Nghiên cứu kết quả điều trị xơ gan bằng phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân

Luận án tiến sĩ Kết quả điều trị xơ gan bằng phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự đóng góp lý thuyết mới, phương pháp độc đáo cho ngành trong

• Tác giả: Đào Trường Giang
• Người hướng dẫn: Trần Việt Tú
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân điều trị bệnh nhân xơ gan
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương xơ gan
• 1.2. Dịch tễ xơ gan
• 1.3. Cơ chế bệnh sinh xơ gan do HBV
• 1.4. Phân loại xơ gan theo các thang điểm
• 1.5. Tiến triển xơ gan
• 1.6. Các biến chứng của xơ gan
• 1.7. Cổ trướng và các biến chứng liên quan
• 1.8. Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản
• 1.9. Ung thư biểu mô tế bào gan
• 1.10. Suy gan cấp tính
• 1.11. Điều trị xơ gan
• 1.12. Giai đoạn xơ gan còn bù
• 1.13. Giai đoạn xơ gan mất bù
• 1.14. Tế bào gốc
• 1.15. Phân loại tế bào gốc
• 1.16. Lịch sử ứng dụng lâm sàng của tế bào gốc
• 1.17. Cấu trúc tủy xương
• 1.18. Các loại tế bào gốc của tủy xương
• 1.19. Tế bào gốc tạo máu
• 1.20. Tế bào gốc trung mô
• 1.21. Cơ chế tác dụng của tế bào gốc trong điều trị xơ gan
• 1.22. Tế bào gốc tuỷ xương trong điều trị xơ gan, phương pháp tách chiết và các nghiên cứu về tế bào gốc tại Việt Nam
• 1.23. Tế bào gốc tuỷ xương tự thân trong điều trị xơ gan
• 1.24. Phương pháp tách chiết khối tế bào gốc tuỷ xương
• 1.25. Các nghiên cứu về tế bào gốc tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5. Địa điểm nghiên cứu
• 2.6. Thời gian nghiên cứu
• 2.7. Các bước tiến hành
• 2.8. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.9. Xử lý số liệu
• 2.10. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Kết quả thu gom và đặc điểm khối tế bào gốc tuỷ xương tự thân
• 3.3. Kết quả thu gom
• 3.4. Đặc điểm khối tế bào gốc của đối tượng nghiên cứu
• 3.5. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm tuổi và giới
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm và kết quả thu gom khối tế bào gốc tuỷ xương
• 4.5. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương
• 4.6. Hạn chế của nghiên cứu
• 4.7. Đặc điểm và kết quả thu gom khối tế bào gốc
• 4.8. Kết quả của phương pháp ghép tế bào gốc tuỷ xương tự thân điều trị bệnh nhân xơ gan
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về xơ gan

Xơ gan là một bệnh lý gan mạn tính, gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó viêm gan virus B (HBV) là một trong những nguyên nhân chính. Tình trạng xơ gan dẫn đến sự thay đổi cấu trúc gan, làm giảm chức năng gan và có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như ung thư gan. Theo thống kê, tỷ lệ mắc xơ gan đang gia tăng trên toàn cầu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Việc điều trị xơ gan gặp nhiều thách thức, đặc biệt là ở giai đoạn mất bù, nơi mà phương pháp ghép gan là lựa chọn tối ưu nhưng lại gặp khó khăn do thiếu nguồn gan hiến tặng. Do đó, việc nghiên cứu các phương pháp điều trị mới như ghép tế bào gốc từ tủy xương tự thân đang trở thành một hướng đi tiềm năng.

