Luận án tiến sĩ nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cân delta có nối thần kinh cảm giác trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng tì đè bàn chân

Luận án tiến sĩ nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cân delta có nối thần kinh cảm giác trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng bàn chân.

• Tác giả: Nguyễn Quang Vịnh
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Thế Hoàng
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang 108
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Vạt Da Cân Delta Có Nối Thần Kinh Trong Điều Trị Khuyết Hổng Phần Mềm Bàn Chân
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục chữ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của vùng tì đè bàn chân
• 1.1. Vùng tì đè bàn chân và vòm bàn chân
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu đệm gót và sự hấp thụ lực của vùng TĐBC
• ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VẠT DA - CÂN DELTA
• ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG VẠT DELTA
• KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân là một vấn đề thường gặp trong y học. Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng này bao gồm chấn thương, khối u, và các di chứng từ bệnh lý thần kinh. Vùng tì đè bàn chân có cấu trúc giải phẫu đặc biệt, giúp nó chịu trọng lực của toàn bộ cơ thể. Do đó, việc điều trị các khuyết hổng phần mềm ở đây luôn là một thách thức lớn. Các phương pháp điều trị hiện tại như ghép da hay sử dụng các vạt tại chỗ thường không đáp ứng đủ yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ. Vạt da - cân delta, được phát hiện vào năm 1984, đã cho thấy tiềm năng lớn trong việc che phủ các khuyết hổng phần mềm ở vùng này. Tuy nhiên, nghiên cứu về giải phẫu và ứng dụng lâm sàng của vạt này vẫn còn hạn chế.

1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng tì đè bàn chân

Vùng tì đè bàn chân bao gồm vùng đệm gót, gan chân giữa và gan chân trước. Đây là những khu vực chịu trọng lực lớn trong các hoạt động như đứng, đi và chạy. Cấu trúc vòm của bàn chân giúp phân bố trọng lực một cách hiệu quả, với hơn 60% trọng lực tập trung ở gan chân sau. Đặc biệt, vùng đệm gót có khả năng hấp thụ lực rất tốt, giúp bảo vệ các cấu trúc bên trong. Việc hiểu rõ về đặc điểm giải phẫu này là rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho các khuyết hổng phần mềm.

II. Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân delta

Nghiên cứu giải phẫu vạt da - cân delta đã chỉ ra rằng vạt này có độ dày và cấu trúc mạch máu đặc biệt, giúp nó có khả năng cung cấp máu tốt cho vùng được che phủ. Việc xác định hệ động mạch cấp máu cho vạt delta qua chụp CT-320 đã cho thấy tính hằng định của hệ mạch máu này. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng vạt delta có thể được lấy với kích thước lớn mà không gây tổn thương nghiêm trọng đến nơi cho vạt. Điều này làm tăng khả năng ứng dụng của vạt trong điều trị các khuyết hổng phần mềm phức tạp.

2.1. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch máu và thần kinh

Cuống mạch máu và thần kinh của vạt delta đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp cảm giác và máu cho vạt. Nghiên cứu cho thấy rằng cuống mạch máu nuôi vạt delta có thể được xác định rõ ràng qua phẫu tích xác và chụp CT. Điều này giúp các bác sĩ có thể lập kế hoạch phẫu thuật một cách chính xác hơn, giảm thiểu nguy cơ biến chứng trong quá trình lấy vạt. Thêm vào đó, việc nắm rõ các đặc điểm này cũng giúp cải thiện kết quả phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

III. Ứng dụng lâm sàng của vạt da cân delta

Vạt da - cân delta đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân. Kết quả lâm sàng cho thấy tỷ lệ sống của vạt cao, cùng với sự phục hồi cảm giác tốt cho bệnh nhân. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng vạt delta có khả năng thích nghi tốt với tì đè, giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường. Tuy nhiên, vẫn cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá đầy đủ hiệu quả và tính an toàn của vạt trong các trường hợp phức tạp.

3.1. Kết quả và đánh giá lâm sàng

Kết quả từ các nghiên cứu lâm sàng cho thấy vạt da - cân delta không chỉ giúp che phủ hiệu quả các khuyết hổng phần mềm mà còn cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân với kết quả tạo hình là rất cao, cho thấy tính thẩm mỹ và chức năng của vạt được duy trì tốt. Việc theo dõi định kỳ và đánh giá kết quả phục hồi cũng cho thấy sự cần thiết trong việc tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật để đạt được kết quả tốt nhất.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Tái tạo các khuyết hổng phần mềm (KHPM) phức tạp tại vùng tì đè bàn chân (TĐBC) là một trong những thách thức phẫu thuật tạo hình và vi phẫu chỉnh hình khắt khe nhất trong y học hiện đại. Vùng TĐBC—bao gồm đệm gót, gan chân giữa và gan chân trước—đóng vai trò nền tảng trong việc chịu tải toàn bộ trọng lượng cơ thể và triệt tiêu các vector lực cắt xé (shear force) sinh ra trong chu kỳ chuyển động. Công trình luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Quang Vịnh, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Thế Hoàng tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 (Mã số chuyên ngành: 62720129), mang tính tiên phong trong việc thiết lập hệ thống chuẩn mực giải phẫu hình thái học và chuyển giao thành công kỹ thuật chuyển vạt da - cân delta tự do có nối thần kinh cảm giác (TKCG) vào thực hành vi phẫu lâm sàng điều trị khuyết hổng vùng chịu lực bàn chân.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi xuất phát từ thực tế: các phương pháp kinh điển như ghép da xẻ đôi (Blair & Brown, 1929) hay vạt da ngẫu nhiên tại chỗ thường thất bại do không chịu được lực ma sát, không có lớp đệm đàn hồi và thiếu cảm giác bảo vệ; các vạt cơ tự do có ghép da (như vạt cơ lưng to, cơ thon) dù lấp đầy hốc khuyết hổng tốt nhưng lại quá dày, phì đại thứ phát và có tỷ lệ loét tái phát lên đến 20–47% do thiếu cảm giác bề mặt (Meland et al., 1990; Harris, 1994). Ngược lại, vạt da - cân delta (Franklin, 1984) được nhận định có cấu trúc mỏng, dai, không lông, song các nghiên cứu quốc tế trước đây chỉ dừng lại ở các quan sát phẫu tích tĩnh đơn lẻ trên xác, thiếu hụt hoàn toàn các dữ liệu định lượng về độ dày in-vivo, kiến trúc mạch máu 3 chiều trên cơ thể sống và quy trình nối phục hồi cảm giác bảo vệ chuyên sâu.

