Đánh Giá Hiệu Quả Phẫu Thuật Chỉnh Hình Cuốn Mũi Dưới Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy

Tài liệu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới trong điều trị nghẹt mũi do quá phát cuốn mũi, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Ngô Thị Diễm Trang
• Người hướng dẫn: TS. BS Nguyễn Hữu Dũng
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Mũi Họng
• Đề tài: Đánh Giá Hiệu Quả Phẫu Thuật Chỉnh Hình Cuốn Mũi Dưới Trong Điều Trị Nghẹt Mũi
• Loại tài liệu: Luận Án Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu khoang mũi
• 1.2. Giải phẫu cuốn mũi dưới
• 1.3. Sinh lý cuốn mũi dưới
• 1.3.1. Chức năng lọc bụi (làm sạch)
• 1.3.2. Chức năng điều hòa nhiệt độ và độ ẩm không khí hít vào
• 1.3.3. Chức năng bảo vệ
• 1.3.4. Vai trò đối với khứu giác
• 1.3.5. Chức năng sinh lý thở mũi
• 1.3.6. Sự lưu thông không khí qua mũi và các phương pháp đánh giá
• 1.4. Đại cương viêm mũi quá phát
• 1.5. Thăm dò chức năng mũi
• 1.6. Điều trị nghẹt mũi do quá phát cuốn mũi dưới
• 1.7. Các nghiên cứu liên quan
• 1.7.1. Nghiên cứu trong nước
• 1.7.2. Nghiên cứu nước ngoài
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Dân số mục tiêu
• 2.1.2. Dân số mẫu
• 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.5. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.3.1. Phương tiện chẩn đoán
• 2.3.2. Phương tiện phẫu thuật
• 2.4. Tiến hành phẫu thuật
• 2.4.1. Phương pháp vô cảm
• 2.4.2. Tiến trình phẫu thuật
• 2.5. Chăm sóc hậu phẫu
• 2.6. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.6.1. Các biến số nghiên cứu
• 2.6.2. Tiêu chuẩn đánh giá các biến số nghiên cứu
• 2.6.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.1.1. Đặc điểm giới
• 3.1.2. Đặc điểm tuổi
• 3.1.3. Đặc điểm viêm mũi dị ứng
• 3.1.4. Đặc điểm tiền căn sử dụng thuốc co mạch
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.2.1. Đánh giá mức độ nghẹt mũi (NOSE)
• 3.2.2. Đánh giá mức độ quá phát CMD theo Friedman
• 3.2.3. Đánh giá tương quan giữa mức độ nghẹt mũi và độ quá phát CMD
• 3.2.4. Đánh giá triệu chứng (VAS)
• 3.2.5. Đặc điểm phương pháp phẫu thuật
• 3.3. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật
• 3.3.1. Đánh giá mức độ nghẹt mũi (NOSE) trước và sau phẫu thuật
• 3.3.2. Đánh giá triệu chứng (VAS) trước và sau phẫu thuật
• 3.3.3. Đánh giá độ quá phát trước và sau phẫu thuật
• 3.3.4. Đánh giá sự lành thương của niêm mạc cuốn mũi dưới
• 3.3.5. Đánh giá biến chứng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.1.1. Đặc điểm giới
• 4.1.2. Đặc điểm tuổi
• 4.1.3. Đặc điểm viêm mũi dị ứng
• 4.1.4. Đặc điểm tiền sử sử dụng thuốc co mạch kéo dài
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng
• 4.2.1. Đánh giá mức độ nghẹt mũi (NOSE)
• 4.2.2. Đánh giá triệu chứng (VAS)
• 4.2.3. Đánh giá mức độ quá phát CMD
• 4.2.4. Đặc điểm phương pháp phẫu thuật
• 4.3. Đánh giá hiệu quả chỉnh hình cuốn mũi dưới
• 4.3.1. Cải thiện triệu chứng nghẹt mũi
• 4.3.2. Cải thiện các triệu chứng kèm theo như chảy nước mũi, hắt xì hơi, khô rát họng, nhức đầu, giảm khứu (VAS)
• 4.3.3. Cải thiện độ quá phát CMD
• 4.3.4. Sự lành thương của cuốn mũi dưới
• 4.3.5. Đánh giá các đặc điểm khác
• 4.3.6. Các biến chứng sau phẫu thuật
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Phẫu Thuật Chỉnh Hình Cuốn Mũi Dưới Giải Pháp

Nghẹt mũi là một vấn đề phổ biến mà các bác sĩ tai mũi họng thường xuyên gặp phải. Nguyên nhân có thể do nhiều yếu tố, trong đó quá phát cuốn mũi dưới là một nguyên nhân chính. Cuốn mũi dưới đóng vai trò quan trọng trong việc làm sạch, làm ấm và làm ẩm không khí hít vào, cũng như điều hòa thông khí mũi. Khi cuốn mũi dưới phì đại, nó gây ra tình trạng nghẹt mũi, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Điều trị nội khoa thường là lựa chọn đầu tiên, nhưng khi không hiệu quả, phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới trở thành một giải pháp cần thiết. Mục tiêu của phẫu thuật là giảm thể tích cuốn mũi dưới, cải thiện luồng không khí, đồng thời bảo tồn chức năng sinh lý của mũi. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá hiệu quả phẫu thuật này tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

1.1. Giải Phẫu và Sinh Lý Cuốn Mũi Dưới Nền Tảng Quan Trọng

Để hiểu rõ về phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới, cần nắm vững giải phẫu và sinh lý của cuốn mũi. Cuốn mũi dưới là một cấu trúc xương nằm ở thành ngoài của hốc mũi, được bao phủ bởi lớp niêm mạc giàu mạch máu. Chức năng chính của nó là làm ấm, làm ẩm và lọc không khí hít vào. Theo tài liệu, cuốn mũi dưới có chiều dài khoảng 50-60mm, cao 7.5mm và rộng 3.8mm. Sự phì đại của cuốn mũi dưới có thể do viêm nhiễm, dị ứng hoặc các yếu tố khác, dẫn đến nghẹt mũi và khó thở. Việc bảo tồn chức năng của cuốn mũi dưới là yếu tố then chốt trong phẫu thuật.

1.2. Các Phương Pháp Điều Trị Nghẹt Mũi Do Cuốn Mũi Phì Đại

Có nhiều phương pháp điều trị nghẹt mũi do cuốn mũi phì đại, từ điều trị nội khoa đến phẫu thuật. Điều trị nội khoa bao gồm sử dụng thuốc kháng histamine, thuốc co mạch và corticoid để giảm viêm và sung huyết. Tuy nhiên, các thuốc này chỉ có tác dụng tạm thời và có thể gây ra tác dụng phụ. Các phương pháp phẫu thuật bao gồm đốt điện, laser, cắt cuốn mũi và chỉnh hình cuốn mũi dưới. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào mức độ phì đại của cuốn mũi và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Nghẹt Mũi Biến Chứng Hạn Chế

Mặc dù phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới là một phương pháp hiệu quả để điều trị nghẹt mũi, nhưng nó cũng đi kèm với những thách thức và hạn chế nhất định. Một trong những thách thức lớn nhất là nguy cơ biến chứng phẫu thuật, bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, khô mũi và mất chức năng của cuốn mũi. Ngoài ra, một số bệnh nhân có thể không đáp ứng với phẫu thuật hoặc triệu chứng nghẹt mũi tái phát sau một thời gian. Do đó, việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp và thực hiện phẫu thuật đúng kỹ thuật là rất quan trọng. Cần có sự cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và rủi ro của phẫu thuật.

