Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tuyến giáp (Hình 1.1) là một tuyến nội tiết quan trọng và lớn nhất trong cơ thể, có chức năng tham gia điều hòa, chuyển hoá calcium máu và sự phát triển của cơ thể [35],[78]. Tuyến này có hình dạng chữ H hoặc chữ U [12],[104] gồm hai thùy phải và trái nối nhau bởi thùy eo chiếm khoảng 2/3 dưới của tuyến. Về vị trí, tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, trước thanh - khí quản và dưới thanh quản vào khoảng sụn khí quản thứ 2 - 3. Kích thước, hình dạng, thể tích tuyến giáp khác biệt tùy thuộc vào tuổi, chủng tộc, vị trí địa lý và giới tính [96],[98].
Dãi cơ nâng tuyến giáp Thùy tháp tuyến giáp Thùy trái tuyến giáp Thùy phải tuyến giáp Eo tuyến giáp Hình 1.1: Hình ảnh tuyến giáp nằm trước cổ “Nguồn: Reed, 2016” [92] luan an 5 1. Phôi thai học tuyến giáp và các thần kinh thanh quản 1. Phôi thai hoc tuyến giáp Tuyến giáp là tuyến nội tiết hình thành đầu tiên trong phôi, sau ngày thứ 24 sau khi thụ thai [64],[71]. Mầm tuyến giáp được hình thành từ sự dầy lên ở trung tâm mầm thanh quản của lá nội bì khoảng khe túi thanh quản thứ nhất đến thứ hai trong giai đoạn phôi thai [8],[93],[98].
Quá trình hình thành này xảy ra cùng lúc với sự hình thành và phát triển của lưỡi. Trong quá trình phát triển, tuyến giáp cùng với lưỡi dịch chuyển dần xuống dưới vào khoang thanh quản. Sau đó tuyến giáp đi dần ra trước xuyên qua xương móng. Ở giai đoạn sớm này, tuyến giáp nối với lưỡi bởi một ống nhỏ được gọi là ống giáp lưỡi (Hình 1.
Ống giáp lưỡi vẫn tồn tại Thùy tháp Eo tuyến giáp Hình 1.2: Mặt trước của tuyến giáp người lớn còn tồn tại ống giáp lưỡi “Nguồn: Lê Văn Cường, 2013” [2] Mầm nguyên thủy của tuyến giáp là một cấu trúc rỗng [35], nhưng sau đó mô tế bào tuyến giáp dần hình thành phát triển dần thành cơ quan đặc của tế bào nội bì phôi gồm hai thùy phải và trái nối với nhau ở eo tuyến giáp và được định vị trước sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư vào tuần thứ 7 của phôi thai luan an 6 [12],[68],[98]. Vào tuần lễ thứ 8 - 10 phôi thai thì ống giáp lưỡi cũng bị thoái triển và không tồn tại, đôi khi tồn tại tạo nên nang giáp lưỡi hoặc ống giáp lưỡi [64]. Tập hợp các tế bào tuyến giáp nguyên thủy này sau đó bị chia thành một mạng lưới các dây biểu mô khi các mạch máu của trung mô xâm nhập vào. Vào tuần lễ thứ 10, các dây này chia thành các nhóm tế bào nhỏ.
Một ống được hình thành trong mỗi nhóm tế bào, các tế bào sắp xếp thành một lớp đơn xung quanh ống này. Trong suốt tuần lễ thứ 11, chất keo bắt đầu xuất hiện trong các cấu trúc, đó là sự hình thành nang tuyến giáp, sau đó sự tập trung iod và sự tạo thành hormon tuyến giáp được bắt đầu. Vào tuần lễ thứ 20, sự kích thích của hormon tuyến giáp bắt đầu tăng và đạt đến mức độ người trưởng thành vào tuần lễ thứ 35 (Hình 1. Thần kinh lang thang (TKLT) Thần kinh lang thang còn gọi là TK X, được hình thành từ cuối tuần thứ 5 thời kỳ phôi thai, nhánh thần kinh thanh quản quặt ngược (TKTQQN) xuất hiện bắt đầu từ tuần thứ 6.