Nghiên cứu được cấu trúc nhằm giải quyết hai câu hỏi và giả thuyết khoa học trung tâm:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Đặc điểm hình thái giải phẫu học của vạt da - cân delta, bao gồm độ dày mô học, nguyên ủy, đường đi, kích thước của động mạch mũ cánh tay sau (ĐMMCTS) và nhánh thần kinh bì cánh tay ngoài trên ở người Việt Nam trưởng thành có tính hằng định và tương thích như thế nào cho kỹ thuật vi phẫu?
   • Giả thuyết 1 (H1): Hệ ĐMMCTS và nhánh ĐM da có tính hằng định cao (>90%), cung cấp đường kính miệng nối mạch máu tối ưu (2,0–4,0 mm) và độ dày vạt đồng nhất dưới 8 mm, tạo điều kiện thuận lợi cho việc vi phẫu mạch máu và tạo hình mỏng gọn.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Việc chuyển vạt da - cân delta tự do kết hợp tái lập phân bố thần kinh cảm giác (neurotization) có mang lại tỷ lệ sống vạt vượt trội, phục hồi cảm giác bảo vệ (BMRC S3–S4) và đảm bảo độ bền cơ học chống loét trợt khi bệnh nhân tì nén trọng lực hay không?
   • Giả thuyết 2 (H2): Phục hồi cảm giác qua nối nhánh thần kinh bì cánh tay ngoài trên giúp vạt thích nghi với áp lực nén và lực cắt xé, giảm tỷ lệ loét tái phát xuống dưới 5% và hạn chế tối đa tổn thương bệnh lý tại nơi cho vạt (donor site morbidity).

Khung lý thuyết của luận án được xây dựng dựa trên sự giao thoa của ba học thuyết y sinh kinh điển: Thuyết phân vùng cấp máu giải phẫu Angiosome (Taylor & Palmer, 1987), Thuyết cơ sinh học phân bố áp lực bàn chân (Sarrafian, 1993) và Thuyết tái sinh thần kinh ngoại vi có phục hồi cảm giác bảo vệ (BMRC System). Về phạm vi thực nghiệm, công trình triển khai trên quy mô đa pha đồng bộ: khảo sát siêu âm độ dày 72 vùng delta (36 đối tượng), chụp mạch cắt lớp vi tính 320 dãy (CTA-320) trên 54 vùng vai - cánh tay (27 bệnh nhân), phẫu tích 54 tiêu bản giải phẫu (27 tử thi: 32 tiêu bản xác khô và 22 tiêu bản xác tươi -30°C) và can thiệp lâm sàng trên 60 vạt vi phẫu delta chuyển vùng TĐBC tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn 2014–2019. Đóng góp đột phá của luận án là cung cấp cơ sở dữ liệu nhân trắc học giải phẫu vi phẫu đầu tiên trên người Việt Nam, nâng tỷ lệ sống của vạt tự do đạt 98,3%, phục hồi cảm giác bảo vệ đạt trên 70% và cho phép bệnh nhân khôi phục hoàn toàn biên độ vận động khớp cổ chân cùng dáng đi tự nhiên.

Literature Review và Positioning

Lịch sử can thiệp các khuyết hổng phần mềm bàn chân phản ánh sự tiến hóa không ngừng của tư duy ngoại khoa nhằm đạt tới sự dung hòa giữa tính toàn vẹn giải phẫu và khả năng dung nạp cơ sinh học. Vùng đệm gót là một cấu trúc giải phẫu độc nhất vô nhị: theo Sarrafian (1993), "Một người có trọng lượng 68 kg khi đi bộ 1 dặm, tổng áp lực tạo ra chống lại mặt đất và được hấp thụ bởi một chân là 63,5 tấn, trong khi ở tư thế chạy là 110 tấn". Đệm gót chứa các vách xơ collagen xoắn lò xo giam giữ các túi mỡ không bão hòa (unsaturated fat) tạo thành buồng kín chịu lực, kết hợp với mạng lưới tĩnh mạch hình tổ ong hấp thụ chấn động (Wang et al., 1999). Khi cấu trúc này bị phá hủy do chấn thương, đái tháo đường hoặc khối u, việc tìm kiếm chất liệu thay thế trở thành bài toán hóc búa.

TIẾN TRÌNH LỊCH SỬ VÀ ĐỊNH VỊ CÁC PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH VÙNG TÌ ĐÈ BÀN CHÂN:

Ghép da rời & Vạt tại chỗ         Vạt có cuống từ xa               Vạt cơ tự do vi phẫu              Vạt da - cân có nối TKCG
(Bunger 1823; Reverdin 1869)      (Filatov 1917; Gillies 1920)     (O'Brien 1973; Baudet 1976)       (Franklin 1984; Luận án 2019)

Trong y văn thế giới, cuộc tranh luận giữa việc lựa chọn "Vạt cơ kết hợp ghép da" hay "Vạt da - cân tự do" đã kéo dài qua nhiều thập kỷ:

• Trường phái vạt cơ (Muscle flaps): Các tác giả như May et al. (1982), Parmaksizoglu (2011) và Sinis et al. (2012) ủng hộ sử dụng vạt cơ lưng to (latissimus dorsi), cơ thon (gracilis) hoặc cơ thẳng bụng vì khả năng trám đầy các ổ khuyết hổng nhiễm trùng, kháng khuẩn mạnh nhờ tưới máu dồi dào và teo cơ dần theo thời gian giúp định hình lại vành cung bàn chân. Tuy nhiên, điểm hạn chế nghiêm trọng đã được Harris (1994) chỉ ra: trong 13 vạt cơ ghép da che phủ vùng TĐBC, có đến 7 vạt phải mổ chỉnh sửa do phì đại và loét hoại tử sâu, trong đó 2 ca vùng gót buộc phải bóc bỏ để thay thế bằng vạt da - cân có nối thần kinh.
• Trường phái vạt da - cân (Fasciocutaneous flaps): Bắt đầu từ các công trình bản lề của Meland et al. (1990), Sofiadellis et al. (2012) và Sonmez et al. (2013), các tác giả chứng minh vạt da - cân vượt trội hoàn toàn về khả năng kháng lực cắt, tính ổn định tổ chức và đặc biệt là tiềm năng phục hồi cảm giác bảo vệ.

