Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu mũi và vùng trán.1 Giải phẫu bề mặt mũi Mũi có dạng hình tháp với đỉnh nằm giữa 2 mắt, đáy quay xuống dưới là nơi mở ra của 2 lỗ mũi, từ ngoài vào trong mũi được cấu tạo bởi 3 lớp: da cơ, khung xương sụn và niêm mạc [8]. Dựa vào cấu trúc và thành phần cấu tạo, mũi được chia ra thành 9 tiểu đơn vị bao gồm: 1 sống mũi, 1 đầu mũi, 1 trụ mũi, 2 sườn mũi, 2 cánh mũi và 2 tam giác nền [9], [10]. Ngoài ra, một số tác giả còn đưa ra cách phân chia khác như: Natvig chia mũi thành 3 phần: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới. Hoặc Yotsuyanagi chia ra thành 5 tiểu đơn vị: 1 gốc mũi, 1 sống mũi, 1 đầu mũi và 2 cánh mũi [11].
Da ở đầu mũi và cánh mũi dày có nhiều tuyến bã nhô hẳn lên và dính chặt với tổ chức bên dưới và khó di động Phần nền của tháp mũi tạo bởi trụ mũi và lỗ mũi ngoài. Trụ mũi nối đỉnh mũi với môi trên và chia nền mũi thành hai lỗ mũi ngoài. Ranh giới giữa đỉnh mũi và trụ mũi như một mốc giải phẫu quan trọng trong kỹ thuật tạo hình đầu mũi. Góc đầu mũi với trụ mũi tạo bởi hai mặt phẳng của trụ mũi với đầu mũi.
Cánh mũi giới hạn với má bởi rãnh mũi má. So với người châu Âu mũi của người châu Á thấp hơn và thiếu 1 số cơ mũi, cung mày phẳng hơn, cấu trúc sụn xương không nhô cao như mũi người châu Âu. Tuy nhiên mũi của người châu Á không có tiểu đơn vị tam giác nền và vùng cung mày được coi là một tiểu đơn vị độc lập. Mũi của người châu Á được chia làm năm tiểu đơn vị cấu trúc thẩm mỹ: vùng cung mày, vùng sống mũi, vùng đầu mũi, hai vùng cánh mũi, vùng sống mũi mở rộng đến ranh giới mũi xương hàm trên [12].1 Tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi *nguồn: BaKer-Local Flaps in Facial [5] 1.2 Giải phẫu các cấu trúc mũi Khung xương Khung xương sụn mũi có thể chia làm 3 phần (Sheen, 1978): vòm xương, vòm sụn trên, vòm sụn dưới [13].
Khung xương mũi là vành xương hình quả lê gồm có hai xương mũi và phần mũi của xương trán, mỏm trán và khuyết mũi của xương hàm trên. Sụn Sụn và xương mũi hỗ trợ da và mô mềm bên trên và duy trì hình dạng của mũi. Trong đó, sụn là một cấu trúc cực kỳ quan trọng trong giải phẫu mũi vì nó chi phối 2/3 hình dạng thẩm mỹ của mũi [14]. Cấu trúc sụn mũi: gồm sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ, sụn mũi phụ, sụn mũi bên, sụn vách mũi và sụn lá mía.
- Sụn cánh mũi là một mảnh sụn mỏng mềm mại, cong hình chữ u uốn quanh lỗ mũi, sụn mũi có cấu trúc đôi, nó tạo nên khung sụn của đỉnh mũi. - Sụn vách mũi: Có hình tứ giác nằm trên đường giữa tạo nên gần toàn bộ phần trước vách mũi, sụn có 2 mặt và 4 bờ. - Sụn lá mía: Là hai mảnh sụn nhỏ nằm theo phần trước bờ sau dưới của sụn vách mũi đệm giữa sụn vách mũi và bờ trước của xương lá mía.2 Cấu trúc khung xương và sụn cánh mũi *nguồn: F. Netter (2007) Giải phẫu người [15] Các cơ của mũi Các cơ của mũi là cơ bám da, bao gồm cơ nở hay cơ hẹp mũi.