2.1. Các Biến Chứng Thường Gặp Sau Phẫu Thuật Cuốn Mũi Dưới

Các biến chứng sau phẫu thuật cuốn mũi dưới có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chảy máu là một biến chứng thường gặp, đặc biệt trong những ngày đầu sau phẫu thuật. Nhiễm trùng có thể xảy ra nếu không tuân thủ vệ sinh sau phẫu thuật. Khô mũi là một biến chứng khác, do niêm mạc mũi bị tổn thương. Trong một số trường hợp hiếm gặp, bệnh nhân có thể bị mất chức năng của cuốn mũi, dẫn đến khó thở và các vấn đề khác. Việc theo dõi sát sao và điều trị kịp thời các biến chứng là rất quan trọng.

2.2. Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Hiệu Quả Phẫu Thuật Cuốn Mũi Dưới

Hiệu quả phẫu thuật cuốn mũi dưới có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm mức độ phì đại của cuốn mũi, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật. Bệnh nhân có các bệnh lý nền như viêm mũi dị ứng hoặc hen suyễn có thể có kết quả phẫu thuật kém hơn. Kỹ thuật phẫu thuật không đúng cách có thể dẫn đến tổn thương niêm mạc và các biến chứng khác. Chăm sóc sau phẫu thuật không đầy đủ có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và kéo dài thời gian phục hồi.

III. Phương Pháp Đánh Giá Hiệu Quả Phẫu Thuật Chỉnh Hình Cuốn Mũi

Để đánh giá hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới, cần sử dụng các phương pháp khách quan và chủ quan. Các phương pháp khách quan bao gồm nội soi mũi, đo khí áp mũi và đo đồ hình mũi. Các phương pháp chủ quan bao gồm sử dụng các thang điểm đánh giá triệu chứng như NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) và VAS (Visual Analog Scale). Kết hợp cả hai loại phương pháp này sẽ giúp đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật và xác định xem phẫu thuật có cải thiện đáng kể tình trạng nghẹt mũi của bệnh nhân hay không. Nghiên cứu này sử dụng cả thang điểm NOSE, VAS và nội soi để đánh giá.

3.1. Thang Điểm NOSE và VAS Đánh Giá Chủ Quan Triệu Chứng

Thang điểm NOSE là một công cụ hữu ích để đánh giá mức độ nghẹt mũi của bệnh nhân. Nó bao gồm các câu hỏi về các triệu chứng như nghẹt mũi, chảy nước mũi, hắt hơi và khó ngủ. Thang điểm VAS là một công cụ đơn giản để đánh giá mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng trên một thang điểm từ 0 đến 10. Cả hai thang điểm này đều dễ sử dụng và có thể giúp bác sĩ theo dõi sự thay đổi của các triệu chứng theo thời gian. Theo tài liệu gốc, thang điểm NOSE và VAS được sử dụng để đánh giá hiệu quả phẫu thuật trước và sau phẫu thuật.

3.2. Nội Soi Mũi Đánh Giá Khách Quan Cấu Trúc và Niêm Mạc

Nội soi mũi là một phương pháp khách quan để đánh giá cấu trúc và niêm mạc của mũi. Nó cho phép bác sĩ quan sát trực tiếp cuốn mũi dưới và các cấu trúc khác trong mũi, đánh giá mức độ phì đại của cuốn mũi và tình trạng của niêm mạc. Nội soi mũi cũng có thể giúp phát hiện các bất thường khác trong mũi, chẳng hạn như polyp mũi hoặc u nang. Trong nghiên cứu này, nội soi mũi được sử dụng để đánh giá độ quá phát trước và sau phẫu thuật, cũng như sự lành thương của niêm mạc.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Hiệu Quả Phẫu Thuật Chỉnh Hình Cuốn Mũi

Nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy đã đánh giá hiệu quả phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới trên một nhóm bệnh nhân bị nghẹt mũi do quá phát cuốn mũi dưới. Kết quả cho thấy phẫu thuật đã cải thiện đáng kể tình trạng nghẹt mũi của bệnh nhân, giảm điểm số trên thang điểm NOSE và VAS. Nội soi mũi cũng cho thấy sự giảm kích thước của cuốn mũi dưới và sự lành thương tốt của niêm mạc. Tuy nhiên, một số bệnh nhân vẫn gặp phải các biến chứng nhỏ sau phẫu thuật, chẳng hạn như chảy máu hoặc khô mũi. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn để xác nhận những kết quả này.

4.1. Cải Thiện Triệu Chứng Nghẹt Mũi và Các Triệu Chứng Kèm Theo

Một trong những mục tiêu chính của phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới là cải thiện triệu chứng nghẹt mũi. Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật đã giảm đáng kể mức độ nghẹt mũi của bệnh nhân, giúp họ thở dễ dàng hơn. Ngoài ra, phẫu thuật cũng cải thiện các triệu chứng kèm theo như chảy nước mũi, hắt hơi, khô rát họng và nhức đầu. Điều này cho thấy phẫu thuật không chỉ cải thiện luồng không khí qua mũi mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

4.2. Đánh Giá Sự Lành Thương và Biến Chứng Sau Phẫu Thuật

Sự lành thương của niêm mạc là một yếu tố quan trọng để đánh giá hiệu quả phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy niêm mạc cuốn mũi dưới lành thương tốt sau phẫu thuật, không có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc hoại tử. Tuy nhiên, một số bệnh nhân gặp phải các biến chứng nhỏ như chảy máu hoặc khô mũi. Các biến chứng này thường tự khỏi sau một thời gian ngắn và không ảnh hưởng đến kết quả lâu dài của phẫu thuật. Theo tài liệu, việc đánh giá tình trạng niêm mạc sau mổ là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả phẫu thuật.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn và Tương Lai Phẫu Thuật Cuốn Mũi Dưới

Phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới là một phương pháp điều trị hiệu quả cho nghẹt mũi do quá phát cuốn mũi dưới. Nó có thể được áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế với chi phí thấp. Trong tương lai, có thể phát triển các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn hơn và sử dụng các vật liệu sinh học để cải thiện quá trình lành thương. Cần có thêm các nghiên cứu để so sánh hiệu quả phẫu thuật với các phương pháp điều trị khác và xác định các yếu tố dự đoán kết quả phẫu thuật.

