Nghiên cứu kết quả điều trị xơ gan bằng phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân

Luận án tiến sĩ Kết quả điều trị xơ gan bằng phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự đóng góp lý thuyết mới, phương pháp độc đáo cho ngành trong

• Tác giả: Đào Trường Giang
• Người hướng dẫn: Trần Việt Tú
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân điều trị bệnh nhân xơ gan
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương xơ gan
• 1.2. Dịch tễ xơ gan
• 1.3. Cơ chế bệnh sinh xơ gan do HBV
• 1.4. Phân loại xơ gan theo các thang điểm
• 1.5. Tiến triển xơ gan
• 1.6. Các biến chứng của xơ gan
• 1.7. Cổ trướng và các biến chứng liên quan
• 1.8. Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản
• 1.9. Ung thư biểu mô tế bào gan
• 1.10. Suy gan cấp tính
• 1.11. Điều trị xơ gan
• 1.12. Giai đoạn xơ gan còn bù
• 1.13. Giai đoạn xơ gan mất bù
• 1.14. Tế bào gốc
• 1.15. Phân loại tế bào gốc
• 1.16. Lịch sử ứng dụng lâm sàng của tế bào gốc
• 1.17. Cấu trúc tủy xương
• 1.18. Các loại tế bào gốc của tủy xương
• 1.19. Tế bào gốc tạo máu
• 1.20. Tế bào gốc trung mô
• 1.21. Cơ chế tác dụng của tế bào gốc trong điều trị xơ gan
• 1.22. Tế bào gốc tuỷ xương trong điều trị xơ gan, phương pháp tách chiết và các nghiên cứu về tế bào gốc tại Việt Nam
• 1.23. Tế bào gốc tuỷ xương tự thân trong điều trị xơ gan
• 1.24. Phương pháp tách chiết khối tế bào gốc tuỷ xương
• 1.25. Các nghiên cứu về tế bào gốc tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5. Địa điểm nghiên cứu
• 2.6. Thời gian nghiên cứu
• 2.7. Các bước tiến hành
• 2.8. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.9. Xử lý số liệu
• 2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Kết quả thu gom và đặc điểm khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân
• 3.3. Kết quả thu gom
• 3.4. Đặc điểm khối tế bào gốc của đối tượng nghiên cứu
• 3.5. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm tuổi và giới
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm và kết quả thu gom khối tế bào gốc tuỷ xương
• 4.5. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương
• 4.6. Hạn chế của nghiên cứu
• 4.7. Đặc điểm và kết quả thu gom khối tế bào gốc
• 4.8. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân điều trị bệnh nhân xơ gan
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về xơ gan

Xơ gan là một bệnh lý gan mạn tính, gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó viêm gan virus B (HBV) là một trong những nguyên nhân chính. Tình trạng xơ gan dẫn đến sự thay đổi cấu trúc gan, làm giảm chức năng gan và có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như ung thư gan. Theo thống kê, tỷ lệ mắc xơ gan đang gia tăng trên toàn cầu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Việc điều trị xơ gan gặp nhiều thách thức, đặc biệt là ở giai đoạn mất bù, nơi mà phương pháp ghép gan là lựa chọn tối ưu nhưng lại gặp khó khăn do thiếu nguồn gan hiến tặng. Do đó, việc nghiên cứu các phương pháp điều trị mới như ghép tế bào gốc từ tủy xương tự thân đang trở thành một hướng đi tiềm năng.

1.1. Dịch tễ học xơ gan

Tỷ lệ mắc xơ gan trên toàn thế giới ước tính khoảng 0,3%. Nhiễm HBV và HCV là nguyên nhân chính dẫn đến xơ gan. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, số ca tử vong do xơ gan đã tăng từ 676.000 ca năm 1980 lên hơn 1 triệu ca vào năm 2010. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc xơ gan cũng đang gia tăng, đặc biệt ở nhóm người trưởng thành. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

II. Phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân

Phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân đã được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị xơ gan. Tế bào gốc từ tủy xương có khả năng tự tái tạo và biệt hóa thành các loại tế bào khác nhau, giúp phục hồi chức năng gan. Nghiên cứu cho thấy, việc sử dụng tế bào gốc tự thân có thể cải thiện đáng kể các chỉ số chức năng gan như AST, ALT, và bilirubin. Phương pháp này không chỉ giúp giảm thiểu các biến chứng của xơ gan mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc áp dụng phương pháp này vẫn còn gặp nhiều thách thức, bao gồm việc thu gom và xử lý tế bào gốc một cách hiệu quả.

2.1. Cơ chế tác dụng của tế bào gốc

Tế bào gốc từ tủy xương có khả năng tiết ra các cytokine có tác dụng điều hòa miễn dịch, giúp giảm viêm và xơ hóa gan. Chúng có thể ức chế sự hoạt hóa của các tế bào xơ hóa và thúc đẩy quá trình tái tạo mô gan. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tế bào gốc có thể làm giảm sự chết theo chương trình của tế bào gan, từ đó cải thiện chức năng gan. Việc hiểu rõ cơ chế tác dụng này sẽ giúp tối ưu hóa quy trình điều trị và nâng cao hiệu quả của phương pháp ghép tế bào gốc.

III. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân mang lại nhiều kết quả khả quan trong điều trị bệnh nhân xơ gan. Các chỉ số chức năng gan như albumin, bilirubin, và thời gian prothrombin đã có sự cải thiện rõ rệt sau khi thực hiện ghép tế bào gốc. Kết quả cho thấy, hiệu quả điều trị đạt được sau 2-4 tuần và kéo dài trong khoảng 24 tuần. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này trong điều trị xơ gan.

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là bệnh nhân xơ gan do HBV, với độ tuổi và giới tính đa dạng. Các bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ về tình trạng sức khỏe và các chỉ số chức năng gan trước và sau khi ghép tế bào gốc. Kết quả cho thấy, nhóm bệnh nhân này có sự cải thiện đáng kể về chất lượng cuộc sống và các triệu chứng lâm sàng sau điều trị.

IV. Bàn luận

Việc áp dụng phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị xơ gan mở ra một hướng đi mới trong y học tái tạo. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phương pháp này không chỉ giúp cải thiện chức năng gan mà còn giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng của bệnh. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn hơn để khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Việc phát triển các kỹ thuật thu gom và xử lý tế bào gốc cũng cần được chú trọng để nâng cao hiệu quả điều trị.

