Nghiên cứu kết quả điều trị xơ gan bằng phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân

Luận án tiến sĩ Kết quả điều trị xơ gan bằng phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự đóng góp lý thuyết mới, phương pháp độc đáo cho ngành trong

• Tác giả: Đào Trường Giang
• Người hướng dẫn: Trần Việt Tú
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân điều trị bệnh nhân xơ gan
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương xơ gan
• 1.2. Dịch tễ xơ gan
• 1.3. Cơ chế bệnh sinh xơ gan do HBV
• 1.4. Phân loại xơ gan theo các thang điểm
• 1.5. Tiến triển xơ gan
• 1.6. Các biến chứng của xơ gan
• 1.7. Cổ trướng và các biến chứng liên quan
• 1.8. Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản
• 1.9. Ung thư biểu mô tế bào gan
• 1.10. Suy gan cấp tính
• 1.11. Điều trị xơ gan
• 1.12. Giai đoạn xơ gan còn bù
• 1.13. Giai đoạn xơ gan mất bù
• 1.14. Tế bào gốc
• 1.15. Phân loại tế bào gốc
• 1.16. Lịch sử ứng dụng lâm sàng của tế bào gốc
• 1.17. Cấu trúc tủy xương
• 1.18. Các loại tế bào gốc của tủy xương
• 1.19. Tế bào gốc tạo máu
• 1.20. Tế bào gốc trung mô
• 1.21. Cơ chế tác dụng của tế bào gốc trong điều trị xơ gan
• 1.22. Tế bào gốc tuỷ xương trong điều trị xơ gan, phương pháp tách chiết và các nghiên cứu về tế bào gốc tại Việt Nam
• 1.23. Tế bào gốc tuỷ xương tự thân trong điều trị xơ gan
• 1.24. Phương pháp tách chiết khối tế bào gốc tuỷ xương
• 1.25. Các nghiên cứu về tế bào gốc tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5. Địa điểm nghiên cứu
• 2.6. Thời gian nghiên cứu
• 2.7. Các bước tiến hành
• 2.8. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.9. Xử lý số liệu
• 2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Kết quả thu gom và đặc điểm khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân
• 3.3. Kết quả thu gom
• 3.4. Đặc điểm khối tế bào gốc của đối tượng nghiên cứu
• 3.5. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm tuổi và giới
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm và kết quả thu gom khối tế bào gốc tuỷ xương
• 4.5. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương
• 4.6. Hạn chế của nghiên cứu
• 4.7. Đặc điểm và kết quả thu gom khối tế bào gốc
• 4.8. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân điều trị bệnh nhân xơ gan
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về xơ gan

Xơ gan là một bệnh lý gan mạn tính, gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó viêm gan virus B (HBV) là một trong những nguyên nhân chính. Tình trạng xơ gan dẫn đến sự thay đổi cấu trúc gan, làm giảm chức năng gan và có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như ung thư gan. Theo thống kê, tỷ lệ mắc xơ gan đang gia tăng trên toàn cầu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Việc điều trị xơ gan gặp nhiều thách thức, đặc biệt là ở giai đoạn mất bù, nơi mà phương pháp ghép gan là lựa chọn tối ưu nhưng lại gặp khó khăn do thiếu nguồn gan hiến tặng. Do đó, việc nghiên cứu các phương pháp điều trị mới như ghép tế bào gốc từ tủy xương tự thân đang trở thành một hướng đi tiềm năng.

1.1. Dịch tễ học xơ gan

Tỷ lệ mắc xơ gan trên toàn thế giới ước tính khoảng 0,3%. Nhiễm HBV và HCV là nguyên nhân chính dẫn đến xơ gan. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, số ca tử vong do xơ gan đã tăng từ 676.000 ca năm 1980 lên hơn 1 triệu ca vào năm 2010. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc xơ gan cũng đang gia tăng, đặc biệt ở nhóm người trưởng thành. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

II. Phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân

Phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân đã được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị xơ gan. Tế bào gốc từ tủy xương có khả năng tự tái tạo và biệt hóa thành các loại tế bào khác nhau, giúp phục hồi chức năng gan. Nghiên cứu cho thấy, việc sử dụng tế bào gốc tự thân có thể cải thiện đáng kể các chỉ số chức năng gan như AST, ALT, và bilirubin. Phương pháp này không chỉ giúp giảm thiểu các biến chứng của xơ gan mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc áp dụng phương pháp này vẫn còn gặp nhiều thách thức, bao gồm việc thu gom và xử lý tế bào gốc một cách hiệu quả.

2.1. Cơ chế tác dụng của tế bào gốc

Tế bào gốc từ tủy xương có khả năng tiết ra các cytokine có tác dụng điều hòa miễn dịch, giúp giảm viêm và xơ hóa gan. Chúng có thể ức chế sự hoạt hóa của các tế bào xơ hóa và thúc đẩy quá trình tái tạo mô gan. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tế bào gốc có thể làm giảm sự chết theo chương trình của tế bào gan, từ đó cải thiện chức năng gan. Việc hiểu rõ cơ chế tác dụng này sẽ giúp tối ưu hóa quy trình điều trị và nâng cao hiệu quả của phương pháp ghép tế bào gốc.

III. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân mang lại nhiều kết quả khả quan trong điều trị bệnh nhân xơ gan. Các chỉ số chức năng gan như albumin, bilirubin, và thời gian prothrombin đã có sự cải thiện rõ rệt sau khi thực hiện ghép tế bào gốc. Kết quả cho thấy, hiệu quả điều trị đạt được sau 2-4 tuần và kéo dài trong khoảng 24 tuần. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này trong điều trị xơ gan.

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là bệnh nhân xơ gan do HBV, với độ tuổi và giới tính đa dạng. Các bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ về tình trạng sức khỏe và các chỉ số chức năng gan trước và sau khi ghép tế bào gốc. Kết quả cho thấy, nhóm bệnh nhân này có sự cải thiện đáng kể về chất lượng cuộc sống và các triệu chứng lâm sàng sau điều trị.

IV. Bàn luận

Việc áp dụng phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị xơ gan mở ra một hướng đi mới trong y học tái tạo. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phương pháp này không chỉ giúp cải thiện chức năng gan mà còn giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng của bệnh. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn hơn để khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Việc phát triển các kỹ thuật thu gom và xử lý tế bào gốc cũng cần được chú trọng để nâng cao hiệu quả điều trị.

4.1. Hạn chế của nghiên cứu

Mặc dù nghiên cứu đã đạt được nhiều kết quả khả quan, nhưng vẫn còn một số hạn chế như kích thước mẫu nhỏ và thời gian theo dõi chưa đủ dài. Cần có thêm các nghiên cứu tiếp theo để đánh giá lâu dài về hiệu quả và an toàn của phương pháp ghép tế bào gốc trong điều trị xơ gan.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh xơ gan là giai đoạn tiến triển muộn của các bệnh lý gan mạn tính, đặc trưng bởi sự thay thế mô gan lành bằng mô xơ hóa, hình thành các nốt tái tạo và làm biến dạng cấu trúc mạch máu gan. Theo số liệu thống kê toàn cầu được tác giả điểm lại, xơ gan là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 14 ở người trưởng thành trên toàn thế giới và đứng thứ tư tại khu vực Trung Âu, dẫn đến khoảng 1,03 triệu ca tử vong mỗi năm trên thế giới. Trong thực hành lâm sàng, xơ gan giai đoạn mất bù từng được xem là tình trạng tổn thương không thể hồi phục với tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm lên tới 85% nếu không được ghép gan. Mặc dù ghép gan là phương pháp điều trị tối ưu nhất (với khoảng 5.500 ca thực hiện mỗi năm tại châu Âu), nhưng giải pháp này bị hạn chế nghiêm trọng bởi sự khan hiếm nguồn tạng hiến, chi phí phẫu thuật và chăm sóc sau ghép rất cao, cùng với danh sách bệnh nhân chờ ghép ngày càng kéo dài. Do đó, việc nghiên cứu các giải pháp điều trị hỗ trợ dựa trên y học tái tạo, đặc biệt là liệu pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân (Autologous Bone Marrow Cell Infusion - ABMi), trở thành một hướng tiếp cận cần thiết nhằm phục hồi chức năng gan và giảm áp lực tĩnh mạch cửa.

Tại Việt Nam, bệnh xơ gan do virus viêm gan B (HBV) chiếm tỷ lệ rất cao trong cơ cấu bệnh tật gan mật. Dù đã có một số nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc trong các lĩnh vực y học khác nhau, nhưng trước thời điểm luận án thực hiện, chưa có công trình nào đánh giá có hệ thống về vai trò và kết quả của phương pháp ghép khối tế bào gốc tủy xương tự thân qua đường can thiệp động mạch gan ở bệnh nhân xơ gan do HBV. Luận án của nghiên cứu sinh Đào Trường Giang là một phần số liệu thuộc Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Nhà nước: "Nghiên cứu sử dụng tế bào gốc tự thân trong điều trị xơ gan mất bù".

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 2 mục tiêu cụ thể:

1. Đánh giá kết quả thu gom và đặc điểm thu gom khối tế bào gốc tuỷ xương ở bệnh nhân xơ gan do HBV.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân xơ gan do HBV bằng phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan do virus viêm gan B (HBV), có chỉ định điều trị và thu gom khối tế bào gốc tủy xương tự thân.
• Phạm vi và địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Bộ môn - Khoa Nội tiêu hóa (Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y) phối hợp cùng Viện điều trị các bệnh tiêu hóa, Khoa Can thiệp tim mạch, Khoa Sinh học phân tử, Khoa Huyết học thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Thời gian nghiên cứu: Dữ liệu nghiên cứu, theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng, huyết động học và mô bệnh học được tổng hợp và bảo vệ luận án vào năm 2023.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh xơ gan do HBV và ứng dụng tế bào gốc tủy xương trong y học tái tạo:

• Về dịch tễ học và gánh nặng bệnh tật: Nghiên cứu trích dẫn số liệu từ Tổ chức Y tế toàn cầu giai đoạn 1980–2010 (khảo sát tại 187 quốc gia) và nghiên cứu Gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global Burden of Disease Study 2010), cho thấy xơ gan gây ra 31 triệu trường hợp khuyết tật mỗi năm (chiếm khoảng 1,2% tổng số khuyết tật do mọi nguyên nhân). Tại Hoa Kỳ năm 2010, xơ gan gây ra 49.500 ca tử vong, xếp thứ tám trong các nguyên nhân tử vong hàng đầu.
• Về cơ chế bệnh sinh xơ gan do HBV: Tác giả phân tích phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T CD8+, tế bào NK, đại thực bào Kupffer và các cytokine (TGF-β, TNF-α, IFN-α/β, IL-6, IL-10). Tác động của các con đường truyền tín hiệu viêm như NF-κB, Ras-MAPK, PI3K-AKT/PKB và kinase Jnk1 kích hoạt tế bào hình sao gan (HSCs) biệt hóa thành nguyên bào sợi sản xuất chất nền ngoại bào (ECM). Ngoài ra, các đột biến gen HBV tại vùng preS (như preS1 kiểu gen C), vùng EnhII/BCP/precore (C1673T, A1762T/G1764A, T1768A) và đột biến gen X (G1386M, C1485T, C1653T) dưới tác động chỉnh sửa của enzyme APOBEC3G và đa hình HLA lớp II (HLA-DP) làm gia tăng tiến triển xơ hóa gan.
• Về lịch sử và thử nghiệm lâm sàng ứng dụng tế bào gốc:
  • Beker A. và cs (1963) lần đầu chứng minh tế bào gốc tủy xương có thể tái tạo hệ tạo máu ở động vật bị chiếu xạ.
  • Weissman I. và cs (1988, 1992) cùng Civin (1984) đã phát hiện và chuẩn hóa các dấu ấn bề mặt tế bào gốc tạo máu như CD34.
  • Schwartz S. và cs (2012) ứng dụng tế bào gốc điều trị thoái hóa hoàng điểm và bệnh Stargardt.
  • Lalu và cs (2012) thực hiện phân tích gộp chứng minh tính an toàn của tế bào gốc trung mô (MSC) trong các thử nghiệm lâm sàng.
  • Yu B. và cs (2013) nghiên cứu tế bào gốc gan tái tạo (iHepSCs) trong mô hình tổn thương gan chuột.
  • Trong điều trị xơ gan, Kim J. và cs (2010) công bố thử nghiệm truyền tế bào gốc tủy xương tự thân giúp cải thiện nồng độ albumin và điểm số Child-Pugh. Phân tích gộp trên 15 nghiên cứu lâm sàng (trong tổng số 1.903 công trình sàng lọc) chứng minh ghép tế bào gốc tủy xương (BMSC) cải thiện rõ rệt men gan AST, bilirubin toàn phần, albumin, thời gian prothrombin, điểm Child-Pugh và MELD; trong đó đường truyền qua động mạch gan đem lại hiệu quả vượt trội hơn so với đường tĩnh mạch, hiệu quả duy trì rõ rệt trong khoảng 24 tuần.
  • Zhang W. và cs nghiên cứu truyền tế bào gốc tủy xương tự thân qua tĩnh mạch cửa ở 25 bệnh nhân xơ gan mất bù sau cắt lách, ghi nhận sự cải thiện đáng kể về albumin, ALT và độ đàn hồi nhu mô gan so với nhóm chứng.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết: Xác định hiệu quả thực tế và độ an toàn của quy trình thu gom dịch tủy xương từ mào chậu, phân tách khối tế bào gốc bằng phương pháp ly tâm gradient tỷ trọng, đánh giá đặc tính tế bào (số lượng tế bào có nhân, tế bào CD34+, khả năng nuôi cấy CFU-F) và ghép trực tiếp qua đường động mạch gan trên đối tượng bệnh nhân xơ gan do HBV tại Việt Nam, kết hợp theo dõi đồng bộ các chỉ tiêu sinh hóa, áp lực tĩnh mạch gan (HVPG), mô bệnh học và thời gian sống thêm.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Tủy xương là cơ quan tạo máu chính chứa quần thể tế bào gốc đa dạng gồm tế bào gốc tạo máu (HSC) và tế bào gốc trung mô (MSC):

• Tế bào gốc tạo máu (HSC): Bộc lộ các dấu ấn bề mặt đặc hiệu gồm CD34+, CD45+, CD133+, CD117+, CD59+, Thy1+ (CD90). HSC có tính mềm dẻo (plasticity), khả năng tự làm mới (self-renewal) và biệt hóa thành các dòng tế bào chức năng.
• Tế bào gốc trung mô (MSC): Bộc lộ các dấu ấn CD73+, CD90+, CD105+ và âm tính với CD34, CD45, CD14, HLA-DR.
• Cơ chế tác động chống xơ hóa: MSC tiết ra các yếu tố điều hòa miễn dịch và chống viêm như IL-10, PGE2, oxit nitric/IDO; ức chế sự hoạt hóa của tế bào hình sao gan (HSCs) thông qua con đường Fas/FasL; chuyển đổi phân cực đại thực bào sang kiểu hình kháng viêm; kích thích sản xuất metalloproteinase (MMP-2, MMP-9, MMP-13, MMP-14) để phân giải protein nền ngoại bào (ECM); đồng thời yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 2 (FGF2) cùng các tế bào sửa chữa gan (liver repair cells - LR) hỗ trợ tái tạo mô gan.

