Mở đầu Ghép thận là một phẫu thuật thay thế thận còn chức năng từ người hiến (người hiến chết hoặc người hiến sống) cho các bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Thận ghép đảm nhận các chức năng của quả thận bị hỏng, đảm bảo cân bằng nước và điện giải cho cơ thể người nhận, góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ của BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Lịch sử ghép thận trên thế giới Ghép thận có lịch sử kéo dài hơn 100 năm, từ các năm trong thập niên đầu thế kỷ 20, bằng những thử nghiệm lâm sàng và những kỹ thuật phẫu thuật (PT) mạch máu của các nhà PT. Những thành công về kỹ thuật khâu nối mạch máu của Payr là bước đầu trong việc ghép tạng tại Châu Âu.8 Emerich Ullmann9 (1902), đã thực hiện thành công thử nghiệm ghép thận đầu tiên trên chó.
Sau chiến tranh thế giới thứ 2, đầu những năm 1950 ở Pháp, nhà thận học Jean Hamburger cùng với các nhà phẫu thuật Kuss mổ 5 trường hợp ghép thận mà không dùng ức chế miễn dịch (UCMD). Hamburger báo cáo trường hợp ghép thận tại Pháp mà người cho thận là mẹ của bé trai có 1 thận độc nhất bị tổn thương do té từ trên cao, chức năng thận được cải thiện ngay sau đó nhưng đột ngột bị thải ghép sau 22 ngày. Ngày 23/12/1954, ở Boston đã báo cáo thành công cho cặp ghép thận sinh đôi cùng trứng, BN ghép thận sau đó mang thai và sinh con bình thường bằng mổ lấy thai.8,9 Với sự xuất hiện của các loại thuốc chống thải ghép, nhóm máu, kháng nguyên bạch cầu người (HLA-human leucocyte antigen)… trong tuyển chọn 5 cặp ghép, giữa những năm 60 là giai đoạn thành công nhất, đã thay đổi nhanh chóng những vấn đề trong ghép tạng gần như đã trở thành thường qui. Người ta nhận thấy rằng prednisone liều thấp cũng đạt hiệu quả như liều cao.
Một điều quan trọng nữa là việc sử dụng các corticoid liều thấp từ sau những năm 1970 đã giảm các biến chứng rõ rệt.10 Vấn đề thuốc UCMD, Woodruff và Medawar đã bắt đầu nghiên cứu những loại thuốc mạnh hơn tấn công vào hệ thống lymphô. Năm 1975 người ta đã sản xuất ra kháng thể đơn dòng. Năm 1962 việc đánh giá phân loại mô đã được thực hiện một cách thường qui trong ghép tạng. Sự xác định kháng thể kháng HLA và sự hòa hợp mô trong việc lựa chọn các cặp cho nhận một cách chặt chẽ hứa hẹn một tương lai xán lạn trong ghép thận.
Luật chết não đã ra đời tại Mỹ. Điều này đã cho phép lấy cơ quan từ người cho khi tim còn đập làm giảm thời gian thiếu máu nóng, cải thiện chất lượng của thận ghép. Việc thu nhận được tạng ghép từ người cho chết là kết quả của sự thông báo trong cộng đồng và sự chuyên nghiệp trong y khoa. Việc cải thiện lại những phương pháp hồi sức và chăm sóc, những khái niệm về chết não được hình thành trong thực hành lâm sàng.
Các nhà khoa học đang nghiên cứu nguồn tạng ghép từ động vật. Ngày nay sự bất tương hợp mô, không phù hợp nhóm máu, phản ứng chéo trước ghép dương tính. không còn là rào cản nặng nề trong ghép tạng, vì đã có lọc kháng thể trong huyết tương (plasmapheresis), các thuốc kháng thể đơn dòng (Rituximab) sử dụng để làm giảm đến mức thấp nhất có thể được các kháng thể chống lại mô ghép. Nhờ đó có thể mở rộng được chỉ định ghép, giảm số lượng người bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) chờ được ghép, cải thiện được đời sống người bệnh và mô ghép.