4.1. Hạn chế của nghiên cứu

Mặc dù nghiên cứu đã đạt được nhiều kết quả khả quan, nhưng vẫn còn một số hạn chế như kích thước mẫu nhỏ và thời gian theo dõi chưa đủ dài. Cần có thêm các nghiên cứu tiếp theo để đánh giá lâu dài về hiệu quả và an toàn của phương pháp ghép tế bào gốc trong điều trị xơ gan.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Bệnh xơ gan đại diện cho giai đoạn cuối của quá trình tổn thương tế bào gan mạn tính, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên phạm vi toàn cầu. Theo các phân tích dịch tễ học quốc tế, xơ gan là nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ 14 ở người trưởng thành trên toàn thế giới với hơn 1,03 triệu ca tử vong mỗi năm, đồng thời là nguyên nhân tử vong đứng thứ tư tại Trung Âu và tạo ra gánh nặng lên tới 31 triệu trường hợp khuyết tật mỗi năm (DALYs) theo nghiên cứu Global Burden of Disease. Tại Việt Nam, nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn tính là căn nguyên dịch tễ hàng đầu dẫn đến xơ gan tiến triển và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Về mặt kinh điển, xơ gan mất bù từng được coi là tình trạng tổn thương cấu trúc không thể đảo ngược, với phương pháp can thiệp triệt để duy nhất là ghép gan. Tuy nhiên, sự khan hiếm trầm trọng nguồn tạng hiến (ở châu Âu chỉ đáp ứng được khoảng 5.500 ca ghép mỗi năm), chi phí phẫu thuật đắt đỏ và các rủi ro liên quan đến ức chế miễn dịch suốt đời đã đặt ra yêu cầu cấp thiết phải phát triển các giải pháp y học tái tạo thay thế.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) trọng tâm nằm ở việc thiếu các bằng chứng lâm sàng chuẩn hóa, có kiểm soát về hiệu quả can thiệp của liệu pháp truyền tế bào gốc tủy xương tự thân (Autologous Bone Marrow Cell Infusion - ABMi) qua đường động mạch gan trên quần thể bệnh nhân xơ gan do HBV tại Việt Nam, đặc biệt là sự thiếu hụt các đánh giá đồng thời trên cả bốn trục: biến đổi sinh hóa chức năng gan, áp lực tĩnh mạch cửa (HVPG), cấu trúc mô bệnh học (Knodell/METAVIR) và an toàn lâm sàng trung - dài hạn. Luận án của nghiên cứu sinh Đào Trường Giang (Học viện Quân y, 2023) với đề tài "Nghiên cứu kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân điều trị bệnh nhân xơ gan" đã tiên phong giải quyết khoảng trống này.

Mục tiêu và câu hỏi nghiên cứu của luận án được xác định rõ ràng:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Khối tế bào gốc tủy xương thu gom từ mào chậu bệnh nhân xơ gan do HBV có đạt các tiêu chuẩn về số lượng, độ tinh khiết dòng tế bào đơn nhân (MNC), quần thể CD34+ và năng lực tạo cụm (CFU-F) hay không?
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Can thiệp truyền khối tế bào gốc tủy xương tự thân qua chọn lọc động mạch gan có mang lại sự cải thiện có ý nghĩa thống kê đối với chức năng tổng hợp của gan, giảm áp lực tĩnh mạch cửa và tái cấu trúc mô học gan sau 6 đến 12 tháng theo dõi hay không?

Các giả thuyết nghiên cứu tương ứng:

• Giả thuyết 1 (H1): Quy trình phân tách bằng ly tâm gradient tỷ trọng cho phép thu nhận khối tế bào gốc tủy xương tự thân đạt hàm lượng cao tế bào đơn nhân và tế bào CD34+ có khả năng sống, đáp ứng tiêu chuẩn cấy ghép an toàn.
• Giả thuyết 2 (H2): Liệu pháp ABMi qua động mạch gan cải thiện rõ rệt điểm Child-Pugh, điểm MELD, nồng độ albumin, bilirubin huyết thanh, giảm chỉ số HVPG và cải thiện thoái lui xơ hóa trên sinh thiết gan sau 6 tháng điều trị.

Khung lý thuyết của công trình tích hợp thuyết tính mềm dẻo của tế bào gốc (Stem Cell Plasticity Theory), cơ chế cận tiết (paracrine signaling) điều hòa miễn dịch, và động học tái cấu trúc chất nền ngoại bào (ECM Remodeling). Phạm vi nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân xơ gan do HBV tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thiết lập một mốc son học thuật quan trọng trong ứng dụng liệu pháp tế bào tiên tiến tại Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Y văn thế giới về liệu pháp tế bào trong bệnh lý gan đã ghi nhận sự chuyển dịch mô hình sâu sắc trong sáu thập kỷ qua. Khởi nguồn từ công trình nền tảng của Beker và cộng sự (1963) chứng minh tế bào tủy xương có thể tái lập hệ tạo máu và cứu sống động vật bị tổn thương xạ chiếu, các nghiên cứu tiếp theo của Weissman và cộng sự (1988, 1992) cùng Civin (1984) đã cô lập và xác định các dấu ấn màng của tế bào gốc tạo máu (HSC) mang kháng nguyên CD34+, mở đường cho các ứng dụng mở rộng ngoài hệ huyết học.

Trong điều trị xơ gan, cơ sở lý thuyết truyền thống giả định rằng mô xơ hóa gan là cấu trúc bất biến. Tuy nhiên, các phát hiện sinh học phân tử hiện đại chỉ ra rằng tế bào hình sao gan (Hepatic Stellate Cells - HSCs) khi bị kích hoạt bởi TGF-β1 và PDGF sẽ tăng cường sản xuất collagen loại I, III và các protein nền ngoại bào (ECM), đồng thời ức chế các metalloproteinase nền (MMPs) thông qua chất ức chế mô TIMPs. Các công trình của Lalu và cộng sự (2012) và Yu và cộng sự (2013) đã chứng minh tế bào gốc trung mô (MSC) và tế bào gốc tủy xương (BMC) có khả năng làm gián đoạn vòng xoắn bệnh lý này thông qua việc tiết IL-10, TNF-α, kích hoạt con đường Fas/FasL gây chết theo chương trình của HSCs, đồng thời tăng tiết MMP-9, MMP-13 giúp phân giải chất nền xơ.

Tuy nhiên, y văn quốc tế vẫn tồn tại hai cuộc tranh luận lớn:

1. Tranh luận về đường đưa tế bào vào gan (Delivery Route): Một trường phái ủng hộ truyền qua tĩnh mạch ngoại vi hoặc tĩnh mạch cửa vì tính ít xâm lấn, trong khi trường phái can thiệp mạch lập luận rằng truyền chọn lọc qua động mạch gan cung cấp mật độ tế bào tập trung cao hơn tại vi tuần hoàn gan, tối ưu hóa quá trình "làm tổ" (homing) mà không bị giữ lại ở tuần hoàn phổi hay lách.
2. Tranh luận về độ bền vững của hiệu quả điều trị: Một số phân tích gộp (meta-analysis trên 15 nghiên cứu lâm sàng) chỉ ra rằng hiệu quả sinh hóa đạt đỉnh ở thời điểm 2–4 tuần và duy trì trong 24 tuần, nhưng có xu hướng suy giảm sau 48 tuần nếu không có các biện pháp can thiệp bổ trợ hoặc truyền nhắc lại.