Dịch tủy mào chậu -> Ly tâm Gradient tỷ trọng -> Khối TBG tự thân (MNC, CD34+, CFU-F)
                                                           |
                                                           v
Đánh giá mô bệnh học (Knodell) & HVPG <--- Truyền chọn lọc ĐM gan (Philips Sonos 7500)

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu lâm sàng can thiệp, theo dõi dọc trước và sau điều trị:

1. Quy trình thu gom dịch tủy xương: Thực hiện chọc hút dịch tủy xương từ gai chậu sau trên của xương chậu bệnh nhân dưới gây tê/tiền mê vô khuẩn.
2. Quy trình phân tách tế bào: Sử dụng kỹ thuật ly tâm theo gradient tỷ trọng để phân tách khối tế bào đơn nhân (Mononucleated Cells - MNC), loại bỏ bạch cầu hạt (Granulocyte), hồng cầu, huyết sắc tố và tiểu cầu. Đánh giá chất lượng sản phẩm bằng đếm số lượng tế bào có nhân, định lượng tế bào CD34+ bằng flow cytometry và nuôi cấy tạo cụm nguyên bào sợi (CFU-F).
3. Kỹ thuật can thiệp ghép tế bào gốc: Sử dụng hệ thống máy chụp mạch can thiệp Philips Sonos 7500 (Providien); chọc động mạch đùi bằng bộ dụng cụ can thiệp mạch, luồn ống thông chọn lọc vào động mạch thân tạng và động mạch gan riêng để truyền khối tế bào gốc tự thân vào nhu mô gan.
4. Kỹ thuật đo huyết động và sinh thiết gan: Mở đường vào tĩnh mạch gan qua chọc tĩnh mạch cảnh trong phải (tại đỉnh tam giác Sédilot); tiến hành đo áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) và áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP) để xác định chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG = WHVP - FHVP); kết hợp kìm sinh thiết nhu mô gan qua đường tĩnh mạch cảnh để đánh giá mô bệnh học trước và sau ghép 6 tháng.

Nhóm chỉ tiêu	Nội dung và công cụ đánh giá
Đặc tính khối tế bào gốc	Thể tích dịch tủy thu gom; số lượng tế bào có nhân (TBN); số lượng và tỷ lệ tế bào CD34+; tỷ lệ thu hồi tế bào đơn nhân (MNC); hiệu quả loại bỏ Gran, HC, HST, TC; số lượng cụm CFU-F.
Chức năng gan & huyết học	Hoạt độ men gan AST, ALT, GGT; nồng độ Bilirubin toàn phần, Albumin, Protein toàn phần; tỷ lệ Prothrombin (INR); công thức máu ngoại vi (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu).
Mức độ xơ gan & áp lực cửa	Thang điểm Child-Pugh (A, B, C); thang điểm MELD và MELD-Na; mức độ cổ trướng; phân loại giai đoạn theo Baveno IV; giá trị chênh áp tĩnh mạch gan HVPG (mmHg).
Mô bệnh học & sống còn	Chỉ số hoạt động mô học và mức độ xơ hóa theo thang điểm Knodell sửa đổi; tỷ lệ sống sót và phân tích sống thêm theo mô hình Kaplan-Meier.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày cơ sở lý luận về bệnh xơ gan, đặc điểm dịch tễ học và sinh bệnh học tổn thương gan do nhiễm virus HBV mạn tính. Nội dung đi sâu phân tích cơ chế miễn dịch, các con đường tín hiệu nội bào (NF-κB, TGF-β/Smad, Ras-MAPK, PI3K-AKT) và vai trò của các đột biến bộ gen HBV trong kích hoạt tế bào hình sao gan (HSCs) lắng đọng chất nền ngoại bào. Tác giả tổng quan chi tiết các biến chứng lâm sàng chính của xơ gan bao gồm: hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC), cổ trướng và viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát (SBP), xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản/phình vị, hội chứng gan thận (HRS), bệnh não gan (HE), suy gan cấp trên nền mạn (ACLF) và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

Chương này cũng tổng hợp các hệ thống thang điểm đánh giá tiên lượng xơ gan gồm Child-Pugh (phân loại mức độ A, B, C tương ứng với tỷ lệ tử vong phẫu thuật), mô hình MELD/MELD-Na, và phân chia 4 giai đoạn tiến triển bệnh theo Hội nghị đồng thuận quốc tế Baveno IV:

• Giai đoạn 1: Không giãn TMTQ, không cổ trướng (tử vong 1%/năm).
• Giai đoạn 2: Có giãn TMTQ, chưa xuất huyết, chưa cổ trướng (tử vong 3,4%/năm).
• Giai đoạn 3: Có cổ trướng, có/không giãn TMTQ, chưa xuất huyết (tử vong 20%/năm).
• Giai đoạn 4: Đã có xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ (tử vong 57%/năm).