5.1. Chỉ Định Phẫu Thuật Cuốn Mũi Dưới Khi Nào Cần Can Thiệp

Chỉ định phẫu thuật cuốn mũi dưới thường được xem xét khi điều trị nội khoa không mang lại hiệu quả hoặc khi tình trạng nghẹt mũi ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các bệnh nhân có quá phát cuốn mũi dưới do viêm mũi dị ứng, viêm mũi vận mạch hoặc các nguyên nhân khác đều có thể là ứng cử viên cho phẫu thuật. Tuy nhiên, cần loại trừ các nguyên nhân khác gây nghẹt mũi, chẳng hạn như polyp mũi hoặc vẹo vách ngăn.

5.2. Các Kỹ Thuật Phẫu Thuật Cuốn Mũi Dưới Tiên Tiến Hiện Nay

Hiện nay, có nhiều kỹ thuật phẫu thuật cuốn mũi dưới tiên tiến, bao gồm sử dụng laser, radiofrequency và coblation. Các kỹ thuật này ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật truyền thống và có thể giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Ngoài ra, các kỹ thuật này cũng có thể bảo tồn chức năng của cuốn mũi dưới tốt hơn. Việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật phù hợp phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ và tình trạng cụ thể của bệnh nhân.

VI. Kết Luận Phẫu Thuật Cuốn Mũi Dưới Lựa Chọn Tối Ưu

Tóm lại, phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới là một phương pháp hiệu quả và an toàn để điều trị nghẹt mũi do quá phát cuốn mũi dưới. Nó có thể cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và giảm các triệu chứng khó chịu. Tuy nhiên, cần lựa chọn bệnh nhân phù hợp, thực hiện phẫu thuật đúng kỹ thuật và theo dõi sát sao sau phẫu thuật để đảm bảo kết quả tốt nhất. Cần có thêm các nghiên cứu để tối ưu hóa kỹ thuật phẫu thuật và xác định các yếu tố dự đoán hiệu quả phẫu thuật.

6.1. Đánh Giá Của Bệnh Nhân Sau Phẫu Thuật Cuốn Mũi Dưới

Đánh giá của bệnh nhân sau phẫu thuật cuốn mũi dưới là một yếu tố quan trọng để đánh giá thành công của phẫu thuật. Hầu hết bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật và báo cáo sự cải thiện đáng kể về tình trạng nghẹt mũi và chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể không hài lòng với kết quả phẫu thuật hoặc gặp phải các biến chứng. Việc lắng nghe và giải quyết các mối quan tâm của bệnh nhân là rất quan trọng.

6.2. Lời Khuyên Cho Bệnh Nhân Chuẩn Bị Phẫu Thuật Cuốn Mũi Dưới

Đối với bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật cuốn mũi dưới, cần tìm hiểu kỹ về quy trình phẫu thuật, các rủi ro và lợi ích. Bệnh nhân nên thảo luận với bác sĩ về các lựa chọn điều trị và đặt câu hỏi về bất kỳ mối quan tâm nào. Ngoài ra, bệnh nhân nên tuân thủ các hướng dẫn của bác sĩ về chuẩn bị trước phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật để đảm bảo kết quả tốt nhất. Việc lựa chọn địa chỉ phẫu thuật cuốn mũi uy tín cũng rất quan trọng.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nghẹt mũi mạn tính do quá phát cuốn mũi dưới (Inferior Turbinate Hypertrophy - ITH) là một trong những hội chứng tắc nghẽn đường thở trên phổ biến nhất trong thực hành Tai Mũi Họng. Cấu trúc cuốn mũi dưới giữ vai trò thiết yếu trong việc duy trì cân bằng nội môi đường hô hấp thông qua các cơ chế: sưởi ấm, làm ẩm (đạt 37°C và 98% độ ẩm tương đối tại hạ họng), lọc bụi và điều phối khí động học hốc mũi. Khi can thiệp nội khoa tối đa (corticosteroid xịt mũi, kháng histamine H1, co mạch) thất bại, can thiệp phẫu thuật là chỉ định bắt buộc. Tuy nhiên, các kỹ thuật xâm lấn truyền thống như cắt cuốn mũi toàn phần (radical turbinectomy) thường để lại biến chứng nặng nề, điển hình là hội chứng mũi rỗng (Empty Nose Syndrome - ENS) do phá hủy mô biểu mô nhầy lông chuyển và làm mất cảm giác khí lưu.

Luận án Chuyên khoa Cấp II (mã số chuyên ngành Mũi Họng: 62725305) của tác giả Ngô Thị Diễm Trang, dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. BS Nguyễn Hữu Dũng tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, đã giải quyết trực tiếp khoảng trống lâm sàng (clinical research gap) này. Nghiên cứu tập trung đánh giá tính ưu việt của phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới (turbinoplasty) bằng kỹ thuật lấy bỏ xương cuốn phì đại kết hợp cắt niêm mạc mặt ngoài, bảo tồn nguyên vẹn niêm mạc chức năng mặt trong. Công trình được triển khai trên mẫu bệnh nhân quá phát cuốn mũi dưới kháng trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 8/2019 đến tháng 5/2020.

Mục tiêu nghiên cứu và các giả thuyết khoa học được xác lập rõ ràng:

1. Khảo sát toàn diện các yếu tố dịch tễ, căn nguyên liên quan đến nghẹt mũi do phì đại cuốn mũi dưới (viêm mũi dị ứng, tiền sử lạm dụng thuốc co mạch tại chỗ).
2. Đánh giá sự biến thiên có ý nghĩa thống kê của các chỉ số chủ quan qua thang điểm đánh giá triệu chứng nghẹt mũi NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) và thang điểm tương tự thị giác VAS (Visual Analog Scale).
3. Định lượng sự thay đổi kích thước giải phẫu theo thang phân độ Friedman qua nội soi và đánh giá tốc độ phục hồi sinh lý biểu mô niêm mạc hốc mũi sau phẫu thuật.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn quốc tế cho thấy sự tiến hóa rõ rệt trong triết lý phẫu thuật cuốn mũi dưới, chuyển dịch từ can thiệp phá hủy thể tích triệt căn sang phẫu thuật chức năng bảo tồn sinh lý:

• Trường phái phẫu thuật triệt căn (Radical Resection): Thế kỷ 20 chứng kiến việc ứng dụng rộng rãi phẫu thuật cắt cuốn mũi toàn phần hoặc bán phần lớn. Mặc dù tạo khoảng trống thông khí tức thì, nhưng các công trình của Rice (1988) và sau đó là Moore et al. (2001) đã chứng minh tỷ lệ cao biến chứng viêm teo mũi, đóng vảy mạn tính và hội chứng mũi rỗng do tổn thương vĩnh viễn thụ thể cảm nhận dòng khí TRPM8.
• Trường phái nhiệt đông và năng lượng vi sóng (Energy-based Ablation): Ứng dụng sóng cao tần (Radiofrequency - RF), đông điện lưỡng cực (Coblation), Laser CO2 và phẫu thuật lạnh (Cryosurgery). Các kỹ thuật này làm xơ hóa mô đệm mạch máu dưới niêm mạc. Tuy nhiên, theo Hol và Huizing (2000), tỷ lệ tái phát phì đại sau 1-2 năm là rất cao do phần xương cuốn mũi bên dưới không được xử lý và phản ứng quá phát bù trừ của hệ thống hồ máu tĩnh mạch.
• Trường phái chỉnh hình bảo tồn niêm mạc (Mucosal-Sparing Turbinoplasty): Kỹ thuật bóc tách dưới niêm mạc kết hợp gọt mở xương cuốn và niêm mạc mặt ngoài lõm (khe dưới) được khởi xướng bởi Mabry (1988) và chuẩn hóa bởi Passàli et al. (2003). Phương pháp này duy trì bề mặt biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển hướng về phía vách ngăn.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế điển hình, nghiên cứu của Passàli et al. (2003) theo dõi dài hạn 6 phương pháp phẫu thuật cuốn dưới trên 382 bệnh nhân đã khẳng định phẫu thuật chỉnh hình cuốn dưới dưới niêm mạc đem lại hiệu quả khí áp mũi (rhinomanometry) và thanh thải nhầy lông chuyển (mucociliary clearance) bền vững nhất sau 5 năm. Nghiên cứu của Gras-Cabrerizo et al. (2014) về giải phẫu vi phẫu động mạch bướm khẩu cái cũng chứng minh việc chỉ can thiệp mặt ngoài và bờ dưới cuốn mũi giúp hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương các nhánh tận động mạch cuốn dưới xuất phát từ thành sau ngoài. Luận án của Ngô Thị Diễm Trang đã định vị vững chắc trong y văn trong nước và khu vực khi chuẩn hóa quy trình phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cung cấp bằng chứng lâm sàng kết hợp giữa triệu chứng chủ quan đa chiều và phân độ nội soi khách quan.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án củng cố và tích hợp các lý thuyết nền tảng về sinh lý học hô hấp và khí động học mũi xoang:

1. Mô hình 3 khu vực dòng khí của Mlynski et al. (2001): Phân chia khoang mũi thành khu vực đầu vào (tiền đình, van mũi), khu vực chức năng (hệ thống cuốn mũi) và khu vực đầu ra (cửa mũi sau, vòm họng). Nghiên cứu khẳng định bảo tồn niêm mạc mặt trong cuốn mũi dưới giúp duy trì không gian khe đồng dạng, ngăn ngừa hiện tượng dòng khí đi tắt qua khoảng trống rộng ở sàn mũi mà bỏ qua vùng niêm mạc chức năng trao đổi nhiệt và ẩm.
2. Nguyên lý khí động học Bernoulli và Hagen-Poiseuille: Minh chứng rằng việc mở rộng diện tích cắt ngang tại vùng van mũi trong và cuốn mũi dưới làm giảm vận tốc khí lưu cục bộ, hạ áp suất chênh lệch $\Delta P$, chuyển đổi dòng khí từ trạng thái xoáy hỗn loạn ($Re > 2000$) sang dòng phẳng phân tầng hữu ích, từ đó tối ưu hóa công hô hấp mũi.
3. Cơ chế cân bằng nội môi niêm mạc: Bảo vệ hệ thống thanh thải nhầy - lông chuyển (tần số quét 1000 chu kỳ/phút, tốc độ đẩy chất nhầy $5\text{ mm/phút}$) dựa trên cấu trúc liên kết chặt (tight junctions) và các tuyến bài tiết nhầy thanh dịch acini, duy trì hoạt tính miễn dịch của IgA, lysozyme và lactoferrin.

                  ┌────────────────────────────────────────┐
                  │    Quá phát cuốn mũi dưới (ITH)       │
                  │   - Phì đại xương cuốn & mô cương      │
                  │   - Tăng trở kháng khí mũi (Rohrer)   │
                  └──────────────────┬─────────────────────┘
                                     │
                 ┌───────────────────┴───────────────────┐
                 │  Can thiệp: Chỉnh hình cuốn mũi dưới  │
                 │  (Turbinoplasty bảo tồn niêm mạc trong)│
                 └───────────────────┬───────────────────┘
                                     │
        ┌────────────────────────────┼────────────────────────────┐
        ▼                            ▼                            ▼
┌──────────────────────┐  ┌──────────────────────┐  ┌──────────────────────┐
│ Khí động học mũi     │  │  Hình thái học       │  │  Chức năng bảo vệ    │
│ - Giảm $\Delta P$     │  │  - Giảm độ Friedman  │  │  - Giữ nguyên vẹn    │
│ - Tái lập dòng phẳng │  │    (Độ III/IV -> I/II)│  │    biểu mô lông     │
│ - Hạ điểm NOSE/VAS   │  │  - Rộng van mũi trong │  │  - Duy trì IgA/     │
│                      │  │                       │  │    Mucociliary Flow │
└──────────────────────┘  └──────────────────────┘  └──────────────────────┘

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của đề tài xây dựng trên sự giao thoa giữa 3 hệ thống đánh giá chuẩn hóa:

• Đánh giá cấu trúc giải phẫu học: Sử dụng phân độ Friedman (1999) dựa trên tỷ lệ chiếm chỗ của cuốn mũi dưới so với khoang mũi qua nội soi ống cứng $0^\circ$ và $30^\circ$ (Độ 1: $<25%$, Độ 2: $25-50%$, Độ 3: $50-75%$, Độ 4: $>75%$).
• Đánh giá cảm nhận chủ quan chuyên biệt: Bộ công cụ chuẩn hóa quốc tế AAO-HNS NOSE (gồm 5 tiêu chí: nghẹt mũi, tắc mũi, khó thở qua mũi, khó ngủ, khó thở khi gắng sức; thang điểm quy đổi $0-100$) kết hợp thang điểm thị giác trực quan VAS ($0-10\text{ cm}$) khảo sát các triệu chứng đồng mắc (chảy mũi, hắt hơi, khô họng, nhức đầu, giảm khứu giác).
• Đánh giá động học lành thương mô: Khảo sát nội soi sau mổ về mức độ đóng vẩy (crusting), phù nề niêm mạc, hình thành dây dính cuốn - vách ngăn và thời gian biểu mô hóa hoàn toàn.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Triết lý nghiên cứu: Thực chứng lâm sàng (Clinical Positivism) kết hợp đo lường định lượng nghiêm ngặt trước - sau can thiệp (Prospective Pre- and Post-intervention Quasi-experimental Study).
• Địa bàn và thời gian: Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy - Trung tâm y tế chuyên sâu tuyến cuối, từ tháng 8/2019 đến tháng 5/2020.
• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán nghẹt mũi mạn tính hai bên do quá phát cuốn mũi dưới đơn thuần hoặc kết hợp viêm mũi dị ứng/viêm mũi vận mạch không đáp ứng với điều trị nội khoa tối thiểu 3 tháng.

Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Bệnh nhân >= 18 tuổi.
- Nghẹt mũi mạn tính do phì đại cuốn mũi dưới (Friedman độ II, III, IV).
- Thất bại với điều trị nội khoa chuẩn tối thiểu 12 tuần (Corticoid xịt, kháng Histamin).
- Tự nguyện tham gia và tuân thủ tái khám định kỳ.

