Nghiên cứu về các thay đổi tim mạch và chuyển hóa ở bệnh nhân sau ghép thận

Luận án tiến sĩ phân tích các thay đổi tim mạch chuyển hóa ở bệnh nhân sau ghép thận, cung cấp cái nhìn sâu sắc về sức khỏe tim mạch.

• Tác giả: Nguyễn Tất Đạt
• Người hướng dẫn: Hồ Huỳnh Quang Trí
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Thay Đổi Tim Mạch Và Chuyển Hóa Sau Ghép Thận
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Thay đổi về một số yếu tố nguy cơ chuyển hóa: tăng huyết áp, BMI, đái tháo đường, rối loạn lipid máu sau ghép thận
• 1.2. Thay đổi cấu trúc và chức năng tim sau ghép thận
• 1.3. Ảnh hưởng điều trị ức chế miễn dịch lên thay đổi tim mạch – chuyển hóa
• 1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Các biến số nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.4. Quy trình nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp phân tích số liệu
• 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung. Thay đổi về một số yếu tố nguy cơ chuyển hóa: tăng huyết áp, BMI, đái tháo đường, rối loạn lipid máu sau ghép thận
• 3.2. Thay đổi hình thái và chức năng thất trái trước và sau ghép thận trên siêu âm tim
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung. Thay đổi về một số yếu tố nguy cơ chuyển hóa: tăng huyết áp, BMI, đái tháo đường, rối loạn lipid máu sau ghép thận
• 4.2. Thay đổi hình thái và chức năng thất trái trên siêu âm tim trước và sau ghép thận
• HẠN CHẾ ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1: Thuốc ức chế miễn dịch sau ghép thận
• Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu
• Phụ lục 3: Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức
• Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Thay đổi tim mạch sau ghép thận

Nghiên cứu về thay đổi tim mạch sau ghép thận cho thấy rằng bệnh nhân thường gặp phải nhiều vấn đề liên quan đến sức khỏe tim mạch. Các yếu tố như tăng huyết áp, phì đại thất trái và rối loạn lipid máu là những vấn đề phổ biến. Theo báo cáo của ANZDATA, 31% nguyên nhân tử vong trong năm đầu sau ghép thận là do bệnh lý tim mạch. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc theo dõi và can thiệp sớm các yếu tố nguy cơ tim mạch. Việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, do đó cần có các biện pháp phòng ngừa và điều trị kịp thời. Một nghiên cứu cho thấy rằng sau 2 năm ghép thận, tỉ lệ phì đại thất trái giảm từ 78% xuống còn 44%. Điều này cho thấy sự cải thiện rõ rệt về tình trạng tim mạch của bệnh nhân sau khi được ghép thận.

1.1. Tình trạng tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là một trong những vấn đề nghiêm trọng nhất ở bệnh nhân sau ghép thận. THA có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân, bao gồm tác động của thuốc ức chế miễn dịch và các yếu tố chuyển hóa. Nghiên cứu cho thấy rằng tỉ lệ THA ở bệnh nhân ghép thận cao hơn so với dân số chung. Việc kiểm soát huyết áp là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc điều trị kịp thời và hiệu quả có thể giúp cải thiện tình trạng huyết áp và giảm thiểu các biến chứng tim mạch. Theo khuyến cáo, bệnh nhân cần được theo dõi huyết áp thường xuyên và điều chỉnh thuốc điều trị khi cần thiết.

1.2. Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu là một vấn đề phổ biến khác ở bệnh nhân sau ghép thận. Sự thay đổi trong chế độ ăn uống và tác động của thuốc ức chế miễn dịch có thể dẫn đến tăng cholesterol và triglycerides. Nghiên cứu cho thấy rằng việc kiểm soát lipid máu là cần thiết để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Các biện pháp như thay đổi chế độ ăn uống, tập thể dục và sử dụng thuốc điều trị lipid có thể giúp cải thiện tình trạng này. Việc theo dõi thường xuyên các chỉ số lipid máu cũng rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe tim mạch của bệnh nhân.

II. Chuyển hóa sau ghép thận

Chuyển hóa sau ghép thận là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Các thay đổi về chuyển hóa có thể bao gồm tăng cân, đái tháo đường mới khởi phát và hội chứng chuyển hóa. Những thay đổi này có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Nghiên cứu cho thấy rằng việc theo dõi và can thiệp sớm các yếu tố chuyển hóa là rất cần thiết. Việc điều chỉnh chế độ ăn uống và lối sống có thể giúp cải thiện tình trạng chuyển hóa và giảm thiểu các biến chứng. Một nghiên cứu cho thấy rằng sau ghép thận, tỉ lệ đái tháo đường mới khởi phát có thể lên đến 20%. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi đường huyết và can thiệp kịp thời.

2.1. Đái tháo đường mới khởi phát

Đái tháo đường mới khởi phát là một vấn đề nghiêm trọng ở bệnh nhân sau ghép thận. Sự thay đổi trong chế độ ăn uống và tác động của thuốc ức chế miễn dịch có thể dẫn đến tăng đường huyết. Việc theo dõi đường huyết thường xuyên là rất quan trọng để phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Các biện pháp như thay đổi chế độ ăn uống, tập thể dục và sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường có thể giúp cải thiện tình trạng này. Nghiên cứu cho thấy rằng việc kiểm soát đường huyết có thể giúp giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh tim mạch và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

2.2. Hội chứng chuyển hóa

Hội chứng chuyển hóa là một tình trạng phức tạp bao gồm nhiều yếu tố nguy cơ như béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường. Ở bệnh nhân sau ghép thận, hội chứng này có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Việc phát hiện và điều trị sớm hội chứng chuyển hóa là rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng. Các biện pháp như thay đổi lối sống, chế độ ăn uống hợp lý và tập thể dục thường xuyên có thể giúp cải thiện tình trạng này. Nghiên cứu cho thấy rằng việc can thiệp kịp thời có thể giúp giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh tim mạch và cải thiện sức khỏe tổng thể của bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận tích cực và mang lại hiệu quả kinh tế cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối, giúp khôi phục chức năng bài tiết và nội tiết của thận, qua đó cải thiện chất lượng sống và kéo dài thời gian sống còn. Dù kỹ thuật phẫu thuật và điều trị ức chế miễn dịch có nhiều bước phát triển, biến cố tim mạch vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người nhận thận ghép. Dữ liệu từ Cơ quan đăng ký lọc máu và ghép Australia và New Zealand (ANZDATA) năm 2020 ghi nhận trong năm đầu sau ghép thận, 31% trường hợp tử vong do bệnh lý tim mạch, 31% do nhiễm trùng và 7% do ung thư; sau năm đầu, nguyên nhân tử vong do tim mạch chiếm 23%, sau ung thư (29%) và trên nhiễm trùng (12%).