Phần thứ hai của chương tập trung vào sinh học tế bào gốc: cấu trúc mô học tủy xương đỏ/vàng, phân loại tế bào gốc tạo máu (HSC) và tế bào gốc trung mô (MSC), các dấu ấn bề mặt (Bảng 1.1), cơ chế homing (làm tổ), tính đặc quyền miễn dịch qua phối tử CD274 (PD-L1) và tế bào Treg, cùng các bằng chứng thử nghiệm lâm sàng ghép tế bào gốc tủy xương tự thân (ABMi) trên thế giới và tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu can thiệp lâm sàng trên bệnh nhân xơ gan do HBV:

• Trình bày tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn loại trừ, cỡ mẫu và thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc.
• Mô tả chi tiết kỹ thuật thu gom dịch tủy xương mào chậu qua kim chọc tủy (Hình 2.1), quy trình ly tâm gradient tỷ trọng (Hình 2.2) tách tế bào đơn nhân.
• Quy trình can thiệp mạch: sử dụng máy Philips Sonos 7500 (Hình 2.3), bộ kim chọc động mạch đùi (Hình 2.4), luồn catheter siêu chọn lọc vào động mạch gan để truyền khối tế bào gốc đã được chuẩn bị (Hình 3.2, 3.3).
• Quy trình thông tim - tĩnh mạch gan: mở đường vào qua tĩnh mạch cảnh trong phải tại đỉnh tam giác Sédilot (Hình 2.5, 2.6), luồn ống thông có bóng đo áp lực tĩnh mạch gan tự do và bít để tính HVPG (Hình 2.7), kỹ thuật đưa kìm sinh thiết vào nhu mô gan qua tĩnh mạch gan (Hình 2.8).
• Các công cụ chuẩn hóa được sử dụng: bảng phân loại Child-Pugh (Bảng 2.1), thang điểm mô bệnh học Knodell sửa đổi đánh giá hoạt độ viêm hoại tử và mức độ xơ hóa gan (Bảng 2.3).
• Quy trình xử lý số liệu thống kê sinh học và các cam kết về y đức đối với nghiên cứu thử nghiệm trên người.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 công bố toàn bộ dữ liệu định lượng thu được từ các nhóm chỉ tiêu nghiên cứu:

• Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi (Bảng 3.1), phân bố theo giới tính (Biểu đồ 3.1), triệu chứng cơ năng (Biểu đồ 3.2), triệu chứng thực thể (Bảng 3.2), tiền sử bệnh (Bảng 3.3), công thức máu ngoại vi (Bảng 3.4), các chỉ số sinh hóa gan mật (Bảng 3.5), điểm xếp hạng xơ gan Child-Pugh và MELD (Bảng 3.6), marker khối u AFP và CEA (Bảng 3.7), hình ảnh nội soi giãn tĩnh mạch thực quản và giá trị đo HVPG ban đầu (Bảng 3.8, Hình 3.5), giai đoạn xơ gan theo Baveno (Biểu đồ 3.3), đặc điểm dòng tế bào máu ngoại vi và tủy đồ (Bảng 3.9, 3.10).
• Kết quả thu gom và phân tách khối tế bào gốc: Các chỉ số tế bào của dịch tủy xương thô (Bảng 3.11), tổng số tế bào CD34+ thu gom được (Bảng 3.12), hiệu quả loại bỏ tế bào hạt Gran, hồng cầu, huyết sắc tố và tiểu cầu (Bảng 3.13), tỷ lệ giữ lại tế bào đơn nhân MNC và tế bào CD34+ (Bảng 3.14), chỉ số tế bào của khối tế bào gốc thành phẩm (Bảng 3.15, 3.16), số lượng tế bào CD34+ theo kết quả tủy đồ (Bảng 3.17), và kết quả nuôi cấy cụm CFU-F (Bảng 3.18, Hình 3.1).
• Kết quả điều trị sau ghép tế bào gốc:
  • Cải thiện chức năng tổng hợp của gan: Nồng độ Albumin huyết thanh tăng dần theo thời gian theo dõi (Biểu đồ 3.4), nồng độ Bilirubin toàn phần giảm rõ rệt (Biểu đồ 3.5), tỷ lệ Prothrombin được cải thiện (Biểu đồ 3.6), Protein toàn phần huyết thanh tăng (Biểu đồ 3.7).
  • Sự biến đổi nồng độ enzyme gan AST, ALT, GGT qua các mốc thời gian (Bảng 3.19).
  • Thay đổi các chỉ số huyết học dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu (Bảng 3.20).
  • Đánh giá sự biến đổi chức năng gan phân theo nhóm tuổi (Bảng 3.21) và theo giới tính (Bảng 3.22).
  • Mức độ cải thiện cổ trướng trên lâm sàng và siêu âm qua các thời điểm theo dõi (Biểu đồ 3.8).
  • Sự suy giảm điểm xếp hạng xơ gan Child-Pugh (Biểu đồ 3.9, Bảng 3.23) và điểm MELD theo thời gian cũng như theo nhóm tuổi/giới tính (Bảng 3.24).
  • Giảm áp lực tĩnh mạch cửa thể hiện qua chỉ số HVPG (Bảng 3.23).
  • Đánh giá biến đổi mô bệnh học gan: So sánh điểm số theo thang điểm Knodell sửa đổi trước ghép và sau 6 tháng ghi nhận sự thoái triển của tình trạng viêm hoại tử và xơ hóa (Bảng 3.25, Hình 3.4).
  • Đánh giá sống còn: Thời gian sống thêm tích lũy phân tích theo mô hình Kaplan-Meier (Bảng 3.26), tỷ lệ tử vong theo các nhóm phân loại xơ gan ban đầu (Bảng 3.27) và tỷ lệ tử vong theo thời gian theo dõi (Biểu đồ 3.10).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các kết quả đạt được với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm tuổi, giới tính, tiền sử bệnh và sự phù hợp của nhóm bệnh nhân xơ gan do HBV được lựa chọn can thiệp.
• Phân tích hiệu quả của kỹ thuật thu gom tủy mào chậu và phương pháp ly tâm gradient tỷ trọng: Đánh giá chất lượng khối tế bào gốc thành phẩm thông qua tỷ lệ thu hồi tế bào đơn nhân, số lượng tế bào CD34+, sự suy giảm của các dòng tạp (bạch cầu hạt, hồng cầu, tiểu cầu) và khả năng tạo cụm CFU-F in vitro.
• Biện giải cơ chế cải thiện chức năng tổng hợp protein của gan (Albumin, Prothrombin), giảm ứ mật (Bilirubin) và giảm tổn thương tế bào gan (men AST, ALT).
• Bàn luận về sự thay đổi huyết động qua chỉ số chênh áp tĩnh mạch gan HVPG và mức độ thoái triển cổ trướng; phân loại xơ gan đối chiếu giữa METAVIR, HVPG và biểu hiện lâm sàng (Bảng 4.1).
• Phân tích sự biến đổi cấu trúc mô học gan sau 6 tháng qua thang điểm Knodell, chứng minh khả năng tái cấu trúc mô dưới tác động của tế bào gốc.
• Đánh giá thời gian sống thêm theo mô hình Kaplan-Meier và các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan mất bù.
• Phân tích tính an toàn của thủ thuật can thiệp truyền động mạch gan và các giới hạn nội tại của nghiên cứu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

