Tổng quan luận án

Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong những chấn thương hệ thống dây chằng khớp gối phổ biến trong chấn thương chỉnh hình, thường xuất phát từ tai nạn giao thông và chấn thương trong hoạt động thể thao, giải trí. Theo số liệu thống kê tại Mỹ được luận án trích dẫn, tỷ lệ tổn thương DCCT hàng năm ước tính khoảng 1/3000 dân số, với khoảng 125.000 trường hợp được chỉ định phẫu thuật nội soi tái tạo. Chức năng cơ học cơ bản của DCCT là chống lại sự di lệch ra trước của xương chày và kiểm soát chuyển động xoay trượt của khớp gối.

Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT một bó truyền thống đã giải quyết được việc phục hồi độ vững chống chuyển động trượt ra trước của xương chày. Tuy nhiên, nhiều công trình theo dõi lâm sàng ghi nhận kỹ thuật một bó không phục hồi hoàn toàn độ vững xoay của khớp gối, với tỷ lệ dương tính nghiệm pháp Pivot shift sau mổ dao động từ 15% đến 18%, cùng khoảng 20% trường hợp mất vững xoay tồn tại. Sự mất vững xoay kéo dài là nguyên nhân dẫn đến tổn thương thứ phát sụn chêm, sụn khớp và thoái hóa khớp gối ở giai đoạn muộn. Về mặt giải phẫu học, DCCT gồm hai bó riêng biệt: bó trước trong (Anteromedial - AM) và bó sau ngoài (Posterolateral - PL), phối hợp hoạt động trong suốt biên độ vận động khớp gối. Do đó, kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó theo giải phẫu với bốn đường hầm riêng biệt đã ra đời nhằm tái lập tối đa cơ sinh học nguyên bản của khớp gối.

Tại Việt Nam, nguồn gân đồng loại còn hạn chế, tiềm ẩn nguy cơ lây truyền bệnh lý, phản ứng thải ghép miễn dịch và chịu rào cản về yếu tố tâm lý của người bệnh; gân nhân tạo tổng hợp đã bị ngưng sử dụng do tỷ lệ viêm màng dịch và biến chứng cao. Vì vậy, gân tự thân (cụ thể là gân cơ bán gân và gân cơ thon) là vật liệu ghép phổ biến nhất. Tuy nhiên, kích thước gân tự thân có sự biến thiên lớn giữa các cá thể; nếu mảnh ghép quá ngắn hoặc đường kính quá nhỏ sẽ không bảo đảm độ vững cơ học cho phẫu thuật tái tạo hai bó. Việc xác định mối liên quan giữa kích thước mảnh ghép với các chỉ số nhân trắc học để tiên lượng trước mổ là vấn đề cấp thiết.

Luận án "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hai bó bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân" do nghiên cứu sinh Lê Mạnh Sơn thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn của PGS. Nguyễn Xuân Thùy và PGS. Đào Xuân Tích, tập trung giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Nhận xét mối liên quan giữa độ dài và đường kính mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân với chiều cao, cân nặng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
  2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hai bó bốn đường hầm sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: 38 bệnh nhân được chẩn đoán đứt DCCT khớp gối, có chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân, độ tuổi từ 17 đến 45.
  • Phạm vi không gian: Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu và theo dõi lâm sàng từ tháng 8/2011 đến tháng 7/2013.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các hướng nghiên cứu phôi thai học, giải phẫu học, sinh học mảnh ghép và lịch sử phát triển kỹ thuật tái tạo DCCT:

Lĩnh vực nghiên cứu Tác giả & Năm Nội dung và phát hiện chính được trích dẫn
Phôi thai học & Giải phẫu đại thể O'Rahilly (1986); Ferretti (2007); Girgis (1975); Norwood & Cross (1979) DCCT hình thành từ tuần thứ 6,5; nhận biết hai bó ở tuần 16. Ở người trưởng thành, chiều dài trung bình 32 mm (22-41 mm), đường kính 7-12 mm. DCCT gồm bó trước trong (AM) và sau ngoài (PL). Bó AM kiểm soát di lệch trước, bó PL kiểm soát độ xoay và ưỡn gối.
Mốc giải phẫu lồi cầu đùi William Clancy (1998); Mario Ferretti (2007); Mochizuki (2006); Bernard (1997) Diện bám đùi dài 17,2 ± 1,2 mm (AM: 9,8 mm; PL: 7,3 mm). Xác lập mốc gờ liên lồi cầu ngoài (gờ Resident) và gờ chia đôi (Lateral bifurcate ridge). Bernard xác định tâm diện bám đùi trên X-quang theo đường Blumensat (AM: 26,4%; PL: 32,4%).
Mốc giải phẫu mâm chày Philippe Colombet (2007); Hwang M. (2000-2012); Amis & Jakob Mốc gờ RER (Retro-eminence ridge). Tâm AM cách gờ RER 17,5 ± 1,7 mm, khoảng cách AM-PL là 8,4 ± 0,6 mm. Tâm diện bám mâm chày ở 40% khoảng cách liên gai chày. Trên phim X-quang nghiêng theo đường Amis-Jakob, tâm AM ở 36% và PL ở 52%.
Lịch sử kỹ thuật mổ hai bó Mott (1983); Zaricznyj (1987); Rosenberg & Graf (1994); Muneta (1999); Yasuda (2003, 2004) Mott mở đầu với kỹ thuật STAR mở 4 đường hầm. Rosenberg & Graf thực hiện nội soi 2 đường hầm đùi, 1 đường hầm chày. Yasuda và cộng sự công bố kỹ thuật tái tạo 2 bó theo giải phẫu 4 đường hầm riêng biệt với kết quả theo dõi 2 năm.
Thử nghiệm lâm sàng so sánh 1 bó và 2 bó Yasuda (2006); Kondo (2008); Siebold (2008); Aglietti (2007, 2010); Jarvela (2008, 2010) Nhóm tái tạo 2 bó theo giải phẫu phục hồi độ vững ra trước và độ vững xoay (Pivot shift) vượt trội hơn nhóm 1 bó; tỷ lệ thất bại mảnh ghép thấp hơn.
Phân tích gộp (Meta-analysis) Meredick (2008); Li và cộng sự (2013); Desai và cộng sự (2014) Phân tích của Li (17 RCTs, 1381 BN): nhóm 2 bó có tỷ lệ thất bại mảnh ghép thấp hơn (p = 0,002), tỷ lệ âm tính Pivot shift cao hơn (p < 0,0001), chênh lệch KT-1000 nhỏ hơn (p < 0,00001). Desai (15 nghiên cứu, 970 BN): nhóm 2 bó vững hơn về độ di lệch ra trước (p < 0,001).
Nghiên cứu tại Việt Nam Thái Thanh Bình (2013); Trần Hoàng Tùng (2013); Vũ Hải Nam (2013); Phạm Ngọc Trưởng (2013); Lê Thành Hưng (2014) Các báo cáo bước đầu về kỹ thuật 2 bó 3 đường hầm hoặc 4 đường hầm sử dụng gân đồng loại hoặc gân tự thân chập đôi, chập ba; điểm Lysholm sau mổ đạt từ 90,33 đến 92,9 điểm, tỷ lệ kết quả tốt/rất tốt trên 92%.

Khoảng trống nghiên cứu được lựa chọn giải quyết: Hầu hết các nghiên cứu trong nước trước đó áp dụng kỹ thuật 3 đường hầm hoặc sử dụng mảnh ghép chập đôi, chập ba, chưa khảo sát đầy đủ khả năng tạo hình mảnh ghép chập bốn cho cả hai bó từ nguồn gân tự thân một bên chân. Vấn đề kích thước gân Hamstring (chiều dài, đường kính) có tương quan như thế nào với các chỉ số thể lực nhân trắc (chiều cao, cân nặng) của người Việt Nam nhằm phục vụ tiên lượng khả năng lấy gân tự thân cho phẫu thuật hai bó bốn đường hầm chưa được đánh giá chi tiết.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm áp dụng