Tình trạng tim mạch ở bệnh nhân sau ghép thận chịu ảnh hưởng đồng thời từ bệnh nền trước đó, sự suy giảm chức năng thận ghép mạn tính và tác động chuyển hóa của các thuốc ức chế miễn dịch (như thuốc ức chế calcineurin, corticosteroid). Các yếu tố này góp phần duy trì hoặc thúc đẩy tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường mới khởi phát, rối loạn lipid máu và phì đại thất trái. Tại Việt Nam nói chung và Bệnh viện Chợ Rẫy nói riêng, các công trình đã công bố về tăng huyết áp, phì đại thất trái, rối loạn chuyển hóa đường và lipid ở người bệnh sau ghép thận chủ yếu được tiến hành riêng lẻ với thời gian theo dõi ngắn, dao động từ 6 tháng đến 1 năm. Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định là sự thiếu vắng các dữ liệu theo dõi dọc đầy đủ, có hệ thống về cả biến đổi chuyển hóa và cấu trúc - chức năng tim trong khoảng thời gian kéo dài đến 5 năm sau ghép.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể như sau:

1. Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu một số thay đổi về tim mạch - chuyển hóa trên bệnh nhân sau ghép thận tại các thời điểm 1 năm, 3 năm và 5 năm sau ghép.
2. Mục tiêu cụ thể:

• Mục tiêu cụ thể 1: Khảo sát sự thay đổi một số yếu tố nguy cơ chuyển hóa gồm tăng huyết áp, chỉ số khối cơ thể (BMI), đái tháo đường, rối loạn lipid máu và ảnh hưởng của thuốc điều trị ức chế calcineurin (CNI) ở bệnh nhân ghép thận theo thời gian.
• Mục tiêu cụ thể 2: Khảo sát một số thay đổi về cấu trúc, chức năng thất trái dựa vào siêu âm tim và ảnh hưởng của thay đổi này lên tỉ lệ tử vong, mất chức năng thận ghép ở bệnh nhân ghép thận theo thời gian.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối được phẫu thuật ghép thận và điều trị theo dõi ngoại trú sau ghép. Phân nhóm đánh giá chuyên sâu về siêu âm tim gồm 140 bệnh nhân có đầy đủ các thông số cấu trúc và chức năng thất trái trước và sau ghép.
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh.
• Phạm vi thời gian: Theo dõi bệnh nhân trước khi ghép và tại các mốc thời gian sau ghép gồm 3 tháng, 1 năm, 3 năm và 5 năm. Luận án bảo vệ năm 2024.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các mốc lịch sử, cơ chế bệnh sinh và các nghiên cứu lâm sàng trong và ngoài nước về lĩnh vực tim mạch - chuyển hóa sau ghép thận:

Lịch sử ghép thận quốc tế và tại Việt Nam: Tác giả điểm lại sự phát triển ghép thận từ các thử nghiệm khâu nối mạch máu của Payr, thử nghiệm ghép thận trên chó của Emerich Ullmann (1902), 5 trường hợp ghép không dùng ức chế miễn dịch của Jean Hamburger và Kuss (Pháp, đầu thập niên 1950), ca ghép thành công trên cặp sinh đôi cùng trứng tại Boston ngày 23/12/1954. Tiếp đó là các nghiên cứu về thuốc ức chế hệ bạch huyết của Woodruff và Medawar, sự ra đời của kháng thể đơn dòng (1975), kỹ thuật định danh kháng nguyên bạch cầu người (HLA) (1962), và việc đưa cyclosporine-A vào điều trị từ năm 1980. Tại Việt Nam, ca ghép thận đầu tiên thực hiện ngày 04/06/1992 tại Bệnh viện 103 - Học viện Quân Y; Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành 2 ca đầu tiên từ người cho sống cùng huyết thống vào ngày 28-29/12/1992 (chức năng thận kéo dài 13 năm); ca ghép thận trẻ em đầu tiên thực hiện năm 2004 tại Viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Nhi Đồng 2; ca ghép từ người hiến chết não đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện ngày 23/04/2008 và ca ghép từ 2 người chết não không cùng huyết thống ngày 11/02/2010.

Các hướng nghiên cứu về tăng huyết áp và hội chứng chuyển hóa:

• Tần suất tăng huyết áp: Nghiên cứu của Buddle và cộng sự (cỡ mẫu n = 409) ghi nhận tỉ lệ mới mắc tăng huyết áp là 77,3% (81,6% tăng huyết áp mạn tính trước ghép và 18,4% tăng huyết áp hậu ghép); Zeier và cộng sự (n = 150) báo cáo tỉ lệ hiện mắc là 90%; Kasiske và cộng sự ghi nhận tỉ lệ mới mắc từ 50% đến 80%; Campistol và cộng sự (n = 3365) ghi nhận tỉ lệ tăng huyết áp là 80% tại thời điểm 3 năm và 85% tại thời điểm 5 năm sau ghép. Thử nghiệm lâm sàng SPRINT và hướng dẫn năm 2017 của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) đưa ra ngưỡng mục tiêu <130/80 mmHg.
• Cơ chế và kết cục: Nghiên cứu của Opelz và cộng sự trên 29.751 bệnh nhân theo dõi hơn 7 năm xác nhận tăng huyết áp tâm thu và tâm trương sau ghép làm giảm chức năng thận ghép; nghiên cứu theo dõi 1-3 năm cho thấy kiểm soát huyết áp tâm thu ≤140 mmHg ở mốc 3 năm giúp giảm tử vong tim mạch và suy thận ghép. Về hội chứng chuyển hóa, De Vries và cộng sự (n = 606) ghi nhận tỉ lệ mắc 63% sau ghép 6 năm; Courivard và cộng sự (n = 337) báo cáo tỉ lệ 32% sau 1 năm; Porrini và cộng sự (n = 230) báo cáo tỉ lệ tăng từ 22,6% sau 1 năm lên 37,7% sau 18 tháng. Về đái tháo đường mới khởi phát sau ghép (ĐTĐMKP), tổng quan Cochrane từ 123 báo cáo của 30 thử nghiệm so sánh tacrolimus và cyclosporine chỉ ra tacrolimus giảm thải ghép nhưng làm tăng biến cố đái tháo đường (cứ 100 bệnh nhân dùng tacrolimus thay cyclosporine tránh được 12 đợt thải ghép cấp, 2 ca mất mảnh ghép nhưng tăng thêm 5 ca đái tháo đường phụ thuộc insulin). Các nghiên cứu DIRECT, FAVORIT, Woodle và Pirsch tiếp tục xác định mối liên quan giữa liều corticosteroid, CNI với đường huyết. Về lipid máu, công trình của Chmielnicka K. (2022) và Ciftci (2013) phân tích ảnh hưởng gây tăng cholesterol và triglyceride của cyclosporine so với tacrolimus.

Các hướng nghiên cứu về cấu trúc và chức năng tim: Nghiên cứu PORT trên 23.575 bệnh nhân ghi nhận tỉ lệ mới mắc bệnh tim mạch tích lũy là 3,1%, 5,2% và 7,6% tại các mốc 1, 3 và 5 năm sau ghép; thiếu máu cơ tim chiếm hơn 50% nguyên nhân tử vong tim mạch. Arjona B. (2010, n = 356) ghi nhận 68,5% phì đại thất trái, 28,1% hở van 2 lá, 14,6% hở van động mạch chủ và 14,9% hở van 3 lá. Montanaro D. (2005, n = 23) báo cáo khối cơ thất trái giảm từ 246,2 ± 83,6 g xuống 202,7 ± 57,8 g (p < 0,01), chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI) giảm từ 161,4 ± 48,2 g/m² xuống 122,1 ± 27,7 g/m² (p < 0,007), tỉ lệ phì đại thất trái giảm từ 76% xuống 35% (p < 0,03). İsmail Koçyiğit (2012, n = 40) ghi nhận IVSd giảm từ 12,5 ± 2,2 mm xuống 11,5 ± 1,3 mm (p = 0,001), LVDd giảm từ 48 ± 5 mm xuống 45 ± 6 mm (p = 0,01), LVDs giảm từ 33 ± 4 mm xuống 29 ± 4 mm (p < 0,001). Nael Hawwa (2015, n = 232) ghi nhận phì đại thất trái nặng giảm từ 57,9% xuống 15,8% (p < 0,001). Hamidreza Omrani (2017, n = 181) ghi nhận phân suất tống máu (EF) tăng từ 44,53 ± 4,40% trước ghép lên 48,61 ± 3,94% sau 6 tháng và 50,77 ± 3,28% sau 12 tháng. Về áp lực động mạch phổi, Bozbas (2011) ghi nhận PAPS giảm từ 45,9 ± 8,8 mmHg xuống 41,8 ± 7,4 mmHg sau trung bình 53 tháng (p < 0,0001); Michelle C. Nguyen (2021, n = 90.819) chỉ ra bệnh nhân tăng áp động mạch phổi sau ghép giảm 46% nguy cơ tử vong so với nhóm chờ ghép (HR = 0,54; KTC 95%: 0,48 - 0,61; p < 0,01). Tại Việt Nam, công trình năm 2000 tại Bệnh viện Chợ Rẫy trên 16 bệnh nhân ghi nhận 75% có dày thất trái trên điện tâm đồ và siêu âm tim; nghiên cứu của Đỗ Doãn Lợi (2004) phân tích tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân lọc máu.

Khoảng trống nghiên cứu luận án giải quyết: Phần lớn các công trình trong nước trước đây chỉ khảo sát cắt ngang hoặc theo dõi ngắn hạn trong 6 đến 12 tháng. Luận án của Nguyễn Tất Đạt giải quyết khoảng trống này bằng cách tiến hành một nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập qua các mốc 1 năm, 3 năm và kéo dài đến 5 năm, kết hợp đồng thời cả biến thiên chuyển hóa (huyết áp, BMI, đường huyết đói, lipid máu, nồng độ CNI) và các chỉ số hình thái, huyết động học thất trái (siêu âm tim M-mode, phân suất tống máu, áp lực động mạch phổi), đồng thời phân tích mối liên quan giữa các biến số này với nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và mất chức năng thận ghép.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án áp dụng các cơ sở lý thuyết, định nghĩa chuẩn mực và phương pháp dịch tễ học định lượng trong chuyên ngành Nội khoa - Thận học và Tim mạch:

Khung phân tích và tiêu chuẩn định nghĩa:

• Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp: Dựa theo khuyến cáo của Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam và Hội Tim mạch học Việt Nam (VSH/VNHA 2022). Tăng huyết áp xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, hoặc đang điều trị thuốc hạ áp. Định nghĩa kiểu hình huyết áp phân thành 4 nhóm theo Tantisattamo E. (2020): Tăng huyết áp mạn tính, tăng huyết áp hồi phục, huyết áp bình thường và tăng huyết áp hậu ghép.
• Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa: Dựa theo tiêu chuẩn của Dung Thi Pham (2019), xác định khi có từ 3 trong 5 yếu tố: vòng eo nam > 90 cm, nữ > 80 cm; Triglycerides ≥ 150 mg/dL; HDL-C < 40 mg/dL (nam) hoặc < 50 mg/dL (nữ); huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg; đường huyết đói ≥ 110 mg/dL.
• Đái tháo đường mới khởi phát sau ghép (ĐTĐMKP): Xác định dựa trên đường huyết đói và tiền sử điều trị thuốc hạ đường huyết sau ghép ở bệnh nhân không có đái tháo đường trước đó.
• Tiêu chuẩn siêu âm tim: Thực hiện theo khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) trên siêu âm M-mode cắt qua trục ngắn cạnh ức trái để xác định các thông số: đường kính cuối tâm trương thất trái (LVDd), đường kính cuối tâm thu thất trái (LVDs), độ dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd), độ dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LVPWd), độ dày thành tương đối (RWT), chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI), phân suất tống máu (EF) và áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPS).

Bảng tổng hợp các biến số và công cụ đánh giá chính:

Nhóm biến số	Tên biến số và chỉ số cụ thể	Phương pháp và công cụ đo lường
Nhân trắc & Chuyển hóa	- Cân nặng, chiều cao, chỉ số BMI - Vòng bụng, phân loại béo phì	Cân đo nhân trắc lâm sàng chuẩn hóa
Huyết áp	- Huyết áp tâm thu (HATTh), huyết áp tâm trương (HATTr) - Số loại thuốc hạ áp sử dụng	Đo huyết áp đúng quy trình theo khuyến cáo VSH/VNHA 2022
Sinh hóa máu & Nước tiểu	- Glucose máu lúc đói - Bilan lipid: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, Triglyceride - Creatinine, urê, acid uric, men gan - Hemoglobin (HgB), Hematocrit (Hct) - Sinh hóa và tế bào nước tiểu	Máy xét nghiệm sinh hóa và huyết học tự động tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Thuốc ức chế miễn dịch	- Phác đồ CNI (Tacrolimus hoặc Cyclosporine) - Thuốc phối hợp (Steroid, MMF, MPA, mTOR) - Nồng độ đáy Tacrolimus (ng/mL) và Cyclosporine (ng/mL)	Định lượng nồng độ thuốc trong máu định kỳ tại các mốc 3 tháng, 1 năm, 3 năm, 5 năm
Hình thái & Chức năng tim	- IVSd, LVPWd, LVDd, LVDs - RWT, LVMI (chỉ số khối cơ thất trái) - Phân suất tống máu (EF %) - Áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPS)	Siêu âm tim Doppler và M-mode qua thành ngực theo tiêu chuẩn của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE)
Kết cục lâm sàng	- Tỉ lệ phì đại thất trái và thoái triển phì đại thất trái - Thải ghép cấp, mất chức năng thận ghép - Tử vong do mọi nguyên nhân	Theo dõi hồ sơ bệnh án ngoại trú và nội viện trong suốt 5 năm

Thiết kế nghiên cứu và phân tích số liệu:

• Thiết kế: Nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập (longitudinal prospective/retrospective cohort study).
• Quy trình: Bệnh nhân được thu thập dữ liệu trước ghép thận và tái khám, làm xét nghiệm định kỳ tại các thời điểm 3 tháng, 1 năm, 3 năm và 5 năm sau ghép.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.
• Kỹ thuật phân tích: Sử dụng các trắc nghiệm thống kê y học để so sánh các biến số định lượng và định tính trước và sau ghép (so sánh ghép cặp qua thời gian), so sánh giữa hai phân nhóm dùng CNI (Tacrolimus so với Cyclosporine), xác định tỉ lệ tích lũy của tử vong và mất thận ghép theo phương pháp Kaplan-Meier, và phân tích các yếu tố tiên lượng liên quan đến tử vong mọi nguyên nhân cũng như mất chức năng thận ghép.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày cơ sở lý luận về kỹ thuật ghép thận, bệnh sinh của các rối loạn chuyển hóa và tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối trước và sau phẫu thuật thay thế thận:

• Cơ chế tăng huyết áp sau ghép theo thời gian: Phân chia làm 3 giai đoạn rõ rệt. Giai đoạn ngay sau ghép chịu tác động của tình trạng quá tải thể tích (30% bệnh nhân ghép thận ổn định có tăng thể tích tuần hoàn và 5% tăng nặng), kích thích đau quanh mổ gây hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận, hiện tượng tăng huyết áp dội ngược do ngưng thuốc hạ áp đột ngột, và việc dùng corticosteroid liều cao (> 20 mg/ngày). Giai đoạn sớm (từ vài tuần đến vài tháng) liên quan đến sự gia tăng cân nặng, hẹp động mạch thận ghép (tỉ lệ 1-5%, một số báo cáo lên đến 23%), yếu tố di truyền từ người hiến và độc tính co mạch của CNI. Giai đoạn muộn liên quan đến tổn thương thận ghép mạn tính (xơ hóa mô kẽ, teo ống thận, bệnh vi mạch huyết khối), sự suy giảm nồng độ yếu tố tăng trưởng nguyên bào xơ 23 (FGF23), vôi hóa cứng mạch máu liên quan đến thiếu vitamin K (giảm hoạt hóa protein Matrix Gla), và hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (nghiên cứu SLEPT ghi nhận 18% nhẹ, 11% trung bình, 14% nặng).
• Rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng: Béo phì hậu ghép xuất hiện do cải thiện cảm giác thèm ăn sau khi hết hội chứng urê máu cao và tác dụng kích thích của steroid. Đái tháo đường mới khởi phát sau ghép (ĐTĐMKP) xuất hiện từ 3% đến 50% bệnh nhân, tập trung nhiều nhất trong 3 tháng đầu sau ghép. Về rối loạn lipid máu, nồng độ cholesterol toàn phần sau ghép tăng trung bình 27% so với trước ghép, cùng với sự gia tăng nồng độ VLDL, LDL-C giàu triglyceride dễ bị oxy hóa.
• Ảnh hưởng của các nhóm thuốc ức chế miễn dịch:
  • Glucocorticoid: Gây tăng huyết áp do tăng kháng lực mạch máu; gây tăng đường huyết do đề kháng insulin; gây tăng lipid máu (kích thích enzym HMG-CoA reductase, tăng tổng hợp VLDL tại gan, ức chế lipoprotein lipase và ức chế thụ thể LDL-R).
  • Thuốc ức chế calcineurin (CNI): Cyclosporine và Tacrolimus gây tăng huyết áp qua cơ chế co mạch thận, kích hoạt thần kinh giao cảm và kích thích phóng thích endothelin-1. Tacrolimus làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐMKP nhiều hơn cyclosporine do ức chế bài tiết insulin qua liên kết protein FK nội bào (tổng quan Cochrane ghi nhận tăng 5 ca tiểu đường phụ thuộc insulin trên 100 bệnh nhân). Ngược lại, cyclosporine gây rối loạn lipid máu nặng hơn đáng kể so với tacrolimus (tăng mạnh cholesterol toàn phần, LDL-C và triglyceride).
• Biến đổi cấu trúc tim và áp lực động mạch phổi: Phì đại thất trái gặp ở 40-60% bệnh nhân ghép thận, là hậu quả của quá tải thể tích và áp lực kéo dài từ giai đoạn suy thận mạn. Ghép thận thành công giúp bình thường hóa huyết động, giảm thể tích tuần hoàn và nồng độ urê máu, từ đó thúc đẩy sự thoái triển phì đại thất trái trong 2 năm đầu. Phân suất tống máu thất trái được cải thiện rõ rệt theo thời gian (như nghiên cứu của Hamidreza Omrani 2017: tăng từ 44,53% lên 50,77% sau 12 tháng). Tình trạng tăng áp động mạch phổi cũng thuyên giảm đáng kể sau phẫu thuật thay thế thận nhờ giảm thể tích tuần hoàn và đóng dần hoặc thích nghi đường rò động - tĩnh mạch.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp nghiên cứu định lượng dọc thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy:

• Quy trình thu thập và đo lường: Bệnh nhân được đánh giá đầy đủ các biến số nền tại thời điểm trước phẫu thuật ghép thận, bao gồm thời gian phát hiện bệnh thận mạn, thời gian chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc trước ghép, chỉ số huyết áp nền, tần số tim, cân nặng, chiều cao, chỉ số BMI.
• Quy trình đánh giá cận lâm sàng định kỳ: Thực hiện các xét nghiệm sinh hóa máu (glucose đói, creatinine, urê, acid uric, men gan, bilan lipid máu hoàn chỉnh), công thức máu (HgB, Hct), sinh hóa và tế bào cặn nước tiểu tại các thời điểm 3 tháng, 1 năm, 3 năm và 5 năm.
• Đánh giá phác đồ ức chế miễn dịch: Ghi nhận chi tiết phác đồ thuốc chống thải ghép gồm nhóm CNI (Tacrolimus hoặc Cyclosporine), nhóm chống tăng sinh tế bào (MMF hoặc MPA), nhóm corticosteroid, và định lượng nồng độ đáy của CNI trong máu bệnh nhân tại các mốc theo dõi.
• Quy trình siêu âm tim chuẩn hóa: Thực hiện theo hướng dẫn của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) bằng phương pháp M-mode và siêu âm Doppler: xác định độ dày vách liên thất (IVSd), độ dày thành sau thất trái (LVPWd), đường kính cuối tâm trương thất trái (LVDd), đường kính cuối tâm thu thất trái (LVDs), tính toán chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI) và độ dày thành tương đối (RWT) để phân loại hình thái thất trái (bình thường, tái cấu trúc đồng tâm, phì đại đồng tâm, phì đại lệch tâm). Đo phân suất tống máu (EF %) và ước tính áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPS). Nhóm đánh giá chuyên sâu gồm 140 bệnh nhân có đầy đủ bản ghi siêu âm tim chất lượng cao ở cả hai thời điểm trước và sau ghép.
• Đạo đức nghiên cứu: Thu thập số liệu dựa trên phiếu nghiên cứu chuẩn, bảo mật danh tính bệnh nhân và tuân thủ phê duyệt của Hội đồng Đạo đức y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng cụ thể qua các bảng số liệu và biểu đồ:

• Đặc điểm nền của dân số nghiên cứu: Trình bày thời gian phát hiện bệnh thận mạn và thời gian lọc máu trước ghép, phân loại BMI trước ghép theo thời gian mắc bệnh và thời gian lọc máu. Tần số tim, chỉ số hemoglobin (HgB) và hematocrit (Hct) có sự cải thiện rõ rệt sau ghép thận cùng với sự phục hồi chức năng thận (giảm urê, creatinine máu) và ổn định men gan.
• Thay đổi về huyết áp và điều trị hạ áp:
  • Huyết áp tâm thu và tâm trương giảm có ý nghĩa thống kê sau ghép thận. Số loại thuốc hạ huyết áp cần dùng giảm rõ rệt so với giai đoạn trước ghép.
  • Phân tích tỉ lệ tăng huyết áp trước và sau ghép: Luận án xác định tỉ lệ tăng huyết áp hồi phục và tăng huyết áp mới khởi phát sau ghép 5 năm, đồng thời phân tích các yếu tố liên quan đến hai hiện tượng này (Bảng 3.20 và 3.21).
  • So sánh biến thiên huyết áp tâm thu và tâm trương theo số lượng thuốc điều trị (từ 3 loại thuốc huyết áp trở lên) và theo phân nhóm thuốc CNI (Tacrolimus so với Cyclosporine) cho thấy nhóm dùng Tacrolimus có xu hướng kiểm soát huyết áp thuận lợi hơn.
• Thay đổi về nhân trắc, đường huyết và lipid máu:
  • Chỉ số BMI và tỉ lệ bệnh nhân thừa cân, béo phì tăng dần theo các mốc thời gian 1 năm, 3 năm và 5 năm sau ghép; có sự khác biệt về biến thiên BMI giữa hai nhóm sử dụng Tacrolimus và Cyclosporine.
  • Đường huyết đói tăng sau ghép, luận án ghi nhận tỉ lệ mắc đái tháo đường mới khởi phát sau ghép và xác định các yếu tố nguy cơ nền làm tăng biến cố này. Nhóm dùng Tacrolimus có tỉ lệ rối loạn đường huyết cao hơn nhóm Cyclosporine.
  • Bilan lipid máu: Tỉ lệ rối loạn lipid máu tăng sau ghép. So sánh giữa 2 nhóm CNI ghi nhận nhóm sử dụng Cyclosporine có nồng độ cholesterol toàn phần và LDL-C cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng Tacrolimus.
• Thay đổi cấu trúc và chức năng tim trên siêu âm:
  • Trước ghép, tỉ lệ phì đại thất trái chiếm ưu thế ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối, đặc biệt ở nhóm phải dùng từ 3 loại thuốc hạ áp trở lên.
  • Sau ghép thận, đường kính LVDd, LVDs, độ dày IVSd và LVPWd đều giảm có ý nghĩa. Chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) giảm rõ rệt qua các mốc thời gian, dẫn đến sự thoái triển phì đại thất trái trên siêu âm tim.
  • Phân suất tống máu thất trái (EF) tăng và áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPS) giảm đáng kể sau phẫu thuật thay thế thận.
  • Phân tích trên 140 bệnh nhân có đủ dữ liệu siêu âm tim: Luận án ghi nhận sự khác biệt về EF, LVMI giữa hai nhóm CNI và xác định các yếu tố lâm sàng liên quan đến khả năng thoái triển phì đại thất trái.
• Kết cục lâm sàng dài hạn: Trình bày tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tỉ lệ mất chức năng thận ghép và đường cong sống còn tích lũy không mất thận ghép trong 5 năm. Phân tích hồi quy xác định các yếu tố nền liên quan đến tử vong do mọi nguyên nhân và mất thận ghép.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện giải các kết quả nghiên cứu bằng cách đối chiếu với các công trình công bố trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về huyết áp và các yếu tố chuyển hóa: Đối chiếu mức huyết áp trước ghép và sự thay đổi sau ghép với các tác giả khác (Bảng 4.1 và 4.2). Phân tích vai trò của việc phục hồi bài tiết natri niệu qua thận ghép giúp giảm gánh nặng thể tích, từ đó hạ huyết áp và giảm số lượng thuốc hạ áp cần dùng. Lý giải tác động của Tacrolimus và Cyclosporine lên thụ thể nội mô và sự co mạch hệ thống. Phân tích nguyên nhân làm tăng BMI, tỉ lệ ĐTĐMKP và rối loạn lipid máu, đối chiếu với cơ chế tác động của steroid và CNI lên men chuyển hóa lipid và đề kháng insulin.
• Bàn luận về biến đổi hình thái và chức năng thất trái: So sánh tỉ lệ phì đại thất trái trước ghép (Bảng 4.3), sự thay đổi đường kính tâm trương LVDd (Bảng 4.4), độ dày vách liên thất và thành sau thất trái (Bảng 4.5), chỉ số khối lượng cơ thất trái LVMI (Bảng 4.6), áp lực động mạch phổi PAPS (Bảng 4.7) và phân suất tống máu EF (Bảng 4.8) với các nghiên cứu của Montanaro D. (2005), İsmail Koçyiğit (2012), Hamidreza Omrani (2017), Bozbas (2011) và Nael Hawwa (2015).
• Tác giả lập luận rằng sự thoái triển phì đại thất trái và cải thiện phân suất tống máu sau ghép thận là kết quả của việc giải phóng cơ tim khỏi tình trạng quá tải thể tích mạn tính, hạ huyết áp hệ thống, giải quyết tình trạng thiếu máu và loại bỏ độc tố urê máu cao. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát tốt hoặc dùng phác đồ ức chế miễn dịch liều cao, quá trình thoái triển phì đại cơ tim diễn ra chậm hơn và vẫn là yếu tố tiên lượng độc lập dẫn đến tử vong hoặc suy thận ghép trong dài hạn.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án cung cấp các dữ liệu có giá trị khoa học về chuyên ngành Nội khoa ghép tạng tại Việt Nam:

1. Đóng góp về mặt lý luận và khoa học:

• Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống về diễn tiến tự nhiên của các rối loạn tim mạch - chuyển hóa ở bệnh nhân ghép thận người Việt Nam theo dõi dọc đến 5 năm sau phẫu thuật.
• Xác định rõ mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ thuốc ức chế miễn dịch nhóm CNI (Tacrolimus và Cyclosporine) với kiểu hình rối loạn chuyển hóa: xác nhận nhóm Tacrolimus có nguy cơ rối loạn đường huyết cao hơn, trong khi nhóm Cyclosporine làm gia tăng nồng độ lipid máu (cholesterol toàn phần và LDL-C) và khó kiểm soát huyết áp hơn.
• Chứng minh trên dữ liệu thực tế siêu âm tim rằng ghép thận giúp cải thiện có ý nghĩa hình thái thất trái (giảm kích thước buồng tim LVDd, LVDs, giảm bề dày vách tim IVSd, LVPWd, giảm chỉ số LVMI), làm tăng phân suất tống máu thất trái và giảm áp lực động mạch phổi.
• Xác lập các yếu tố tiên lượng nền và biến đổi hình thái tim có liên quan trực tiếp đến nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và mất chức năng thận ghép trong thời gian theo dõi 5 năm.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn và giải pháp đề xuất:

• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm để các bác sĩ lâm sàng cá thể hóa việc lựa chọn phác đồ ức chế miễn dịch: cân nhắc ưu tiên Tacrolimus cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch hoặc rối loạn lipid máu cao, và theo dõi chặt chẽ đường huyết; cân nhắc chuyển đổi hoặc điều chỉnh liều CNI kết hợp giảm liều steroid để hạn chế biến cố chuyển hóa.
• Đề xuất quy trình theo dõi định kỳ bắt buộc không chỉ bao gồm chức năng thận và nồng độ thuốc UCMD, mà phải thực hiện siêu âm tim M-mode định kỳ và tầm soát tích cực các yếu tố chuyển hóa (BMI, bilan lipid, đường huyết đói, huyết áp) tại các mốc 3 tháng, 1 năm, 3 năm và 5 năm sau ghép.
• Khuyến nghị kiểm soát huyết áp tích cực theo các hướng dẫn mới và can thiệp điều trị sớm tình trạng phì đại thất trái nhằm kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân và bảo tồn chức năng thận ghép lâu dài.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài:

• Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm duy nhất là Bệnh viện Chợ Rẫy, dù là trung tâm ghép thận lớn nhưng cỡ mẫu phân tích chuyên sâu về siêu âm tim giới hạn ở 140 bệnh nhân có đủ dữ liệu theo dõi trước và sau ghép.
• Các dữ liệu theo dõi qua các mốc thời gian dài 5 năm có thể chịu ảnh hưởng của hiện tượng mất dấu bệnh nhân hoặc dữ liệu không đồng đều ở một số thời điểm ngoại trú.
• Chưa đi sâu phân tích toàn diện các dấu ấn sinh học mới như FGF23, tình trạng xơ hóa vi thể qua giải phẫu bệnh thận ghép hoặc kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim (Speckle tracking echocardiography) để đánh giá sức căng cơ tim.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên phạm vi cả nước với cỡ mẫu lớn hơn để tăng tính đại diện cho quần thể người ghép thận tại Việt Nam.
• Kéo dài thời gian theo dõi trên 5 năm (10 năm, 15 năm) để đánh giá chính xác hơn các biến cố tim mạch gộp và tuổi thọ mảnh ghép.
• Nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về việc điều chỉnh phác đồ ức chế miễn dịch (chuyển đổi CNI, phối hợp thuốc ức chế mTOR, phác đồ giảm hoặc ngừng steroid) kết hợp các nhóm thuốc bảo vệ tim thận mới (như SGLT2i, GLP-1 RA) trên bệnh nhân sau ghép thận.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Thận học - Ghép tạng: Tham khảo chi tiết về sự biến thiên nồng độ đáy của Tacrolimus và Cyclosporine theo thời gian và tác động chuyển hóa tương ứng để điều chỉnh liều thuốc UCMD tối ưu cho từng cá thể bệnh nhân.
• Bác sĩ Tim mạch: Tham khảo dữ liệu biến đổi huyết động, phì đại thất trái, phân suất tống máu và áp lực động mạch phổi sau ghép, nắm rõ phác đồ hạ áp và kiểm soát rối loạn lipid máu chuyên biệt trên đối tượng người nhận tạng ghép.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Nội khoa: Học hỏi mô hình thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập, phương pháp thu thập và xử lý số liệu kết hợp giữa lâm sàng, sinh hóa và siêu âm tim chuẩn hóa theo khuyến cáo quốc tế.
• Nhà quản lý y tế và người xây dựng chính sách: Tham khảo dữ liệu dịch tễ học và kết cục sống còn sau ghép thận để xây dựng hướng dẫn quốc gia về quản lý toàn diện bệnh nhân sau ghép tạng, lồng ghép chương trình dự phòng tim mạch vào quy trình chăm sóc ngoại trú sau ghép.

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân sau ghép thận được luận án chỉ ra là gì? Theo số liệu từ báo cáo ANZDATA năm 2020 được tác giả trích dẫn, trong năm đầu sau ghép thận, nguyên nhân tử vong hàng đầu là bệnh lý tim mạch (chiếm 31%) ngang bằng với nhiễm trùng (31%) và cao hơn nhiều so với ung thư (7%). Sau năm đầu tiên, bệnh lý tim mạch tiếp tục là nguyên nhân tử vong lớn thứ hai (chiếm 23%), chỉ đứng sau ung thư (29%) và cao hơn nhiễm trùng (12%).

2. Sự khác biệt về ảnh hưởng chuyển hóa giữa hai thuốc ức chế calcineurin (Cyclosporine và Tacrolimus) được luận án làm rõ như thế nào? Luận án chỉ ra rằng Tacrolimus gây rối loạn đường huyết và đái tháo đường mới khởi phát sau ghép nhiều hơn do ức chế bài tiết insulin qua protein FK nội bào. Ngược lại, Cyclosporine gây rối loạn lipid máu rõ rệt hơn (làm tăng có ý nghĩa nồng độ Cholesterol toàn phần, LDL-C và Triglyceride) và làm huyết áp khó kiểm soát hơn so với Tacrolimus.

3. Ghép thận mang lại những thay đổi tích cực nào trên cấu trúc và chức năng thất trái trên siêu âm tim? Sau ghép thận, tình trạng quá tải thể tích và urê máu cao được giải quyết, giúp giảm có ý nghĩa các chỉ số kích thước và độ dày thất trái (LVDd, LVDs, IVSd, LVPWd), giảm chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) dẫn đến sự thoái triển phì đại thất trái. Đồng thời, phân suất tống máu thất trái (EF %) được cải thiện tăng lên và áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPS) giảm đáng kể so với trước phẫu thuật.

4. Tỉ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân trước ghép thận tại Việt Nam và thế giới được báo cáo ở mức độ nào? Theo các nghiên cứu được tổng quan trong luận án, phì đại thất trái hiện diện ở 50-70% bệnh nhân ghép thận nói chung. Công trình của Arjona B. (2010) ghi nhận 68,5%; nghiên cứu năm 2000 tại Bệnh viện Chợ Rẫy trên 16 bệnh nhân ghi nhận tỉ lệ dày thất trái là 75%; nghiên cứu của Montanaro D. (2005) ghi nhận 76% đến 78%; và nghiên cứu của Nael Hawwa (2015) ghi nhận 57,9% bệnh nhân có phì đại thất trái mức độ nặng trước khi ghép.