TKTQQN là nhánh của TKLT có mối liên hệ với cung mang thứ 6 của phôi thai và phát triển trực tiếp vào thanh quản. Cung động mạch (ĐM) chủ và các nhánh của nó có mối liên quan phôi thai học với hầu. Do đó, các nhánh của TKLT có mối liên quan giải phẫu với hệ thống các nhánh và cung ĐM chủ [3],[11]. Trong giai đoạn phát triển phôi thai, cổ được phát triển dài ra, kéo theo thanh quản phát triển vào vùng đầu cổ, trong khi đó hệ thống cung ĐM chủ vẫn phát triển trong lồng ngực.
Từ đó các nhánh TKLT chi phối cho thanh quản tạo nên những quai thần kinh (TK) như ở người trưởng thành và được gọi là TKTQQN (Hình 1. Vì thế, nguồn gốc phát triển của TKTQQN được xem có liên quan đến sự phát triển các nhánh mạch máu liên quan, và sự đa dạng của sự phát triển này tạo ra sự đa dạng của dây TKTQQN [40]. luan an 7 Nếu sự phát triển của TKTQQN không có gì thay đổi, thì TKTQQN bên phải được xuất phát quặt ngược từ quai quặt ngược dưới ĐM dưới đòn phải, và TKTQQN trái được xuất phát quặt ngược từ quai quặt ngược ở quai ĐM chủ. Trước khi đến chi phối cho thanh quản, TKTQQN chạy hướng lên trên cổ, liên quan mật thiết với khí quản - thực quản [24],[104], và liên quan mật thiết với các nhánh động mạch giáp dưới (ĐMGD).
TKLT có phần ly tâm tạng lớn và phần hướng tâm tạng. Nó phân bố nhánh đến tim, ruột trước và các cấu trúc có cùng nguồn gốc, đến phần lớn của ruột giữa. Thần kinh của cung mang thứ 4 sẽ trở thành thần kinh thanh quản trên chi phối cho cơ nhẫn giáp và các cơ khít hầu. Thần kinh của cung mang thứ 6 sẽ trở thành thần kinh thanh quản quặt ngược, chi phối cho nhiều cơ vùng hầu khác [1],[3].
Giải phẫu học tuyến giáp, mạch mạch máu tuyến giáp và thần kinh liên quan tuyến giáp 1. Tuyến giáp Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm trước phần cổ khí quản. Tuyến giáp gồm hai thùy phải và trái, trải dài từ vòng sụn thứ 5 lên hai bên sụn giáp. Hai thùy nối nhau bởi eo tuyến giáp, bắt ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến 4.
Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp kéo dài từ bờ trên eo tuyến giáp lên trên. Thùy nằm lệch sang trái so với đường giữa, và nối với xương móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi. Mỗi thùy bên tuyến giáp dài 5 – 8 cm, rộng 2 – 4 cm, dày 1 – 2,5cm. Tuyến giáp bình thường cân nặng 40 – 42gam.
Địa lý và chủng tộc ảnh hưởng đến trọng lượng tuyến giáp [12]. luan an 8 A B C D Hình 1.3: Cung ĐM thời kỳ phôi thai và sự quặt ngược của TK thanh quản A: Phôi bình thường với sự hiện diện của các cung ĐM chủ thứ 3, 4 và thứ 6 B: Người lớn bình thường. Ở bên phải TK thanh quản đi dưới ĐM dưới đòn. Bên trái, nó đi dưới dây chằng ĐM.
C: Sự xuất hiện của một ĐM dưới đòn phải sau thực quản. TK đi đến thanh quản mà không quặt ngược. D: Sự xuất hiện của một cung ĐM chủ phải, TK bên phải tạo một quai dưới cung này, TK bên trái đi trực tiếp đến thanh quản. Trường hợp C và D chiếm ít hơn 1%.
