CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu khoang mũi Vách ngăn mũi: chia mũi thành hai khoang, thường không bằng nhau về thể tích, trong đó mỗi khoang mũi được cấu thành bởi nhiều cấu trúc giải phẫu khác nhau.Vách ngăn mũi bao gồm khung sụn - xương có sụn tứ giác ở phía trước, ở sau trên là mảnh đứng xương sàng, sau dưới là xương lá mía, có niêm mạc bao phủ ở cả hai bên sụn xương. Tiền đình mũi: Chính là cửa mũi trước, thuộc phần trước của khoang mũi, phía sau thông với vòm họng qua lỗ mũi sau (Choana). Thành trong của tiền đình mũi là phần trước của vách sụn và phần mái của tiền đình mũi được tạo bởi sụn cánh mũi bên có hình móng ngựa.Vùng tiền đình mũi rất quan trọng cho độ mở của cửa mũi để đảm bảo sự thông khí mũi. Van mũi: bao gồm van mũi ngoài và van mũi trong, đóng vai trò quan trọng về hô hấp và trở kháng mũi.
Van mũi ngoài được tạo thành bởi tiểu trụ, sàn mũi, bờ dưới của trụ ngoài sụn cách mũi, mô mềm cánh mũi và bờ cửa mũi.Vùng tiếp giáp giữa tiền đình mũi và phần còn lại phía trong của khoang mũi được gọi là van mũi trong.Van mũi trong được tạo bởi bờ dưới của sụn bên và bờ trước của sụn tứ giác. Đỉnh của van mũi trong là một góc nhọn khoảng 15°. Tam giác van mũi trong có diện tích mỗi bên khoảng 0,73 cm2 (và cách cửa mũi khoảng 1,3 cm). Đây chính là nơi hẹp nhất của đường thở.
Van mũi trong tạo ra khoảng 50% tổng trở kháng đường khí qua mũi. Khoang mũi chính: Giới hạn từ van mũi trong tới cửa mũi sau, thành trên là trần hốc mũi, thành trong là vách ngăn, thành dưới là sàn hốc mũi, thành ngoài có cấu tạo phức tạp và rất quan trọng. Thành này có các cấu trúc quan trọng về chức năng như các cuốn mũi, các khe mũi, các lỗ thông xoang,. lỗ mở của ống lệ mũi.
Toàn bộ niêm mạc phủ lên hai bên khoang mũi là niêm mạc đường hô hấp. Tổng diện tích bề mặt niêm mạc phủ lên hai bên khoang mũi khoảng 150 cm2 và thể tích khoảng 15ml. Các cuốn mũi và khe mũi: Cuốn mũi trên: có nguồn gốc từ xương sàng nằm ở sau và trên xương sàng. Đầu và thân tự do, đuôi gắn vào thành trước xoang bướm.
Khe mũi trên: Là một khe hẹp nằm ngoài mặt trong xương cuốn mũi trên có các xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào. Cuốn mũi giữa: Là một phần của mê đạo sàng có ý nghĩa quan trọng trong giải phẫu nội soi xoang. Khe mũi giữa: có bóng sàng, mỏm móc, khe bán nguyệt là nơi đổ vào của xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trán. Cuốn mũi dưới: là một xương độc lập nằm ở phần dưới thành ngoài hốc mũi, xương này được gắn với xương khẩu cái bởi mỏm hàm trên và phần trước với xương hàm trên.
Khe mũi dưới: giới hạn bởi cuốn mũi dưới và thành ngoài mũi, phía trước có ống lệ tỵ đổ vào.1 Khoang mũi cắt dọc (Nguồn: The Netter presenter: human anatomy collection) [23] .2 Khoang mũi cắt ngang (Nguồn: Gray’s Anatomy the Anatomical Basis of Clinical Practice) [43] Hình 1.2 Giải phẫu cuốn mũi dưới Xương cuốn mũi dưới: là xương đôi, nằm ở phần dưới của khoang mũi. Nó có dạng một mảnh xương nhỏ, cong, dài từ trước ra sau, bám vào thành ngoài hốc mũi. Đây là xương cuốn mũi dài nhất, nhưng chiều cao lại thấp hơn xương cuốn giữa. Kích thước: cuốn dưới dài khoảng 50-60 mm, cao 7,5 mm, rộng 3,8 mm, hình elip, đầu to phía trước đầu nhỏ phía sau.
