Luận án tiến sĩ nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cân delta có nối thần kinh cảm giác trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng tì đè bàn chân

Luận án tiến sĩ nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cân delta có nối thần kinh cảm giác trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng bàn chân.

• Tác giả: Nguyễn Quang Vịnh
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Thế Hoàng
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang 108
• Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Vạt Da Cân Delta Có Nối Thần Kinh Trong Điều Trị Khuyết Hổng Phần Mềm Bàn Chân
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục chữ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của vùng tì đè bàn chân
• 1.1. Vùng tì đè bàn chân và vòm bàn chân
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu đệm gót và sự hấp thụ lực của vùng TĐBC
• ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VẠT DA - CÂN DELTA
• ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG VẠT DELTA
• KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân là một vấn đề thường gặp trong y học. Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng này bao gồm chấn thương, khối u, và các di chứng từ bệnh lý thần kinh. Vùng tì đè bàn chân có cấu trúc giải phẫu đặc biệt, giúp nó chịu trọng lực của toàn bộ cơ thể. Do đó, việc điều trị các khuyết hổng phần mềm ở đây luôn là một thách thức lớn. Các phương pháp điều trị hiện tại như ghép da hay sử dụng các vạt tại chỗ thường không đáp ứng đủ yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ. Vạt da - cân delta, được phát hiện vào năm 1984, đã cho thấy tiềm năng lớn trong việc che phủ các khuyết hổng phần mềm ở vùng này. Tuy nhiên, nghiên cứu về giải phẫu và ứng dụng lâm sàng của vạt này vẫn còn hạn chế.

1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng tì đè bàn chân

Vùng tì đè bàn chân bao gồm vùng đệm gót, gan chân giữa và gan chân trước. Đây là những khu vực chịu trọng lực lớn trong các hoạt động như đứng, đi và chạy. Cấu trúc vòm của bàn chân giúp phân bố trọng lực một cách hiệu quả, với hơn 60% trọng lực tập trung ở gan chân sau. Đặc biệt, vùng đệm gót có khả năng hấp thụ lực rất tốt, giúp bảo vệ các cấu trúc bên trong. Việc hiểu rõ về đặc điểm giải phẫu này là rất quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho các khuyết hổng phần mềm.

II. Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân delta

Nghiên cứu giải phẫu vạt da - cân delta đã chỉ ra rằng vạt này có độ dày và cấu trúc mạch máu đặc biệt, giúp nó có khả năng cung cấp máu tốt cho vùng được che phủ. Việc xác định hệ động mạch cấp máu cho vạt delta qua chụp CT-320 đã cho thấy tính hằng định của hệ mạch máu này. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng vạt delta có thể được lấy với kích thước lớn mà không gây tổn thương nghiêm trọng đến nơi cho vạt. Điều này làm tăng khả năng ứng dụng của vạt trong điều trị các khuyết hổng phần mềm phức tạp.

2.1. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch máu và thần kinh

Cuống mạch máu và thần kinh của vạt delta đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp cảm giác và máu cho vạt. Nghiên cứu cho thấy rằng cuống mạch máu nuôi vạt delta có thể được xác định rõ ràng qua phẫu tích xác và chụp CT. Điều này giúp các bác sĩ có thể lập kế hoạch phẫu thuật một cách chính xác hơn, giảm thiểu nguy cơ biến chứng trong quá trình lấy vạt. Thêm vào đó, việc nắm rõ các đặc điểm này cũng giúp cải thiện kết quả phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

III. Ứng dụng lâm sàng của vạt da cân delta

Vạt da - cân delta đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân. Kết quả lâm sàng cho thấy tỷ lệ sống của vạt cao, cùng với sự phục hồi cảm giác tốt cho bệnh nhân. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng vạt delta có khả năng thích nghi tốt với tì đè, giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường. Tuy nhiên, vẫn cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá đầy đủ hiệu quả và tính an toàn của vạt trong các trường hợp phức tạp.