“Nguồn: Lê Văn Cường, 2013” [2] luan an 9 Túi hầu họng Hầu nguyên thủy Mầm tuyến giáp nguyên thủy Thực quản Túi thanh khí quản Tim Màng miệng hầu Vòm hầu Lỗ tịt của lưỡi Lưỡi Ống giáp lưỡi Tuyến giáp nguyên thủy Thực quản Vị trí cũ của Hố miệng Xương móng đang màng hầu miệng nguyên thủy phát triển Lỗ tịt Ống giáp lưỡi Chổ teo của ống giáp lưỡi Khí quản Lưỡi Tuyến giáp Xương móng Khẩu cái cứng Khẩu cái mềm Lỗ tịt của lưỡi Chổ teo của ống giáp lưỡi Xương móng Thanh quản Thùy tháp của tuyến giáp Tuyến giáp Hình 1.4: Sự phát triển của tuyến giáp A,B,C: Phôi thai lúc 4,5,6 tuần tuổi. D: Ở người trưởng thành. “Nguồn: Lê Văn Cường, 2013” [2] luan an 10 - Liên quan. Phía trước eo tuyến giáp từ nông vào sâu là da, các mạc cổ và các cơ dưới móng, sau eo tuyến giáp là sụn khí quản.
Mỗi thùy tuyến giáp tiếp xúc bên trong với sụn giáp, sụn nhẫn, phần ngoài các sụn khí quản, cơ khít hầu dưới, thực quản, TKTQQN, và NNTKTQT. Phía trước ngoài là cơ ức giáp, cơ vai móng và cơ ức móng nằm trong lá trước khí quản mạc cổ trước dưới là phần trước trong của cơ ức đòn chủm. Phía sau ngoài là bao cảnh và các thành phần của nó. - Phương tiện cố định.
Tuyến giáp được bọc bởi bao xơ, tạo nên do sự cô đặc của các mô liên kết ngoài biên tuyến giáp. Bao xơ gắn vào mạc tạng bằng một lớp lỏng lẻo, rất dễ bóc tách, có mạch máu và TK đi bên trong. Ngoài ra tuyến giáp còn được cố định vào các sụn kế cận bằng các dây chằng: Dây chằng giữa đi từ mặt trước sụn giáp đến mặt sau eo tuyến giáp. Hai dây chằng bên, đi từ mặt trong mỗi thùy đến khí quản và sụn nhẫn.
Dây chằng thứ tư nối thùy tháp với sụn giáp hoặc xương móng. Mạch máu tuyến giáp - Động mạch giáp trên (ĐMGT) phát sinh từ mặt trước ĐM cảnh ngoài, tựa vào cơ khít hầu dưới đến cực trên tuyến giáp, đi kèm với TKTQT. ĐMGT cho nhánh dưới móng, nhánh ức đòn chủm, ĐM thanh quản trên, nhánh nhẫn giáp, và hai nhánh tận đến cực trên tuyến giáp là nhánh trước và nhánh sau. - Động mạch giáp dưới (ĐMGD) là nhánh ngắn và lớn nhất của thân giáp cổ, uốn cong vào trong giữa ĐM đốt sống và bao cảnh (bên dưới củ cảnh), rồi đi trước (hoặc phía sau) thân giao cảm.
Tiếp theo, ĐM đi xuống dưới cực dưới tuyến giáp và cho ra các nhánh ngắn gọi là nhánh tuyến. ĐM còn cho ra các nhánh hầu, các nhánh thực quản, các nhánh khí quản, ĐM thanh quản dưới, và ĐM cổ lên. - Động mạch giáp dưới cùng có nguyên ủy từ ĐM cánh tay đầu hoặc từ cung ĐM chủ đi lên phía trước khí quản vào eo tuyến giáp. luan an 11 - Tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy.
Từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên (TMGT) và tĩnh mạch giáp giữa (TMGG), đổ vào tĩnh mạch (TM) cảnh trong, và tĩnh mạch giáp dưới (TMGD) đổ vào TM tay đầu hoặc TM cảnh trong. TM giáp dưới cùng khi hiện diện thường đổ vào TM tay đầu trái hoặc TM chủ trên. Thần kinh liên quan tuyến giáp - Nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên là một trong hai nhánh cùng của TK thanh quản trên, đi xuống dưới vận động cho cơ nhẫn giáp và cảm giác phần dưới thanh quản [3],[11]. - Thần kinh thanh quản quặt ngược chạy ngược lên đi trong rãnh khí thực quản.
Khi đến thanh quản, thần kinh (TK) đổi tên thành TK thanh quản dưới vận động cho các cơ thanh quản. Ngoài ra nó còn chi phối cảm giác cho cả phần dưới thanh quản [3],[11]. Các nghiên cứu về mạch máu tuyến giáp và TK liên quan tuyến giáp. Mạch máu tuyến giáp 1.