1.1. Dịch tễ học xơ gan

Tỷ lệ mắc xơ gan trên toàn thế giới ước tính khoảng 0,3%. Nhiễm HBV và HCV là nguyên nhân chính dẫn đến xơ gan. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, số ca tử vong do xơ gan đã tăng từ 676.000 ca năm 1980 lên hơn 1 triệu ca vào năm 2010. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc xơ gan cũng đang gia tăng, đặc biệt ở nhóm người trưởng thành. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

II. Phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân

Phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân đã được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị xơ gan. Tế bào gốc từ tủy xương có khả năng tự tái tạo và biệt hóa thành các loại tế bào khác nhau, giúp phục hồi chức năng gan. Nghiên cứu cho thấy, việc sử dụng tế bào gốc tự thân có thể cải thiện đáng kể các chỉ số chức năng gan như AST, ALT, và bilirubin. Phương pháp này không chỉ giúp giảm thiểu các biến chứng của xơ gan mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc áp dụng phương pháp này vẫn còn gặp nhiều thách thức, bao gồm việc thu gom và xử lý tế bào gốc một cách hiệu quả.

2.1. Cơ chế tác dụng của tế bào gốc

Tế bào gốc từ tủy xương có khả năng tiết ra các cytokine có tác dụng điều hòa miễn dịch, giúp giảm viêm và xơ hóa gan. Chúng có thể ức chế sự hoạt hóa của các tế bào xơ hóa và thúc đẩy quá trình tái tạo mô gan. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tế bào gốc có thể làm giảm sự chết theo chương trình của tế bào gan, từ đó cải thiện chức năng gan. Việc hiểu rõ cơ chế tác dụng này sẽ giúp tối ưu hóa quy trình điều trị và nâng cao hiệu quả của phương pháp ghép tế bào gốc.

III. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân mang lại nhiều kết quả khả quan trong điều trị bệnh nhân xơ gan. Các chỉ số chức năng gan như albumin, bilirubin, và thời gian prothrombin đã có sự cải thiện rõ rệt sau khi thực hiện ghép tế bào gốc. Kết quả cho thấy, hiệu quả điều trị đạt được sau 2-4 tuần và kéo dài trong khoảng 24 tuần. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này trong điều trị xơ gan.

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là bệnh nhân xơ gan do HBV, với độ tuổi và giới tính đa dạng. Các bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ về tình trạng sức khỏe và các chỉ số chức năng gan trước và sau khi ghép tế bào gốc. Kết quả cho thấy, nhóm bệnh nhân này có sự cải thiện đáng kể về chất lượng cuộc sống và các triệu chứng lâm sàng sau điều trị.

IV. Bàn luận

Việc áp dụng phương pháp ghép tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị xơ gan mở ra một hướng đi mới trong y học tái tạo. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phương pháp này không chỉ giúp cải thiện chức năng gan mà còn giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng của bệnh. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn hơn để khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Việc phát triển các kỹ thuật thu gom và xử lý tế bào gốc cũng cần được chú trọng để nâng cao hiệu quả điều trị.

4.1. Hạn chế của nghiên cứu

Mặc dù nghiên cứu đã đạt được nhiều kết quả khả quan, nhưng vẫn còn một số hạn chế như kích thước mẫu nhỏ và thời gian theo dõi chưa đủ dài. Cần có thêm các nghiên cứu tiếp theo để đánh giá lâu dài về hiệu quả và an toàn của phương pháp ghép tế bào gốc trong điều trị xơ gan.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương xơ gan 1. Dịch tễ xơ gan Tỷ lệ chính xác của bệnh xơ gan trên toàn thế giới vẫn chưa được biết. Tỷ lệ mắc xơ gan hiện được ước tính là 0,3% trong một chương trình sàng lọc của Pháp và tỷ lệ mắc hàng năm là 15,3-132,6 trên 100000 người trong các nghiên cứu ở Anh và Thụy Điển.

Nhiễm HCV mạn tính ảnh hưởng đến khoảng 170 triệu người trên toàn thế giới và là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh gan mạn tính. Số lượng tương tự đã được báo cáo từ châu Âu, và con số thậm chí còn cao hơn ở hầu hết các quốc gia châu Á và châu Phi nơi viêm gan virus B hoặc C mạn tính thường xuyên xảy ra. Vì xơ gan còn bù thường không được phát hiện trong thời gian dài, một ước tính hợp lý là có tới 1% dân số có thể bị xơ gan mô học [13]. Xơ gan cũng là nguyên nhân gây tử vong cao trong cơ cấu bệnh tật trên thế giới và có xu hướng tăng lên trong vài thập kỷ gần đây.