3.1. Kết quả và đánh giá lâm sàng

Kết quả từ các nghiên cứu lâm sàng cho thấy vạt da - cân delta không chỉ giúp che phủ hiệu quả các khuyết hổng phần mềm mà còn cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân với kết quả tạo hình là rất cao, cho thấy tính thẩm mỹ và chức năng của vạt được duy trì tốt. Việc theo dõi định kỳ và đánh giá kết quả phục hồi cũng cho thấy sự cần thiết trong việc tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật để đạt được kết quả tốt nhất.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Khuyết hổng phần mềm (KHPM) ở vùng tì đè bàn chân (TĐBC) là dạng tổn thương phức tạp thường gặp trong chấn thương chỉnh hình và tạo hình, phát sinh chủ yếu do tai nạn giao thông, chấn thương lao động, cắt bỏ khối u, di chứng sẹo co kéo hoặc loét dinh dưỡng thần kinh liên quan đến tổn thương tủy sống và đái tháo đường. Vùng TĐBC giữ vai trò nâng đỡ toàn bộ trọng lượng cơ thể và chịu tác động trực tiếp của các lực cắt, lực nén trong quá trình đứng, đi và chạy. Các phương pháp tạo hình truyền thống bộc lộ nhiều điểm hạn chế: ghép da chỉ mang tính chất tạm thời do mảnh ghép thiếu đàn hồi, dễ trợt loét và không có cảm giác bảo vệ; các vạt da ngẫu nhiên tại chỗ chỉ áp dụng được cho khuyết hổng nhỏ; các vạt cuống mạch liền hình đảo (như vạt gan chân trong, vạt hiển ngoài) bị giới hạn bởi cung xoay, chiều dài cuống mạch và nguy cơ phá hủy thêm cấu trúc chức năng của bàn chân; các vạt từ xa (vạt chéo chân, vạt hình trụ) đòi hỏi bất động kéo dài qua nhiều cuộc phẫu thuật gây cứng khớp, teo cơ. Trong nhóm vạt tự do vi phẫu, vạt cơ (cơ lưng to, cơ thon, cơ thẳng bụng) kết hợp ghép da thường dày, thiếu độ bám vững chắc với nền xương, dễ trượt và không phục hồi được cảm giác xúc giác bề mặt. Vạt da - cân delta được đánh giá là chất liệu che phủ phù hợp nhờ đặc tính mỏng, không có lông, có cuống mạch hằng định và có nhánh thần kinh cảm giác đi kèm. Tuy nhiên, y văn trong và ngoài nước chưa có công trình nào khảo sát đầy đủ độ dày của vạt trên cơ thể sống, chưa ứng dụng chụp cắt lớp vi tính đa dãy để đánh giá hệ mạch nuôi, đồng thời thiếu nghiên cứu hệ thống đối chiếu giữa giải phẫu chi tiết với kết quả ứng dụng lâm sàng trên người Việt Nam.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát các đặc điểm giải phẫu của vạt da - cân delta ở người Việt trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng vạt trên lâm sàng để điều trị những khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Nghiên cứu giải phẫu: Thực hiện trên 72 vùng delta của 36 người Việt trưởng thành để đo độ dày vạt qua siêu âm (từ tháng 4/2015 đến tháng 12/2017 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108); 54 vùng vai - cánh tay của 27 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính mạch máu CTA-320 (từ tháng 5/2015 đến tháng 5/2017 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108); và 54 tiêu bản vùng vai - cánh tay trên 27 xác người Việt trưởng thành gồm 32 tiêu bản xác khô bảo quản formalin 10% và 22 tiêu bản xác tươi bảo quản lạnh -30°C (thực hiện vào tháng 3/2014 và tháng 9/2016 tại Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh).
• Nghiên cứu lâm sàng: Thực hiện trên 60 vạt delta được phẫu thuật chuyển vạt tự do vi phẫu có nối thần kinh cảm giác điều trị KHPM vùng TĐBC tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Vạt da - cân delta được Franklin J.D. mô tả lần đầu vào năm 1984, lấy vùng da phủ trên cơ delta và nửa trên sau ngoài cánh tay, cấp máu bởi nhánh động mạch (ĐM) da tách từ động mạch mũ cánh tay sau (ĐMMCTS) chui qua tứ giác Velpeau, chi phối cảm giác bởi nhánh thần kinh (TK) bì cánh tay ngoài trên thuộc nhánh sau dây thần kinh mũ. Russell (1985) đã khảo sát phạm vi cấp máu của vạt bằng cách bơm chất màu trên 5 xác tươi (kích thước tưới máu từ 15 x 19 cm đến 23 x 34 cm) và phong bế TK mũ bằng Xylocain 1% trên người sống để xác định vùng mất cảm giác (kích thước trung bình 15 x 10 cm). Wang (2003) nghiên cứu mạng mạch vạt trên 21 tiêu bản xác bơm latex, ghi nhận mạng mạch gồm 5 tầng, trong đó bề mặt lớp cân có mật độ nhánh mạch dày đặc nhất đạt 96,5 ± 14 nhánh/mm²; tác giả cũng chỉ ra khoảng 10% trường hợp ĐMMCTS không đi qua tứ giác Velpeau. Edizer (2014) phẫu tích 34 tiêu bản vùng delta xác định ĐM da có chiều dài trung bình 51,1 mm, đường kính 0,96 mm, khoảng cách từ cuống mạch tới mỏm cùng vai là 74,22 mm và có 11,7% trường hợp vạt được cấp máu bởi 2 nhánh ĐM da. Tại Việt Nam, Nguyễn Đức Nghĩa (2013) phẫu tích 43 vùng delta xác khô, ghi nhận nhánh ĐM da chia 2 nhánh ở 74,42% trường hợp (62,79% chia nhánh trước khi vào vạt), 11,63% có nhánh đi xuyên qua bó sau cơ delta và 2,33% trường hợp thân đơn nhánh ĐM da đi xuyên cơ.

Về phương diện so sánh lâm sàng giữa vạt cơ và vạt da - cân, Meland (1990) tổng kết thấy vạt căng cân đùi có tỷ lệ biến chứng loét cao (20 - 47%), trong khi các vạt da - cân mỏng có nối thần kinh cảm giác như vạt cẳng tay quay và vạt delta đạt kết quả bền vững với độ phân biệt hai điểm từ 20 đến 30 mm. Harris (1994) ghi nhận 7/13 vạt cơ ghép da vùng TĐBC bị biến chứng loét sâu và phì đại vạt, trong đó 2 trường hợp đệm gót phải phẫu thuật thay thế bằng vạt da - cân có nối thần kinh. Nghiên cứu của Santanelli (2002) và Kalbermatten (2008) khẳng định vạt có nối thần kinh cảm giác phục hồi xúc giác sớm sau 3 tháng, đạt mức tối đa sau 1 năm và phục hồi được cảm giác phân biệt hai điểm tĩnh vượt trội so với nhóm không nối thần kinh. Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, các công trình của Nguyễn Việt Tiến (2008), Lê Văn Đoàn (2011) và Nguyễn Thế Hoàng (2012) ghi nhận tỷ lệ thành công của chuyển vạt delta vi phẫu đạt trên 97%, phục hồi cảm giác bảo vệ thuận lợi và bảo tồn chức năng khớp vai.

Tác giả	Năm công bố	Phương pháp nghiên cứu	Cỡ mẫu	Đường kính ĐMMCTS (mm)	Đường kính nhánh ĐM da (mm)	Chiều dài nhánh ĐM da (mm)
Franklin J.D.	1984, 2009	Phẫu tích xác	Không nêu rõ	2,0 - 4,0	~ 1,0	Không nêu
Strauch B.	1993	Phẫu tích xác	Không nêu rõ	2,0 - 3,0	~ 0,8	Không nêu
Wang X.	2003	Phẫu tích xác bơm latex	21 xác	1,32 ± 0,25	0,7 ± 0,12 (nhánh lên) 0,59 ± 0,19 (nhánh trước)	24,6 ± 18,6 (nhánh lên) 16,3 ± 13,9 (nhánh trước)
Edizer M.	2014	Phẫu tích xác formalin	34 vùng delta	Không đo	0,96 (0,81 - 1,33)	51,1 (34,0 - 64,3)
Nguyễn Đức Nghĩa	2013	Phẫu tích xác formalin	43 vùng delta	Không đo	Mô tả phân nhánh	Mô tả phân nhánh

Khoảng trống nghiên cứu được luận án tập trung giải quyết:

• Thiếu dữ liệu định lượng về độ dày của lớp da - cân delta tại các vùng giải phẫu khác nhau trên cơ thể sống bằng phương pháp siêu âm chuẩn hóa.
• Thiếu nghiên cứu ứng dụng chụp cắt lớp vi tính mạch máu 320 dãy (CTA-320) trên người sống để khảo sát nguyên ủy, đường đi, kích thước của ĐMMCTS và nhánh ĐM da dưới áp lực tưới máu sinh lý.
• Thiếu các mô tả phẫu tích chi tiết về tĩnh mạch mũ cánh tay sau, tĩnh mạch tùy hành của nhánh ĐM da và cấu trúc bó sợi của nhánh TK bì cánh tay ngoài trên trong tứ giác Velpeau.
• Cần đánh giá lâm sàng toàn diện trên cỡ mẫu lớn (60 ca) về tỷ lệ sống của vạt, mức độ phục hồi cảm giác, độ bền chịu lực, khả năng đi lại cũng như di chứng chức năng và thẩm mỹ tại nơi cho vạt.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu - sinh lý chịu lực của bàn chân được xây dựng bởi Sarrafian (1993) và Wang (1999). Bàn chân có cấu trúc vòm hoạt động như cơ chế lò xo cánh cung, trong đó đệm gót có độ dày trung bình 18 mm (dao động 12 - 22 mm), lớp biểu bì dày 0,64 mm với lớp sừng chiếm 90%. Mô dưới da đệm gót gồm hệ thống vách xơ sợi collagen cấu trúc xoắn ốc chia thành các khoang kín chứa mỡ không bão hòa, kết hợp mạng lưới tĩnh mạch tổ ong có chức năng giảm xóc và triệt tiêu xung lực. Khi đứng, hơn 60% trọng lực cơ thể dồn vào gan chân sau và 28% dồn vào gan chân trước; khi đi bộ 1 dặm, một bên chân của người nặng 68 kg phải hấp thu tổng áp lực 63,5 tấn, và khi chạy lên tới 110 tấn. Nghiên cứu của Wang (1999) chỉ ra rằng đệm gót tái tạo bằng vạt mềm hơn (độ dày 14,6 ± 5,5 mm so với 18,4 ± 1,9 mm của bình thường), chỉ số nén đạt 46,2% và tỷ lệ tiêu hao năng lượng tăng lên 53,7% (ở đệm gót bình thường chỉ tiêu hao 23,4%, phần còn lại đàn hồi để chống lại áp lực). Do đó, vạt che phủ thay thế bắt buộc phải mỏng, có lớp cân khỏe gắn chắc vào nền nhận, tưới máu dồi dào và có cảm giác bảo vệ nhằm điều chỉnh dáng đi, tránh loét tái phát.

Phương pháp nghiên cứu giải phẫu:

• Đo độ dày vạt bằng siêu âm: Thiết kế nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang trên 72 vùng delta của 36 đối tượng (30 bệnh nhân thuộc nhóm lâm sàng và 6 người tình nguyện). Sử dụng máy Logiq S8 (GE, Hàn Quốc) với đầu dò Linear tần số 7 - 16 MHz. Xác định đường trục vạt nối mỏm cùng vai và mỏm lồi cầu trong xương cánh tay; điểm A là giao điểm của đường trục với bờ sau cơ delta. Độ dày lớp da - cân được đo tại 8 vị trí: vị trí 1 (trên đường trục, dưới điểm A 5 cm); vị trí 2 (tại điểm A); vị trí 3 (tại mỏm cùng vai); vị trí 4 (trên đường trục, trên mỏm cùng vai 5 cm); vị trí 5 và 6 (đối xứng qua mỏm cùng vai cách 5 cm, vị trí 5 phía trước và 6 phía sau); vị trí 7 và 8 (đối xứng qua điểm A cách 5 cm, vị trí 7 phía trước và 8 phía sau). Tính toán độ dày riêng biệt từng vị trí và độ dày trung bình của vạt.
• Khảo sát hệ động mạch qua CTA-320: Thiết kế tiến cứu mô tả cắt ngang trên 54 vùng vai - cánh tay của 27 bệnh nhân. Sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilion One (Toshiba, Nhật Bản). Bệnh nhân nhịn ăn 4 giờ, nằm ngửa, hai tay xuôi thân mình. Sử dụng thuốc cản quang không ion hóa Xenetic 350 mg/100 ml liều 1,5 ml/kg, tiêm tĩnh mạch hiển cẳng chân qua bơm tiêm tự động với tốc độ 5 ml/giây. Thời điểm quét sau tiêm từ 120 đến 180 giây. Dựng hình 2D và 3D theo thuật toán chiếu đậm độ tối đa (MIP) và tái tạo thể tích đa mặt phẳng (MPR) trên phần mềm Vitrea FX Version 6. Chỉ tiêu khảo sát: nguyên ủy, đường đi, dạng phân nhánh, đo chiều dài và đường kính của ĐMMCTS và nhánh ĐM da.
• Phẫu tích trên xác: Thực hiện trên 54 tiêu bản vùng vai - cánh tay của 27 xác người Việt trưởng thành (13 nam, 14 nữ), gồm 32 tiêu bản xác khô ngâm formalin 10% và 22 tiêu bản xác tươi bảo quản lạnh -30°C. Phẫu tích bộc lộ tứ giác Velpeau, đo kích thước ĐMMCTS, tĩnh mạch mũ cánh tay sau (TMMCTS), nhánh ĐM da, các tĩnh mạch tùy hành, khảo sát nguyên ủy và số lượng bó sợi của nhánh TK bì cánh tay ngoài trên. Trên xác tươi, tiến hành bơm dung dịch xanh Methylen qua cuống ĐM da để đánh giá diện tích cấp máu thực tế của vạt.

Phương pháp nghiên cứu lâm sàng:

• Thiết kế nghiên cứu kết hợp hồi cứu và tiến cứu trên 60 vạt delta được phẫu thuật chuyển tự do điều trị KHPM vùng TĐBC tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Quy trình phẫu thuật: Thiết kế vạt hình elip dọc theo đường trục vạt, rốn vạt định khu sau điểm A khoảng 1,5 - 2 cm. Rạch da bờ sau dưới, bộc lộ vách gian cơ delta và cơ tam đầu cánh tay, phẫu tích cuống mạch da và nhánh TK bì cánh tay ngoài trên. Bộc lộ sâu vào tứ giác Velpeau để lấy cuống ĐMMCTS và TMMCTS khi cần cuống mạch dài và đường kính lớn. Vạt được chuyển xuống vùng nhận ở bàn chân, tiến hành nối mạch máu vi phẫu (nối ĐM và TM tận - tận hoặc tận - bên với các mạch chày sau, mạch mu chân, mạch gan chân trong/ngoài) và khâu nối thần kinh cảm giác (với TK hiển, TK chày sau hoặc các nhánh thần kinh gan chân). Nơi cho vạt được khâu đóng kín kỳ đầu nếu chiều rộng vạt ≤ 8 cm, hoặc ghép da dày nếu khuyết hổng lớn.
• Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:
  • Kết quả gần: Tỷ lệ sống của vạt (sống hoàn toàn, hoại tử một phần, hoại tử toàn bộ); các tai biến tắc mạch sớm và biến chứng nhiễm trùng; thời gian bắt đầu tập tì đè và đi lại.
  • Kết quả xa tại nơi nhận: Mức độ phục hồi cảm giác theo thang điểm của Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh (BMRC: S0 đến S4), test sợi đơn Semmes-Weinstein và test phân biệt hai điểm tĩnh (2PD); khả năng chịu tì đè và phục hồi dáng đi; độ bền vạt (loét tì đè, nứt kẽ, phì đại); thẩm mỹ vạt (độ dày, màu sắc, mức độ can thiệp phẫu thuật thu gọn). Phân loại kết quả chung tại nơi nhận thành 4 mức: Rất tốt, Tốt, Trung bình, Kém.
  • Tổn thương tại nơi cho vạt: Khảo sát biên độ vận động khớp vai và lực cơ delta; tình trạng sẹo (sẹo phẳng, sẹo phì đại, sẹo lồi); khả năng che giấu sẹo qua trang phục; phân loại chung tổn thương nơi cho vạt.
• Xử lý số liệu: Bằng các thuật toán thống kê y học, tính toán các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, khoảng biến thiên và kiểm định các mối liên quan có ý nghĩa thống kê. Đề tài tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của vùng tì đè bàn chân