  • Cơ chế hai bó theo giải phẫu (Anatomic Double-Bundle Reconstruction): Khớp gối hoạt động theo cơ chế trượt - xoay phức hợp. Bó AM căng liên tục trong suốt tầm vận động và đạt lực căng cực đại ở góc gấp gối 45° - 60°, giữ vai trò chống chuyển động mâm chày ra trước; bó PL căng tối đa khi gối duỗi hoàn toàn, giữ vai trò kiểm soát độ xoay và chống ưỡn gối quá mức.
  • Mô học vùng bám gân - xương: Gồm cấu trúc chuyển tiếp 4 lớp: (1) Tổ chức dây chằng, (2) Sụn xơ không khoáng hóa, (3) Sụn xơ khoáng hóa, (4) Đĩa xương dưới sụn; giúp phân tán ứng suất cơ học tại vị trí bám.
  • Cảm giác bản thể và phân bố mạch máu: DCCT nhận máu từ động mạch gối giữa và các nhánh xuyên màng hoạt dịch; phân bố thần kinh từ nhánh khớp sau của dây thần kinh chày với 3 nhóm thụ thể: thụ thể biến dạng, thụ thể thích nghi nhanh (Ruffini) và thụ thể thích nghi chậm (Pacini), giữ vai trò kiểm soát cảm giác bản thể khớp gối.

Thiết kế nghiên cứu và đối tượng

  • Thiết kế: Nghiên cứu mô tả, thử nghiệm lâm sàng không đối chứng.
  • Cỡ mẫu: 38 bệnh nhân đứt DCCT được phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn:
    • Bệnh nhân có chẩn đoán xác định đứt DCCT qua thăm khám lâm sàng (Lachman, ngăn kéo trước, Pivot shift dương tính) và xác nhận trên phim cộng hưởng từ (MRI).
    • Có hoặc không có tổn thương sụn chêm kèm theo.
    • Độ tuổi từ 17 đến 45.
    • Người bệnh tự nguyện đồng ý tham gia phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó bằng gân tự thân.
  • Tiêu chuẩn loại trừ:
    • Tổn thương phối hợp các dây chằng khác của khớp gối (dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài).
    • Tổn thương xương vùng khớp gối hoặc tổn thương sụn khớp trước đó.
    • Bệnh nhân dưới 17 tuổi hoặc trên 45 tuổi.
    • Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Phương pháp thu thập dữ liệu và kỹ thuật đánh giá

  • Đánh giá nhân trắc học: Chiều cao (cm) và cân nặng (kg) của người bệnh được đo đạc trước mổ theo kỹ thuật nhân trắc học của Viện Dinh dưỡng Quốc gia.
  • Đo kích thước mảnh ghép trong mổ: Sau khi bộc lộ và lấy gân cơ bán gân, gân cơ thon bằng dụng cụ tuốt gân chuyên dụng, tiến hành đo chiều dài toàn bộ của từng gân (mm) và đo đường kính mảnh ghép sau khi chập bốn (mm) qua hệ thống thước đo kích thước gân hình trụ.
  • Khám lâm sàng và đánh giá chức năng:
    • Nghiệm pháp Lachman (gấp gối 30°): Chia 4 độ: Độ 1 (< 3 mm, âm tính), Độ 2 (3-5 mm), Độ 3 (6-10 mm), Độ 4 (> 10 mm); đánh giá điểm dừng chắc (Firm Endpoint) hoặc yếu (Soft Endpoint).
    • Nghiệm pháp Ngăn kéo trước (gấp gối 90°): Chia 4 độ tương tự Lachman.
    • Nghiệm pháp Lateral Pivot Shift: Đánh giá độ bán trật xoay ngoài mâm chày khi gấp gối 30° theo 4 độ: Độ 1 (âm tính), Độ 2 (trượt nhẹ), Độ 3 (va chạm hai đầu xương rõ), Độ 4 (trật rõ mâm chày, có tiếng kêu).
    • Nghiệm pháp McMurray: Đánh giá tổn thương rách sụn chêm trong và sụn chêm ngoài.
    • Nghiệm pháp nhảy xa một chân (One-leg Hop Test): Đo khoảng cách nhảy 3 lần lấy trung bình so với bên lành, phân loại thành 4 mức (≥ 90%, 76-89%, 50-75%, < 50%).
    • Thang điểm chức năng: Đánh giá theo thang điểm Lysholm và tiêu chuẩn phân loại quốc tế IKDC (loại A, B, C, D).
  • Cận lâm sàng: Chụp X-quang khớp gối thường quy, X-quang khớp gối có treo tạ đánh giá di lệch trước mâm chày; chụp cộng hưởng từ (MRI) đánh giá giải phẫu DCCT, sụn chêm và sụn khớp.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng thuật các kiến thức nền tảng về giải phẫu học, kỹ thuật phẫu thuật và tổng kết các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