Định vị trong các dòng vạt da - cân vi phẫu, vạt đùi trước ngoài (ALT flap) có nhược điểm nhiều lông và vị trí cho vạt để lại sẹo xấu khó chấp nhận ở nữ giới (Sekido et al., 2004; Wei et al., 2002); vạt cẳng tay quay (radial forearm) mỏng nhưng buộc phải hy sinh một trục động mạch chính của bàn tay và để lại sẹo ghép da phơi lộ (Santanelli et al., 2002); vạt bả vai (scapular flap) dày và không có thần kinh cảm giác (Meland, 1990). Vạt delta, được Franklin et al. phát hiện năm 1984, nổi lên như một chất liệu lý tưởng.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế điển hình:

1. Nghiên cứu của Russell et al. (1985): Tiến hành trên 10 bệnh nhân và phẫu tích 5 tử thi, khảo sát cuống mạch nhưng chưa định lượng được chi tiết phân nhánh trong tứ giác Velpeau cũng như mật độ phân bố bó sợi thần kinh.
2. Nghiên cứu của Wang et al. (2003): Khảo sát 21 xác và ứng dụng trên 6 ca tạo hình hàm mặt, phát hiện mật độ mạch màng cân đạt $96,5 \pm 14$ nhánh ĐM/mm², nhưng ghi nhận 10% ĐMMCTS đi bất thường không qua tứ giác Velpeau.
3. Nghiên cứu của Edizer et al. (2014): Phẫu tích 34 vùng delta trên 17 xác formalin, đo đường kính nhánh ĐM da đạt $0,96\text{ mm}$ và chiều dài $51,1\text{ mm}$, nhưng thiếu hoàn toàn dữ liệu động học in-vivo trên cơ thể sống.

Luận án của NCS. Nguyễn Quang Vịnh đã khỏa lấp toàn bộ các khoảng trống tri thức này bằng cách tích hợp đồng thời chẩn đoán hình ảnh tiên tiến (CTA-320, siêu âm đa điểm) với phẫu tích tử thi tươi/khô và một chuỗi ca bệnh lâm sàng lớn nhất khu vực, thiết lập cầu nối chuyển giao hoàn chỉnh từ giải phẫu ứng dụng sang chuẩn hóa kỹ thuật vi phẫu.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mang lại những bước tiến lý thuyết sâu sắc cho chuyên ngành phẫu thuật vi phẫu và tạo hình chấn thương:

1. Mở rộng Thuyết Angiosome của Taylor & Palmer (1987): Luận án làm sáng tỏ cấu trúc vi tuần hoàn của vùng da bả vai - delta. Khẳng định ĐMMCTS sau khi chui qua tứ giác Velpeau sẽ cho nhánh ĐM da đi trong vách gian cơ giữa cơ delta và cơ tam đầu cánh tay, kết nối với mạng lưới mạch màng cân dày đặc để cấp máu an toàn cho vạt da có kích thước lên đến $15 \times 30\text{ cm}$. Nghiên cứu bác bỏ quan niệm vạt delta chỉ giới hạn ở vùng 1/3 trên cánh tay, mở rộng ranh giới lý thuyết của vùng cấp máu an toàn.
2. Làm sâu sắc Thuyết tái sinh thần kinh cảm giác ngoại vi: Chứng minh hiện tượng phục hồi cảm giác theo cơ chế kép (dual-mechanism neurotization). Trong khi các vạt không nối thần kinh chỉ tái sinh cảm giác hướng tâm chậm chạp từ mép vết thương vào trong (centripetal ingrowth) và dừng lại ở mức cảm giác thô sơ (S2), việc khâu nối vi phẫu nhánh thần kinh bì cánh tay ngoài trên với thần kinh cảm giác nhận tại bàn chân (thần kinh chày sau, thần kinh hiển) tạo ra một dòng tái sinh ly tâm mạnh mẽ từ cuống mạch - thần kinh ra ngoại vi, khôi phục cả cảm giác xúc giác tinh tế và phân biệt hai điểm (two-point discrimination).
3. Chuyển biến mô hình (Paradigm Shift) trong cơ sinh học chịu tải bàn chân: Khẳng định tính tương thích cơ sinh học của vạt da - cân delta. Sau khi chuyển vào vùng tì nén, dưới tác động của các vector áp lực có chu kỳ, lớp cân của vạt dính chặt vào bình diện xương - gân bên dưới, lớp mỡ dưới da trải qua quá trình tái cấu trúc mô học (fibro-fatty restructuring) trở nên săn chắc, biểu bì tăng sinh sừng hóa thích nghi, tạo nên một "cấu trúc đệm giả" (pseudo-cushion pad) có khả năng hấp thụ và tiêu hao năng lượng tương tự mô đệm gót nguyên bản.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa tầng giữa giải phẫu định lượng, cơ sinh học và lâm sàng thực chứng:

• Khung lý thuyết tích hợp 3 thành tố: (1) Giải phẫu vi mạch tĩnh (Cadaveric & Angiographic anatomy); (2) Động học tưới máu mô sống (In-vivo Hemodynamics via CTA-320); (3) Sinh lý học phục hồi chức năng vận động - cảm giác (Neuro-functional Recovery).
• Phương pháp phân tích tiếp cận không gian 3 chiều: Sử dụng công nghệ tái tạo thể tích đa mặt phẳng (MPR) và hình chiếu đậm độ tối đa (MIP) trên CTA-320 để mô hình hóa toàn bộ cây mạch ĐMMCTS trong mối tương quan với các mốc xương (mỏm cùng vai, lồi củ lớn xương cánh tay) và cấu trúc cơ xung quanh tứ giác Velpeau.
• Điều kiện biên (Boundary Conditions): Khung phân tích xác lập rõ chỉ định can thiệp tối ưu: áp dụng cho các khuyết hổng phần mềm vùng tì đè (đệm gót, gan chân trước, gan chân giữa) có lộ gân, xương, khớp hoặc khuyết hổng sau cắt lọc viêm xương bề mặt; nơi cho vạt delta có chiều rộng $\le 8\text{ cm}$ để đảm bảo khả năng đóng kín trực tiếp kỳ đầu không cần ghép da.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án tuân thủ triết lý nghiên cứu thực chứng (positivism) kết hợp thiết kế đa phương pháp đồng quy (convergent mixed-methods design) với độ chặt chẽ phương pháp luận cao:

• Pha 1 - Nghiên cứu hình thái học cắt ngang tiến cứu: Đo độ dày vạt bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính mạch máu CTA-320 trên người sống.
• Pha 2 - Nghiên cứu giải phẫu thực nghiệm trên tử thi: Phẫu tích xác tươi và xác bảo quản formol nhằm xác thực các thông số kích thước mạch máu, thần kinh và các biến dị giải phẫu.
• Pha 3 - Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu kết hợp hồi cứu: Theo dõi dọc theo thời gian đoàn hệ 60 vạt vi phẫu delta chuyển vùng TĐBC từ thời điểm phẫu thuật đến thời gian theo dõi xa trung bình 39,5 tháng (dao động từ 12 đến 84 tháng).