Theo thống kê của Tổ chức Y tế toàn cầu (Medicine for Global Health) trong giai đoạn 1980-2010 khảo sát ở 187 quốc gia, số trường hợp tử vong do xơ gan tăng từ khoảng 676 nghìn người năm 1980 lên đến hơn 1 triệu người năm 2010 (khoảng 2% tỷ lệ tử vong toàn cầu). Trong đó, tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển như Trung Quốc, Mỹ, Tây Âu có xu hướng giảm. Tại Pháp và Italia, tỷ lệ tử vong do xơ gan giảm 50-60%. Ngược lại ở Anh, tỷ lệ tử vong tăng lên khoảng 1/3.

Tại Ai Cập, 18,1% nguyên nhân tử vong ở nam giới 45-54 tuổi có liên quan đến xơ gan. Tỷ lệ tử vong do xơ gan tương đối cao ở các nước Trung Á, đặc biệt là Mông Cổ, Uzbekistan và Kyrgyzstan, các nước châu Phi cận Sahara, đáng chú ý là Gabon [14]. luan an tien si 4 Hiện nay, xơ gan đã nổi lên như là nguyên nhân chính của gánh nặng sức khỏe toàn cầu. Theo nghiên cứu của Tổ chức Gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global Burden of Disease Study) 2010, xơ gan là nguyên nhân của 31 triệu trường hợp khuyết tật mỗi năm, chiếm khoảng 1,2% các trường hợp khuyết tật do tất cả các nguyên nhân gây ra.

Xơ gan không chỉ là gánh nặng y tế lớn mà còn làm ảnh hưởng đến nguồn lực lao động trên thế giới [14]. Bệnh nhân bị xơ gan thường dễ gặp nhiều biến chứng và tuổi thọ có thể giảm đáng kể. Xơ gan chiếm khoảng 49.500 ca tử vong và là nguyên nhân tử vong hàng thứ tám tại Hoa Kỳ vào năm 2010. Ngoài ra, có khoảng 19.500 ca tử vong do ung thư gan, thường xảy ra trên nền xơ gan [15].

Cơ chế bệnh sinh xơ gan do HBV Đáp ứng miễn dịch và tổn thương gan Vai trò của tế bào miễn dịch và các cytokine: Hệ thống miễn dịch là một mạng lưới động phức tạp được cấu thành bởi các tế bào miễn dịch và cytokine khác nhau. Tế bào lympho T và B, đại thực bào (đại thực bào cư trú trong gan còn được gọi là tế bào Kuffer), tế bào NK, bạch cầu trung tính, HSCs, tế bào đuôi gai (DC) và tế bào mast đều quan trọng trong việc duy trì tình trạng viêm mạn tính. Các tế bào lympho T gây độc tế bào CD8 + (CTL) và tiểu quần thể tế bào lympho T trợ giúp CD4 + [Th1, Th2, Th17, và tế bào T điều hòa (Treg)] cũng đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì tình trạng viêm mạn tính. Các tác nhân miễn dịch không chỉ đóng vai trò quan trọng trong việc thanh thải HBV và HCV, mà còn tham gia vào tổn thương gan.

Các thụ thể giống Toll (TLR) -3 và -7 có thể nhận ra virus và tạo ra sự sản xuất interferon loại I (IFN) (IFN-α / β), cytokine tiền viêm và chemokine để ức chế virus, trong khi kích hoạt TLR-4 bởi lipopolysaccharides (LPS) trong HSCs giúp tăng cường tín hiệu TGF-β và xơ hóa gan [16], [17], [18], [19]. luan an tien si 5 TGF-β, một cytokine đa hướng được sản xuất bởi các tế bào miễn dịch và không miễn dịch, có các thụ thể trên một số loại tế bào. Nó gây ra quá trình xơ hóa thông qua việc tăng Th17 và HSCs và làm giảm hoạt hóa tế bào NK [20]. Một nghiên cứu sử dụng mô hình chuột thiếu TLR-9 đã chứng minh rằng TLR-9 cũng có liên quan đến quá trình xơ hóa gan [21].