  1. Giải phẫu học DCCT và khối gân chân ngỗng:

    • Phôi thai học và vi thể: DCCT hình thành ngoài màng hoạt dịch. Cấu trúc gồm các bó sợi collagen (đường kính sợi keo 25-250 nm) xếp lượn sóng, bao bọc bởi màng quanh gân và màng trong gân. Cung cấp máu bởi động mạch gối giữa và động mạch gối dưới ngoài; phân bố thần kinh chày với các thụ thể Ruffini và Pacini.
    • Diện bám lồi cầu đùi: Bám tại mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi. Chiều dài diện bám dao động 11-24 mm, chiều rộng 5-11 mm, nghiêng 26 ± 6° so với trục đứng. Hai mốc xương quan trọng là gờ liên lồi cầu ngoài (gờ Resident) và gờ chia đôi. Vị trí tâm diện bám bó AM cách bờ sau xương đùi 5-6 mm (hướng 1h30 gối trái, 10h30 gối phải); tâm bó PL cách bờ sụn khớp 5-8 mm. Trên X-quang nghiêng theo Bernard, tâm bó AM nằm ở 26,4% và PL ở 32,4% chiều dài đường Blumensat.
    • Diện bám mâm chày: Hình tam giác, rộng khoảng 11 mm, dài 17 mm, cách bờ trước mâm chày 10-14 mm. Mốc giải phẫu RER nằm trước diện bám dây chằng chéo sau. Tâm bó AM cách gờ RER 17,5 ± 1,7 mm; tâm bó PL cách tâm bó AM 8,4 ± 0,6 mm. Trên X-quang theo đường Amis-Jakob, tâm AM ở 36% và PL ở 52%.
    • Giải phẫu gân Hamstring: Gồm gân cơ may (lớp 1), gân cơ thon và gân cơ bán gân (lớp 2), bám tận tạo thành chân ngỗng ở mặt trước trong đầu trên xương chày, cách đỉnh lồi củ chày 19 mm xuống dưới và 22,5 mm vào trong. Thần kinh chi phối: cơ may (TK đùi), cơ thon (TK bịt), cơ bán gân (nhánh chày của TK ngồi).

  2. Các phương pháp phẫu thuật và phương tiện cố định:

    • Kỹ thuật tạo đường hầm: Outside-in (2 đường rạch da), Inside-out (1 đường rạch da gồm qua đường hầm chày - transtibial hoặc qua cổng trước trong - transportal), và kỹ thuật All-inside (khoan từ trong ra bằng mũi khoan Retrocutter, Flipcutter).
    • Cấu trúc tái tạo: Tái tạo một bó truyền thống (vị trí over-the-top 11:00/1:00), tái tạo một bó theo giải phẫu (vị trí Mid-Mid giữa AM và PL), và tái tạo hai bó theo giải phẫu (4 đường hầm độc lập). Kỹ thuật biến thể gồm kỹ thuật Hybrid 3 đường hầm (Darren A. Frank; Sonnery-Cottet; Jin Hwan Ahn).
    • Phương thức cố định mảnh ghép: Cố định không dùng phương tiện (kỹ thuật press-fit, nút thắt gân của Paessler), cố định xương - xương bằng vít chèn (kim loại, tự tiêu sinh học), cố định gân bằng nút treo xương đùi (EndoButton, LinX HT, AO spiked washer) và cố định mâm chày bằng vít chèn, vít có vòng đệm, chốt bấm (staple) hoặc nút treo khóa dây TightRope.
    • Nguồn vật liệu ghép: So sánh đặc điểm sinh học, cơ học giữa gân tự thân (bánh chè, Hamstring, tứ đầu đùi), gân đồng loại (Achilles, gân chày trước/sau) và gân nhân tạo (Dacron, Gore-tex, Carbon).