So sánh với hai nghiên cứu quốc tế điển hình:

• Nghiên cứu của Kim J. và cộng sự: Thử nghiệm truyền tế bào tủy xương tự thân trên bệnh nhân xơ gan tiến triển tại Hàn Quốc ghi nhận sự gia tăng albumin huyết thanh và cải thiện điểm Child-Pugh, song nghiên cứu này chủ yếu đánh giá các chỉ số sinh hóa thông thường và thiếu dữ liệu huyết động xâm lấn chuyên sâu.
• Nghiên cứu của Zhang W. và cộng sự (2013): Đánh giá việc truyền tế bào tủy xương tự thân qua tĩnh mạch cửa nhiều lần trên 25 bệnh nhân xơ gan mất bù sau phẫu thuật cắt lách, cho thấy sự cải thiện albumin, ALT và giảm độ đàn hồi nhu mô gan so với nhóm chứng ($p < 0,05$), tuy nhiên kỹ thuật đòi hỏi can thiệp phẫu thuật mở hoặc chọc tĩnh mạch cửa phức tạp.

Luận án của Đào Trường Giang đã định vị chính xác vị trí học thuật bằng cách kết hợp kỹ thuật thu gom tủy xương mào chậu chuẩn hóa, tách chiết tế bào đơn nhân bằng ly tâm gradient tỷ trọng, đánh giá đặc tính tế bào học qua đếm dòng chảy (flow cytometry) và nuôi cấy CFU-F, sau đó can thiệp đưa tế bào trực tiếp vào động mạch gan qua ống thông động mạch đùi dưới hướng dẫn của hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), đồng thời đánh giá toàn diện kết quả bằng đo chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) qua tĩnh mạch cảnh và sinh thiết gan trước - sau ghép.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và làm sâu sắc thêm Thuyết tính mềm dẻo của tế bào gốc (Stem Cell Plasticity Theory) và Thuyết điều hòa cận tiết (Paracrine Signaling Theory) trong bệnh lý xơ gan thông qua các đóng góp cụ thể:

1. Mở rộng lý thuyết về cơ chế can thiệp vi môi trường mô (Microenvironmental Rescue): Luận án củng cố luận điểm rằng tế bào gốc tủy xương không chỉ đóng vai trò biệt hóa trực tiếp thành tế bào nhu mô gan (hepatocytes) mà cơ chế chủ đạo là điều hòa miễn dịch tại chỗ. Cụ thể, MSCs và HSCs ức chế quá trình tăng sinh của tế bào hình sao gan (HSCs), kích thích đại thực bào chuyển từ kiểu hình tiền viêm M1 sang kiểu hình chống viêm M2, tái lập cân bằng giữa MMPs (đặc biệt là MMP-9, MMP-13) và TIMPs, thúc đẩy quá trình tiêu biến mô xơ collagen.
2. Thách thức quan điểm xơ gan mất bù là quá trình một chiều không hồi phục: Kết quả của luận án cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng cho thấy dưới tác động của liệu pháp tế bào tự thân phối hợp với kiểm soát căn nguyên virus bằng thuốc kháng virus (Tenofovir/Entecavir), cấu trúc tiểu thùy gan và huyết động tĩnh mạch cửa có thể tái cấu trúc và phục hồi chức năng một phần.

Các mệnh đề lý thuyết (Theoretical Propositions) được xác lập:

• Mệnh đề 1 (P1): Mật độ tế bào đơn nhân và quần thể CD34+ thu gom từ tủy xương tỷ lệ thuận với khả năng kích hoạt quá trình tái sinh tế bào gan và mức độ thoái triển xơ hóa mô học sau 6 tháng.
• Mệnh đề 2 (P2): Sự suy giảm chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) sau can thiệp ghép tế bào gốc qua động mạch gan là chỉ số dự báo độc lập cho việc giảm nguy cơ biến chứng mất bù (cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản) và kéo dài thời gian sống thêm không biến cố.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp ba trụ cột lý thuyết chuyên sâu:

1. Mô hình bệnh sinh miễn dịch và viêm mạn tính do HBV: Tích hợp tương tác giữa kháng nguyên HBV, sự suy giảm chức năng tế bào T (T cell exhaustion), các thụ thể Toll-like receptors (TLR-3, TLR-4, TLR-7) và các con đường truyền tín hiệu nội bào như NF-κB, TGF-β/Smad, PDGF/Ras-MAPK trong việc điều động quá trình xơ hóa.
2. Mô hình động học tế bào gốc và năng lực biệt hóa: Đo lường số lượng tế bào có nhân (TBN), tế bào đơn nhân (MNC), tỷ lệ tế bào CD34+, hiệu suất loại bỏ hồng cầu/bạch cầu hạt, và khả năng tạo cụm nguyên bào sợi (Colony-Forming Unit-Fibroblast - CFU-F).
3. Mô hình huyết động học và tiên lượng lâm sàng đa tầng: Kết hợp đồng thời các hệ thống phân loại tiên lượng Baveno (Baveno IV/VII), thang điểm Child-Pugh, thang điểm MELD/MELD-Na, chỉ số mô học Knodell/METAVIR và tiêu chuẩn vàng huyết động HVPG.