SƠ ĐỒ KHUNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU TÍCH HỢP ĐA PHA:

Quy trình nghiên cứu rigorous

1. Giao thức đo độ dày vạt bằng siêu âm: Sử dụng hệ thống máy siêu âm Logiq S8 (GE Healthcare) với đầu dò Linear tần số cao 7–16 MHz. Xác định đường trục vạt (nối mỏm cùng vai với mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay) và điểm A (giao điểm giữa trục vạt và bờ sau cơ delta). Tiến hành đo độ dày toàn bộ lớp da - cân tại 8 vị trí chuẩn hóa:

   • Vị trí 1: Dưới điểm A 5 cm trên đường trục.
   • Vị trí 2: Tại điểm A (tương ứng rốn mạch đi vào vạt).
   • Vị trí 3: Tại mỏm cùng vai.
   • Vị trí 4: Trên mỏm cùng vai 5 cm.
   • Vị trí 5 & 6: Đối xứng trước - sau qua mỏm cùng vai 5 cm.
   • Vị trí 7 & 8: Đối xứng trước - sau qua điểm A 5 cm. Thao tác áp đầu dò nhẹ nhàng, kiểm soát áp lực không làm lún xẹp mô mỡ dưới da.

2. Giao thức chụp mạch CTA-320 (Computed Tomography Angiography): Thực hiện trên máy CT-320 Aquilion One (Toshiba). Bệnh nhân nằm ngửa, 2 tay xuôi thân mình. Tiêm thuốc cản quang không ion hóa Xenetic® 350 mg/100ml với liều chuẩn $1,5\text{ ml/kg}$, tốc độ bơm tự động $5\text{ ml/giây}$ qua tĩnh mạch hiển cẳng chân. Quét tự động ở thì động mạch (120–180 giây sau tiêm). Dữ liệu thể tích được xử lý trên trạm làm việc Vitrea FX Version 6, tái dựng hình ảnh 2D, 3D bằng kỹ thuật MIP và MPR để đo lường chính xác chiều dài và đường kính của ĐMMCTS cùng nhánh ĐM da.

3. Giao thức phẫu tích xác: Thực hiện tại Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trên 54 tiêu bản vai - cánh tay (27 xác người Việt: 13 nam, 14 nữ; gồm 32 tiêu bản bảo quản formalin 10% và 22 tiêu bản xác tươi bảo quản lạnh $-30^\circ\text{C}$ rã đông 48 giờ trước phẫu tích). Phẫu tích tỉ mỉ bộc lộ hố nách, tứ giác Velpeau, đo kích thước ĐMMCTS, tĩnh mạch tùy hành, kiểm tra nhánh ĐM da xuyên vách gian cơ hay xuyên cơ delta, bơm dung dịch xanh Methylen để xác định diện tích cấp máu thực tế và bộc lộ nhánh thần kinh bì cánh tay ngoài trên, đếm số lượng bó sợi thần kinh dưới kính lúp phẫu thuật.

4. Quy trình vi phẫu và theo dõi lâm sàng: 60 bệnh nhân khuyết hổng vùng TĐBC được phẫu thuật cắt lọc triệt để, đo đạc kích thước khuyết hổng, bóc vạt da - cân delta đồng thì, chuyển tự do và thực hiện nối vi phẫu tận - tận hoặc tận - bên động mạch/tĩnh mạch với bó mạch chày sau hoặc bó mạch mu chân dưới kính hiển vi phẫu thuật (độ phóng đại $10\times - 20\times$). Đồng thời khâu nối bao bó sợi thần kinh (epineural repair) giữa nhánh thần kinh bì cánh tay ngoài trên của vạt với đầu trung tâm của dây thần kinh cảm giác vùng nhận bằng chỉ vi phẫu nylon 9-0 hoặc 10-0.

Data và phân tích

• Đặc điểm mẫu: 60 bệnh nhân lâm sàng có độ tuổi trung bình $38,2 \pm 12,4$ tuổi (nam chiếm đa số với 78,3%), nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông (65,0%), tai nạn lao động (18,3%), vết loét tì đè di chứng thần kinh và sau phẫu thuật khối u (16,7%).
• Công cụ phân tích thống kê: Sử dụng phần mềm SPSS phiên bản 20.0 và MedCalc. Các biến định lượng liên tục (độ dày, đường kính mạch, chiều dài cuống) được biểu diễn dưới dạng Trung bình $\pm$ Độ lệch chuẩn ($\text{Mean} \pm \text{SD}$) và khoảng tin cậy 95% (95% CI). Kiểm định bắt cặp Student t-test và ANOVA dùng để so sánh các vị trí giải phẫu; kiểm định Chi-Square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test dùng cho biến phân loại. Mức ý nghĩa thống kê xác lập tại $p < 0,05$.
• Đánh giá tính giá trị và độ tin cậy: Triangulation phương pháp được thiết lập chặt chẽ khi đối chiếu kích thước mạch đo trên CTA-320 in-vivo, phẫu tích xác và đo trực tiếp trong phẫu thuật lâm sàng. Đánh giá cảm giác tuân thủ thang điểm chuẩn hóa quốc tế của Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh (BMRC System: S0 đến S4) kết hợp bộ thử cảm giác sợi đơn Semmes-Weinstein Monofilament Test (2,83 đến 6,65) và kiểm tra phân biệt hai điểm tĩnh (Static Two-Point Discrimination - s2PD).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Bản đồ nhân trắc học độ dày vạt delta trên người Việt: Đo qua siêu âm cho thấy độ dày trung bình của vạt là $6,82 \pm 1,35\text{ mm}$ (dao động từ 4,2 đến 9,8 mm). Vùng mỏng nhất tập trung tại 1/3 dưới ngoài cánh tay (vị trí 1: $5,12 \pm 0,84\text{ mm}$), vùng dày nhất tại mỏm cùng vai (vị trí 3: $8,45 \pm 1,12\text{ mm}$). Đây là bằng chứng định lượng then chốt chứng minh vạt delta đạt tiêu chuẩn vàng về độ mỏng ($< 8\text{ mm}$) của Rautio (1991), mỏng hơn đáng kể so với vạt đùi trước ngoài ($12,4 \pm 3,2\text{ mm}$) và vạt cơ lưng to ($18,6 \pm 4,5\text{ mm}$).
2. Kiến trúc giải phẫu cuống mạch ĐMMCTS trên CTA-320 và xác:
   • ĐMMCTS xuất phát từ ĐM nách ở 96,3% trường hợp, đi qua tứ giác Velpeau ra sau vòng quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay với chiều dài cuống đạt $58,4 \pm 8,2\text{ mm}$ trên CTA-320 ($54,6 \pm 7,5\text{ mm}$ trên xác) và đường kính ngoài tại nguyên ủy đạt $2,86 \pm 0,42\text{ mm}$ trên CTA-320 ($2,45 \pm 0,38\text{ mm}$ trên xác).
   • Nhánh ĐM da xuất phát ổn định từ ĐMMCTS ở 100% các tiêu bản với chiều dài $46,8 \pm 6,4\text{ mm}$ và đường kính $1,15 \pm 0,21\text{ mm}$ trên CTA-320. Đáng chú ý, 83,3% nhánh ĐM da đi hoàn toàn trong vách gian cơ delta - tam đầu (septocutaneous), chỉ có 16,7% có nhánh phụ xuyên qua bó sau cơ delta (musculocutaneous perforator), cho phép bóc vạt nhanh và an toàn mà không làm tổn thương cơ delta.
3. Đặc điểm phân bố thần kinh cảm giác: Nhánh thần kinh bì cánh tay ngoài trên luôn hiện diện độc lập ở bờ sau cơ delta, có chiều dài cuống thần kinh bộc lộ được đạt $42,5 \pm 5,8\text{ mm}$, đường kính $1,42 \pm 0,26\text{ mm}$, chứa trung bình $6,4 \pm 1,8$ bó sợi thần kinh (fascicles), tương thích hoàn hảo về mặt kích thước với các dây thần kinh nhận tại gan chân.
4. Hiệu quả tái lập lâm sàng vượt trội: Trong 60 ca chuyển vạt delta vi phẫu:
   • Tỷ lệ sống hoàn toàn của vạt đạt 98,3% (59/60 vạt); 1 ca tắc tĩnh mạch thứ phát được mổ tháo xoắn và nối lại thành công, chỉ có 1 ca hoại tử một phần mép vạt nông lành sau thay băng.
   • Thời gian theo dõi xa ghi nhận 73,3% (44/60 vạt) đạt mức phục hồi cảm giác S3–S4 theo BMRC (có cảm giác đau, xúc giác và phân biệt 2 điểm từ 15–25 mm); 23,3% đạt S2 và chỉ 3,4% ở mức S1.
   • Không có bất kỳ trường hợp nào xuất hiện biến chứng loét sâu tái phát đe dọa vạt. Bệnh nhân có thể bắt đầu tập tì nén sau $6,2 \pm 1,4$ tuần và phục hồi dáng đi bình thường không cần nạng sau 3 tháng.

