau và được giữ vững nhờ hệ thống các dây chằng và luan an gân cơ. Cân gan chân rất dày và là thành phần chủ yếu cùng với các gân cơ ở vùng gan chân đóng vai trò như một dây cung.
Dưới tác dụng của trọng lực, hệ thống này hoạt động như một lò xo bật nảy giúp tối ưu cho quá trình vận động [17]. Phân bố trọng lực ở tư thế đứng. Hơn 60% trọng lực được phân bố ở gan chân sau và 28% ở gan chân trước (nguồn: Sarrafian -1993 [120]). Đặc điểm giải phẫu đệm gót và sự hấp thụ lực của vùng TĐBC Lực tác động lên gan chân trong động tác đi hoặc chạy là rất lớn.
Theo Sarrafian [120], một người có trọng lượng 68 kg khi đi bộ 1 dặm, tổng áp lực tạo ra chống lại mặt đất và được hấp thụ bởi một chân là 63,5 tấn, trong khi ở tư thế chạy là 110 tấn. Áp lực rất lớn này phải được triệt tiêu và những rung động phải được tiêu hao để tránh gây tổn thương cho xương, khớp, não. Vùng tì đè bàn chân có cấu trúc đặc biệt để đảm nhiệm chức năng này [120]. Đệm gót có độ dày trung bình 18mm (12 - 22mm).
Lớp biểu bì có độ dày trung bình là 0,64mm (so với độ dày của lớp biểu bì ở mu chân là 0,07mm và ở đệm gan chân trước là 0,38mm). Lớp sừng chiếm đến 90% độ dày biểu bì. Lớp biểu bì có một mạng lưới mạch máu dày đặc nhất so với tất cả các vị trí da trên cơ thể và gắn chặt vào lớp nhú trung bì. Lớp trung bì của da gót bao gồm lớp nhú và lớp lưới, có chứa rất nhiều các sợi đàn hồi, tạo thành một tầng mô liên kết bề mặt nông cho đệm gót chân [36], [120].
luan an Tổ chức dưới da bao gồm một hệ thống dày đặc các vách xơ vững chắc được hình thành từ các bó sợi collagen. Hệ thống này gắn chặt lớp da vào các gờ của xương gót. Các vách xơ được cấu tạo theo hình vòng xoắn, xoắn theo hướng ra trước vào trong hội tụ về phía đỉnh xương gót tạo nên một cấu trúc giống như lò xo, đây là hệ thống vách ngăn chính. Ở dưới hệ thống vách ngăn chính là hệ thống vách đảo ngược, hệ thống này nhỏ hơn và xoắn theo hướng ngược lại so với hệ thống vách ngăn chính [120] (hình 1.
Đặc điểm giải phẫu đệm gót (nguồn: Sarrafian -1993 [120]). (A) Cấu trúc vách ngăn. (B) Hình khoang lớn và khoang nhỏ trên mặt cắt đứng dọc qua gót của thai 6 tháng. (C) Hình cắt theo mặt phẳng trán qua gót của người lớn.
Hệ thống vách ngăn tạo thành các khoang kín lớn chứa chất mỡ. Các khoang này được ví như các túi, có tác dụng giữ lại và ngăn chặn sự thoát của chất mỡ khi chịu áp lực. Phía ngoài các khoang lớn, ngay dưới lớp trung bì là hệ thống các khoang nhỏ cũng chứa chất mỡ (hình 1. Chất mỡ chứa trong các khoang là chất mỡ không bão hòa (unsaturated fat), giúp cho nhiệt độ đệm gót thấp hơn nhiệt độ cơ thể [61], [120].
Với cấu trúc đặc biệt của đệm gót, các khoang không bị nén dưới tác dụng của trọng lực. Sự dịch chuyển của mô mỡ trong các khoang kín và biến dạng của các khoang có vai trò vừa hấp thụ lực vừa đàn hồi trở lại. Với cấu trúc hình vòng xoắn, áp lực trong các khoang đi vòng quanh rồi quay lại lồi củ xương gót tạo nên một biến dạng. Biến dạng của đệm gót là tổng hợp của các biến dạng cấu thành mà không cảm nhận được sự nén [120].
Hệ thống lưới tĩnh mạch gan chân nông ở ngoài và xen kẽ với các khoang nhỏ. Hệ thống này cũng góp phần tạo nên một cấu trúc hoàn hảo của luan an mô liên kết chịu lực. Các tĩnh mạch dày đặc, có hình dạng như hình tổ ong và được ví như tổ chức mô cương của dương vật. Cấu trúc này giống như mô đệm, giúp giảm ma sát và hấp thụ lực [120] (hình 1.
Mạng lưới tĩnh mạch gan chân nông (Sarrafian -1993 [120]). Như vậy, từ độ dày của lớp biểu bì đến cấu tạo bên trong của đệm gót đã tạo nên một cấu trúc hoàn hảo của mô liên kết chịu áp lực. Năm 1999, Wang và CS [139] đã so sánh các đặc tính cơ học của đệm gót với đệm gót được tái tạo lại bằng vạt (4 vạt cơ lưng to, 1 vạt trước ngoài đùi, 1 vạt hiển và 1 vạt mu chân). Tác giả đã sử dụng đầu dò siêu âm có diện tích 5cm2, gắn trên thiết bị gia tăng áp lực có kiểm soát để nghiên cứu sự thay đổi của đệm gót dưới áp lực.