Xương cuốn mũi dưới có 2 mặt: mặt trong xương cuốn mũi dưới lồi, nhìn vào vách ngăn mũi. Mặt này nhẵn ở phía trên, không đồng nhất và sần sùi ở phía dưới. Thường gặp nhất có một mào trước- sau ngăn cách hai phần này. Mặt trong có nhiều hố chứa các tuyến và nhiều rãnh chứa mạch máu.
Mặt ngoài cuốn mũi dưới lõm, nhìn vào thành ngoài hốc mũi, tạo thành khe gọi là khe mũi dưới. Xương cuốn mũi dưới có 2 bờ: bờ dưới không tiếp giáp với xương nào (bờ tự do), thường cong lồi, có thể chuyển hướng một, hai hoặc ba lần. Bờ trên: tiếp khớp ở phần trước với mỏm lên xương hàm trên và phần sau với mảnh thẳng xương khẩu cái. Hướng đi chếch xuống dưới và ra sau, cắt chéo góc diện khe hàm.
Chỗ tiếp khớp với các xương này có một mào tiếp rõ rệt, còn ở giữa bờ trên tiếp khớp với xương hàm bởi một mỏm gọi là mỏm hàm. Mỏm này che lấp tất cả phần dưới của lỗ xoang hàm. Đuôi cuốn nhỏ dần về phía sau và đi qua chỗ đỉnh khẩu cái. Ở cửa mũi sau đuôi cuốn lồi, tự do, cách lỗ vòi khoảng 8-10 mm.4 Xương xoăn mũi dưới (Nguồn: The Netter presenter: human anatomy collection) [23] Các đầu tận: các đầu tận gồ ghề này khớp nối với mỏm lên xương hàm trên và xương khẩu cái.
Từ trước ra sau bao gồm: Một phần nghiêng trước: gồ ghề, khớp với mào cuốn dưới của xương hàm trên Mỏm lệ: phát sinh từ tiếp điểm 1/4 trước và 3/4 sau, đi chéo lên trên ra trước về phía bờ dưới xương lệ có hình 4 cạnh, hướng về phía xương lệ. Nó bổ sung ở phía trong 1/3 dưới máng lệ của xương hàm để tạo thành ống lệ Mỏm xương hàm(hay mỏm nhĩ): lớn hơn các mỏm khác, là một mảnh tam giác xuất phát từ phần dưới của bờ trên cuốn mũi đến toàn bộ bề rộng của lỗ thông xoang hàm; rồi kết thúc ở phần dưới bờ dưới cuốn mũi; mỏm xương. hàm khớp với mép dưới lỗ thông xoang hàm, bờ trên và hội ngộ với mỏm xương hàm của khẩu cái. Mỏm sàng: nằm phía sau mỏm xương hàm, hướng lên trên và về sau; dẹp và mảnh, thẳng đứng ở bờ trên của xương cuốn dưới, nhìn vào phần giữa của lỗ thông xoang; khớp với đầu tận dưới của mỏm móc.
Phần sần sùi: khớp với mào cuốn dưới của khẩu cái.5 Xương cuốn mũi dưới mặt trong và mặt ngoài.1 Mạch máu Mạch máu cuốn mũi dưới bao gồm một mạng mao mạch rất phong phú, các mạng mao mạch này đóng vai trò quan trọng các tổ chức mô cương, có khả năng gia tăng kích thước cũng như thu nhỏ kích thước cuốn mũi dưới trong những điều kiện khác nhau. Cuốn mũi dưới được cung cấp máu chính từ hai nguồn là động mạch sàng trước và động mạch bướm khẩu cái. 0 Động mạch bướm khẩu cái: nhánh của động mạch hàm trong, phân nhánh vào hốc mũi qua lỗ bướm khẩu cái. Sự phân nhánh diễn ra trước hoặc tại lỗ bướm khẩu cái trong đa số các trường hợp, vài trường hợp phân nhánh trong khoang mũi.
Động mạch bướm khẩu cái thường chia thành hai nhánh: nhánh động mạch vách ngăn mũi và nhánh động mạch mũi sau ngoài. Ngoài các nhánh hằng định có thể có thêm những nhánh cấp máu cho cuốn mũi giữa và dưới tách ra riêng biệt từ động mạch bướm khẩu cái. Theo các nghiên cứu ghi nhận được thì động mạch bướm khẩu cái chia nhánh ngay lập tức khi vừa ra khỏi lỗ bướm khẩu cái [62]; hay động mạch bướm khẩu cái cho được ghi nhận là thân động mạch duy nhất trong khoang mũi trong 63% các trường hợp theo nghiên cứu của While Gras-Cabrerizo và cộng sự[65]. Theo Lee thì động mạch này phân chia thành từ 2 đến 4 nhánh trước khi ra khỏi lỗ bướm khẩu cái [36].