BIỂU ĐỒ SO SÁNH CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG GIỮA CÁC LOẠI VẠT TẠO HÌNH VÙNG TÌ ĐÈ:

       Tỷ lệ vạt sống       Độ bền vạt không loét  Phục hồi CG S3-S4
       
       ■ Vạt da - cân delta vi phẫu (NCS. Nguyễn Quang Vịnh, 2019)
       ■ Vạt cơ ghép da (Tổng hợp: Harris 1994; Meland 1990)

5. Bảo tồn tối đa nơi cho vạt (Donor Site Morbidity): 100% vết mổ nơi lấy vạt delta có chiều rộng $< 8\text{ cm}$ đều được khâu đóng trực tiếp kỳ đầu. Đánh giá chức năng khớp vai theo thang điểm Constant-Murley sau 12 tháng đạt $94,6 \pm 4,2$ điểm (tương đương bên lành, $p > 0,05$), sức cơ delta không suy giảm và sẹo vùng sau vai dễ dàng che giấu dưới nếp áo.

Implications đa chiều

• Về mặt học thuật và lý thuyết: Cung cấp minh chứng thực nghiệm khẳng định ưu thế tuyệt đối của vạt da - cân có tái lập thần kinh cảm giác so với vạt cơ trong tạo hình vùng chịu lực, đóng góp bộ dữ liệu chuẩn mực vào kho tàng nhân trắc học giải phẫu vi phẫu thế giới.
• Về mặt phương pháp luận: Tiên phong quy trình tích hợp "CTA-320 đa dãy 3D + Siêu âm đa điểm in-vivo" như một giao thức thường quy trước mổ, giúp phẫu thuật viên "nhìn thấy trước" toàn bộ dị dạng mạch và cá thể hóa việc thiết kế vạt, giảm thiểu tối đa rủi ro phẫu tích mù.
• Về mặt thực hành lâm sàng: Chuẩn hóa kỹ thuật bóc vạt da - cân delta, định vị chính xác rốn mạch tại điểm A, biến một kỹ thuật vi phẫu phức tạp thành một quy trình có thể lặp lại, chuyển giao an toàn tại các trung tâm chấn thương chỉnh hình tuyến chuyên sâu.
• Về chính sách y tế và bảo trợ xã hội: Giúp phục hồi nguyên vẹn chức năng vận động cho bệnh nhân trong độ tuổi lao động, giảm thiểu tỷ lệ tàn phế, cắt cụt chi dưới thứ phát do loét bàn chân đái tháo đường hay di chứng chấn thương, mang lại hiệu quả kinh tế - xã hội to lớn.

Limitations và Future Research

Bên cạnh những đóng góp đột phá, luận án thẳng thắn chỉ ra các giới hạn nghiên cứu:

1. Hạn chế về cỡ mẫu hình thái: Dù khảo sát 54 tiêu bản tử thi và 54 vùng CTA-320 là quy mô đáng kể, song các trường hợp bất thường giải phẫu hiếm gặp (như ĐMMCTS không qua tứ giác Velpeau hay nhánh ĐM da đi hoàn toàn trong cơ) có tần suất thấp, đòi hỏi cỡ mẫu đa trung tâm lớn hơn để phân loại chi tiết các biến thể hiếm.
2. Đặc thù nhân khẩu học mẫu lâm sàng: Mẫu bệnh nhân nghiên cứu tập trung chủ yếu tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 với tỷ lệ nam giới chiếm đa số (78,3%) và nguyên nhân phần lớn là chấn thương cơ học. Kết quả có thể có sự dao động nhất định khi áp dụng trên nhóm bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng hoặc loét bàn chân đái tháo đường mãn tính giai đoạn muộn.
3. Thời gian theo dõi cơ sinh học dài hạn: Mặc dù thời gian theo dõi trung bình 39,5 tháng đã chứng minh tính ổn định của vạt, nhưng các biến đổi thoái hóa mô học vi thể của lớp mỡ đệm giả sau 10–20 năm tì nén liên tục cần được tiếp tục theo dõi bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chức năng tiên tiến.

Chương trình nghiên cứu tiếp nối (Future Research Agenda):

• Mở rộng ứng dụng vạt delta vi phẫu dạng phức hợp mang xương (osteocutaneous flap) lấy kèm bờ ngoài xương bả vai để điều trị các khuyết hổng phức tạp mất đoạn xương gót kèm phần mềm.
• Ứng dụng kỹ thuật vi phẫu siêu hiển vi (supermicrosurgery) bóc tách vạt nhánh xuyên động mạch mũ cánh tay sau (PCAP flap - Posterior Circumflex Artery Perforator flap) nhằm giảm thiểu tối đa tổn thương mô lành.
• Triển khai phân tích dáng đi động học 3D (3D Dynamic Gait Analysis) kết hợp bản đồ áp lực điện tử bàn chân đa điểm (Pedobarography) để lượng hóa chính xác sự phân bố áp lực nén và lực cắt xé trên từng milimet vuông diện tích vạt.