Tiêu chuẩn loại trừ:
- Vẹo vách ngăn mũi mức độ nặng cần chỉnh hình vách ngăn đồng thời.
- Polyp mũi, viêm xoang mạn tính có chỉ định FESS.
- Khối u hốc mũi, vòm họng, dị hình sọ mặt phức tạp.
- Tiền sử phẫu thuật mũi xoang trước đó hoặc xạ trị vùng đầu mặt cổ.
- Bệnh lý nội khoa nặng không cho phép phẫu thuật.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình can thiệp phẫu thuật và theo dõi được chuẩn hóa qua các bước vi phẫu nội soi:

1. Vô cảm và chuẩn bị: Gây tê tại chỗ kết hợp tiền mê hoặc gây mê nội khí quản. Đặt bấc co mạch tẩm dung dịch Adrenaline 1/100.000 vào khe mũi dưới và ngách mũi giữa nhằm giảm tưới máu từ các nhánh động mạch bướm khẩu cái.
2. Kỹ thuật phẫu thuật: Dưới hướng dẫn của giàn nội soi Karl Storz $0^\circ$, rạch niêm mạc dọc theo bờ dưới cuốn mũi dưới từ sau ra trước. Tiến hành bóc tách vạt niêm mạc mặt trong bảo tồn nguyên vẹn màng xương. Sử dụng kìm vi phẫu (Blakesley/Takahashi) hoặc kéo bấm cắt bỏ phần xương cuốn phì đại và dải niêm mạc mặt ngoài cuốn mũi. Áp vạt niêm mạc mặt trong trở lại áp sát thành ngoài hốc mũi, bảo tồn toàn bộ diện tích biểu mô hô hấp tiếp xúc với dòng khí thở.
3. Chăm sóc hậu phẫu: Nhét bấc cầm máu tự tiêu hoặc Merocel rút sau 24-48 giờ. Hướng dẫn bệnh nhân rửa mũi bằng dung dịch nước muối sinh lý đẳng trương $0.9%$ $4-6\text{ lần/ngày}$ kết hợp hút vẩy mũi dưới nội soi vào các thời điểm ngày thứ 7, tuần 2, tuần 4, tháng 1, tháng 3 và tháng 6 sau mổ.
4. Triangulation & Reliability: Kiểm soát độ tin cậy bằng cách chuẩn hóa một phẫu thuật viên chính thực hiện kỹ thuật, người đánh giá điểm số nội soi và người thu thập bảng câu hỏi NOSE/VAS độc lập nhằm triệt tiêu sai số quan sát viên (observer bias).

Data và phân tích

Toàn bộ dữ liệu nghiên cứu được mã hóa, nhập liệu bằng phần mềm EpiData và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0:

• Các biến định tính (giới tính, phân độ Friedman, tỷ lệ viêm mũi dị ứng, tỷ lệ biến chứng) được biểu diễn bằng tần số ($n$) và tỷ lệ phần trăm ($%$).
• Các biến định lượng (tuổi, điểm số NOSE, điểm số VAS từng triệu chứng) được kiểm định phân phối chuẩn bằng nghiệm pháp Kolmogorov-Smirnov.
• So sánh các chỉ số trước và sau phẫu thuật tại các mốc thời gian bằng kiểm định bắt cặp: Paired Samples $t$-test (đối với biến phân phối chuẩn) hoặc Wilcoxon Signed-Rank test (đối với biến không phân phối chuẩn).
• Kiểm định mối tương quan giữa mức độ nghẹt mũi NOSE và độ quá phát Friedman bằng hệ số tương quan Spearman rank ($r$). Ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0.05$ với khoảng tin cậy $95%$ ($95%\text{ CI}$).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Nghiên cứu mang lại những kết quả lâm sàng vượt trội với bằng chứng định lượng rõ nét:

Chỉ số đánh giá	Trước phẫu thuật	Sau phẫu thuật 1 tháng	Sau phẫu thuật 3 tháng	Mức độ cải thiện ($p$-value)
Điểm NOSE trung bình	$74.5 \pm 12.8$	$21.3 \pm 8.6$	$12.4 \pm 5.2$	Giảm $83.3%$ ($p < 0.001$)
Điểm VAS nghẹt mũi	$7.8 \pm 1.4$	$2.1 \pm 0.9$	$1.2 \pm 0.6$	Giảm $84.6%$ ($p < 0.001$)
Friedman Độ III - IV	$88.5%$	$5.2%$	$0.0%$	Chuyển dịch về Độ I-II ($p < 0.001$)
VAS Chảy nước mũi	$5.4 \pm 2.1$	$2.6 \pm 1.2$	$1.8 \pm 0.9$	Cải thiện $66.7%$ ($p < 0.01$)
VAS Nhức đầu / Nặng mặt	$6.1 \pm 1.8$	$1.9 \pm 0.8$	$1.1 \pm 0.5$	Cải thiện $81.9%$ ($p < 0.001$)

1. Giải phóng đường thở vượt bậc: Điểm số NOSE trung bình từ mức tắc nghẽn nặng ($74.5$ điểm) giảm sâu xuống mức bình thường/nhẹ ($12.4$ điểm sau 3 tháng), với $100%$ bệnh nhân ghi nhận cải thiện chất lượng giấc ngủ và khả năng gắng sức.
2. Tái định hình giải phẫu hốc mũi: Trước phẫu thuật, $88.5%$ bệnh nhân ở độ quá phát III và IV theo Friedman. Sau can thiệp 3 tháng, $100%$ chuyển về độ I ($82.4%$) và độ II ($17.6%$), tái lập thông thoáng khe dưới và khe giữa mà không gây biến dạng khoang mũi.
3. Thuyên giảm các triệu chứng kèm theo: Thang điểm VAS ghi nhận sự thuyên giảm đồng thì của triệu chứng hắt hơi, chảy mũi và đặc biệt là nhức đầu vùng trán - gốc mũi do giải phóng điểm tiếp xúc niêm mạc (contact point headache) giữa cuốn mũi dưới phì đại và vách ngăn mũi.
4. Tốc độ biểu mô hóa và độ an toàn: Không ghi nhận bất kỳ trường hợp nào bị chảy máu thứ phát nặng cần can thiệp cầm máu tại phòng mổ hoặc biến chứng thủng vách ngăn, viêm teo niêm mạc hay hội chứng mũi rỗng (ENS). Quá trình bong vẩy niêm mạc hoàn tất sau $3-4\text{ tuần}$, niêm mạc hồng hào và hệ thống lông chuyển hồi phục chức năng sinh lý bình thường.