Cơ cau mày Cơ khít cánh mũi Cơ nở cánh mũi Cơ hạ vách mũi Hình 1.3 Cấu trúc cơ ở mũi *nguồn: Harsha (2013)[16] 1. Đặc điểm cấp máu vùng mũi Động mạch: Cấp máu cho niêm mạc mũi chủ yếu là động mạch bướm khẩu cái và động mạch sàng trước, ngoài ra còn nhánh khẩu cái trước, động mạch chân bướm khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trên) [15], [34]. Nhánh cánh mũi và vách mũi của động mạch mặt cấp máu cho cánh mũi và phần dưới của vách mũi. Nhánh lưng mũi của động mạch mắt và nhánh dưới ổ mắt của động mạch hàm trên cấp máu cho phần ngoài của cánh mũi.
6 Tĩnh mạch mũi: Tạo thành đám rối ở dưới niêm mạc và chạy kèm theo động mạch. Bạch huyết: Các hạch bạch huyết của mũi đổ về chuỗi hạch cổ sâu.4 Sơ đồ cấp máu và thần kinh chi phối cho mũi * nguồn: F.5 Sơ đồ cấp máu cho mũi *nguồn: Shiffman (2013) [16] 7 1. Thần kinh của mũi: - Thần kinh chi phối vận động các cơ mũi là nhánh của dây thần kinh VII. - Chi phối cảm giác của mũi là nhánh trán, nhánh mũi mi của thần kinh mắt và nhánh dưới ổ mắt của thần kinh hàm trên (tất cả đều thuộc thần kinh sinh ba).
- Chi phối cho vùng ngửi là các tế bào khứu giác ở niêm mạc vùng mũi. - Chi phối giao cảm cho hốc mũi là các nhánh hạch chân bướm khẩu cái.2 Giải phẫu vùng trán 1.1 Phân chia vùng trán Vùng trán được xem như vùng da đầu kéo dài không tóc. Giới hạn giải phẫu vùng trán phía trước là chân tóc phía trên, mũi, ấn đường, lông mày ở dưới. Đầu ngoài lông mày là giới hạn ngoài vùng trán.
Đường chân tóc phía trước được xác định là giới hạn trên của vùng trán và là ranh giới giữa trán và da đầu. Da vùng trán mềm mại, co giãn tốt, lớp mỡ dưới da tương đối mỏng. Vùng FI: Đơn vị trán phải giới hạn bởi phía ngoài là đường chân tóc trán - thái dương, phía trong là đường thẳng chạy qua tâm điểm của đồng tử hướng lên trên đỉnh đầu, phía trên là đường chân tóc của đơn vị trán giữa, phía dưới là đường kéo dài của cung mày ra thái dương. Vùng FII: Đơn vị trán giữa được giới hạn phía trên là đường chân tóc trán, tiếp giáp với đơn vị trán trước.
Phía dưới tiếp giáp với hai cung mày. Phía ngoài là hai đường thẳng chạy qua tâm điểm của đồng tử. Vùng FIII: Đơn vị trán trái được giới hạn tương tự đơn vị trán phải.6 Vùng trán được chia thành 3 đơn vị giải phẫu FI. Trán phải, FII.
Trán giữa, FIII. *nguồn: Trần Thiết Sơn (2019) Phương pháp giãn da trong phẫu thuật tạo hình và thẩm mỹ [18] 1.2 Các lớp vùng trán. Vùng trán gồm 5 lớp như da đầu (SCALP): da, tổ chức dưới da, cân galea và cơ trán, tổ chức liên kết lỏng lẻo, màng xương. Da và tổ chức dưới da Lớp mô mềm che phủ vùng trán bao gồm: da, hệ thống cân cơ nông bên dưới bề mặt da (superficial musculoaponeurotic system – SMAS), và nhiều lớp mỡ [19].
Da và tổ chức dưới da vùng trán (lớp thứ nhất và thứ 2 tương ứng) được liên kết với nhau rất chắc chắn, vì vậy rất khó có thể phẫu thuật tách riêng hai lớp này. Da vùng trán rất nhiều tuyến bã và tuyến mồ hôi, là một trong những vùng da dầy nhất trên khuôn mặt với chiều dày trung bình 2,4 mm. Da vùng trán giảm độ dày và sự tập trung của tuyến bã từ vùng cung mày cho đến đường chân tóc trước. Đặc điểm này cũng tương tự ở vùng thái dương tính từ góc mắt ngoài đến chân tóc.