IFN-α/β là các cytokine kháng virus quan trọng được kích hoạt trong phản ứng miễn dịch ban đầu, nó còn có thể ức chế sự nhân lên của virus và dẫn đến chết các tế bào gan bị nhiễm bệnh. Ngoài ra, nó kích hoạt các tế bào miễn dịch bao gồm đại thực bào, tế bào NK và DC [22], [23]. Cả tế bào NK và CD8+ CTL đều thực hiện chức năng điều hòa miễn dịch thông qua cơ chế gây độc tế bào trực tiếp và sản xuất cytokine [24]. IFN- γ và yếu tố hoại tử khối u-α (TNFα) được tạo ra bởi tế bào NK và CD8+ CTLs không chỉ có thể ức chế virus mà còn gây tổn thương gan [25], [26].

Rối loạn chức năng của tế bào T Trong giai đoạn nhiễm HBV và HCV mạn tính, các tế bào T có tình trạng rối loạn chức năng do tiếp xúc dai dẳng với lượng kháng nguyên virus cao vượt quá khả năng miễn dịch của vật chủ. Nó có thể được gây ra bởi các cơ chế sau. Thứ nhất, khuynh hướng di truyền của các gen liên quan đến miễn dịch góp phần vào sự kéo dài của nhiễm HBV: Tính đa hình di truyền của HLA loại II có liên quan đến sự tồn tại/ thanh thải của HBV, có thể do khuynh hướng di truyền này ảnh hưởng đến chức năng tế bào T khi nhiễm HBV [27]. Thứ hai, sự trình bày kháng nguyên của các DC và đại thực bào có thể bị suy giảm, dẫn đến việc bắt mồi không hiệu quả của tế bào T hoặc thiếu khả năng duy trì trình diện kháng nguyên [28].

Ngoài ra, các tế bào T đặc hiệu bị rối loạn chức năng có thể ức chế hoạt động miễn dịch và gây ra quá trình chết theo chương trình [29]. luan an tien si 6 Ngược lại, các phản ứng miễn dịch nhất quán nhưng không đủ phá vỡ một số cân bằng giữa các tế bào miễn dịch hoặc cytokine, chẳng hạn như tế bào Th1/Th2 hoặc tế bào Th17/Treg, bạch cầu trung tính/ tế bào lympho, bạch cầu trung tính/ tế bào T CD8+ và cytokine Th1/Th2, gây ra áp lực miễn dịch cao và dẫn đến sự tiến hóa của virus trong quá trình lây nhiễm mạn tính [30]. Vai trò của các con đường truyền tín hiệu viêm Có nhiều con đường tín hiệu viêm và các phân tử liên quan đến tình trạng viêm kéo dài do nhiễm trùng mạn tính, bao gồm yếu tố hạt nhân-κB (NF-κB), Wnt/β-catenin, TGF-β/Smad, RAF/MEK/ERK, JAK/STAT , PI3K- AKT/PKB, Ras-MAPK và Vitamin A [31], [32]. NF-κB như một yếu tố phiên mã dimeric có thể được kích hoạt bởi các kích thích tiền viêm, chẳng hạn như TNFα hoặc interleukin-1β (IL-1β) [33].