Implications đa chiều

• Về mặt học thuật và lý thuyết: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực chứng khẳng định mô hình luồng khí hỗn hợp: việc giảm thể tích cuốn mũi nhưng giữ lại niêm mạc mặt trong bảo tồn hoàn hảo chức năng điều hòa nhiệt - ẩm và cảm thụ áp lực dòng khí của dây thần kinh sọ V.
• Về mặt thực hành lâm sàng: Xác lập quy trình kỹ thuật chuẩn, chi phí thấp, không đòi hỏi các trang thiết bị đắt tiền dùng một lần (như đầu dò Coblator hay dao cắt xoay Microdebrider), phù hợp triển khai tại mọi cơ sở y tế tuyến tỉnh và tuyến huyện tại Việt Nam.
• Về mặt chính sách y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng phác đồ điều trị ngoại khoa chuẩn tắc nghẽn mũi mạn tính trong danh mục kỹ thuật bảo hiểm y tế chi trả.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả xuất sắc, luận án thẳng thắn thừa nhận các giới hạn nghiên cứu:

• Thời gian theo dõi ngắn: Thời gian theo dõi hậu phẫu dừng lại ở mốc 6-9 tháng, chưa đánh giá được tỷ lệ tái phát phì đại mô mềm cuốn dưới sau 3-5 năm trên nhóm bệnh nhân viêm mũi dị ứng dai dẳng.
• Thiếu hụt trang thiết bị đo lường khí động học khách quan: Chưa trang bị máy đo khí áp mũi chủ động trước sau (Active Anterior Rhinomanometry - AAR) và máy đo đồ hình mũi bằng sóng âm (Acoustic Rhinometry - AR) để lượng hóa chính xác điện trở mũi tính bằng $\text{Pa/cm}^3/\text{s}$ và diện tích mặt cắt ngang tối thiểu ($MCA_1, MCA_2$).
• Cỡ mẫu đơn trung tâm: Dữ liệu thu thập tại Bệnh viện Chợ Rẫy mang đặc thù của bệnh nhân tuyến cuối với mức độ quá phát nặng, có thể tồn tại sai số lựa chọn so với cộng đồng chung.

Định hướng nghiên cứu tiếp theo bao gồm:

1. Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm so sánh trực tiếp phẫu thuật chỉnh hình cuốn dưới với công nghệ sóng cao tần (Radiofrequency) và Coblation.
2. Tích hợp đo đạc khí động học bằng mô phỏng số động lực học chất lưu (Computational Fluid Dynamics - CFD) dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) độ phân giải cao dựng hình 3D.
3. Đánh giá sinh thiết vi thể và nhuộm hóa mô miễn dịch để khảo sát mật độ tế bào biểu mô có lông chuyển và tế bào đài trước và sau can thiệp 12 tháng.

Tác động và ảnh hưởng

Luận án tạo ra tác động lan tỏa sâu rộng trong chuyên ngành Tai Mũi Họng:

• Tác động học thuật: Cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các chương trình đào tạo sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa I, Chuyên khoa II, Bác sĩ Nội trú, Cao học) tại Đại học Y Dược TP.HCM và các trường y khoa trên cả nước.
• Chuyển giao kỹ thuật: Kỹ thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới bảo tồn niêm mạc đã được chuẩn hóa và chuyển giao thành công cho các bệnh viện vệ tinh khu vực phía Nam, nâng cao năng lực điều trị ngoại khoa mũi xoang cơ bản.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giảm thiểu gánh nặng tài chính cho người bệnh nhờ tối ưu hóa chi phí phẫu thuật (không phụ thuộc vật tư tiêu hao đắt tiền), giảm tỷ lệ nghỉ việc và nâng cao chất lượng cuộc sống cho hàng ngàn bệnh nhân nghẹt mũi mạn tính.

Đối tượng hưởng lợi

• Bác sĩ Tai Mũi Họng thực hành: Nắm vững mốc giải phẫu vi phẫu động mạch cuốn dưới, kỹ thuật bóc tách vạt niêm mạc và đường cắt xương chính xác, hạn chế tối đa biến chứng chảy máu và dính ngách mũi.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Nắm bắt phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng kết hợp giữa thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống (NOSE, VAS) và phân loại hình thái nội soi (Friedman).
• Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Có bằng chứng y học thực chứng (Evidence-based Medicine) để xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật và quy trình thanh toán bảo hiểm y tế cho phẫu thuật mũi xoang chức năng.
• Người bệnh nghẹt mũi mạn tính: Được tiếp cận phương pháp điều trị ngoại khoa an toàn, hiệu quả triệt để, bảo tồn sinh lý tự nhiên và chi phí hợp lý.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Luận án đã chứng minh trên thực nghiệm lâm sàng tính đúng đắn của Mô hình phân vùng khí động học Mlynski: việc duy trì nguyên vẹn niêm mạc mặt trong cuốn mũi dưới (hướng về vách ngăn) giúp bảo tồn cấu trúc không gian khe hẹp đồng dạng, điều hòa sự giãn nở của dòng khí từ van mũi trong đến khoang mũi chính, ngăn chặn hiện tượng rối loạn phân luồng khí thở và hiện tượng khô rát niêm mạc do dòng khí xoáy gây ra.

2. Điểm cải tiến phương pháp luận so với các công trình trước đây tại Việt Nam? So với các nghiên cứu trước đây chỉ đánh giá đơn thuần dựa trên cảm nhận chung hoặc tỷ lệ cắt bỏ mô, luận án đã tích hợp đồng thời thang điểm chuẩn quốc tế AAO-HNS NOSE (được lượng hóa với 5 câu hỏi chức năng) kết hợp với thang phân độ giải phẫu Friedman qua nội soi góc rộng, tạo nên một protocol đánh giá toàn diện cả về mặt chủ quan lẫn khách quan.

3. Phát hiện bất ngờ nhất trong tập dữ liệu nghiên cứu là gì? Sự cải thiện vượt bậc của triệu chứng nhức đầu vùng trán - sọ mặt (điểm VAS giảm từ $6.1$ xuống $1.1$, $p < 0.001$). Điều này chứng minh rằng phần lớn triệu chứng đau đầu âm ỉ ở bệnh nhân nghẹt mũi mạn tính không phải do viêm xoang mà xuất phát từ hội chứng điểm tiếp xúc niêm mạc (nasal mucosal contact point headache) kích thích nhánh thần kinh sinh ba ($V_1, V_2$).

4. Quy trình phẫu thuật có cung cấp đầy đủ thông số tái lập (Replication Protocol) không? Quy trình được mô tả chi tiết từng bước: từ nồng độ thuốc co mạch tại chỗ (Adrenaline 1/100.000), đường rạch niêm mạc mặt ngoài, kỹ thuật bóc tách màng xương, vị trí bấm xương cuốn bằng kìm Takahashi, đến kỹ thuật vuốt phẳng vạt niêm mạc và kiểm soát mạch máu cuống sau cuốn dưới.

5. Lộ trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình ra sao? Mở rộng nghiên cứu ứng dụng công nghệ mô phỏng động lực học chất lưu CFD kết hợp trí tuệ nhân tạo (AI) để phân tích hình ảnh CT scan đa lát cắt, từ đó cá thể hóa đường cắt xương cuốn mũi dưới cho từng dạng dị hình giải phẫu hốc mũi.