1. Cung cấp hệ thống dữ liệu định lượng hoàn chỉnh về đặc điểm tế bào học của dịch tủy xương ở bệnh nhân xơ gan do virus viêm gan B tại Việt Nam, bao gồm số lượng tế bào có nhân, mật độ tế bào CD34+ và khả năng tăng sinh tạo cụm CFU-F của tế bào gốc trung mô.
2. Chứng minh trên lâm sàng và mô bệnh học rằng việc ghép khối tế bào gốc tủy xương tự thân giàu tế bào đơn nhân (MNC) và tế bào CD34+ có khả năng hỗ trợ phục hồi chức năng tổng hợp của gan (tăng albumin, cải thiện tỷ lệ prothrombin), giảm nồng độ bilirubin toàn phần, làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa (HVPG), giảm mức độ cổ trướng và cải thiện điểm phân loại Child-Pugh, MELD.
3. Cung cấp bằng chứng khách quan về sự cải thiện điểm hoạt độ mô học và mức độ xơ hóa gan theo thang điểm Knodell sửa đổi qua sinh thiết gan sau 6 tháng điều trị.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

1. Xây dựng và chuẩn hóa quy trình phối hợp liên chuyên khoa bao gồm: thu gom dịch tủy xương mào chậu an toàn -> phân tách khối tế bào gốc bằng ly tâm gradient tỷ trọng đạt độ tinh khiết cao -> can thiệp mạch chọn lọc truyền khối tế bào gốc qua động mạch gan dưới hướng dẫn của hệ thống máy chụp mạch.
2. Ứng dụng thành công kỹ thuật đo chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) và sinh thiết gan qua đường tĩnh mạch cảnh trong tại đỉnh tam giác Sédilot, giúp theo dõi chính xác biến đổi huyết động cửa và mô bệnh học trước - sau ghép mà không làm gia tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân xơ gan có rối loạn đông máu.
3. Đề xuất liệu pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân qua đường động mạch gan như một giải pháp can thiệp điều trị hỗ trợ khả thi, an toàn cho các bệnh nhân xơ gan mất bù do HBV trong giai đoạn chờ ghép gan hoặc không có điều kiện ghép gan.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:

  • Nghiên cứu tập trung chuyên biệt trên nhóm bệnh nhân xơ gan có căn nguyên do virus viêm gan B (HBV), chưa mở rộng trên các căn nguyên xơ gan khác như viêm gan C hoặc do rượu.
  • Hiệu quả lâm sàng và sinh hóa của phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân thường đạt mức tối ưu trong khoảng thời gian 24 tuần (như các y văn phân tích gộp đã chỉ ra), sau đó có xu hướng giảm dần theo thời gian nếu không có các biện pháp can thiệp lặp lại hoặc phối hợp bổ sung.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu còn chịu giới hạn nhất định do tính chất phức tạp của kỹ thuật can thiệp mạch và thu gom tế bào gốc.

• Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Mở rộng theo dõi dài hạn để đánh giá chính xác tỷ lệ sống thêm không biến chứng sau 12, 24 và 36 tháng.
  • Thử nghiệm phác đồ truyền khối tế bào gốc tủy xương tự thân lặp lại nhiều lần (qua đường động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa) nhằm duy trì hiệu quả cải thiện chức năng gan kéo dài.
  • Nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa khối tế bào gốc tủy xương tự thân với các nguồn tế bào gốc khác (như tế bào gốc trung mô từ mô mỡ hoặc từ dây rốn đồng loài) trong điều trị xơ gan mất bù.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên sâu và hữu ích cho:

• Nghiên cứu sinh, bác sĩ chuyên khoa Nội Tiêu hóa - Gan mật: Cung cấp tài liệu cập nhật về sinh lý bệnh học xơ gan, cơ chế miễn dịch do HBV, các tiêu chuẩn phân loại tiên lượng lâm sàng hiện đại (Baveno IV, MELD-Na, Child-Pugh) và cơ chế tác động của tế bào gốc trong sửa chữa tổn thương gan.
• Bác sĩ chuyên ngành Huyết học - Truyền máu và Sinh học tế bào: Cung cấp quy trình chi tiết về thu gom dịch tủy mào chậu, kỹ thuật ly tâm gradient tỷ trọng để tách chiết tế bào đơn nhân (MNC), các tiêu chuẩn định lượng CD34+ và kỹ thuật nuôi cấy CFU-F.
• Bác sĩ Can thiệp tim mạch - X-quang can thiệp: Tham khảo quy trình kỹ thuật luồn ống thông siêu chọn lọc động mạch gan để truyền tế bào gốc và quy trình luồn ống thông qua tĩnh mạch cảnh trong phải để đo HVPG và sinh thiết gan.
• Các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp dữ liệu lâm sàng thực tế để xem xét bổ sung liệu pháp tế bào gốc vào danh mục kỹ thuật điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân bệnh gan giai đoạn cuối.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Khối tế bào gốc tủy xương tự thân được đưa vào cơ thể người bệnh bằng đường can thiệp nào và sử dụng trang thiết bị gì?

Khối tế bào gốc tủy xương tự thân được đưa trực tiếp vào gan người bệnh qua đường động mạch gan. Quy trình can thiệp được thực hiện bằng cách chọc động mạch đùi, luồn ống thông can thiệp chọn lọc vào động mạch thân tạng và động mạch gan riêng dưới sự hướng dẫn hình ảnh của hệ thống máy chụp mạch can thiệp Philips Sonos 7500 (Providien).

2. Các dấu ấn bề mặt tế bào (surface markers) nào được dùng để nhận diện tế bào gốc tạo máu (HSC) và tế bào gốc trung mô (MSC)?

• Tế bào gốc tạo máu (HSC) được xác định chủ yếu qua dấu ấn CD34+, cùng các dấu ấn liên quan như CD45+, CD133+, CD117+, CD59+, Thy1+ (CD90).
• Tế bào gốc trung mô (MSC) được xác định bằng tính dương tính với các dấu ấn CD73+, CD90+, CD105+ và tính âm tính với các dấu ấn dòng tế bào tạo máu gồm CD34, CD45, CD14 và HLA-DR.

3. Cơ chế nào giúp tế bào gốc trung mô (MSC) ức chế xơ hóa gan?

MSC ức chế xơ hóa gan qua nhiều cơ chế phối hợp: tiết các cytokine chống viêm và điều hòa miễn dịch (IL-10, TNF-α), ức chế trực tiếp sự hoạt hóa của tế bào hình sao gan (HSCs) và kích hoạt quá trình chết theo chương trình (apoptosis) của HSCs thông qua con đường Fas/FasL; đồng thời MSC kích thích sản sinh các enzyme metalloproteinase nền (MMP-2, MMP-9, MMP-13, MMP-14) giúp thoái giáng chất nền ngoại bào (ECM) và thúc đẩy quá trình tái tạo nhu mô gan.

4. Bốn giai đoạn tiến triển tự nhiên của bệnh xơ gan theo phân loại Baveno IV có đặc điểm và tiên lượng tử vong như thế nào?

• Giai đoạn 1: Không có giãn tĩnh mạch thực quản, không có cổ trướng; tỷ lệ tử vong khoảng 1%/năm.
• Giai đoạn 2: Có giãn tĩnh mạch thực quản nhưng chưa vỡ xuất huyết, chưa có cổ trướng; tỷ lệ tử vong khoảng 3,4%/năm.
• Giai đoạn 3: Xuất hiện cổ trướng (có hoặc không kèm giãn tĩnh mạch thực quản), chưa vỡ xuất huyết; tỷ lệ tử vong lên tới 20%/năm.
• Giai đoạn 4: Xuất hiện biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản; tỷ lệ tử vong lên tới 57%/năm (trong đó hơn 50% số ca tử vong xảy ra trong vòng 6 tuần đầu).

5. Kỹ thuật đo chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) và sinh thiết gan trong luận án được tiến hành qua đường giải phẫu nào?