Sau đó, con đường tín hiệu NF-κB được kích hoạt gây ra sự biểu hiện của một loạt các yếu tố tăng trưởng và cytokine để điều chỉnh phản ứng viêm. IL-6 có thể được giải phóng bởi đại thực bào và điều chỉnh sự tăng sinh và biệt hóa của nguyên bào sợi gan [34]. Các con đường PI3K-AKT/PKB và Ras-MAPK cũng rất quan trọng vì chúng liên quan đến việc kích hoạt các HSCs. Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) có thể dẫn đến sự hoạt hóa Ras-MAPK bằng cách gắn kết thụ thể của nó và sự hoạt hóa của họ protein kinase C (PKC) thông qua PI3K-AKT/PKB cuối cùng gây ra sự tăng sinh tế bào và kích hoạt HSCs [35].

Các con đường và phân tử tín hiệu này có thể đóng một vai trò tích cực trong bệnh sinh của bệnh xơ gan liên quan đến HBV và HCV, do đó đóng vai trò là mục tiêu điều trị và dấu hiệu tiên lượng. Các chiến lược thoát khỏi HBV trong nhiễm trùng mạn tính Một số đối tượng bị nhiễm virus có thể được loại bỏ tự nhiên bằng phản ứng miễn dịch hiệu quả. Tuy nhiên, sau phản ứng miễn dịch sớm 8,5% người lớn bị viêm gan B cấp tính sẽ phát triển thành mạn tính [36]. Nhiễm luan an tien si 7 HBV mạn tính thường xảy ra ở những người bị nhiễm trùng ở giai đoạn đầu (90%) hoặc trong thời thơ ấu (20% -30%), khi hệ thống miễn dịch được cho là chưa trưởng thành [37].

Dưới áp lực miễn dịch, thông qua sự nhân lên và đột biến kéo dài HBV có thể trốn tránh sự thanh thải miễn dịch, làm chúng thích nghi tốt hơn với vi môi trường viêm. Trong giai đoạn nhiễm trùng cấp tính, có tỷ lệ thay thế không đồng nghĩa và đồng nghĩa cao do mức độ cao của áp lực chọn lọc do kháng thể và tế bào T hoạt hóa tác động, nhưng tỷ lệ này giảm ở giai đoạn nhiễm trùng sau đó [38]. HBV tồn tại dưới dạng vòng kín cộng hóa trị DNA (cccDNA) trong nhân tế bào gan và thể hiện tần số đột biến cao hơn các virus DNA khác. Tỷ lệ đột biến HBV ở bệnh nhân HBeAg dương tính là 1,5×10 -5 -5×10-5 lần dưới nucleotide/vị trí mỗi năm, và thậm chí còn cao hơn ở bệnh nhân HBeAg âm tính.

Dưới áp lực miễn dịch, tăng tỷ lệ đột biến cung cấp cho virus một sự lựa chọn không chỉ cho lợi thế phát triển mà còn cho sự tồn tại lâu dài [39]. APOBEC3, một thành viên quan trọng của gia đình APOBEC của các tế bào tiết cytidine deaminase, có thể ức chế HBV thông qua một loạt các cơ chế sửa chữa phụ thuộc và không phụ thuộc. Tuy nhiên, nó cũng tham gia vào quá trình đa dạng hóa và tiến hóa di truyền của virus [37]. APOBEC3 đã được mô tả với sự biểu hiện quá trình kích hoạt gây ra deaminase trong một loạt các hội chứng viêm mạn tính bao gồm cả nhiễm HCV.

Trong xơ gan liên quan đến HBV, bộ gen HBV đặc biệt được chỉnh sửa bởi APOBEC3G, và APOBEC3G là gen deaminase in vivo chiếm ưu thế với tới 35% bộ gen HBV được chỉnh sửa [40]. Mối liên hệ của các đột biến HBV với xơ gan HBV-DNA bao gồm bốn khung đọc mở chồng lên nhau mã hóa các protein bao (pre-S/S), lõi (preore/core), polymerase (P) và X. Vùng preS của HBV bao gồm các miền preS1 và preS2 và chúng rất cần thiết cho các phản luan an tien si 8 ứng miễn dịch của tế bào T và hoặc B vì chúng chứa các protein miễn dịch (epitopes).