Kết luận

1. Nghiên cứu xác lập vững chắc giá trị lâm sàng vượt trội của phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới trong điều trị nghẹt mũi do phì đại cuốn mũi dưới kháng trị, với tỷ lệ thuyên giảm điểm NOSE đạt $83.3%$ sau 3 tháng ($p < 0.001$).
2. Kỹ thuật phẫu thuật lấy bỏ xương cuốn phì đại và dải niêm mạc mặt ngoài giúp đưa $100%$ bệnh nhân từ phân độ quá phát Friedman độ III - IV về độ I - II, giải phóng hoàn toàn thể tích đường thở.
3. Tôn trọng triệt để nguyên lý sinh lý học mũi xoang: bảo tồn toàn vẹn biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển mặt trong, ngăn ngừa dứt điểm nguy cơ biến chứng hội chứng mũi rỗng (ENS) và viêm teo mũi.
4. Minh chứng tính an toàn tuyệt đối với tỷ lệ biến chứng thấp, thời gian hồi phục niêm mạc nhanh chóng ($3-4\text{ tuần}$) và không ghi nhận tái phát sớm.
5. Đặt nền móng kỹ thuật chuẩn hóa cho hệ thống phẫu thuật Tai Mũi Họng chức năng tại Việt Nam, mở ra hướng tiếp cận kết hợp giữa hình thái học, khí động học và chất lượng cuộc sống người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu khoang mũi Vách ngăn mũi: chia mũi thành hai khoang, thường không bằng nhau về thể tích, trong đó mỗi khoang mũi được cấu thành bởi nhiều cấu trúc giải phẫu khác nhau.Vách ngăn mũi bao gồm khung sụn - xương có sụn tứ giác ở phía trước, ở sau trên là mảnh đứng xương sàng, sau dưới là xương lá mía, có niêm mạc bao phủ ở cả hai bên sụn xương. Tiền đình mũi: Chính là cửa mũi trước, thuộc phần trước của khoang mũi, phía sau thông với vòm họng qua lỗ mũi sau (Choana). Thành trong của tiền đình mũi là phần trước của vách sụn và phần mái của tiền đình mũi được tạo bởi sụn cánh mũi bên có hình móng ngựa.Vùng tiền đình mũi rất quan trọng cho độ mở của cửa mũi để đảm bảo sự thông khí mũi. Van mũi: bao gồm van mũi ngoài và van mũi trong, đóng vai trò quan trọng về hô hấp và trở kháng mũi.

Van mũi ngoài được tạo thành bởi tiểu trụ, sàn mũi, bờ dưới của trụ ngoài sụn cách mũi, mô mềm cánh mũi và bờ cửa mũi.Vùng tiếp giáp giữa tiền đình mũi và phần còn lại phía trong của khoang mũi được gọi là van mũi trong.Van mũi trong được tạo bởi bờ dưới của sụn bên và bờ trước của sụn tứ giác. Đỉnh của van mũi trong là một góc nhọn khoảng 15°. Tam giác van mũi trong có diện tích mỗi bên khoảng 0,73 cm2 (và cách cửa mũi khoảng 1,3 cm). Đây chính là nơi hẹp nhất của đường thở.

Van mũi trong tạo ra khoảng 50% tổng trở kháng đường khí qua mũi. Khoang mũi chính: Giới hạn từ van mũi trong tới cửa mũi sau, thành trên là trần hốc mũi, thành trong là vách ngăn, thành dưới là sàn hốc mũi, thành ngoài có cấu tạo phức tạp và rất quan trọng. Thành này có các cấu trúc quan trọng về chức năng như các cuốn mũi, các khe mũi, các lỗ thông xoang,. lỗ mở của ống lệ mũi.

Toàn bộ niêm mạc phủ lên hai bên khoang mũi là niêm mạc đường hô hấp. Tổng diện tích bề mặt niêm mạc phủ lên hai bên khoang mũi khoảng 150 cm2 và thể tích khoảng 15ml. Các cuốn mũi và khe mũi: Cuốn mũi trên: có nguồn gốc từ xương sàng nằm ở sau và trên xương sàng. Đầu và thân tự do, đuôi gắn vào thành trước xoang bướm.

Khe mũi trên: Là một khe hẹp nằm ngoài mặt trong xương cuốn mũi trên có các xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào. Cuốn mũi giữa: Là một phần của mê đạo sàng có ý nghĩa quan trọng trong giải phẫu nội soi xoang. Khe mũi giữa: có bóng sàng, mỏm móc, khe bán nguyệt là nơi đổ vào của xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trán. Cuốn mũi dưới: là một xương độc lập nằm ở phần dưới thành ngoài hốc mũi, xương này được gắn với xương khẩu cái bởi mỏm hàm trên và phần trước với xương hàm trên.

Khe mũi dưới: giới hạn bởi cuốn mũi dưới và thành ngoài mũi, phía trước có ống lệ tỵ đổ vào.1 Khoang mũi cắt dọc (Nguồn: The Netter presenter: human anatomy collection) [23] .2 Khoang mũi cắt ngang (Nguồn: Gray’s Anatomy the Anatomical Basis of Clinical Practice) [43] Hình 1.2 Giải phẫu cuốn mũi dưới Xương cuốn mũi dưới: là xương đôi, nằm ở phần dưới của khoang mũi. Nó có dạng một mảnh xương nhỏ, cong, dài từ trước ra sau, bám vào thành ngoài hốc mũi. Đây là xương cuốn mũi dài nhất, nhưng chiều cao lại thấp hơn xương cuốn giữa. Kích thước: cuốn dưới dài khoảng 50-60 mm, cao 7,5 mm, rộng 3,8 mm, hình elip, đầu to phía trước đầu nhỏ phía sau.

Xương cuốn mũi dưới có 2 mặt: mặt trong xương cuốn mũi dưới lồi, nhìn vào vách ngăn mũi. Mặt này nhẵn ở phía trên, không đồng nhất và sần sùi ở phía dưới. Thường gặp nhất có một mào trước- sau ngăn cách hai phần này. Mặt trong có nhiều hố chứa các tuyến và nhiều rãnh chứa mạch máu.

Mặt ngoài cuốn mũi dưới lõm, nhìn vào thành ngoài hốc mũi, tạo thành khe gọi là khe mũi dưới. Xương cuốn mũi dưới có 2 bờ: bờ dưới không tiếp giáp với xương nào (bờ tự do), thường cong lồi, có thể chuyển hướng một, hai hoặc ba lần. Bờ trên: tiếp khớp ở phần trước với mỏm lên xương hàm trên và phần sau với mảnh thẳng xương khẩu cái. Hướng đi chếch xuống dưới và ra sau, cắt chéo góc diện khe hàm.

Chỗ tiếp khớp với các xương này có một mào tiếp rõ rệt, còn ở giữa bờ trên tiếp khớp với xương hàm bởi một mỏm gọi là mỏm hàm. Mỏm này che lấp tất cả phần dưới của lỗ xoang hàm. Đuôi cuốn nhỏ dần về phía sau và đi qua chỗ đỉnh khẩu cái. Ở cửa mũi sau đuôi cuốn lồi, tự do, cách lỗ vòi khoảng 8-10 mm.4 Xương xoăn mũi dưới (Nguồn: The Netter presenter: human anatomy collection) [23] Các đầu tận: các đầu tận gồ ghề này khớp nối với mỏm lên xương hàm trên và xương khẩu cái.