5. Nhóm bệnh nhân nào được phân tích chuyên sâu về chỉ số siêu âm tim trong luận án? Trong phần phương pháp và kết quả nghiên cứu, tác giả thực hiện phân tích chuyên sâu về các yếu tố tiên lượng tử vong và biến đổi cấu trúc tim trên phân nhóm gồm 140 bệnh nhân có đầy đủ các thông số đo đạc chuẩn hóa về cấu trúc và chức năng thất trái trên siêu âm tim M-mode ở cả thời điểm trước ghép và sau ghép.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Tất Đạt là công trình nghiên cứu lâm sàng theo dõi dọc thuần tập về các biến đổi tim mạch và chuyển hóa trên bệnh nhân sau ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy qua các mốc theo dõi đến 5 năm. Kết quả nghiên cứu đã chứng minh ghép thận giúp hồi phục rõ rệt cấu trúc và chức năng thất trái, giảm mức độ phì đại cơ tim, cải thiện phân suất tống máu và hạ áp lực động mạch phổi. Đồng thời, công trình xác định các đặc điểm biến thiên của huyết áp, chỉ số khối cơ thể, đường huyết đói và lipid máu theo thời gian cũng như theo từng nhóm thuốc ức chế calcineurin. Những dữ liệu thực nghiệm này đóng vai trò quan trọng trong việc hoàn thiện chiến lược cá thể hóa điều trị ức chế miễn dịch và quản lý toàn diện các yếu tố nguy cơ tim mạch nhằm nâng cao chất lượng sống và tuổi thọ cho người bệnh sau ghép thận.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Mở đầu Ghép thận là một phẫu thuật thay thế thận còn chức năng từ người hiến (người hiến chết hoặc người hiến sống) cho các bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Thận ghép đảm nhận các chức năng của quả thận bị hỏng, đảm bảo cân bằng nước và điện giải cho cơ thể người nhận, góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ của BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Lịch sử ghép thận trên thế giới Ghép thận có lịch sử kéo dài hơn 100 năm, từ các năm trong thập niên đầu thế kỷ 20, bằng những thử nghiệm lâm sàng và những kỹ thuật phẫu thuật (PT) mạch máu của các nhà PT. Những thành công về kỹ thuật khâu nối mạch máu của Payr là bước đầu trong việc ghép tạng tại Châu Âu.8 Emerich Ullmann9 (1902), đã thực hiện thành công thử nghiệm ghép thận đầu tiên trên chó.

Sau chiến tranh thế giới thứ 2, đầu những năm 1950 ở Pháp, nhà thận học Jean Hamburger cùng với các nhà phẫu thuật Kuss mổ 5 trường hợp ghép thận mà không dùng ức chế miễn dịch (UCMD). Hamburger báo cáo trường hợp ghép thận tại Pháp mà người cho thận là mẹ của bé trai có 1 thận độc nhất bị tổn thương do té từ trên cao, chức năng thận được cải thiện ngay sau đó nhưng đột ngột bị thải ghép sau 22 ngày. Ngày 23/12/1954, ở Boston đã báo cáo thành công cho cặp ghép thận sinh đôi cùng trứng, BN ghép thận sau đó mang thai và sinh con bình thường bằng mổ lấy thai.8,9 Với sự xuất hiện của các loại thuốc chống thải ghép, nhóm máu, kháng nguyên bạch cầu người (HLA-human leucocyte antigen)… trong tuyển chọn 5 cặp ghép, giữa những năm 60 là giai đoạn thành công nhất, đã thay đổi nhanh chóng những vấn đề trong ghép tạng gần như đã trở thành thường qui. Người ta nhận thấy rằng prednisone liều thấp cũng đạt hiệu quả như liều cao.

Một điều quan trọng nữa là việc sử dụng các corticoid liều thấp từ sau những năm 1970 đã giảm các biến chứng rõ rệt.10 Vấn đề thuốc UCMD, Woodruff và Medawar đã bắt đầu nghiên cứu những loại thuốc mạnh hơn tấn công vào hệ thống lymphô. Năm 1975 người ta đã sản xuất ra kháng thể đơn dòng. Năm 1962 việc đánh giá phân loại mô đã được thực hiện một cách thường qui trong ghép tạng. Sự xác định kháng thể kháng HLA và sự hòa hợp mô trong việc lựa chọn các cặp cho nhận một cách chặt chẽ hứa hẹn một tương lai xán lạn trong ghép thận.

Luật chết não đã ra đời tại Mỹ. Điều này đã cho phép lấy cơ quan từ người cho khi tim còn đập làm giảm thời gian thiếu máu nóng, cải thiện chất lượng của thận ghép. Việc thu nhận được tạng ghép từ người cho chết là kết quả của sự thông báo trong cộng đồng và sự chuyên nghiệp trong y khoa. Việc cải thiện lại những phương pháp hồi sức và chăm sóc, những khái niệm về chết não được hình thành trong thực hành lâm sàng.

Các nhà khoa học đang nghiên cứu nguồn tạng ghép từ động vật. Ngày nay sự bất tương hợp mô, không phù hợp nhóm máu, phản ứng chéo trước ghép dương tính. không còn là rào cản nặng nề trong ghép tạng, vì đã có lọc kháng thể trong huyết tương (plasmapheresis), các thuốc kháng thể đơn dòng (Rituximab) sử dụng để làm giảm đến mức thấp nhất có thể được các kháng thể chống lại mô ghép. Nhờ đó có thể mở rộng được chỉ định ghép, giảm số lượng người bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) chờ được ghép, cải thiện được đời sống người bệnh và mô ghép.