Điều kiện biên (Boundary Conditions) của khung phân tích: Áp dụng trên bệnh nhân xơ gan do HBV đã được kiểm soát nhân lên của virus (HBV-DNA âm tính hoặc dưới ngưỡng phát hiện bằng thuốc ức chế virus), không có ung thư tế bào gan tiến triển ngoài tiêu chuẩn, không có suy đa tạng cấp tính (ACLF độ 3) hoặc nhiễm trùng ngoại sinh chưa kiểm soát tại thời điểm ghép.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được xây dựng trên lập trường nhận thức thực chứng (Positivism/Post-positivism), áp dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng can thiệp tiến cứu, so sánh trước - sau can thiệp trên cùng đối tượng bệnh nhân (pre-post interventional clinical trial). Thiết kế đa tầng (Multi-level design) được triển khai tỉ mỉ:

• Tầng tế bào và phân tử: Định lượng dấu ấn bề mặt CD34, CD45 bằng kỹ thuật đếm dòng chảy tế bào (Flow Cytometry), đánh giá khả năng sống của tế bào và nuôi cấy cụm CFU-F in vitro.
• Tầng huyết động mạch máu: Đo áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP) và áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) để tính chênh áp tĩnh mạch gan $HVPG = WHVP - FHVP$.
• Tầng mô bệnh học: Sinh thiết gan qua đường tĩnh mạch cảnh hoặc sinh thiết kim xuyên thành bụng trước và sau can thiệp 6 tháng, đánh giá theo thang điểm Knodell sửa đổi và METAVIR.
• Tầng lâm sàng và chức năng sinh hóa: Đánh giá các biến số Child-Pugh, MELD, nồng độ albumin, bilirubin toàn phần, tỷ lệ prothrombin, AST, ALT, GGT định kỳ tại các thời điểm 1, 3, 6 và 12 tháng.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình nghiên cứu tuân thủ nghiêm ngặt các tiêu chuẩn y đức và kỹ thuật y sinh học:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan do HBV (cả giai đoạn còn bù và mất bù có kiểm soát), có chỉ định ghép tế bào gốc, chức năng tủy xương đảm bảo, đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa hoàn toàn, ung thư biểu mô tế bào gan vượt tiêu chuẩn Milano, suy thận mạn giai đoạn cuối, đợt cấp suy gan trên nền mạn tính (ACLF) nặng, hoặc có nhiễm trùng nặng toàn thân (SBP, viêm phổi, nhiễm trùng huyết).

Quy trình kỹ thuật gồm 4 bước can thiệp chuẩn hóa:

1. Thu gom dịch tủy xương: Bệnh nhân được gây tê tại chỗ, tiến hành chọc hút dịch tủy xương tại hai bên gai chậu sau trên bằng kim hút tủy chuyên dụng, thể tích thu gom trung bình đạt từ 150 - 250 mL dịch tủy xương chứa heparin chống đông.
2. Phân tách và chuẩn bị khối tế bào gốc: Dịch tủy xương được xử lý trong phòng sạch chuẩn GMP. Sử dụng kỹ thuật ly tâm gradient tỷ trọng (Ficoll-Paque) nhằm loại bỏ tối đa hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu hạt (Granulocytes) và tiểu cầu, giữ lại lớp tế bào đơn nhân (MNCs). Khối tế bào thành phẩm được kiểm tra số lượng tế bào có nhân, tỷ lệ tế bào sống (nhuộm Trypan blue $> 95%$), định lượng tế bào CD34+ bằng Flow Cytometry, và nuôi cấy đánh giá cụm CFU-F.
3. Can thiệp truyền tế bào gốc qua động mạch gan: Mở đường vào từ động mạch đùi theo kỹ thuật Seldinger, luồn ống thông (catheter) chọn lọc vào động mạch thân tạng, sau đó luồn vi ống thông (microcatheter) siêu chọn lọc vào động mạch gan riêng dưới màn huỳnh quang tăng sáng của hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền Philips Sonos 7500. Khối tế bào gốc (thể tích khoảng 20 - 30 mL) được bơm truyền chậm, áp lực ổn định vào nhu mô gan nhằm hạn chế tắc mạch.
4. Đo huyết động HVPG và sinh thiết gan: Luồn ống thông có bóng chọc qua tĩnh mạch cảnh trong phải (đỉnh tam giác Sedilot), đi qua nhĩ phải xuống tĩnh mạch chủ dưới và vào tĩnh mạch gan phải để đo FHVP và WHVP; đồng thời bấm sinh thiết gan xuyên tĩnh mạch cảnh nhằm đảm bảo an toàn cầm máu tuyệt đối cho bệnh nhân xơ gan có rối loạn đông máu.

Data và phân tích

• Kỹ thuật thống kê: Dữ liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng (SPSS phiên bản 22.0 và MedCalc).
• Phép kiểm thống kê: Các biến số định lượng phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng Trung bình $\pm$ Độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$), so sánh trước - sau bằng Paired Student's t-test. Các biến phân phối không chuẩn sử dụng Trung vị và Khoảng tứ phân vị, kiểm định bằng Wilcoxon signed-rank test. Tỷ lệ phần trăm và biến định tính so sánh bằng Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test.
• Phân tích sống còn: Sử dụng mô hình Kaplan-Meier để ước tính xác suất sống thêm tích lũy và kiểm định Log-rank để so sánh đường cong sống còn giữa các phân nhóm Child-Pugh và mức độ HVPG. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại ngưỡng $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Hiệu quả tách chiết và đặc tính sinh học vượt trội của khối tế bào gốc tủy xương: Quy trình phân tách gradient tỷ trọng đã chứng minh hiệu suất làm giàu tế bào vượt trội. Khối tế bào thành phẩm loại bỏ được hơn 90% hồng cầu và bạch cầu hạt dư thừa, trong khi bảo tồn tỷ lệ giữ lại tế bào đơn nhân (MNC) và tế bào CD34+ ở mức cao. Đánh giá nuôi cấy cụm CFU-F cho thấy các tế bào gốc trung mô trong khối tế bào duy trì hoạt tính phân chia và bám dính mạnh mẽ in vitro, sẵn sàng cho quá trình phục hồi mô học in vivo.

2. Cải thiện rõ rệt và có ý nghĩa thống kê chức năng tổng hợp của gan: Sau can thiệp truyền tế bào gốc, các chỉ số sinh hóa then chốt phản ánh chức năng tế bào gan ghi nhận sự chuyển biến tích cực:

   • Nồng độ Albumin huyết thanh tăng dần rõ rệt từ tháng thứ 1 và đạt đỉnh ở tháng thứ 3 đến tháng thứ 6 ($p < 0,01$), giúp giảm đáng kể nhu cầu truyền albumin ngoại sinh.
   • Nồng độ Bilirubin toàn phần giảm có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 3 và 6 tháng theo dõi ($p < 0,05$).
   • Tỷ lệ Prothrombin (%) và chỉ số INR cải thiện rõ nét, chứng minh sự hồi phục năng lực tổng hợp các yếu tố đông máu của các tế bào gan mới tái tạo.
   • Nồng độ các enzyme men gan (AST, ALT, GGT) có xu hướng giảm và ổn định, phản ánh tình trạng hoại tử tế bào gan do viêm mạn tính được kiểm soát hiệu quả.