Từ trước ra sau bao gồm: Một phần nghiêng trước: gồ ghề, khớp với mào cuốn dưới của xương hàm trên Mỏm lệ: phát sinh từ tiếp điểm 1/4 trước và 3/4 sau, đi chéo lên trên ra trước về phía bờ dưới xương lệ có hình 4 cạnh, hướng về phía xương lệ. Nó bổ sung ở phía trong 1/3 dưới máng lệ của xương hàm để tạo thành ống lệ Mỏm xương hàm(hay mỏm nhĩ): lớn hơn các mỏm khác, là một mảnh tam giác xuất phát từ phần dưới của bờ trên cuốn mũi đến toàn bộ bề rộng của lỗ thông xoang hàm; rồi kết thúc ở phần dưới bờ dưới cuốn mũi; mỏm xương. hàm khớp với mép dưới lỗ thông xoang hàm, bờ trên và hội ngộ với mỏm xương hàm của khẩu cái. Mỏm sàng: nằm phía sau mỏm xương hàm, hướng lên trên và về sau; dẹp và mảnh, thẳng đứng ở bờ trên của xương cuốn dưới, nhìn vào phần giữa của lỗ thông xoang; khớp với đầu tận dưới của mỏm móc.

Phần sần sùi: khớp với mào cuốn dưới của khẩu cái.5 Xương cuốn mũi dưới mặt trong và mặt ngoài.1 Mạch máu Mạch máu cuốn mũi dưới bao gồm một mạng mao mạch rất phong phú, các mạng mao mạch này đóng vai trò quan trọng các tổ chức mô cương, có khả năng gia tăng kích thước cũng như thu nhỏ kích thước cuốn mũi dưới trong những điều kiện khác nhau. Cuốn mũi dưới được cung cấp máu chính từ hai nguồn là động mạch sàng trước và động mạch bướm khẩu cái. 0 Động mạch bướm khẩu cái: nhánh của động mạch hàm trong, phân nhánh vào hốc mũi qua lỗ bướm khẩu cái. Sự phân nhánh diễn ra trước hoặc tại lỗ bướm khẩu cái trong đa số các trường hợp, vài trường hợp phân nhánh trong khoang mũi.

Động mạch bướm khẩu cái thường chia thành hai nhánh: nhánh động mạch vách ngăn mũi và nhánh động mạch mũi sau ngoài. Ngoài các nhánh hằng định có thể có thêm những nhánh cấp máu cho cuốn mũi giữa và dưới tách ra riêng biệt từ động mạch bướm khẩu cái. Theo các nghiên cứu ghi nhận được thì động mạch bướm khẩu cái chia nhánh ngay lập tức khi vừa ra khỏi lỗ bướm khẩu cái [62]; hay động mạch bướm khẩu cái cho được ghi nhận là thân động mạch duy nhất trong khoang mũi trong 63% các trường hợp theo nghiên cứu của While Gras-Cabrerizo và cộng sự[65]. Theo Lee thì động mạch này phân chia thành từ 2 đến 4 nhánh trước khi ra khỏi lỗ bướm khẩu cái [36].

Động mạch cuốn mũi dưới: là một trong những nhánh tận của động mạch mũi sau ngoài, cấp máu chính cho cuốn mũi dưới. Nó tiếp cận cuốn mũi dưới từ phía trên với khoảng cách ra trước < 1cm từ giới hạn sau. Động mạch cuốn mũi phân nhánh và đi vào các ống xương. Lớp áo ngoài động mạch dính sát vào tường của ống xương làm cản trở sự co mạch khi mạch máu bị tổn thương dẫn đến chảy máu kéo dài.

Nguyên ủy của động mạch cuốn mũi dưới có thể thay đổi, xuất phát từ nhánh của động mạch bướm khẩu cái thay vì từ động mạch mũi sau ngoài như thường gặp. Động mạch cuốn dưới đi vào cuốn mũi ở 1/3 sau và sau đó chia thành hai nhánh chạy song song nhau. Một nhánh đi ở trên và phía ngoài, trong khi nhánh còn lại đi vào phần thấp hơn và ở giữa. Cả hai nhánh đều đi trong ống xương hoặc sát xương dọc theo chiều dài của cuốn mũi.

Nhánh giữa dưới lan tỏa các nhánh nhỏ xuyên qua xương cuốn dưới ở phần trước. Các nhánh của động mạch cuốn dưới tăng kích thước. 1 khi đi về phần trước của cuốn mũi cho thấy được nhận dòng chảy thêm từ phía trước, có thể từ mạng mạch với nhánh động mạch mặt đến từ hố lê. Động mạch sàng trước: là nhánh của động mạch mắt, xuất phát từ động mạch cảnh trong.

Động mạch này tạo mạng mạch thông nối với động mạch bướm khẩu cái [46],[55],[29]. Động mạch mặt: (tham gia cấp máu cho vách mũi xoang qua nhánh mũi ngoài xâm nhập từ cửa mũi) tạo thông nối với những nhánh tận của động mạch cuốn mũi dưới [29]. Thật ra có rất nhiều bất đồng quan điểm về động mạch cấp máu chính cho cuốn mũi dưới, sự hiện diện có hay không mạng mạch thông nối giữa động mạch sàng, động mạch bướm khẩu cái, động mạch mặt.6 Mạch máu cung cấp cho cuốn mũi dưới (Nguồn: The Netter presenter: human anatomy collection) [23]. 2 Hệ thống mạch máu đến từ 4 nhóm chính: những mạch máu tiền mao mạch, mao mạch, tĩnh mạch và mô tĩnh mạch cương, chỗ nối động – tĩnh mạch.

Tĩnh mạch: các tĩnh mạch đi kèm các động mạch và đám rối tĩnh mạch niêm mạc mũi đổ về đám rối tĩnh mạch chân bướm. Các mao mạch dưới niêm mạc và quanh các tuyến từ một mạng lưới các tiểu động mạch. Nhiều tiểu động mạch cung cấp máu vào các hồ máu ở lớp sâu dưới niêm mạc. Các hồ máu này còn gọi là các đám rối hang hay là mô hang hay xoang tĩnh mạch, các xoang tĩnh mạch này được bao quanh bởi những sợi cơ trơn mà chúng được điều khiển bởi hệ thần kinh thực vật.

Chúng có thể co lại hoặc giãn ra phụ thuộc vào nhu cầu sinh lý của cơ thể. Do vậy, hệ thống này làm thay đổi kích thước cuốn mũi. Phần mô cương này đặc biệt phát triển ở phần trước cuốn mũi dưới và vách ngăn. Khi được đổ đầy chúng sẽ tạo nên tình trạng sung huyết và làm tăng kháng lực của đường thở [2].7 Các vòng nối động tĩnh mạch dưới niêm mạc cuốn mũi dưới (Nguồn: Nguyễn Đình Bảng, 2006) [2] .2 Thần kinh Thần kinh khứu giác Các tế bào thần kinh khứu giác ở màng nhầy, cho các sợi chui qua các lỗ của mảnh sàng vào hành khứu.