  3. Lịch sử và các bằng chứng lâm sàng: Tổng kết các nghiên cứu lâm sàng so sánh hiệu quả giữa kỹ thuật 1 bó và 2 bó từ các thử nghiệm ngẫu nhiên của Yasuda, Aglietti, Muneta, Jarvela, Kondo, Siebold đến các phân tích gộp quốc tế của Li (2013) và Desai (2014); điểm lại các công trình phẫu thuật tái tạo hai bó trong nước của Thái Thanh Bình, Trần Hoàng Tùng, Vũ Hải Nam, Phạm Ngọc Trưởng, Lê Thành Hưng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết về quy trình chọn mẫu, thu thập số liệu và các bước tiến hành trên 38 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức:

  1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu:

    • 38 bệnh nhân tổn thương DCCT được phẫu thuật tái tạo 2 bó bằng gân tự thân trong thời gian 8/2011 - 7/2013.
    • Áp dụng nghiêm ngặt tiêu chuẩn lựa chọn (độ tuổi 17-45, đứt DCCT đơn thuần hoặc kèm rách sụn chêm) và tiêu chuẩn loại trừ (loại bỏ tổn thương đa dây chằng, thoái hóa khớp, tổn thương sụn khớp nặng).

  2. Kỹ thuật thu thập thông tin và quy trình thăm khám:

    • Đo lường nhân trắc học: Ghi nhận tuổi, giới tính, nguyên nhân chấn thương, chiều cao đứng (cm) và cân nặng (kg) đo theo tiêu chuẩn nhân trắc học của Viện Dinh dưỡng Quốc gia.
    • Quy trình thăm khám lâm sàng trước mổ: Thực hiện đồng bộ các nghiệm pháp:
      • Lachman: Đánh giá độ di lệch mâm chày ra trước ở 30° gấp gối và tính chất điểm dừng (chắc hay yếu).
      • Ngăn kéo trước: Đánh giá độ di lệch ở 90° gấp gối so sánh với bên đối diện.
      • Lateral Pivot Shift: Đánh giá hiện tượng trượt xoay của mâm chày ngoài khi gối gấp 30° dưới lực vẹo ngoài và xoay trong.
      • McMurray: Xác định rách sụn chêm trong hoặc ngoài qua cảm nhận tiếng "click" và điểm đau ở khe khớp.
      • Nhảy một chân (Hop test): Đo tỷ lệ phục hồi khoảng cách nhảy so với chân lành.
      • Đánh giá chức năng khớp theo thang điểm Lysholm và tiêu chuẩn IKDC.
    • Chẩn đoán hình ảnh: Phim X-quang thường quy và X-quang treo tạ định lượng mức độ trượt ra trước của mâm chày; phim MRI khớp gối xác nhận vị trí đứt DCCT và các thương tổn giải phẫu phối hợp.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận khoa học

  • Hệ thống hóa giải phẫu chức năng hai bó: Luận án cung cấp cơ sở lý luận chi tiết về mặt cơ sinh học của hai bó AM và PL trong việc phân chia nhiệm vụ giữ vững khớp gối: bó AM chủ đạo chống trượt ra trước, bó PL chủ đạo chống mất vững xoay và chống ưỡn gối.
  • Xác lập cơ sở định vị đường hầm theo giải phẫu: Tổng hợp hệ thống mốc giải phẫu nội soi (gờ liên lồi cầu ngoài/gờ Resident, gờ chia đôi trên lồi cầu đùi và gờ RER trên mâm chày) cùng các chỉ số X-quang chuẩn hóa (đường Blumensat trên xương đùi, đường Amis-Jakob trên mâm chày), làm sáng tỏ cơ sở khoa học của việc định vị 4 đường hầm độc lập trong tái tạo DCCT hai bó.