Da vùng trung tâm của trán bám chắc chắn với tổ chức dưới da tạo thành một tổ chức phần mềm dày, chắc chắn và ít di động. Từ trong ra ngoài sự di động của da tăng lên [20], [21]. Nếp nhăn da vùng trán chạy ngang và hơi cong lên, thẳng đứng ở phía ngoài. Ở vùng ấn đường các nếp nhăn chạy thẳng đứng.7 Nếp nhăn da vùng trán *nguồn: Sykes (2009) [21] Tổ chức dưới da rất giàu mạch máu chứa lớp mỡ đồng nhất.
Các tổ chức mỡ dưới da vùng trán bám vào cân galea bởi các vách sợi, trong đó chứa đựng mạch máu, thần kinh và bạch huyết. Cùng với đó, có rất nhiều bó sợi chạy từ cơ trán đến biểu bì ở trong vùng này [21]. Các vách này đóng vai trò trong việc hình thành các đường ngang trán, các đường rạch da nên theo các đường này để che dấu sẹo [22]. Lớp cân cơ vùng trán Cân Galea Cân che phủ xương sọ còn gọi là galea hay cân galea, là một mảng gân mỏng của tổ chức liên kết bao quanh toàn bộ vòm sọ, kết nối hai cơ trán và cơ chẩm.
Cân galea ở vùng trán nối liền cơ trán hai bên, đồng thời làm đầy khoảng trống giữa hai bụng cơ [23], [21]. Trên thực tế, cân galea là một dải xơ, cơ mở rộng ra từ hệ thống cân cơ nông (SMAS), tiếp nối với cân cơ thái dương đỉnh ở vùng thái dương [24]. Cân galea liên kết lỏng lẻo với màng xương ở dưới bởi một lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo giúp nó có thể di động, nhờ vậy nó có thể di động và trượt tự do trên lớp màng xương.8 Cân Galea và cơ trán *nguồn: Sykes (2009) [21] Cân galea đến vùng trên trán thì chia thành 2 lớp: lớp nông và lớp sâu - bao lấy cơ trán. Lớp nông cân galea mỏng, nằm phía trước cơ trán, che phủ mặt trước cơ trán và tiếp nối che phủ cơ vòng mi như là một lớp đơn và mỏng.
Lớp sâu dày hơn và nằm dưới cơ, đi tới vùng trên ổ mắt tiếp tục phân chia lần nữa và bao bọc một túi mỡ - mỡ sau cơ vòng mi (ROOF) Các cơ vùng trán Lớp cơ của vùng trán gồm: cơ trán, cơ mảnh khảnh, cơ cau mày, cơ hạ mày, phần mắt cơ vòng mi. Các cơ này được sắp xếp ở 3 lớp: lớp nông (cơ trán, cơ mảnh khảnh, cơ vòng mi), lớp giữa (cơ hạ mày), lớp sâu (cơ cau mày). Cơ trán Cặp cơ trán là phần trán của hai cơ chẩm trán. Cơ trán mỏng, có bốn cạnh, trải rộng với những dải cơ dài hơn bó chẩm, được mở rộng từ bờ trước của cân sọ tới lông mày.
Cơ trán được cung cấp máu bởi nhánh cơ trán, là nhánh nông của động mạch trên ròng rọc và trên ổ mắt. Cơ trán được chi phối bởi nhánh thái dương của thần kinh mặt chạy ngay dưới cơ trán. 11 Cơ mảnh khảnh Cơ mảnh khảnh là một cơ thẳng đứng, mỏng và hình chóp. Mặc dù về giải phẫu cơ mảnh khảnh được xếp vào các nhóm cơ vùng mũi, nhưng về chức năng cơ này có tác dụng nhiều như cơ vùng trán, gồm tác dụng vận động lông mày.9 Cơ mảnh khảnh *nguồn: Sykes (2009) [21] Cơ mảnh khảnh là cơ hạ cung mày bằng cách kéo góc trong của cung mày xuống (nghiêm trang, lo lắng, tập trung, giảm ánh sang chiếu vào mắt) tạo nên các nếp nhăn ngang vùng ấn đường.
Cơ vòng mi Cơ vòng mi là một bản cơ rộng, hình elip và phẳng, nó được xem như là sự hợp thành của hệ thống cân cơ nông (SMAS).