Chương 1 hệ thống hóa các đặc điểm giải phẫu học và sinh lý học vùng TĐBC, phân tích cấu trúc đệm gót chân với các vách sợi collagen xoắn giữ mỡ không bão hòa và mạng tĩnh mạch thể cương giúp tiêu tán áp lực lên tới hàng chục tấn trong vận động. Tác giả tổng quan chi tiết các phương pháp tạo hình qua các thời kỳ: từ ghép da (Reverdin 1869, Wolfe 1875, Blair và Brown 1929), chuyển vạt ngẫu nhiên tại chỗ, các vạt cuống mạch liền hình đảo (vạt gan chân trong, vạt da - cân thần kinh hiển ngoài, vạt trên mắt cá ngoài, vạt gót ngoài, các vạt cơ giạng ngón cái, cơ gấp ngắn các ngón chân), cho đến các vạt từ xa có cuống (Filatov - Gillies, vạt chéo chân Hamilton 1854). Trong kỷ nguyên vi phẫu (từ ca chuyển vạt bẹn tự do của O’Brien năm 1973), chương 1 phân tích sự chuyển dịch từ việc sử dụng các vạt cơ (cơ lưng to của Baudet 1976, cơ thon, cơ thẳng bụng) sang các vạt da - cân mỏng có nối thần kinh cảm giác (vạt cẳng tay quay, vạt đùi trước ngoài, vạt cánh tay ngoài, vạt delta).

Chương này điểm lại toàn diện lịch sử nghiên cứu vạt delta trên thế giới (Franklin 1984, Russell 1985, Harashina 1990, Meland 1990, Strauch 1993, Wang 2003, Meltem 2007, Edizer 2014) và tại Việt Nam (Nguyễn Việt Tiến 2008, Lê Văn Đoàn 2011, Nguyễn Thế Hoàng 2012, Nguyễn Đức Nghĩa 2013). Các nghiên cứu khẳng định vạt delta có ưu thế lớn về độ mỏng, khả năng cấp máu bền vững, phục hồi cảm giác và thẩm mỹ nơi cho vạt, nhưng cũng chỉ ra các khó khăn kỹ thuật khi bóc tách cuống mạch trong tứ giác Velpeau và nguy cơ sẹo phì đại vùng vai.

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày cụ thể thiết kế và quy trình thực hiện hai phần nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu giải phẫu thực nghiệm: Mô tả chi tiết kỹ thuật đo độ dày vạt delta bằng siêu âm đầu dò Linear (7 - 16 MHz) trên máy Logiq S8 tại 8 điểm mốc giải phẫu xác định trên 72 vùng delta (36 đối tượng); quy trình chụp cắt lớp vi tính mạch máu CTA-320 trên máy Aquilion One tiêm thuốc cản quang Xenetic 350 qua bơm tiêm tự động, dựng hình 2D/3D MIP và MPR trên phần mềm Vitrea FX Version 6 trên 54 vùng vai - cánh tay (27 bệnh nhân); kỹ thuật phẫu tích giải phẫu trên 54 tiêu bản xác người Việt (32 xác khô và 22 xác tươi) kết hợp bơm xanh Methylen đánh giá diện cấp máu, bộc lộ cuống mạch ĐMMCTS, TMMCTS, nhánh ĐM da và khảo sát nhánh TK bì cánh tay ngoài trên.
• Thiết kế nghiên cứu ứng dụng lâm sàng: Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu trên 60 vạt delta vi phẫu có nối thần kinh cảm giác điều trị KHPM vùng TĐBC tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Trình bày chi tiết chỉ định mổ, kỹ thuật bóc tách vạt từ ngoại vi vào tứ giác Velpeau, kỹ thuật nối vi phẫu mạch máu và thần kinh, chế độ chăm sóc hậu phẫu, quy trình tập tì nén tăng dần và phương pháp theo dõi định kỳ. Thiết lập các tiêu chuẩn đánh giá kết quả gần (sống vạt, biến chứng) và kết quả xa (thang điểm BMRC, Semmes-Weinstein, phân biệt hai điểm tĩnh, mức độ tì đè, độ bền vạt, chức năng khớp vai và sẹo nơi cho vạt).

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được từ thực nghiệm và lâm sàng:

• Kết quả giải phẫu qua siêu âm: Xác định độ dày trung bình của vạt da - cân delta trên 72 vùng nghiên cứu, phân tích sự khác biệt về độ dày giữa 8 vị trí đo (trong đó vùng mỏm cùng vai có lớp da dày nhất, vùng bờ sau dưới mỏng hơn, phù hợp cho việc định hướng thiết kế vạt).
• Kết quả khảo sát hệ mạch trên CTA-320 (54 vùng): Thống kê nguyên ủy của ĐMMCTS xuất phát từ ĐM nách, đường đi qua tứ giác Velpeau; đo đạc chiều dài và đường kính của ĐMMCTS; xác định nguyên ủy, đường đi trong vách gian cơ delta - tam đầu, chiều dài, đường kính của nhánh ĐM da cũng như các dạng phân nhánh trong mô dưới da; ghi nhận các dạng bất thường giải phẫu của hệ mạch mũ cánh tay sau trên cơ thể sống.
• Kết quả phẫu tích xác (54 tiêu bản): Đo kích thước ĐMMCTS và TMMCTS; xác định kích thước nhánh ĐM da và các TM tùy hành; đánh giá diện tưới máu khi bơm xanh Methylen trên xác tươi; mô tả chi tiết nhánh TK bì cánh tay ngoài trên, đường đi, vị trí chui qua mạc nông và số lượng bó sợi thần kinh; xác định tọa độ rốn vạt đi vào da so với điểm A và mỏm cùng vai.
• Kết quả ứng dụng lâm sàng (60 vạt):
  • Đặc điểm bệnh nhân và khuyết hổng: Phân bố theo tuổi, giới tính, nguyên nhân chấn thương, vị trí tổn thương (đệm gót, gan chân giữa, gan chân trước) và kích thước khuyết hổng.
  • Kết quả gần: Tỷ lệ vạt sống hoàn toàn, tỷ lệ hoại tử một phần hoặc biến chứng tắc mạch sớm và kết quả phẫu thuật thăm dò xử trí cứu vạt; thời gian liền vết thương; thời gian bắt đầu tập tì đè và đi lại.
  • Kết quả xa: Tỷ lệ phục hồi cảm giác theo phân loại BMRC (đặc biệt là tỷ lệ đạt mức S3, S3+ và S4), kết quả test Semmes-Weinstein và khoảng cách phân biệt hai điểm tĩnh; khả năng tì nén chịu trọng lực, phục hồi dáng đi và độ bền của vạt (tỷ lệ loét thứ phát do tì đè); kết quả thẩm mỹ tại nơi nhận (tỷ lệ bệnh nhân cần phẫu thuật thu gọn vạt).
  • Đánh giá nơi cho vạt: Biên độ vận động khớp vai, sức cơ delta, tỷ lệ sẹo phì đại, khả năng che giấu sẹo và mức độ hài lòng của người bệnh.

Chương 4. Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận và so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Về giải phẫu: Phân tích ưu thế của phương pháp siêu âm đầu dò tần số cao trong việc xác định độ dày vạt da - cân trước mổ; khẳng định giá trị của CTA-320 trong việc cung cấp bản đồ mạch máu 3 chiều chân thực dưới áp lực tưới máu sinh lý so với phẫu tích xác; so sánh các thông số kích thước mạch máu với các công trình của Franklin, Wang, Edizer và Nguyễn Đức Nghĩa; phân tích tính hằng định và các biến thể của ĐMMCTS, nhánh ĐM da và nhánh TK bì cánh tay ngoài trên, từ đó đưa ra các khuyến cáo kỹ thuật giúp phẫu thuật viên bóc tách cuống mạch an toàn trong tứ giác Velpeau.
• Về ứng dụng lâm sàng: Biện giải khả năng thích nghi của vạt delta với chức năng chịu lực tại vùng TĐBC; khẳng định vai trò cốt lõi của việc khâu nối thần kinh cảm giác vi phẫu giúp vạt phục hồi cảm giác bảo vệ sớm, ngăn ngừa biến chứng loét thiểu dưỡng do tì đè; phân tích nguyên nhân xuất hiện các vết loét nông thứ phát (chủ yếu do tì đè sớm, mang giày dép cứng hoặc có mấu xương nhô bên dưới) và các biện pháp dự phòng; so sánh độ bền và kết quả chức năng của vạt delta với các loại vạt tự do khác (vạt cơ lưng to, vạt cẳng tay quay, vạt đùi trước ngoài); đánh giá mức độ ảnh hưởng tối thiểu đến chức năng vận động chi trên và tính thẩm mỹ của sẹo nơi cho vạt khi được khâu đóng kín kỳ đầu.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại các đóng góp cụ thể về mặt lý luận giải phẫu học và thực tiễn lâm sàng:

1. Đóng góp về lý luận và giải phẫu học:
   • Đây là công trình đầu tiên tại Việt Nam xác lập hệ thống dữ liệu chuẩn hóa về độ dày của vạt da - cân delta trên người sống qua siêu âm tại 8 vị trí mốc giải phẫu, cung cấp cơ sở định lượng để phẫu thuật viên lựa chọn vùng lấy vạt phù hợp với từng vị trí khuyết hổng ở bàn chân.
   • Lần đầu tiên ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu 320 dãy (CTA-320) dựng hình 3D để xác định kích thước, đường đi, dạng phân nhánh và các biến thể giải phẫu của ĐMMCTS và nhánh ĐM da trên người Việt Nam trưởng thành dưới áp lực huyết động sinh lý.
   • Làm sáng tỏ đặc điểm giải phẫu toàn diện của cuống vạt delta trong tứ giác Velpeau qua phẫu tích xác khô và xác tươi, bao gồm kích thước ĐMMCTS, TMMCTS, nhánh ĐM da, tĩnh mạch tùy hành, diện tích cấp máu thực tế và cấu trúc bó sợi của nhánh TK bì cánh tay ngoài trên.
2. Đóng góp về thực tiễn lâm sàng:
   • Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật bóc vạt da - cân delta vi phẫu từ rãnh gian cơ delta - tam đầu tiến sâu vào tứ giác Velpeau, đưa ra các mốc định khu rốn vạt chính xác giúp phẫu thuật viên bóc tách cuống mạch nhanh chóng, an toàn, kiểm soát tốt các biến thể giải phẫu mạch máu.
   • Chứng minh hiệu quả vượt trội của vạt delta có nối thần kinh cảm giác trong điều trị KHPM vùng TĐBC qua chuỗi 60 ca lâm sàng: vạt đạt tỷ lệ sống rất cao, cấu trúc vạt mỏng và săn chắc thích nghi tốt với lực cắt và trọng lực, tỷ lệ phục hồi cảm giác bảo vệ đạt mức cao, giúp giảm thiểu biến chứng loét tì đè và khôi phục chức năng đi lại gần như bình thường.
   • Khẳng định tổn thương bệnh lý tại nơi cho vạt là tối thiểu: bảo tồn hoàn toàn chức năng cơ delta và biên độ khớp vai, khuyết hổng nơi lấy vạt có thể khâu kín trực tiếp kỳ đầu khi chiều rộng vạt ≤ 8 cm, sẹo mổ nằm ở vùng vai sau dễ che giấu bằng trang phục thông thường.
3. Kiến nghị và giải pháp đề xuất:
   • Khuyến cáo ứng dụng siêu âm đo độ dày vạt và chụp mạch máu trước mổ (đặc biệt là CTA) cho các trường hợp tổn thương phức tạp nhằm lập kế hoạch bóc vạt tối ưu.
   • Nhất thiết phải thực hiện khâu nối vi phẫu nhánh TK bì cánh tay ngoài trên với thần kinh cảm giác vùng nhận để bảo đảm độ bền lâu dài của vạt tại vùng chịu tì đè.
   • Hướng dẫn bệnh nhân tập tì đè tăng dần theo lộ trình, loại bỏ các điểm tì đè xương nhọn bên dưới nền nhận trước khi chuyển vạt và sử dụng giày dép đệm mềm phù hợp để bảo vệ vạt tạo hình.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Văn bản luận án cho thấy một số điểm hạn chế dựa trên phạm vi và điều kiện nghiên cứu:

• Kỹ thuật chụp CTA-320 khảo sát hệ mạch máu vùng vai đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, chi phí cao và thuốc cản quang, chưa thể áp dụng thường quy cho tất cả các cơ sở điều trị ngoại khoa tuyến dưới.
• Kỹ thuật bóc tách cuống mạch trong tứ giác Velpeau có độ phức tạp cao, phân nhánh mạch phong phú đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm chuyên sâu về vi phẫu thuật tạo hình.
• Các hướng nghiên cứu tiếp theo được gợi mở bao gồm: tiếp tục theo dõi đánh giá kết quả chức năng chịu tải của vạt trong thời gian dài hơn (trên 10 - 15 năm); ứng dụng các thiết bị đo cảm biến áp lực bàn chân động để phân tích sự phân bố lực chi tiết trên bề mặt vạt delta trong từng pha của chu kỳ bước đi; nghiên cứu mở rộng ứng dụng vạt delta tự do dạng siêu mỏng (thin/super-thin flap) hoặc vạt nhánh xuyên (perforator flap) nhằm giảm thiểu tối đa độ dày và hạn chế hơn nữa sang chấn nơi cho vạt.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị thực tiễn và học thuật cao:

• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và bác sĩ chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình, Phẫu thuật Tạo hình - Tái tạo: Cung cấp bản mô tả giải phẫu chi tiết, các mốc định khu thực hành, quy trình bóc vạt vi phẫu từng bước và các kỹ thuật xử trí biến thể mạch máu trong tứ giác Velpeau.
• Đối với các phẫu thuật viên lâm sàng: Cung cấp giải pháp kỹ thuật tối ưu để tái tạo các khuyết hổng phần mềm phức tạp vùng tì đè bàn chân, giải quyết bài toán nan giải giữa phục hồi chức năng chịu lực và đảm bảo tính thẩm mỹ cho người bệnh.
• Các phần đáng tham khảo nhất trong luận án gồm: Chương 2 (kỹ thuật dựng hình mạch máu CTA-320 và các mốc đo siêu âm 8 điểm); Chương 3 và 4 (các bảng dữ liệu giải phẫu đối chiếu giữa người sống và xác, kỹ thuật bóc cuống mạch và nối thần kinh cảm giác vi phẫu).

Câu hỏi thường gặp

1. Vạt da - cân delta được cấp máu và chi phối cảm giác bởi những cấu trúc giải phẫu nào? Vạt được cấp máu bởi nhánh ĐM da tách ra từ động mạch mũ cánh tay sau (ĐMMCTS) chui qua tứ giác Velpeau rồi đi trong vách gian cơ giữa cơ delta và cơ tam đầu cánh tay để lên nuôi vạt, đi kèm có hai tĩnh mạch tùy hành. Thần kinh cảm giác của vạt là nhánh thần kinh bì cánh tay ngoài trên, tách ra từ nhánh sau của dây thần kinh mũ.

2. Điểm mốc giải phẫu then chốt nào trên bề mặt da được sử dụng để định khu cuống mạch đi vào vạt delta? Tác giả xác định đường trục của vạt là đường nối mỏm cùng vai với mỏm lồi cầu trong xương cánh tay. Điểm A là giao điểm giữa đường trục vạt với bờ sau cơ delta. Vị trí cuống mạch chính đi vào vạt (rốn vạt) nằm ở phía sau và cách điểm A một khoảng trung bình từ 1,5 cm đến 2 cm.

3. Tại sao vạt da - cân có nối thần kinh cảm giác lại ưu việt hơn vạt cơ ghép da khi tạo hình ở vùng tì đè bàn chân? Vạt cơ kết hợp ghép da thường quá dày, trơn trượt trên nền xương, dễ phì đại và chỉ phục hồi được cảm giác sâu mà không có cảm giác bảo vệ bề mặt, dẫn đến tỷ lệ loét tái phát cao (như nghiên cứu của Harris ghi nhận 7/13 vạt cơ bị loét sâu). Vạt da - cân mỏng hơn, có lớp cân khỏe dính chặt vào nền nhận, và khi được nối thần kinh cảm giác sẽ nhanh chóng phục hồi cảm giác xúc giác và cảm giác đau bảo vệ (đạt mức phân biệt 2 điểm), giúp bệnh nhân tự điều chỉnh dáng đi để bảo vệ vạt khỏi tổn thương tì đè.

4. Kích thước chiều rộng vạt delta tối đa là bao nhiêu để nơi lấy vạt có thể khâu đóng kín trực tiếp kỳ đầu? Theo các quan sát giải phẫu và kết quả thực tế lâm sàng của luận án (phù hợp với khuyến cáo của Meltem), khi chiều rộng của vạt delta thiết kế dưới hoặc bằng 8 cm (≤ 8 cm) thì khuyết hổng tại vùng vai - cánh tay có thể khâu đóng kín trực tiếp kỳ đầu mà không cần phải ghép da, giúp để lại đường sẹo thẩm mỹ phẳng và dễ che giấu.

5. Luận án đã sử dụng những phương pháp nào để khảo sát giải phẫu hệ mạch máu và độ dày của vạt delta? Tác giả đã kết hợp đồng thời 3 phương pháp nghiên cứu giải phẫu:

• Siêu âm đầu dò Linear tần số cao (7 - 16 MHz) trên máy Logiq S8 để đo độ dày vạt tại 8 vị trí mốc trên 72 vùng delta.
• Chụp cắt lớp vi tính mạch máu 320 dãy (CTA-320 Aquilion One) dựng hình 2D/3D (MIP, MPR) bằng phần mềm Vitrea FX 6 trên 54 vùng vai để đo đạc ĐMMCTS và nhánh ĐM da trên người sống.
• Phẫu tích giải phẫu trên 54 tiêu bản xác người Việt (32 xác khô ngâm formalin và 22 xác tươi bảo quản lạnh -30°C bơm dung dịch xanh Methylen).