Đóng góp về mặt thực tiễn

  • Đánh giá tương quan nhân trắc học với kích thước mảnh ghép: Thiết lập dữ liệu về mối liên quan giữa các chỉ số nhân trắc cơ thể người bệnh (chiều cao, cân nặng) với chiều dài và đường kính của gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân khi chập bốn; hỗ trợ phẫu thuật viên tiên lượng khả năng đáp ứng kích thước gân trước mổ.
  • Quy trình ứng dụng kỹ thuật hai bó 4 đường hầm: Ứng dụng kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó 4 đường hầm sử dụng hoàn toàn gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, cung cấp quy trình kỹ thuật từ khâu bộc lộ lấy gân chân ngỗng, chế tạo mảnh ghép chập bốn cho hai bó, định vị tạo 4 đường hầm đến cố định vững chắc mảnh ghép.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu thuộc dạng mô tả, thử nghiệm lâm sàng không có nhóm chứng đối đầu trực tiếp (không so sánh song song với nhóm tái tạo một bó trong cùng thời gian).
  • Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 38 bệnh nhân, được tiến hành tại một trung tâm ngoại khoa đơn lẻ (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức).
  • Phạm vi nghiên cứu giới hạn ở nhóm tuổi từ 17 đến 45 và loại trừ các bệnh nhân có tổn thương đa dây chằng hoặc có tổn thương thoái hóa khớp gối từ trước.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Triển khai các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh trực tiếp hiệu quả giữa kỹ thuật tái tạo hai bó 4 đường hầm và tái tạo một bó theo giải phẫu trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.
  • Mở rộng quy mô mẫu nghiên cứu và kéo dài thời gian theo dõi sau mổ để đánh giá nguy cơ thoái hóa khớp dài hạn, tỷ lệ đứt lại mảnh ghép và khả năng duy trì hoạt động thể thao cường độ cao.
  • Xây dựng mô hình toán học hồi quy tương quan đa biến kết hợp giữa thông số nhân trắc học và đo đạc kích thước gân trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) trước mổ để dự đoán chính xác kích thước mảnh ghép.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cho nhiều đối tượng chuyên môn:

  • Bác sĩ Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật viên Nội soi khớp: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về giải phẫu định khu điểm bám DCCT (gờ Resident, gờ chia đôi, gờ RER), kỹ thuật bộc lộ lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon bảo đảm không làm đứt các trẽ nhánh phụ, cùng phương pháp khoan tạo 4 đường hầm độc lập và kỹ thuật cố định mảnh ghép.
  • Học viên sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh: Cung cấp khung phương pháp nghiên cứu lâm sàng chuyên ngành chấn thương chỉnh hình, quy trình chuẩn hóa các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng (Lachman, Pivot shift, McMurray, Hop test) và thang điểm đánh giá chức năng khớp gối (Lysholm, IKDC).
  • Cán bộ nghiên cứu Y học Thể thao và Nhân trắc học: Cung cấp nguồn số liệu thực tế về mối liên hệ giữa thể lực nhân trắc (chiều cao, cân nặng) của người Việt Nam với các thông số giải phẫu kích thước gân cơ tự thân vùng chân ngỗng.

Câu hỏi thường gặp

1. Vai trò cơ sinh học của bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL) khác nhau như thế nào?

Bó trước trong (AM) căng liên tục trong suốt quá trình vận động khớp gối và đạt độ căng tối đa khi gối gấp từ 45° đến 60°, giữ vai trò chủ đạo chống lại sự di chuyển ra trước của mâm chày. Ngược lại, bó sau ngoài (PL) căng chủ yếu khi gối duỗi thẳng hoàn toàn, giữ vai trò chủ đạo trong việc kiểm soát độ vững xoay của mâm chày và chống lại hiện tượng ưỡn gối quá mức.