3. Thoái lui mức độ nặng trên các thang điểm tiên lượng Child-Pugh và MELD: Điểm Child-Pugh trung bình của nhóm bệnh nhân giảm có ý nghĩa thống kê sau 3 và 6 tháng can thiệp ($p < 0,01$). Tỷ lệ bệnh nhân chuyển từ phân loại Child-Pugh C sang Child-Pugh B, và từ Child-Pugh B sang Child-Pugh A tăng lên rõ rệt. Đồng thời, điểm MELD và MELD-Na – hai chỉ số dự báo tử vong 3 tháng độc lập – giảm đáng kể ($p < 0,05$), kéo dài thời gian sống còn không biến chứng cho người bệnh.

4. Giảm áp lực tĩnh mạch cửa (HVPG) và thoái triển mô bệnh học gan: Chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) đo lại sau 6 tháng ghi nhận mức giảm trung bình có ý nghĩa lâm sàng, nhiều bệnh nhân giảm HVPG xuống dưới ngưỡng rủi ro cao ($< 12\text{ mmHg}$). Mức giảm HVPG đi đôi với sự kiểm soát tình trạng cổ trướng trên lâm sàng (tỷ lệ bệnh nhân hết cổ trướng hoặc chuyển từ cổ trướng độ 3 sang độ 1/hết cổ trướng tăng cao) và giảm tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản tái phát. Kết quả sinh thiết gan sau 6 tháng đối chiếu cho thấy giảm điểm hoại tử viêm Knodell và giảm mật độ lắng đọng sợi collagen quanh khoảng cửa và tiểu thùy trên nhuộm Trichrome.

5. Độ an toàn can thiệp cao và không ghi nhận biến cố ngoại ý nghiêm trọng: Quy trình chọc hút tủy xương và luồn vi ống thông động mạch gan được dung nạp tốt. Biến cố phụ phổ biến nhất là sốt nhẹ thoáng qua trong 24-48 giờ đầu sau ghép (phù hợp với các báo cáo quốc tế của Lalu et al., 2012), được kiểm soát hoàn toàn bằng thuốc hạ sốt thông thường. Không ghi nhận trường hợp nào bị sốc phản vệ, tắc mạch gan cấp tính, suy thận cấp hay biến đổi ác tính sớm (nồng độ marker ung thư AFP, CEA hoàn toàn ổn định trong suốt quá trình theo dõi).

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng vững chắc khẳng định tiềm năng hồi phục của mô gan xơ hóa dưới tác động của liệu pháp tế bào gốc tự thân, hoàn thiện mô hình bệnh học phân tử về tương tác giữa tế bào tủy xương và vi môi trường gan xơ.
• Về mặt phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật can thiệp mạch siêu chọn lọc kết hợp phân tách tế bào gốc khép kín và quy trình đo HVPG, sinh thiết gan qua đường tĩnh mạch cảnh, tạo chuẩn mực phương pháp cho các nghiên cứu can thiệp tế bào tại Việt Nam.
• Về mặt thực tiễn lâm sàng: Cung cấp một giải pháp điều trị cứu vãn, đóng vai trò là "cầu nối ghép gan" (bridge to transplantation) giúp kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng sống cho những bệnh nhân xơ gan mất bù không có điều kiện hoặc đang trong danh sách chờ ghép tạng.
• Về mặt chính sách y tế: Là cơ sở khoa học xác thực để Bộ Y tế và các cơ quan quản lý bảo hiểm xem xét phê duyệt danh mục kỹ thuật cao, xây dựng phác đồ điều trị chính thức bằng liệu pháp tế bào gốc cho bệnh nhân bệnh gan mạn tính tại các trung tâm y tế chuyên sâu.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả đột phá, luận án thẳng thắn ghi nhận một số hạn chế nội tại:

1. Thiết kế nghiên cứu đơn trung tâm với cỡ mẫu còn khiêm tốn: Nghiên cứu được triển khai trên quần thể chọn lọc tại hai bệnh viện quân y tuyến cuối, chưa triển khai đa trung tâm trên quy mô lớn để đánh giá tính khái quát hóa trên toàn bộ các phân nhóm bệnh nhân khác nhau.
2. Thời gian theo dõi sau ghép chủ yếu tập trung trong 6 đến 12 tháng: Y văn thế giới cho thấy hiệu lực của tế bào gốc có thể suy giảm dần sau 24 đến 48 tuần. Do đó, nghiên cứu chưa cung cấp đầy đủ dữ liệu sống còn dài hạn trong 3 năm đến 5 năm để đánh giá tỷ lệ tái phát xơ hóa hoặc tỷ lệ phát sinh HCC muộn.
3. Chưa có nhóm đối chứng ngẫu nhiên dùng giả dược (Placebo-controlled double-blind RCT): Do rào cản y đức nghiêm ngặt trong can thiệp xâm lấn hút tủy xương và luồn ống thông mạch máu ở bệnh nhân xơ gan nặng, việc thiết lập nhánh chứng "sham procedure" không thể thực hiện, nghiên cứu chủ yếu dựa trên so sánh theo chiều dọc trước - sau điều trị.

Chương trình nghiên cứu tiếp nối trong 5-10 năm tới cần tập trung vào:

• Thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm (Multi-center RCT) nhằm xác thực hiệu quả trên các căn nguyên xơ gan khác (viêm gan C, viêm gan tự miễn, bệnh gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chuyển hóa - MASLD/NASH).
• Đánh giá hiệu quả của phác đồ truyền lặp lại (Serial repeated infusions) sau mỗi 6 hoặc 12 tháng so với truyền liều duy nhất.
• Nghiên cứu kết hợp liệu pháp tế bào gốc với các phân tử nhỏ chống xơ sợi hoặc các yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt (G-CSF) nhằm tối ưu hóa quá trình huy động tế bào nội sinh.
• Ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử tiên tiến như giải trình tự RNA đơn bào (single-cell RNA sequencing) để giải mã chính xác các con đường chuyển hóa nội bào của tế bào gan sau ghép.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật (Academic Impact): Công trình là luận án tiến sĩ tiên phong tại Việt Nam nghiên cứu toàn diện về ghép tế bào gốc tủy xương tự thân qua động mạch gan điều trị xơ gan do HBV. Các dữ liệu về HVPG và mô học trước - sau can thiệp cung cấp nguồn trích dẫn giá trị cho các tổng quan hệ thống và phân tích gộp quốc tế trong tương lai.
• Chuyển giao công nghệ và R&D y sinh: Thúc đẩy sự phát triển của công nghệ tách chiết tế bào trong phòng sạch chuẩn thực hành tốt sản xuất (GMP), quy chuẩn hóa kỹ thuật can thiệp mạch gan và phát triển các bộ kit phân tách tế bào đơn nhân hiệu năng cao trong nước.
• Tác động kinh tế - xã hội: Giúp giảm thiểu tần suất nhập viện cấp cứu do các biến chứng nặng như xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, nhiễm trùng dịch cổ trướng (SBP), giảm chi phí điều trị hồi sức tích cực đắt đỏ, duy trì khả năng lao động và cải thiện chỉ số chất lượng cuộc sống (QoL) cho người bệnh.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và học giả chuyên ngành Nội Tiêu hóa - Gan mật: Tiếp cận bộ dữ liệu thực chứng chuẩn mực, phương pháp đo HVPG và quy trình phân tích tế bào gốc tủy xương chi tiết để phát triển các đề tài nghiên cứu chuyên sâu tiếp theo.
• Bác sĩ lâm sàng Tiêu hóa, Huyết học và Điện quang can thiệp: Nắm vững chỉ định, quy trình kỹ thuật bơm truyền chọn lọc qua động mạch gan, các phác đồ theo dõi biến chứng và đánh giá đáp ứng sau can thiệp.
• Bệnh nhân xơ gan mất bù do HBV: Có thêm một cơ hội điều trị cứu vãn an toàn, hiệu quả, giúp đảo ngược một phần suy giảm chức năng gan trong bối cảnh không thể tiếp cận ghép gan đồng loài.
• Các nhà hoạch định chính sách y tế: Có cơ sở thực tiễn để định hướng đầu tư phát triển chuyên ngành Y học tái tạo và xây dựng khung giá dịch vụ kỹ thuật y tế công nghệ cao.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là việc mở rộng Thuyết điều hòa cận tiết (Paracrine Signaling Theory) trong vi môi trường gan xơ hóa ở người: Chứng minh rằng tế bào gốc tủy xương tự thân (phối hợp giữa HSC CD34+ và MSC) khi được đưa trực tiếp vào động mạch gan đã kích hoạt quá trình tái lập cân bằng chất nền ngoại bào (ECM), ức chế tế bào hình sao gan (HSCs) thông qua trục IL-10/FasL và tăng hoạt tính MMPs, từ đó chứng minh xơ gan mất bù do HBV có khả năng đảo ngược cấu trúc vi thể và huyết động một phần chứ không phải là quá trình xơ hóa một chiều bất biến.

2. Cải tiến phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây (so sánh với ít nhất 2 nghiên cứu quốc tế)? So với nghiên cứu của Kim J. và cộng sự (chủ yếu truyền tĩnh mạch ngoại vi và chỉ đánh giá sinh hóa cơ bản) và nghiên cứu của Zhang W. và cộng sự (2013) (truyền qua tĩnh mạch cửa sau phẫu thuật cắt lách), luận án của Đào Trường Giang có những cải tiến vượt bậc: (1) Sử dụng kỹ thuật can thiệp vi ống thông siêu chọn lọc vào động mạch gan riêng dưới hướng dẫn của hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền Philips Sonos 7500 giúp tối ưu hóa mật độ tế bào đích; (2) Triển khai kỹ thuật chuẩn vàng đo chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) qua tĩnh mạch cảnh trong để lượng hóa huyết động tĩnh mạch cửa; (3) Thực hiện sinh thiết gan đối chiếu mô học trước - sau 6 tháng kết hợp nuôi cấy cụm CFU-F in vitro để kiểm soát chất lượng tế bào gốc.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu là gì? Phát hiện ấn tượng nhất là sự suy giảm rõ rệt của chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) sau 6 tháng ghép tế bào gốc, đi kèm với sự thoái triển của mức độ cổ trướng từ độ 3 xuống độ 1 hoặc hết hẳn ở phần lớn bệnh nhân. Mặc dù tế bào xơ gan mạn tính rất khó tái cấu trúc, việc giảm áp lực cửa nội tại cho thấy liệu pháp tế bào đã can thiệp thành công vào việc giảm sức cản mạch máu trong gan thông qua giảm viêm và phân giải các dải xơ quanh xoang.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập nghiên cứu (Replication Protocol) chuẩn xác không? Có. Luận án mô tả chi tiết, minh bạch từng bước quy trình: từ vị trí chọc hút gai chậu sau trên, tỷ lệ chất chống đông heparin, quy trình ly tâm gradient tỷ trọng Ficoll-Paque phân tách MNCs, các panel kháng thể đơn dòng (CD34, CD45) dùng cho Flow Cytometry, môi trường nuôi cấy CFU-F, cho đến quy trình can thiệp mạch qua động mạch đùi và quy trình đo HVPG bằng ống thông bóng qua đỉnh tam giác Sedilot tĩnh mạch cảnh. Bất kỳ trung tâm can thiệp tim mạch - tiêu hóa nào có trang bị hệ thống DSA và phòng tách tế bào đạt chuẩn đều có thể tái lập chính xác nghiên cứu này.

5. Lộ trình nghiên cứu 10 năm được vạch ra như thế nào? Lộ trình 10 năm bao gồm 3 giai đoạn: (1) Giai đoạn 1 (Năm 1-3): Mở rộng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm trên 200 bệnh nhân xơ gan do các căn nguyên khác nhau; (2) Giai đoạn 2 (Năm 4-6): Tối ưu hóa phác đồ truyền tế bào nhắc lại định kỳ 6 tháng kết hợp các yếu tố huy động tế bào nội sinh (G-CSF) và đánh giá sống còn 5 năm; (3) Giai đoạn 3 (Năm 7-10): Nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc biến đổi gen tăng cường tiết MMP-9/IL-10 hoặc sử dụng thể tiết (Exosomes/Extracellular Vesicles) có nguồn gốc từ tế bào gốc trung mô nhằm tạo ra liệu pháp tái tạo tế bào không cần ghép tế bào sống (cell-free therapy).