Cả hai kỹ thuật đo HVPG và sinh thiết gan đều được thực hiện qua đường mở tĩnh mạch gan từ tĩnh mạch cảnh trong phải (chọc tại đỉnh tam giác Sédilot). Ống thông có bóng được đưa vào tĩnh mạch gan để đo áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) và áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP) nhằm xác định HVPG, sau đó kìm sinh thiết chuyên dụng được đưa qua lòng ống thông vào nhu mô gan để lấy bệnh phẩm mô học an toàn.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đào Trường Giang đã xây dựng và chứng minh tính khả thi, độ an toàn cùng kết quả điều trị của phương pháp ghép khối tế bào gốc tủy xương tự thân qua đường động mạch gan ở bệnh nhân xơ gan do virus viêm gan B. Kết quả nghiên cứu cho thấy liệu pháp ghép tế bào gốc giúp cải thiện chức năng tổng hợp protein của gan, giảm nồng độ bilirubin máu, giảm áp lực tĩnh mạch cửa HVPG, cải thiện điểm số lâm sàng Child-Pugh, MELD và làm thoái triển mức độ xơ hóa gan trên mô bệnh học sau 6 tháng. Công trình là một đóng góp khoa học và thực tiễn có giá trị trong lĩnh vực nội khoa tiêu hóa - gan mật và y học tái tạo tại Việt Nam, mở ra hướng can thiệp hỗ trợ cho các bệnh nhân xơ gan mất bù trong giai đoạn chờ ghép gan.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương xơ gan 1. Dịch tễ xơ gan Tỷ lệ chính xác của bệnh xơ gan trên toàn thế giới vẫn chưa được biết. Tỷ lệ mắc xơ gan hiện được ước tính là 0,3% trong một chương trình sàng lọc của Pháp và tỷ lệ mắc hàng năm là 15,3-132,6 trên 100000 người trong các nghiên cứu ở Anh và Thụy Điển.

Nhiễm HCV mạn tính ảnh hưởng đến khoảng 170 triệu người trên toàn thế giới và là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh gan mạn tính. Số lượng tương tự đã được báo cáo từ châu Âu, và con số thậm chí còn cao hơn ở hầu hết các quốc gia châu Á và châu Phi nơi viêm gan virus B hoặc C mạn tính thường xuyên xảy ra. Vì xơ gan còn bù thường không được phát hiện trong thời gian dài, một ước tính hợp lý là có tới 1% dân số có thể bị xơ gan mô học [13]. Xơ gan cũng là nguyên nhân gây tử vong cao trong cơ cấu bệnh tật trên thế giới và có xu hướng tăng lên trong vài thập kỷ gần đây.

Theo thống kê của Tổ chức Y tế toàn cầu (Medicine for Global Health) trong giai đoạn 1980-2010 khảo sát ở 187 quốc gia, số trường hợp tử vong do xơ gan tăng từ khoảng 676 nghìn người năm 1980 lên đến hơn 1 triệu người năm 2010 (khoảng 2% tỷ lệ tử vong toàn cầu). Trong đó, tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển như Trung Quốc, Mỹ, Tây Âu có xu hướng giảm. Tại Pháp và Italia, tỷ lệ tử vong do xơ gan giảm 50-60%. Ngược lại ở Anh, tỷ lệ tử vong tăng lên khoảng 1/3.

Tại Ai Cập, 18,1% nguyên nhân tử vong ở nam giới 45-54 tuổi có liên quan đến xơ gan. Tỷ lệ tử vong do xơ gan tương đối cao ở các nước Trung Á, đặc biệt là Mông Cổ, Uzbekistan và Kyrgyzstan, các nước châu Phi cận Sahara, đáng chú ý là Gabon [14]. luan an tien si 4 Hiện nay, xơ gan đã nổi lên như là nguyên nhân chính của gánh nặng sức khỏe toàn cầu. Theo nghiên cứu của Tổ chức Gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global Burden of Disease Study) 2010, xơ gan là nguyên nhân của 31 triệu trường hợp khuyết tật mỗi năm, chiếm khoảng 1,2% các trường hợp khuyết tật do tất cả các nguyên nhân gây ra.

Xơ gan không chỉ là gánh nặng y tế lớn mà còn làm ảnh hưởng đến nguồn lực lao động trên thế giới [14]. Bệnh nhân bị xơ gan thường dễ gặp nhiều biến chứng và tuổi thọ có thể giảm đáng kể. Xơ gan chiếm khoảng 49.500 ca tử vong và là nguyên nhân tử vong hàng thứ tám tại Hoa Kỳ vào năm 2010. Ngoài ra, có khoảng 19.500 ca tử vong do ung thư gan, thường xảy ra trên nền xơ gan [15].

Cơ chế bệnh sinh xơ gan do HBV Đáp ứng miễn dịch và tổn thương gan Vai trò của tế bào miễn dịch và các cytokine: Hệ thống miễn dịch là một mạng lưới động phức tạp được cấu thành bởi các tế bào miễn dịch và cytokine khác nhau. Tế bào lympho T và B, đại thực bào (đại thực bào cư trú trong gan còn được gọi là tế bào Kuffer), tế bào NK, bạch cầu trung tính, HSCs, tế bào đuôi gai (DC) và tế bào mast đều quan trọng trong việc duy trì tình trạng viêm mạn tính. Các tế bào lympho T gây độc tế bào CD8 + (CTL) và tiểu quần thể tế bào lympho T trợ giúp CD4 + [Th1, Th2, Th17, và tế bào T điều hòa (Treg)] cũng đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì tình trạng viêm mạn tính. Các tác nhân miễn dịch không chỉ đóng vai trò quan trọng trong việc thanh thải HBV và HCV, mà còn tham gia vào tổn thương gan.