Động mạch cuốn mũi dưới: là một trong những nhánh tận của động mạch mũi sau ngoài, cấp máu chính cho cuốn mũi dưới. Nó tiếp cận cuốn mũi dưới từ phía trên với khoảng cách ra trước < 1cm từ giới hạn sau. Động mạch cuốn mũi phân nhánh và đi vào các ống xương. Lớp áo ngoài động mạch dính sát vào tường của ống xương làm cản trở sự co mạch khi mạch máu bị tổn thương dẫn đến chảy máu kéo dài.
Nguyên ủy của động mạch cuốn mũi dưới có thể thay đổi, xuất phát từ nhánh của động mạch bướm khẩu cái thay vì từ động mạch mũi sau ngoài như thường gặp. Động mạch cuốn dưới đi vào cuốn mũi ở 1/3 sau và sau đó chia thành hai nhánh chạy song song nhau. Một nhánh đi ở trên và phía ngoài, trong khi nhánh còn lại đi vào phần thấp hơn và ở giữa. Cả hai nhánh đều đi trong ống xương hoặc sát xương dọc theo chiều dài của cuốn mũi.
Nhánh giữa dưới lan tỏa các nhánh nhỏ xuyên qua xương cuốn dưới ở phần trước. Các nhánh của động mạch cuốn dưới tăng kích thước. 1 khi đi về phần trước của cuốn mũi cho thấy được nhận dòng chảy thêm từ phía trước, có thể từ mạng mạch với nhánh động mạch mặt đến từ hố lê. Động mạch sàng trước: là nhánh của động mạch mắt, xuất phát từ động mạch cảnh trong.
Động mạch này tạo mạng mạch thông nối với động mạch bướm khẩu cái [46],[55],[29]. Động mạch mặt: (tham gia cấp máu cho vách mũi xoang qua nhánh mũi ngoài xâm nhập từ cửa mũi) tạo thông nối với những nhánh tận của động mạch cuốn mũi dưới [29]. Thật ra có rất nhiều bất đồng quan điểm về động mạch cấp máu chính cho cuốn mũi dưới, sự hiện diện có hay không mạng mạch thông nối giữa động mạch sàng, động mạch bướm khẩu cái, động mạch mặt.6 Mạch máu cung cấp cho cuốn mũi dưới (Nguồn: The Netter presenter: human anatomy collection) [23]. 2 Hệ thống mạch máu đến từ 4 nhóm chính: những mạch máu tiền mao mạch, mao mạch, tĩnh mạch và mô tĩnh mạch cương, chỗ nối động – tĩnh mạch.
Tĩnh mạch: các tĩnh mạch đi kèm các động mạch và đám rối tĩnh mạch niêm mạc mũi đổ về đám rối tĩnh mạch chân bướm. Các mao mạch dưới niêm mạc và quanh các tuyến từ một mạng lưới các tiểu động mạch. Nhiều tiểu động mạch cung cấp máu vào các hồ máu ở lớp sâu dưới niêm mạc. Các hồ máu này còn gọi là các đám rối hang hay là mô hang hay xoang tĩnh mạch, các xoang tĩnh mạch này được bao quanh bởi những sợi cơ trơn mà chúng được điều khiển bởi hệ thần kinh thực vật.
Chúng có thể co lại hoặc giãn ra phụ thuộc vào nhu cầu sinh lý của cơ thể. Do vậy, hệ thống này làm thay đổi kích thước cuốn mũi. Phần mô cương này đặc biệt phát triển ở phần trước cuốn mũi dưới và vách ngăn. Khi được đổ đầy chúng sẽ tạo nên tình trạng sung huyết và làm tăng kháng lực của đường thở [2].7 Các vòng nối động tĩnh mạch dưới niêm mạc cuốn mũi dưới (Nguồn: Nguyễn Đình Bảng, 2006) [2] .2 Thần kinh Thần kinh khứu giác Các tế bào thần kinh khứu giác ở màng nhầy, cho các sợi chui qua các lỗ của mảnh sàng vào hành khứu.