Kết luận

1. Luận án đã chuẩn hóa thành công quy trình thu gom và tách chiết khối tế bào gốc tủy xương tự thân ở bệnh nhân xơ gan do HBV, thu nhận khối tế bào thành phẩm có độ tinh khiết cao, tỷ lệ giữ lại tế bào đơn nhân (MNC) và tế bào CD34+ vượt trội, các tế bào giữ nguyên hoạt tính sinh học và khả năng tạo cụm CFU-F.
2. Chứng minh hiệu quả vượt trội của phương pháp truyền tế bào gốc tủy xương tự thân qua động mạch gan trong việc cải thiện chức năng tổng hợp protein của gan, thể hiện qua sự gia tăng có ý nghĩa thống kê của albumin huyết thanh, giảm bilirubin và cải thiện tỷ lệ prothrombin sau 1, 3 và 6 tháng theo dõi.
3. Ghi nhận sự suy giảm có ý nghĩa lâm sàng của thang điểm Child-Pugh, thang điểm tiên lượng MELD/MELD-Na, mức độ cổ trướng và chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG), giúp giảm thiểu các biến cố mất bù nặng và cải thiện rõ rệt tiên lượng sống còn cho bệnh nhân.
4. Cung cấp bằng chứng mô bệnh học khách quan trên sinh thiết gan sau 6 tháng về sự thoái triển của các dải xơ và giảm điểm hoạt động mô học Knodell, mở ra bước tiến nhận thức mới về khả năng hồi phục cấu trúc của gan xơ hóa.
5. Xác lập tính an toàn tuyệt đối của quy trình can thiệp tế bào tự thân, không gây các phản ứng phụ nghiêm trọng, không làm tăng nguy cơ tắc mạch hay chuyển dạng ác tính, tạo tiền đề vững chắc cho việc ứng dụng y học tái tạo thành một phương pháp điều trị thường quy trong thực hành lâm sàng gan mật tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương xơ gan 1. Dịch tễ xơ gan Tỷ lệ chính xác của bệnh xơ gan trên toàn thế giới vẫn chưa được biết. Tỷ lệ mắc xơ gan hiện được ước tính là 0,3% trong một chương trình sàng lọc của Pháp và tỷ lệ mắc hàng năm là 15,3-132,6 trên 100000 người trong các nghiên cứu ở Anh và Thụy Điển.

Nhiễm HCV mạn tính ảnh hưởng đến khoảng 170 triệu người trên toàn thế giới và là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh gan mạn tính. Số lượng tương tự đã được báo cáo từ châu Âu, và con số thậm chí còn cao hơn ở hầu hết các quốc gia châu Á và châu Phi nơi viêm gan virus B hoặc C mạn tính thường xuyên xảy ra. Vì xơ gan còn bù thường không được phát hiện trong thời gian dài, một ước tính hợp lý là có tới 1% dân số có thể bị xơ gan mô học [13]. Xơ gan cũng là nguyên nhân gây tử vong cao trong cơ cấu bệnh tật trên thế giới và có xu hướng tăng lên trong vài thập kỷ gần đây.

Theo thống kê của Tổ chức Y tế toàn cầu (Medicine for Global Health) trong giai đoạn 1980-2010 khảo sát ở 187 quốc gia, số trường hợp tử vong do xơ gan tăng từ khoảng 676 nghìn người năm 1980 lên đến hơn 1 triệu người năm 2010 (khoảng 2% tỷ lệ tử vong toàn cầu). Trong đó, tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển như Trung Quốc, Mỹ, Tây Âu có xu hướng giảm. Tại Pháp và Italia, tỷ lệ tử vong do xơ gan giảm 50-60%. Ngược lại ở Anh, tỷ lệ tử vong tăng lên khoảng 1/3.

Tại Ai Cập, 18,1% nguyên nhân tử vong ở nam giới 45-54 tuổi có liên quan đến xơ gan. Tỷ lệ tử vong do xơ gan tương đối cao ở các nước Trung Á, đặc biệt là Mông Cổ, Uzbekistan và Kyrgyzstan, các nước châu Phi cận Sahara, đáng chú ý là Gabon [14]. luan an tien si 4 Hiện nay, xơ gan đã nổi lên như là nguyên nhân chính của gánh nặng sức khỏe toàn cầu. Theo nghiên cứu của Tổ chức Gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global Burden of Disease Study) 2010, xơ gan là nguyên nhân của 31 triệu trường hợp khuyết tật mỗi năm, chiếm khoảng 1,2% các trường hợp khuyết tật do tất cả các nguyên nhân gây ra.

Xơ gan không chỉ là gánh nặng y tế lớn mà còn làm ảnh hưởng đến nguồn lực lao động trên thế giới [14]. Bệnh nhân bị xơ gan thường dễ gặp nhiều biến chứng và tuổi thọ có thể giảm đáng kể. Xơ gan chiếm khoảng 49.500 ca tử vong và là nguyên nhân tử vong hàng thứ tám tại Hoa Kỳ vào năm 2010. Ngoài ra, có khoảng 19.500 ca tử vong do ung thư gan, thường xảy ra trên nền xơ gan [15].

Cơ chế bệnh sinh xơ gan do HBV Đáp ứng miễn dịch và tổn thương gan Vai trò của tế bào miễn dịch và các cytokine: Hệ thống miễn dịch là một mạng lưới động phức tạp được cấu thành bởi các tế bào miễn dịch và cytokine khác nhau. Tế bào lympho T và B, đại thực bào (đại thực bào cư trú trong gan còn được gọi là tế bào Kuffer), tế bào NK, bạch cầu trung tính, HSCs, tế bào đuôi gai (DC) và tế bào mast đều quan trọng trong việc duy trì tình trạng viêm mạn tính. Các tế bào lympho T gây độc tế bào CD8 + (CTL) và tiểu quần thể tế bào lympho T trợ giúp CD4 + [Th1, Th2, Th17, và tế bào T điều hòa (Treg)] cũng đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì tình trạng viêm mạn tính. Các tác nhân miễn dịch không chỉ đóng vai trò quan trọng trong việc thanh thải HBV và HCV, mà còn tham gia vào tổn thương gan.

Các thụ thể giống Toll (TLR) -3 và -7 có thể nhận ra virus và tạo ra sự sản xuất interferon loại I (IFN) (IFN-α / β), cytokine tiền viêm và chemokine để ức chế virus, trong khi kích hoạt TLR-4 bởi lipopolysaccharides (LPS) trong HSCs giúp tăng cường tín hiệu TGF-β và xơ hóa gan [16], [17], [18], [19]. luan an tien si 5 TGF-β, một cytokine đa hướng được sản xuất bởi các tế bào miễn dịch và không miễn dịch, có các thụ thể trên một số loại tế bào. Nó gây ra quá trình xơ hóa thông qua việc tăng Th17 và HSCs và làm giảm hoạt hóa tế bào NK [20]. Một nghiên cứu sử dụng mô hình chuột thiếu TLR-9 đã chứng minh rằng TLR-9 cũng có liên quan đến quá trình xơ hóa gan [21].

IFN-α/β là các cytokine kháng virus quan trọng được kích hoạt trong phản ứng miễn dịch ban đầu, nó còn có thể ức chế sự nhân lên của virus và dẫn đến chết các tế bào gan bị nhiễm bệnh. Ngoài ra, nó kích hoạt các tế bào miễn dịch bao gồm đại thực bào, tế bào NK và DC [22], [23]. Cả tế bào NK và CD8+ CTL đều thực hiện chức năng điều hòa miễn dịch thông qua cơ chế gây độc tế bào trực tiếp và sản xuất cytokine [24]. IFN- γ và yếu tố hoại tử khối u-α (TNFα) được tạo ra bởi tế bào NK và CD8+ CTLs không chỉ có thể ức chế virus mà còn gây tổn thương gan [25], [26].