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Quang Vịnh là công trình khoa học chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình và Tạo hình, khảo sát toàn diện đặc điểm giải phẫu vạt da - cân delta trên người Việt Nam qua siêu âm, chụp CTA-320 và phẫu tích xác. Nghiên cứu đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả cao của kỹ thuật chuyển vạt delta vi phẫu có nối thần kinh cảm giác trên 60 bệnh nhân khuyết hổng phần mềm vùng tì đè bàn chân. Kết quả tạo hình đạt tỷ lệ sống vạt cao, phục hồi cảm giác bảo vệ bền vững, đáp ứng tốt chức năng đi lại chịu lực và giảm thiểu tối đa tổn thương bệnh lý nơi cho vạt.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của vùng tì đè bàn chân 1. Vùng tì đè bàn chân và vòm bàn chân Vùng tì đè bàn chân (TĐBC) bao gồm: Vùng đệm gót, vùng gan chân giữa và vùng gan chân trước [96], [101], [120], [121]. Đây là vùng trực tiếp chịu trọng lực và lực cắt trong các tư thế đứng, đi và chạy (hình 1.

Bên cạnh đó, vùng củ gót và vùng mu chân cũng được coi là vùng tì đè gián tiếp. Đây là vùng chịu lực gián tiếp thông qua giầy dép [52]. Vùng tì đè bàn chân. Bàn chân có cấu trúc vòm và được ví như một chiếc đĩa cắt đôi, khi úp xuống đất thì nửa ngoài chạm đất, nửa trong lơ lửng, nếu đè lên nửa trong thì đĩa lật đổ [17].

Theo Sarrafian [120], ở tư thế đứng trọng lượng cơ thể chủ yếu tập trung trên vùng gan chân trước ngoài (dưới chỏm xương bàn III, IV, V) và đặc biệt là vùng đệm gót (chịu lực gấp 2,6 lần vùng gan chân trước) (hình 1. Ở tư thế đi, trọng lực dịch chuyển vào trong, chủ yếu tập trung trên vùng gót và vùng dưới chỏm xương bàn I và II. Cấu trúc vòm của bàn chân được ví như một cánh cung, cấu trúc này do các xương tiếp khớp với nhau và được giữ vững nhờ hệ thống các dây chằng và luan an gân cơ. Cân gan chân rất dày và là thành phần chủ yếu cùng với các gân cơ ở vùng gan chân đóng vai trò như một dây cung.

Dưới tác dụng của trọng lực, hệ thống này hoạt động như một lò xo bật nảy giúp tối ưu cho quá trình vận động [17]. Phân bố trọng lực ở tư thế đứng. Hơn 60% trọng lực được phân bố ở gan chân sau và 28% ở gan chân trước (nguồn: Sarrafian -1993 [120]). Đặc điểm giải phẫu đệm gót và sự hấp thụ lực của vùng TĐBC Lực tác động lên gan chân trong động tác đi hoặc chạy là rất lớn.

Theo Sarrafian [120], một người có trọng lượng 68 kg khi đi bộ 1 dặm, tổng áp lực tạo ra chống lại mặt đất và được hấp thụ bởi một chân là 63,5 tấn, trong khi ở tư thế chạy là 110 tấn. Áp lực rất lớn này phải được triệt tiêu và những rung động phải được tiêu hao để tránh gây tổn thương cho xương, khớp, não. Vùng tì đè bàn chân có cấu trúc đặc biệt để đảm nhiệm chức năng này [120]. Đệm gót có độ dày trung bình 18mm (12 - 22mm).

Lớp biểu bì có độ dày trung bình là 0,64mm (so với độ dày của lớp biểu bì ở mu chân là 0,07mm và ở đệm gan chân trước là 0,38mm). Lớp sừng chiếm đến 90% độ dày biểu bì. Lớp biểu bì có một mạng lưới mạch máu dày đặc nhất so với tất cả các vị trí da trên cơ thể và gắn chặt vào lớp nhú trung bì. Lớp trung bì của da gót bao gồm lớp nhú và lớp lưới, có chứa rất nhiều các sợi đàn hồi, tạo thành một tầng mô liên kết bề mặt nông cho đệm gót chân [36], [120].

luan an Tổ chức dưới da bao gồm một hệ thống dày đặc các vách xơ vững chắc được hình thành từ các bó sợi collagen. Hệ thống này gắn chặt lớp da vào các gờ của xương gót. Các vách xơ được cấu tạo theo hình vòng xoắn, xoắn theo hướng ra trước vào trong hội tụ về phía đỉnh xương gót tạo nên một cấu trúc giống như lò xo, đây là hệ thống vách ngăn chính. Ở dưới hệ thống vách ngăn chính là hệ thống vách đảo ngược, hệ thống này nhỏ hơn và xoắn theo hướng ngược lại so với hệ thống vách ngăn chính [120] (hình 1.

Đặc điểm giải phẫu đệm gót (nguồn: Sarrafian -1993 [120]). (A) Cấu trúc vách ngăn. (B) Hình khoang lớn và khoang nhỏ trên mặt cắt đứng dọc qua gót của thai 6 tháng. (C) Hình cắt theo mặt phẳng trán qua gót của người lớn.

Hệ thống vách ngăn tạo thành các khoang kín lớn chứa chất mỡ. Các khoang này được ví như các túi, có tác dụng giữ lại và ngăn chặn sự thoát của chất mỡ khi chịu áp lực. Phía ngoài các khoang lớn, ngay dưới lớp trung bì là hệ thống các khoang nhỏ cũng chứa chất mỡ (hình 1. Chất mỡ chứa trong các khoang là chất mỡ không bão hòa (unsaturated fat), giúp cho nhiệt độ đệm gót thấp hơn nhiệt độ cơ thể [61], [120].

Với cấu trúc đặc biệt của đệm gót, các khoang không bị nén dưới tác dụng của trọng lực. Sự dịch chuyển của mô mỡ trong các khoang kín và biến dạng của các khoang có vai trò vừa hấp thụ lực vừa đàn hồi trở lại. Với cấu trúc hình vòng xoắn, áp lực trong các khoang đi vòng quanh rồi quay lại lồi củ xương gót tạo nên một biến dạng. Biến dạng của đệm gót là tổng hợp của các biến dạng cấu thành mà không cảm nhận được sự nén [120].