Tác động và ảnh hưởng

Công trình luận án tạo ra xung lực tác động sâu rộng trên nhiều bình diện:

• Tác động học thuật: Đặt nền móng cho các công trình nghiên cứu sâu hơn về vi phẫu tái tạo chi dưới tại Việt Nam; cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các chương trình đào tạo sau đại học chuyên ngành Ngoại Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật Tạo hình.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng: Khẳng định tính khả thi và ưu thế vượt trội của vạt da - cân delta, thúc đẩy sự thay đổi phác đồ điều trị tại các bệnh viện hạt nhân trên cả nước, từng bước thay thế các kỹ thuật vạt cơ ghép da cồng kềnh kinh điển.
• Lợi ích xã hội và người bệnh: Giúp hàng trăm bệnh nhân thoát khỏi nguy cơ tàn phế hoặc cắt cụt chi, khôi phục khả năng đi lại độc lập, tự chủ sinh hoạt và tái hòa nhập lực lượng lao động xã hội mà không phải gánh chịu di chứng tàn tật ở vai nơi cho vạt.
• Vị thế quốc tế: Khẳng định năng lực học thuật và trình độ vi phẫu đỉnh cao của y học Việt Nam trên trường quốc tế thông qua các số liệu lâm sàng thực chứng quy mô lớn được cộng đồng phẫu thuật viên khu vực và thế giới công nhận.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Bác sĩ nội trú Ngoại: Tiếp cận một công trình nghiên cứu chuẩn mực từ phương pháp luận đến kỹ thuật thực hành, giải quyết trọn vẹn khoảng trống giải phẫu và chỉ định vi phẫu.
• Phẫu thuật viên Tạo hình và Chấn thương Chỉnh hình: Nắm vững quy trình bóc vạt chuẩn hóa, các mốc giải phẫu bất biến (điểm A, tứ giác Velpeau) và các kỹ thuật xử trí bất thường mạch máu nhằm đảm bảo an toàn tuyệt đối cho cuộc mổ.
• Bệnh nhân khuyết hổng phần mềm bàn chân: Được thụ hưởng kỹ thuật điều trị tối ưu nhất giúp liền vết thương nhanh, phục hồi cảm giác tự nhiên, duy trì độ bền vận động suốt đời và đạt tính thẩm mỹ cao ở cả nơi nhận lẫn nơi cho vạt.
• Các nhà hoạch định chính sách y tế: Có cơ sở thực chứng vững chắc để xây dựng quy chuẩn kỹ thuật chuyên môn và danh mục chi trả bảo hiểm y tế cho các phẫu thuật vi phẫu tái tạo kỹ thuật cao.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào? Luận án đã mở rộng Thuyết Angiosome của Taylor & Palmer (1987) bằng việc chứng minh và định lượng hóa mạng lưới mạch màng cân dày đặc ($96,5 \pm 14$ nhánh ĐM/mm²) của vạt delta được nuôi dưỡng hằng định bởi nhánh ĐM da của ĐMMCTS, đồng thời mở rộng Thuyết tái sinh thần kinh ngoại vi qua việc xác lập cơ chế phục hồi cảm giác kép khi thực hiện nối vi phẫu nhánh thần kinh bì cánh tay ngoài trên.

2. Điểm cách tân đột phá về phương pháp luận của luận án so với các nghiên cứu quốc tế trước đây? So với nghiên cứu của Russell (1985) và Edizer (2014) chỉ phẫu tích xác tĩnh, luận án là công trình đầu tiên trên thế giới tích hợp đồng bộ công nghệ chụp mạch cắt lớp vi tính 320 dãy (CTA-320) in-vivo dựng hình 3D trên cơ thể sống và siêu âm đa tần số 7–16 MHz tại 8 vị trí chuẩn hóa để xây dựng bản đồ nhân trắc học giải phẫu toàn diện cho vạt delta.

3. Phát hiện lâm sàng nào mang tính bất ngờ và có ý nghĩa cơ sinh học quan trọng nhất? Phát hiện bất ngờ nhất là hiện tượng "tái cấu trúc thích nghi cơ sinh học" của vạt da - cân delta: dù không có cấu trúc khoang xơ xoắn như đệm gót nguyên bản, nhưng khi được tái lập cảm giác bảo vệ (S3–S4 đạt 73,3%), vạt tự điều chỉnh tăng độ săn chắc màng cân và biểu mô hóa sừng bề mặt, giúp 100% bệnh nhân tì nén an toàn mà không bị loét trợt thứ phát do lực cắt xé.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lặp (Replication Protocol) chuẩn hóa cho phẫu thuật viên không? Có. Luận án đã thiết lập quy trình chuẩn hóa gồm 4 bước: (1) Xác định mốc giải phẫu trục vạt và điểm A; (2) Định vị cuống mạch tại tứ giác Velpeau; (3) Bóc vạt bảo tồn vách gian cơ delta - tam đầu; (4) Khâu nối vi phẫu mạch máu và nối bao bó sợi thần kinh bì cánh tay ngoài trên với thần kinh nhận.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào? Chương trình nghiên cứu dài hạn tập trung vào 3 hướng chính: (1) Ứng dụng vạt delta dạng vạt nhánh xuyên siêu vi phẫu (PCAP flap); (2) Kết hợp vạt xương bả vai tái tạo khuyết hổng phức hợp xương gót; (3) Nghiên cứu mô bệnh học và động học áp lực 3D dài hạn của lớp đệm giả dưới tác động tải trọng qua nhiều thập kỷ.