Rối loạn chức năng của tế bào T Trong giai đoạn nhiễm HBV và HCV mạn tính, các tế bào T có tình trạng rối loạn chức năng do tiếp xúc dai dẳng với lượng kháng nguyên virus cao vượt quá khả năng miễn dịch của vật chủ. Nó có thể được gây ra bởi các cơ chế sau. Thứ nhất, khuynh hướng di truyền của các gen liên quan đến miễn dịch góp phần vào sự kéo dài của nhiễm HBV: Tính đa hình di truyền của HLA loại II có liên quan đến sự tồn tại/ thanh thải của HBV, có thể do khuynh hướng di truyền này ảnh hưởng đến chức năng tế bào T khi nhiễm HBV [27]. Thứ hai, sự trình bày kháng nguyên của các DC và đại thực bào có thể bị suy giảm, dẫn đến việc bắt mồi không hiệu quả của tế bào T hoặc thiếu khả năng duy trì trình diện kháng nguyên [28].

Ngoài ra, các tế bào T đặc hiệu bị rối loạn chức năng có thể ức chế hoạt động miễn dịch và gây ra quá trình chết theo chương trình [29]. luan an tien si 6 Ngược lại, các phản ứng miễn dịch nhất quán nhưng không đủ phá vỡ một số cân bằng giữa các tế bào miễn dịch hoặc cytokine, chẳng hạn như tế bào Th1/Th2 hoặc tế bào Th17/Treg, bạch cầu trung tính/ tế bào lympho, bạch cầu trung tính/ tế bào T CD8+ và cytokine Th1/Th2, gây ra áp lực miễn dịch cao và dẫn đến sự tiến hóa của virus trong quá trình lây nhiễm mạn tính [30]. Vai trò của các con đường truyền tín hiệu viêm Có nhiều con đường tín hiệu viêm và các phân tử liên quan đến tình trạng viêm kéo dài do nhiễm trùng mạn tính, bao gồm yếu tố hạt nhân-κB (NF-κB), Wnt/β-catenin, TGF-β/Smad, RAF/MEK/ERK, JAK/STAT , PI3K- AKT/PKB, Ras-MAPK và Vitamin A [31], [32]. NF-κB như một yếu tố phiên mã dimeric có thể được kích hoạt bởi các kích thích tiền viêm, chẳng hạn như TNFα hoặc interleukin-1β (IL-1β) [33].

Sau đó, con đường tín hiệu NF-κB được kích hoạt gây ra sự biểu hiện của một loạt các yếu tố tăng trưởng và cytokine để điều chỉnh phản ứng viêm. IL-6 có thể được giải phóng bởi đại thực bào và điều chỉnh sự tăng sinh và biệt hóa của nguyên bào sợi gan [34]. Các con đường PI3K-AKT/PKB và Ras-MAPK cũng rất quan trọng vì chúng liên quan đến việc kích hoạt các HSCs. Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) có thể dẫn đến sự hoạt hóa Ras-MAPK bằng cách gắn kết thụ thể của nó và sự hoạt hóa của họ protein kinase C (PKC) thông qua PI3K-AKT/PKB cuối cùng gây ra sự tăng sinh tế bào và kích hoạt HSCs [35].

Các con đường và phân tử tín hiệu này có thể đóng một vai trò tích cực trong bệnh sinh của bệnh xơ gan liên quan đến HBV và HCV, do đó đóng vai trò là mục tiêu điều trị và dấu hiệu tiên lượng. Các chiến lược thoát khỏi HBV trong nhiễm trùng mạn tính Một số đối tượng bị nhiễm virus có thể được loại bỏ tự nhiên bằng phản ứng miễn dịch hiệu quả. Tuy nhiên, sau phản ứng miễn dịch sớm 8,5% người lớn bị viêm gan B cấp tính sẽ phát triển thành mạn tính [36]. Nhiễm luan an tien si 7 HBV mạn tính thường xảy ra ở những người bị nhiễm trùng ở giai đoạn đầu (90%) hoặc trong thời thơ ấu (20% -30%), khi hệ thống miễn dịch được cho là chưa trưởng thành [37].

Dưới áp lực miễn dịch, thông qua sự nhân lên và đột biến kéo dài HBV có thể trốn tránh sự thanh thải miễn dịch, làm chúng thích nghi tốt hơn với vi môi trường viêm. Trong giai đoạn nhiễm trùng cấp tính, có tỷ lệ thay thế không đồng nghĩa và đồng nghĩa cao do mức độ cao của áp lực chọn lọc do kháng thể và tế bào T hoạt hóa tác động, nhưng tỷ lệ này giảm ở giai đoạn nhiễm trùng sau đó [38]. HBV tồn tại dưới dạng vòng kín cộng hóa trị DNA (cccDNA) trong nhân tế bào gan và thể hiện tần số đột biến cao hơn các virus DNA khác. Tỷ lệ đột biến HBV ở bệnh nhân HBeAg dương tính là 1,5×10 -5 -5×10-5 lần dưới nucleotide/vị trí mỗi năm, và thậm chí còn cao hơn ở bệnh nhân HBeAg âm tính.

Dưới áp lực miễn dịch, tăng tỷ lệ đột biến cung cấp cho virus một sự lựa chọn không chỉ cho lợi thế phát triển mà còn cho sự tồn tại lâu dài [39]. APOBEC3, một thành viên quan trọng của gia đình APOBEC của các tế bào tiết cytidine deaminase, có thể ức chế HBV thông qua một loạt các cơ chế sửa chữa phụ thuộc và không phụ thuộc. Tuy nhiên, nó cũng tham gia vào quá trình đa dạng hóa và tiến hóa di truyền của virus [37]. APOBEC3 đã được mô tả với sự biểu hiện quá trình kích hoạt gây ra deaminase trong một loạt các hội chứng viêm mạn tính bao gồm cả nhiễm HCV.

Trong xơ gan liên quan đến HBV, bộ gen HBV đặc biệt được chỉnh sửa bởi APOBEC3G, và APOBEC3G là gen deaminase in vivo chiếm ưu thế với tới 35% bộ gen HBV được chỉnh sửa [40]. Mối liên hệ của các đột biến HBV với xơ gan HBV-DNA bao gồm bốn khung đọc mở chồng lên nhau mã hóa các protein bao (pre-S/S), lõi (preore/core), polymerase (P) và X. Vùng preS của HBV bao gồm các miền preS1 và preS2 và chúng rất cần thiết cho các phản luan an tien si 8 ứng miễn dịch của tế bào T và hoặc B vì chúng chứa các protein miễn dịch (epitopes).