Kỹ thuật mổ ghép thận phải qua một thời gian dài và chỉ mới phát triển trong 40 năm qua với sự xuất hiện của thuốc UCMD, nhất là từ khi 6 cyclosporine-A ra đời (1980), làm cho kết quả lâu dài của ghép thận đã tăng lên một cách thuyết phục. Lịch sử ghép thận tại Việt Nam Vào ngày 04/06/1992, ca ghép thận đầu tiên của Việt Nam được thực hiện thành công tại Bệnh viện 103 - Học viện Quân Y; BN nam, 40 tuổi, bị BTMGĐC, người cho là em trai ruột, 28 tuổi. Vào ngày 28 và 29 tháng 12 năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh thực hiện 2 trường hợp ghép thận từ người cho sống có quan hệ huyết thống (1 trường hợp là cha ruột cho, 1 trường hợp là mẹ ruột cho) cả 2 thận đều có chức năng thận tốt kéo dài được 13 năm. Ngày 26/05/2004 ca ghép thận trẻ em đầu tiên được ghép tại Viện Nhi Trung ương, người cho là cha ruột với sự tham gia của các bác sĩ Viện Nhi Trung ương, Học viện Quân Y 103 và các chuyên gia đến từ Cộng Hòa Pháp.
Sau thành công đầu tiên đó, ngày 6-7/12/2004 tại Viện Nhi Trung ương lại ghép tiếp 2 trường hợp khác. Ngày 14/06/2004 tại thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Nhi Đồng II đã tiến hành ca ghép thận cho trẻ em đầu tiên với người cho là mẹ ruột với sự giúp đỡ của các chuyên gia từ bệnh viện Chợ Rẫy và nước Bỉ. Ngày 01/07/2007 "Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến lấy xác" được ra đời tại Việt Nam. Vào ngày 23/04/2008, ca ghép thận từ người cho chết não đầu tiên (là con trai cho mẹ ruột) được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR).
Kế đến vào ngày 11/02/2010, 4 trường hợp ghép thận từ 2 người cho chết não (không có quan hệ huyết thống) đầu tiên trên cả nước cũng được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Cho đến nay trên cả nước có nhiều trường hợp được ghép thận từ người cho chết não khắp các trung tâm ghép tạng trên cả nước. Thay đổi về một số yếu tố nguy cơ chuyển hóa: tăng huyết áp, BMI, đái tháo đường, rối loạn lipid máu sau ghép thận Thay đổi chuyển hóa và viêm mạn tính xuất hiện ở giai đoạn sớm của bệnh thận mạn và BTMGĐC, làm cho bệnh thận mạn trở thành một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất. Sau khi ghép thận thành công, những thay đổi này có thể trở về bình thường hoặc vẫn còn tồn tại dai dẳng.
Những thay đổi chuyển hóa thường gặp sau ghép thận gồm rối loạn dinh dưỡng, đái tháo đường mới mắc hậu ghép, hội chứng chuyển hoá, béo phì, rối loạn lipid máu, loãng xương do bệnh thận mạn, và THA sau ghép thận. Tăng huyết áp trên BN ghép thận 1. Định nghĩa tăng huyết áp sau ghép thận THA sau ghép thận có thể được định nghĩa là tình trạng THA liên tục hoặc HA bình thường khi sử dụng thuốc hạ HA sau khi ghép thận thành công. Các nghiên cứu khác nhau đã xác định THA hậu ghép với các ngưỡng giới hạn khác nhau đối với HATTh và HATTr và các yêu cầu khác nhau đối với việc sử dụng thuốc hạ áp (Bảng 1.