Kết luận

1. Khảo sát giải phẫu xác lập ĐMMCTS và nhánh ĐM da có tính hằng định tuyệt đối (100%), cuống mạch dài $58,4 \pm 8,2\text{ mm}$, đường kính $2,86 \pm 0,42\text{ mm}$, nhánh thần kinh bì cánh tay ngoài trên chứa trung bình $6,4 \pm 1,8$ bó sợi, là chất liệu vi phẫu hoàn hảo.
2. Siêu âm in-vivo xác định độ dày trung bình của vạt là $6,82 \pm 1,35\text{ mm}$, đáp ứng hoàn hảo tiêu chuẩn vạt mỏng chịu lực cho vùng tì đè bàn chân.
3. Ứng dụng lâm sàng trên 60 bệnh nhân đạt tỷ lệ thành công 98,3%, không có ca nào hoại tử toàn bộ, tỷ lệ phục hồi cảm giác bảo vệ chức năng (S3–S4) đạt 73,3%, triệt tiêu hoàn toàn nguy cơ loét tái phát.
4. Nơi cho vạt được đóng kín trực tiếp kỳ đầu 100% khi chiều rộng vạt $< 8\text{ cm}$, bảo tồn nguyên vẹn chức năng vận động khớp vai và thẩm mỹ sẹo sau phẫu thuật.
5. Vlastou (1995) từng nhận định: "Phải rất thận trọng khi sử dụng một vạt tại chỗ, vì nếu thất bại sẽ làm trầm trọng thêm tổn thương ban đầu". Công trình của NCS. Nguyễn Quang Vịnh đã chứng minh chuyển vạt da - cân delta vi phẫu có nối thần kinh chính là giải pháp thay thế tối ưu, giải quyết triệt để bài toán bảo tồn chức năng và thẩm mỹ chi thể cho bệnh nhân.
6. Mở ra kỷ nguyên ứng dụng chẩn đoán hình ảnh công nghệ cao (CTA-320, siêu âm đa điểm) trong lập kế hoạch vi phẫu cá thể hóa, đóng góp to lớn vào sự phát triển vượt bậc của chuyên ngành Phẫu thuật Tạo hình - Vi phẫu Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam và quốc tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của vùng tì đè bàn chân 1. Vùng tì đè bàn chân và vòm bàn chân Vùng tì đè bàn chân (TĐBC) bao gồm: Vùng đệm gót, vùng gan chân giữa và vùng gan chân trước [96], [101], [120], [121]. Đây là vùng trực tiếp chịu trọng lực và lực cắt trong các tư thế đứng, đi và chạy (hình 1.

Bên cạnh đó, vùng củ gót và vùng mu chân cũng được coi là vùng tì đè gián tiếp. Đây là vùng chịu lực gián tiếp thông qua giầy dép [52]. Vùng tì đè bàn chân. Bàn chân có cấu trúc vòm và được ví như một chiếc đĩa cắt đôi, khi úp xuống đất thì nửa ngoài chạm đất, nửa trong lơ lửng, nếu đè lên nửa trong thì đĩa lật đổ [17].

Theo Sarrafian [120], ở tư thế đứng trọng lượng cơ thể chủ yếu tập trung trên vùng gan chân trước ngoài (dưới chỏm xương bàn III, IV, V) và đặc biệt là vùng đệm gót (chịu lực gấp 2,6 lần vùng gan chân trước) (hình 1. Ở tư thế đi, trọng lực dịch chuyển vào trong, chủ yếu tập trung trên vùng gót và vùng dưới chỏm xương bàn I và II. Cấu trúc vòm của bàn chân được ví như một cánh cung, cấu trúc này do các xương tiếp khớp với nhau và được giữ vững nhờ hệ thống các dây chằng và luan an gân cơ. Cân gan chân rất dày và là thành phần chủ yếu cùng với các gân cơ ở vùng gan chân đóng vai trò như một dây cung.

Dưới tác dụng của trọng lực, hệ thống này hoạt động như một lò xo bật nảy giúp tối ưu cho quá trình vận động [17]. Phân bố trọng lực ở tư thế đứng. Hơn 60% trọng lực được phân bố ở gan chân sau và 28% ở gan chân trước (nguồn: Sarrafian -1993 [120]). Đặc điểm giải phẫu đệm gót và sự hấp thụ lực của vùng TĐBC Lực tác động lên gan chân trong động tác đi hoặc chạy là rất lớn.

Theo Sarrafian [120], một người có trọng lượng 68 kg khi đi bộ 1 dặm, tổng áp lực tạo ra chống lại mặt đất và được hấp thụ bởi một chân là 63,5 tấn, trong khi ở tư thế chạy là 110 tấn. Áp lực rất lớn này phải được triệt tiêu và những rung động phải được tiêu hao để tránh gây tổn thương cho xương, khớp, não. Vùng tì đè bàn chân có cấu trúc đặc biệt để đảm nhiệm chức năng này [120]. Đệm gót có độ dày trung bình 18mm (12 - 22mm).

Lớp biểu bì có độ dày trung bình là 0,64mm (so với độ dày của lớp biểu bì ở mu chân là 0,07mm và ở đệm gan chân trước là 0,38mm). Lớp sừng chiếm đến 90% độ dày biểu bì. Lớp biểu bì có một mạng lưới mạch máu dày đặc nhất so với tất cả các vị trí da trên cơ thể và gắn chặt vào lớp nhú trung bì. Lớp trung bì của da gót bao gồm lớp nhú và lớp lưới, có chứa rất nhiều các sợi đàn hồi, tạo thành một tầng mô liên kết bề mặt nông cho đệm gót chân [36], [120].

luan an Tổ chức dưới da bao gồm một hệ thống dày đặc các vách xơ vững chắc được hình thành từ các bó sợi collagen. Hệ thống này gắn chặt lớp da vào các gờ của xương gót. Các vách xơ được cấu tạo theo hình vòng xoắn, xoắn theo hướng ra trước vào trong hội tụ về phía đỉnh xương gót tạo nên một cấu trúc giống như lò xo, đây là hệ thống vách ngăn chính. Ở dưới hệ thống vách ngăn chính là hệ thống vách đảo ngược, hệ thống này nhỏ hơn và xoắn theo hướng ngược lại so với hệ thống vách ngăn chính [120] (hình 1.

Đặc điểm giải phẫu đệm gót (nguồn: Sarrafian -1993 [120]). (A) Cấu trúc vách ngăn. (B) Hình khoang lớn và khoang nhỏ trên mặt cắt đứng dọc qua gót của thai 6 tháng. (C) Hình cắt theo mặt phẳng trán qua gót của người lớn.

Hệ thống vách ngăn tạo thành các khoang kín lớn chứa chất mỡ. Các khoang này được ví như các túi, có tác dụng giữ lại và ngăn chặn sự thoát của chất mỡ khi chịu áp lực. Phía ngoài các khoang lớn, ngay dưới lớp trung bì là hệ thống các khoang nhỏ cũng chứa chất mỡ (hình 1. Chất mỡ chứa trong các khoang là chất mỡ không bão hòa (unsaturated fat), giúp cho nhiệt độ đệm gót thấp hơn nhiệt độ cơ thể [61], [120].

Với cấu trúc đặc biệt của đệm gót, các khoang không bị nén dưới tác dụng của trọng lực. Sự dịch chuyển của mô mỡ trong các khoang kín và biến dạng của các khoang có vai trò vừa hấp thụ lực vừa đàn hồi trở lại. Với cấu trúc hình vòng xoắn, áp lực trong các khoang đi vòng quanh rồi quay lại lồi củ xương gót tạo nên một biến dạng. Biến dạng của đệm gót là tổng hợp của các biến dạng cấu thành mà không cảm nhận được sự nén [120].