Hệ thống lưới tĩnh mạch gan chân nông ở ngoài và xen kẽ với các khoang nhỏ. Hệ thống này cũng góp phần tạo nên một cấu trúc hoàn hảo của luan an mô liên kết chịu lực. Các tĩnh mạch dày đặc, có hình dạng như hình tổ ong và được ví như tổ chức mô cương của dương vật. Cấu trúc này giống như mô đệm, giúp giảm ma sát và hấp thụ lực [120] (hình 1.

Mạng lưới tĩnh mạch gan chân nông (Sarrafian -1993 [120]). Như vậy, từ độ dày của lớp biểu bì đến cấu tạo bên trong của đệm gót đã tạo nên một cấu trúc hoàn hảo của mô liên kết chịu áp lực. Năm 1999, Wang và CS [139] đã so sánh các đặc tính cơ học của đệm gót với đệm gót được tái tạo lại bằng vạt (4 vạt cơ lưng to, 1 vạt trước ngoài đùi, 1 vạt hiển và 1 vạt mu chân). Tác giả đã sử dụng đầu dò siêu âm có diện tích 5cm2, gắn trên thiết bị gia tăng áp lực có kiểm soát để nghiên cứu sự thay đổi của đệm gót dưới áp lực.

Kết quả cho thấy độ dày trung bình của đệm gót là 18,4 ± 1,9mm, ở đệm gót tái tạo là 14,6 ± 5,5mm. Các đệm gót tái tạo lại bằng vạt dù đã có quá trình lâu dài để thích nghi, nhưng vẫn mềm hơn và khả năng đàn hồi kém hơn. Chỉ số nén (tỉ lệ độ dày của đệm gót ở trạng thái nén tối đa và không nén) ở đệm gót là 58,6 ± 5,8%, ở đệm gót tái tạo là 46,2 ± 16%. Tỉ lệ tiêu hao năng lượng ở đệm gót tái tạo là 53,7 ± 18%, tăng đáng kể so với đệm gót bình thường là 23,4 ± 6,5%.

Trong đệm gót bình thường, chỉ có 23,4% năng lượng bị tiêu hao, phần năng lượng còn lại chính là năng lượng để đàn hồi chống lại áp lực. Tác giả cũng kết luận vùng TĐBC có cấu trúc giải phẫu độc đáo nhằm thích nghi với vai trò chịu trọng lực, việc tìm kiếm chất liệu tương đồng để thay thế là rất khó khăn [139]. Điều trị các khuyết hổng phần mềm ở vùng tì đè bàn chân Việc điều trị các khuyết hổng phần mềm (KHPM) bằng phẫu thuật, mà đặc biệt là đối với các khuyết hổng phức hợp rộng, lộ các cấu trúc sâu ở phía dưới như: gân, xương hoặc khớp… là khó khăn. Khi phục hồi lại các KHPM như vậy, bên cạnh việc phục hồi chức năng của tổ chức được tạo hình, thì yêu cầu về thẩm mỹ thông qua việc sử dụng các chất liệu phù hợp cả về đặc điểm cấu trúc, màu sắc, kích thước, độ dày mỏng và có tính tương đồng cao với các tổ chức phần mềm lân cận cũng cần phải được đặc biệt chú ý.

Chính vì thế, phục hồi các khuyết hổng da và phần mềm rộng luôn là một thách thức. Cho đến nay, có nhiều phương pháp điều trị KHPM đã được áp dụng. Việc cân nhắc, lựa chọn phương pháp nào thường tùy thuộc vào tính chất của tổn thương và các đặc điểm riêng biệt của từng vùng. Vùng TĐBC có cấu tạo giải phẫu đặc biệt, nhằm thích nghi với vai trò chịu trọng lực của toàn bộ cơ thể.

Do vậy, tạo hình các KHPM ở vùng này càng khó khăn hơn. Về nguyên tắc, các phương pháp chủ yếu để che phủ KHPM bao gồm: khâu da, ghép da, sử dụng các vạt tại chỗ và các vạt từ xa [82], [84], [88]. Ghép da Ngay từ thế kỷ thứ 19, các nhà ngoại khoa lớn của thế giới như Bunger (1823) ở Marburg, Reverdin (1869) ở Paris… đã sử dụng một phần da mỏng nhỏ bao gồm chủ yếu là lớp biểu bì và một phần lớp trung bì để đặt lên diện vết thương có tổ chức hạt. Tiếp theo đó, Pjassetzki (1870) ở Moscow, Wolfe (1875) ở Glasgow, Thiersch (1886) ở Leipzig đã tiến hành ghép da thành công tại các bệnh viện nơi họ làm việc.

Năm 1929, Blair và Brown đã ứng dụng thành công việc ghép da xẻ đôi cho các bệnh nhân. Với việc chế tạo và sản xuất thành công dao lấy da (dermatomes) của Padgett và Hood năm 1939, quy trình ghép da che phủ vết thương ngày càng phát triển và trở nên hoàn thiện, mang lại những hiệu quả rất có giá trị trong điều trị lâm sàng [84], [88]. Điểm bất lợi của phương pháp ghép da là da ghép nhất thiết phải được đặt trên một nền vết thương có tổ chức hạt tốt và được tưới máu đầy đủ. Cách luan an thức này do đó thường không thể áp dụng được đối với các vết thương không rõ ranh giới tổ chức hoại tử, hoặc các vết loét mãn tính lộ gân, xương, sụn khớp.

Một thách thức nữa là da ghép luôn có xu hướng co rút, sừng hóa và dễ trợt loét, đặc biệt là ở các vùng chịu tì đè của cơ thể như gót chân, bàn chân [82], [88]. Do vậy, đối với các KHPM ở vùng TĐBC thì phương pháp ghép da thường được sử dụng như một giải pháp thay thế tạm thời. Trong những trường hợp tổn thương toàn thân nặng nề hoặc tổn thương tại chỗ phức tạp, phương pháp ghép da giúp nhanh chóng làm liền vết thương. Khi tình trạng toàn thân và tại chỗ ổn định, bệnh nhân sẽ được tạo hình vạt để vừa làm liền tổn thương, vừa phục hồi chức năng cũng như thẩm mỹ của chi thể [88].

Các vạt dịch chuyển tại chỗ Vạt da bên cạnh KHPM, được bóc tách ra khỏi vị trí nguyên bản rồi dồn đẩy (trượt), xoay hoặc hoán vị để che phủ KHPM. Sự dịch chuyển vạt da có thể từ 1 phía hoặc nhiều phía để thuận lợi cho che phủ (hình 1. Các vạt dịch chuyển tại chỗ (nguồn: Nguyen T. (A) Vạt trượt kiểu chữ U và kiểu sâu róm.

(B) Vạt xoay Impre. (C) Vạt xoay hình tròn.