2. Những mốc giải phẫu xương nào được sử dụng để xác định vị trí khoan tạo đường hầm lồi cầu đùi và mâm chày?

Tại lồi cầu đùi, phẫu thuật viên dựa vào hai mốc xương chính là gờ liên lồi cầu ngoài (gờ Resident) và gờ chia đôi (Lateral bifurcate ridge) để xác định ranh giới giữa diện bám bó AM và PL; trên phim X-quang nghiêng xác định vị trí tâm bó AM ở 26,4% và PL ở 32,4% chiều dài đường Blumensat. Tại mâm chày, mốc giải phẫu nội soi quan trọng là gờ RER (Retro-eminence ridge) nằm ngay trước diện bám dây chằng chéo sau; trên phim X-quang nghiêng theo đường Amis-Jakob, tâm bó AM nằm ở 36% và PL nằm ở 52%.

3. Vì sao luận án lựa chọn gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân thay vì gân đồng loại hay gân nhân tạo?

Gân tự thân là tổ chức của chính người bệnh nên có khả năng đồng hóa sinh học nhanh, không gây phản ứng miễn dịch đào thải, loại bỏ hoàn toàn nguy cơ lây truyền bệnh truyền nhiễm, giảm chi phí điều trị và phù hợp với tâm lý người bệnh. Trong khi đó, gân đồng loại tại Việt Nam còn khan hiếm và đắt tiền; gân nhân tạo tổng hợp đã bị ngưng sử dụng trong thực hành lâm sàng do tỷ lệ viêm màng hoạt dịch kéo dài, nhiễm trùng muộn và tỷ lệ đứt mảnh ghép cao.

4. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân trong nghiên cứu được quy định ra sao?

Nghiên cứu lựa chọn các bệnh nhân từ 17 đến 45 tuổi, có chẩn đoán xác định đứt DCCT (qua lâm sàng và MRI), có hoặc không có tổn thương sụn chêm kèm theo, và đồng ý phẫu thuật tái tạo hai bó bằng gân tự thân. Nghiên cứu loại trừ các trường hợp có tổn thương phối hợp các dây chằng khác (dây chằng chéo sau, dây chằng bên), có tổn thương xương hoặc sụn khớp từ trước, bệnh nhân ngoài độ tuổi 17-45, hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.

5. Nghiệm pháp Lateral Pivot Shift được thực hiện và phân độ như thế nào trong luận án?

Người bệnh nằm ngửa thả lỏng, người khám giữ bàn chân xoay trong đồng thời đẩy khớp gối vẹo ngoài và gấp gối từ từ. Mâm chày ngoài bị bán trật ra trước sẽ trượt trở lại vị trí bình thường khi gối gấp khoảng 30° kèm theo sự va chạm hai đầu xương. Kết quả phân thành 4 độ: Độ 1 (âm tính), Độ 2 (trượt nhẹ), Độ 3 (rõ sự va chạm của hai đầu xương), Độ 4 (rất rõ sự trật mâm chày kèm tiếng kêu rõ).

Kết luận

Luận án Tiến sĩ của nghiên cứu sinh Lê Mạnh Sơn tại Trường Đại học Y Hà Nội là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu về phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hai bó bốn đường hầm bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân trên 38 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Tác giả đã hệ thống hóa cơ sở giải phẫu học chức năng hai bó, các mốc định vị đường hầm xương và cơ sở sinh học của vật liệu gân tự thân. Nghiên cứu giải quyết đồng thời mục tiêu đánh giá mối liên quan giữa nhân trắc học người bệnh với kích thước mảnh ghép gân tự thân và đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa phục hồi độ vững chắc khớp gối. Công trình đóng góp dữ liệu khoa học và quy trình thực hành có giá trị tham khảo cho chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình tại Việt Nam.