Ngoài việc xác định mức huyết áp bình thường, sự hiện diện hoặc không có THA trong giai đoạn trước ghép thận có thể phân loại kiểu hình HA ở BN hậu ghép thành 4 nhóm: THA mạn tính, THA hồi phục, HA bình thường và THA hậu ghép (Hình 1.37 Các dạng THA tâm thu hay tâm trương đơn độc vẫn có thể xảy ra sau khi ghép thận. Tóm tắt các định nghĩa và tần suất tăng huyết áp ở BN ghép thận qua các nghiên cứu Nghiên cứu Cỡ mẫu Định nghĩa THA Tỉ lệ Buddle và cs 409 > 150/90 mmHg hoặc sử Tỉ lệ mới mắc là 77,3% dụng thuốc hạ áp trừ khi sử (81,6% THA mạn trước dụng đơn độc lợi tiểu và sau ghép, và 18,4% THA hậu ghép) Zeier và cs 150 > 140/90 mmHg hoặc đang Tỉ lệ hiện mắc là 90% điều trị hạ áp Kasisike và cs 140/90 mmHg Tỉ lệ mới mắc là 50-80% Campistol và 3365 HATTh 140 mmHg 80% 3 năm sau ghép cs và/hoặc HATTr 90 mmHg và 85% 5 năm sau ghép và/hoặc điều trị thuốc hạ áp “Nguồn: Tantisattamo E., 2020”37 Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên lớn SPRINT về quản lý huyết áp ở BN không đái tháo đường đã chứng minh lợi ích tim mạch của việc kiểm soát huyết áp chặt chẽ hơn dẫn đến các hướng dẫn mới về THA và định nghĩa lại THA cho dân số chung là HATTh > 130 mmHg và/hoặc HATTr >80 mmHg.38 Mặc dù đã có sự thay đổi trong định nghĩa THA ở dân số không ghép thận, định nghĩa THA ở những người ghép thận vẫn còn nhiều tranh cãi. Hướng dẫn năm 2017 của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ khuyến nghị mức huyết áp mục tiêu là <130/80 mmHg.39 Cho đến khi có bằng chứng rõ ràng hơn về mối liên quan giữa mức huyết áp và kết cục ở những BN ghép thận, huyết áp ≥130/80 mmHg có thể là định nghĩa hợp lý cho THA ở dân số này. Phân loại tăng huyết áp sau ghép thận “Nguồn: Tantisattamo E.
Dịch tễ tăng huyết áp sau ghép thận Tùy thuộc vào định nghĩa và các phương pháp đo huyết áp được sử dụng, tỉ lệ THA hậu ghép đã được báo cáo rộng rãi và thường tăng lên theo thời gian. Tỉ lệ THA sau ghép thận tăng lên có thể liên quan đến việc sử dụng cyclosporine. Một nghiên cứu ở Tây Ban Nha đã khảo sát các BN ghép thận trong ba năm khác nhau (1990 so với 1994 so với 1998) và ghi nhận sự gia tăng dần của tỉ lệ THA hậu ghép trong những năm tiếp theo cho cả ba giai đoạn. Số lượng thuốc hạ huyết áp được sử dụng trong các ca ghép thận gần đây cũng tăng hơn so với những BN ghép thận trước đó.
Nhìn chung, tỉ lệ THA sau ghép dao động từ 24 đến 90%. Cơ chế tăng huyết áp sau ghép thận Sự thay đổi về tỉ lệ THA hậu ghép qua các giai đoạn khác nhau có thể phản ánh sự khác biệt về cơ chế bệnh sinh của THA hậu ghép theo thời gian (Hình 1. Giai đoạn ngay sau ghép: Trong thời gian này, THA sau ghép thường là kết quả của các yếu tố bên ngoài như phẫu thuật, truyền dịch tĩnh mạch và sử dụng liều cao steroid. 10 Dịch truyền tĩnh mạch trong và ngay sau phẫu thuật có thể dẫn đến tăng thể tích máu, đặc biệt ở những BN trì hoãn chức năng thận ghép.
Một nghiên cứu cắt ngang đơn trung tâm cho thấy tỉ lệ tăng thể tích tuần hoàn ở những BN ghép thận ổn định là 30% và có tới 5% bị tăng thể tích tuần hoàn nặng. Nghiên cứu này cho thấy tăng thể tích tuần hoàn có liên quan đáng kể với tăng HATTh, HATTr và huyết áp động mạch trung bình. Steroid liều cao thường được sử dụng để UCMD trong giai đoạn quanh ghép.