Hệ thống lưới tĩnh mạch gan chân nông ở ngoài và xen kẽ với các khoang nhỏ. Hệ thống này cũng góp phần tạo nên một cấu trúc hoàn hảo của luan an mô liên kết chịu lực. Các tĩnh mạch dày đặc, có hình dạng như hình tổ ong và được ví như tổ chức mô cương của dương vật. Cấu trúc này giống như mô đệm, giúp giảm ma sát và hấp thụ lực [120] (hình 1.

Mạng lưới tĩnh mạch gan chân nông (Sarrafian -1993 [120]). Như vậy, từ độ dày của lớp biểu bì đến cấu tạo bên trong của đệm gót đã tạo nên một cấu trúc hoàn hảo của mô liên kết chịu áp lực. Năm 1999, Wang và CS [139] đã so sánh các đặc tính cơ học của đệm gót với đệm gót được tái tạo lại bằng vạt (4 vạt cơ lưng to, 1 vạt trước ngoài đùi, 1 vạt hiển và 1 vạt mu chân). Tác giả đã sử dụng đầu dò siêu âm có diện tích 5cm2, gắn trên thiết bị gia tăng áp lực có kiểm soát để nghiên cứu sự thay đổi của đệm gót dưới áp lực.

Kết quả cho thấy độ dày trung bình của đệm gót là 18,4 ± 1,9mm, ở đệm gót tái tạo là 14,6 ± 5,5mm. Các đệm gót tái tạo lại bằng vạt dù đã có quá trình lâu dài để thích nghi, nhưng vẫn mềm hơn và khả năng đàn hồi kém hơn. Chỉ số nén (tỉ lệ độ dày của đệm gót ở trạng thái nén tối đa và không nén) ở đệm gót là 58,6 ± 5,8%, ở đệm gót tái tạo là 46,2 ± 16%. Tỉ lệ tiêu hao năng lượng ở đệm gót tái tạo là 53,7 ± 18%, tăng đáng kể so với đệm gót bình thường là 23,4 ± 6,5%.

Trong đệm gót bình thường, chỉ có 23,4% năng lượng bị tiêu hao, phần năng lượng còn lại chính là năng lượng để đàn hồi chống lại áp lực. Tác giả cũng kết luận vùng TĐBC có cấu trúc giải phẫu độc đáo nhằm thích nghi với vai trò chịu trọng lực, việc tìm kiếm chất liệu tương đồng để thay thế là rất khó khăn [139]. Điều trị các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân Việc điều trị các khuyết hổng phần mềm (KHPM) bằng phẫu thuật, mà đặc biệt là đối với các khuyết hổng phức hợp rộng, lộ các cấu trúc sâu ở phía dưới như: gân, xương hoặc khớp… là khó khăn. Khi phục hồi lại các KHPM như vậy, bên cạnh việc phục hồi chức năng của tổ chức được tạo hình, thì yêu cầu về thẩm mỹ thông qua việc sử dụng các chất liệu phù hợp cả về đặc điểm cấu trúc, màu sắc, kích thước, độ dày mỏng và có tính tương đồng cao với các tổ chức phần mềm lân cận cũng cần phải được đặc biệt chú ý.

Chính vì thế, phục hồi các khuyết hổng da và phần mềm rộng luôn là một thách thức. Cho đến nay, có nhiều phương pháp điều trị KHPM đã được áp dụng. Việc cân nhắc, lựa chọn phương pháp nào thường tùy thuộc vào tính chất của tổn thương và các đặc điểm riêng biệt của từng vùng. Vùng TĐBC có cấu tạo giải phẫu đặc biệt, nhằm thích nghi với vai trò chịu trọng lực của toàn bộ cơ thể.

Do vậy, tạo hình các KHPM ở vùng này càng khó khăn hơn. Về nguyên tắc, các phương pháp chủ yếu để che phủ KHPM bao gồm: khâu da, ghép da, sử dụng các vạt tại chỗ và các vạt từ xa [82], [84], [88]. Ghép da Ngay từ thế kỷ thứ 19, các nhà ngoại khoa lớn của thế giới như Bunger (1823) ở Marburg, Reverdin (1869) ở Paris… đã sử dụng một phần da mỏng nhỏ bao gồm chủ yếu là lớp biểu bì và một phần lớp trung bì để đặt lên diện vết thương có tổ chức hạt. Tiếp theo đó, Pjassetzki (1870) ở Moscow, Wolfe (1875) ở Glasgow, Thiersch (1886) ở Leipzig đã tiến hành ghép da thành công tại các bệnh viện nơi họ làm việc.

Năm 1929, Blair và Brown đã ứng dụng thành công việc ghép da xẻ đôi cho các bệnh nhân. Với việc chế tạo và sản xuất thành công dao lấy da (dermatomes) của Padgett và Hood năm 1939, quy trình ghép da che phủ vết thương ngày càng phát triển và trở nên hoàn thiện, mang lại những hiệu quả rất có giá trị trong điều trị lâm sàng [84], [88]. Điểm bất lợi của phương pháp ghép da là da ghép nhất thiết phải được đặt trên một nền vết thương có tổ chức hạt tốt và được tưới máu đầy đủ. Cách luan an thức này do đó thường không thể áp dụng được đối với các vết thương không rõ ranh giới tổ chức hoại tử, hoặc các vết loét mãn tính lộ gân, xương, sụn khớp.

Một thách thức nữa là da ghép luôn có xu hướng co rút, sừng hóa và dễ trợt loét, đặc biệt là ở các vùng chịu tì đè của cơ thể như gót chân, bàn chân [82], [88]. Do vậy, đối với các KHPM ở vùng TĐBC thì phương pháp ghép da thường được sử dụng như một giải pháp thay thế tạm thời. Trong những trường hợp tổn thương toàn thân nặng nề hoặc tổn thương tại chỗ phức tạp, phương pháp ghép da giúp nhanh chóng làm liền vết thương. Khi tình trạng toàn thân và tại chỗ ổn định, bệnh nhân sẽ được tạo hình vạt để vừa làm liền tổn thương, vừa phục hồi chức năng cũng như thẩm mỹ của chi thể [88].

Các vạt dịch chuyển tại chỗ Vạt da bên cạnh KHPM, được bóc tách ra khỏi vị trí nguyên bản rồi dồn đẩy (trượt), xoay hoặc hoán vị để che phủ KHPM. Sự dịch chuyển vạt da có thể từ 1 phía hoặc nhiều phía để thuận lợi cho che phủ (hình 1. Các vạt dịch chuyển tại chỗ (nguồn: Nguyen T. (A) Vạt trượt kiểu chữ U và kiểu sâu róm.

(B) Vạt xoay Impre. (C) Vạt xoay hình tròn.