Kết quả cho thấy độ dày trung bình của đệm gót là 18,4 ± 1,9mm, ở đệm gót tái tạo là 14,6 ± 5,5mm. Các đệm gót tái tạo lại bằng vạt dù đã có quá trình lâu dài để thích nghi, nhưng vẫn mềm hơn và khả năng đàn hồi kém hơn. Chỉ số nén (tỉ lệ độ dày của đệm gót ở trạng thái nén tối đa và không nén) ở đệm gót là 58,6 ± 5,8%, ở đệm gót tái tạo là 46,2 ± 16%. Tỉ lệ tiêu hao năng lượng ở đệm gót tái tạo là 53,7 ± 18%, tăng đáng kể so với đệm gót bình thường là 23,4 ± 6,5%.
Trong đệm gót bình thường, chỉ có 23,4% năng lượng bị tiêu hao, phần năng lượng còn lại chính là năng lượng để đàn hồi chống lại áp lực. Tác giả cũng kết luận vùng TĐBC có cấu trúc giải phẫu độc đáo nhằm thích nghi với vai trò chịu trọng lực, việc tìm kiếm chất liệu tương đồng để thay thế là rất khó khăn [139]. Điều trị các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân Việc điều trị các khuyết hổng phần mềm (KHPM) bằng phẫu thuật, mà đặc biệt là đối với các khuyết hổng phức hợp rộng, lộ các cấu trúc sâu ở phía dưới như: gân, xương hoặc khớp… là khó khăn. Khi phục hồi lại các KHPM như vậy, bên cạnh việc phục hồi chức năng của tổ chức được tạo hình, thì yêu cầu về thẩm mỹ thông qua việc sử dụng các chất liệu phù hợp cả về đặc điểm cấu trúc, màu sắc, kích thước, độ dày mỏng và có tính tương đồng cao với các tổ chức phần mềm lân cận cũng cần phải được đặc biệt chú ý.
Chính vì thế, phục hồi các khuyết hổng da và phần mềm rộng luôn là một thách thức. Cho đến nay, có nhiều phương pháp điều trị KHPM đã được áp dụng. Việc cân nhắc, lựa chọn phương pháp nào thường tùy thuộc vào tính chất của tổn thương và các đặc điểm riêng biệt của từng vùng. Vùng TĐBC có cấu tạo giải phẫu đặc biệt, nhằm thích nghi với vai trò chịu trọng lực của toàn bộ cơ thể.
Do vậy, tạo hình các KHPM ở vùng này càng khó khăn hơn. Về nguyên tắc, các phương pháp chủ yếu để che phủ KHPM bao gồm: khâu da, ghép da, sử dụng các vạt tại chỗ và các vạt từ xa [82], [84], [88]. Ghép da Ngay từ thế kỷ thứ 19, các nhà ngoại khoa lớn của thế giới như Bunger (1823) ở Marburg, Reverdin (1869) ở Paris… đã sử dụng một phần da mỏng nhỏ bao gồm chủ yếu là lớp biểu bì và một phần lớp trung bì để đặt lên diện vết thương có tổ chức hạt. Tiếp theo đó, Pjassetzki (1870) ở Moscow, Wolfe (1875) ở Glasgow, Thiersch (1886) ở Leipzig đã tiến hành ghép da thành công tại các bệnh viện nơi họ làm việc.
Năm 1929, Blair và Brown đã ứng dụng thành công việc ghép da xẻ đôi cho các bệnh nhân. Với việc chế tạo và sản xuất thành công dao lấy da (dermatomes) của Padgett và Hood năm 1939, quy trình ghép da che phủ vết thương ngày càng phát triển và trở nên hoàn thiện, mang lại những hiệu quả rất có giá trị trong điều trị lâm sàng [84], [88]. Điểm bất lợi của phương pháp ghép da là da ghép nhất thiết phải được đặt trên một nền vết thương có tổ chức hạt tốt và được tưới máu đầy đủ. Cách luan an thức này do đó thường không thể áp dụng được đối với các vết thương không rõ ranh giới tổ chức hoại tử, hoặc các vết loét mãn tính lộ gân, xương, sụn khớp.
Một thách thức nữa là da ghép luôn có xu hướng co rút, sừng hóa và dễ trợt loét, đặc biệt là ở các vùng chịu tì đè của cơ thể như gót chân, bàn chân [82], [88]. Do vậy, đối với các KHPM ở vùng TĐBC thì phương pháp ghép da thường được sử dụng như một giải pháp thay thế tạm thời. Trong những trường hợp tổn thương toàn thân nặng nề hoặc tổn thương tại chỗ phức tạp, phương pháp ghép da giúp nhanh chóng làm liền vết thương. Khi tình trạng toàn thân và tại chỗ ổn định, bệnh nhân sẽ được tạo hình vạt để vừa làm liền tổn thương, vừa phục hồi chức năng cũng như thẩm mỹ của chi thể [88].
Các vạt dịch chuyển tại chỗ Vạt da bên cạnh KHPM, được bóc tách ra khỏi vị trí nguyên bản rồi dồn đẩy (trượt), xoay hoặc hoán vị để che phủ KHPM. Sự dịch chuyển vạt da có thể từ 1 phía hoặc nhiều phía để thuận lợi cho che phủ (hình 1. Các vạt dịch chuyển tại chỗ (nguồn: Nguyen T. (A) Vạt trượt kiểu chữ U và kiểu sâu róm.
(B) Vạt xoay Impre. (C) Vạt xoay hình tròn.